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常樹建主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 據(jù)復(fù)旦最新研究統(tǒng)計，隨著肺癌早篩推廣，1A期非小細(xì)胞患者五年綜合生存率已高達(dá)90%，然而，仍有部分該分期患者具備相對較差治愈水平，本文主要探討早期高危因素帶來預(yù)后影響和方案。早期高危因素包含：高級別組織學(xué)類型（微乳頭、實體、復(fù)雜線條）、腫瘤直徑>2cm、胸膜侵犯、脈管侵犯、非機械性氣道播散伴隨亞肺葉切除等組織學(xué)亞型：2020年世界衛(wèi)生組織(WHO)基于主要組織病理學(xué)類型的肺腺癌新分類與預(yù)后相關(guān)，進(jìn)行組織學(xué)分級，同時提出新類型復(fù)雜腺體（原腺泡亞型篩狀復(fù)雜腺泡），詳細(xì)分級如下（浸潤性粘液腺癌不在分類中，可以套用中級別）Grade1：低級別，貼壁型為主，少于20%的高級別病理類型。Grade2：中分化，腺泡及乳頭型為主，少許20%的高級別病理類型。Grade3：高級別，微乳頭、實體及復(fù)雜腺體，含有20%及以上的高級別病理類型。建模入夏模型建立成功后，在測試集中做了進(jìn)一步測試。并進(jìn)行了長達(dá)6000天(近20年)的超長期隨訪?？梢钥吹?，高中低級別類型在早期肺腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險呈不同走向：低級別：20年內(nèi)復(fù)發(fā)概率約為15%左右。中級別：20年內(nèi)復(fù)發(fā)概率約為25%左右。高級別：20年內(nèi)復(fù)發(fā)概率約為50%左右。天津市腫瘤醫(yī)院的王長利教授團(tuán)隊于2021年發(fā)表JournalofSurgicalOncology雜志發(fā)表IA期肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險的研究給我們帶來了更精準(zhǔn)結(jié)果根據(jù)595例IA期肺腺癌術(shù)后的病理結(jié)果，將其根據(jù)微乳頭亞型和實體亞型的百分比分為3組。TPSM<10%低：TPSM‐L10%≤TPSM<40%中：TPSM-MTPSM≥40%高：TPSM‐H除此之外將腫瘤大小1-3cm，分期為IA1-3的分別做了復(fù)發(fā)統(tǒng)計：IA1期：在一共72例，接近10年的隨訪，TPSM-L組的復(fù)發(fā)風(fēng)險約不到10%，TPSM-M的復(fù)發(fā)風(fēng)險約為20%，而TPSM-H的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險則高達(dá)40%。IA2期：TPSM-L組的復(fù)發(fā)風(fēng)險約為15%，TPSM-M的復(fù)發(fā)風(fēng)險約為25%，而TPSM-H的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險超過40%。IA3期：TPSM-L組的復(fù)發(fā)風(fēng)險約為25%，TPSM-M的復(fù)發(fā)風(fēng)險超30%，而TPSM-H的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險超過60%。高級別組織亞型不僅僅侵襲程度高、往往還伴隨其它高風(fēng)險因素，如氣道播散、脈管侵犯等，在回顧性研究中提示，即使其比例在5%左右，也足以對患者的預(yù)后造成影響。脈管侵犯與胸膜侵犯：胸膜彈力層外有胸膜淋巴管分布，這層淋巴管直接通向肺門淋巴結(jié)，所以突破彈力意味著存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險，2018年上海胸科醫(yī)院在《lungcancer》發(fā)表了侵犯和胸膜侵犯對I期肺癌患者的預(yù)后影響，結(jié)果表明：有脈管侵犯的患者的5年無復(fù)發(fā)生存率(RFS)和總生存率(OS)顯著降低（61.2%對82.0%，p<0.001；73.3%對88.1%，p<0.001）；存在胸膜侵犯患者也出現(xiàn)了相同的結(jié)果（70.1%對85.9%，p<0.001；82.3%對90.0%，p<0.001）。氣腔播散：氣道播散于2015年被世界衛(wèi)生組織列為肺腺癌的一種新的侵襲方式，在主腫瘤周圍的肺組織內(nèi)，以微乳頭狀細(xì)胞簇、實性癌巢或單個細(xì)胞的形式出現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞，氣道播散也可多種分類：根據(jù)離主病灶的距離，侵犯肺泡數(shù)和形態(tài)學(xué)特點，氣道播散與主病灶的距離有：0.2至8.5mm（約1-58個肺泡）；離主病灶3個肺泡之內(nèi)/或之外；氣道播散也可按照轉(zhuǎn)移細(xì)胞數(shù)量分為少量氣道播散(1–4個細(xì)胞或集落)和高數(shù)量氣道播散(>5個單個細(xì)胞或集落)，所以氣道播散是個病理現(xiàn)象，多項研究也探討了氣道播散與臨床病理和分子特征的關(guān)系及其對不同手術(shù)類型早期肺癌患者預(yù)后的影響，如在實際案例遇到的肺腺癌中，氣道播散多見于分化較差的病理類型，即微乳頭、實體型、及復(fù)雜腺體型，因粘液性腺癌的組織特性，也會有氣道播散發(fā)生，氣道播散與更差的腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、胸膜侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)發(fā)生，研究也提示伴隨氣道播散進(jìn)行肺葉切除預(yù)后更佳。越來越多的研究證據(jù)顯示，在1A分期中，高危因素確實影響到患者預(yù)后水平，后續(xù)該如何處理呢？化療收益研究：來自項來自日本廣島大學(xué)為主體的研究證實了I期NSCLC術(shù)后高危因素患者接受輔助化療的安全性和有效性。I期高危因素NSCLC患者接受輔助化療可減少復(fù)發(fā)多中心研究，該研究回顧性分析了1278例肺葉切除術(shù)后病理分期為I期(第8版)的NSCLC患者的資料。在具有復(fù)發(fā)高危因素的患者中，如侵襲性成分>2cm，臟層胸膜侵犯、淋巴管滲透或血管侵犯(高危組，n=641)，RFS在接受輔助化療的患者(n=222;5年RFS，81.4%)與未接受輔助化療的患者(n=418;5年RFS，73.8%)有顯著性差異(P=0.023)。OS和CSS在接受輔助化療的患者中(5年OS，92.7%;5年CSS，95.0%)同樣明顯優(yōu)于未接受輔助化療的患者(5年OS，81.7%;P<0.0001;5年CSS，89.5%;P=0.012)靶向研究進(jìn)展：憑借ADAURA研究，奠定了1B期EGFR突變可進(jìn)行輔助治療后，早期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助ADAURA2研究也是如火如荼啟動，該研究主要納入1A2-1A3期具有高危因素患者，期待該研究能順利進(jìn)展。MRD微殘留監(jiān)測進(jìn)展：由廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授團(tuán)隊和吉因加合作開展的大型肺癌MRD前瞻性研究成果榮登國際頂級期刊CancerDiscovery雜志，該研究通過動態(tài)監(jiān)測中MRD的超高陰性預(yù)測值定義了潛在治愈人群，發(fā)現(xiàn)術(shù)后MRD陰性人群無法從輔助治療中獲益，闡明術(shù)前Nonshedding腫瘤的存在不影響術(shù)后MRD監(jiān)測，同時探索了肺癌術(shù)后MRD轉(zhuǎn)陽的高風(fēng)險期，然而MRD在早期高危因素監(jiān)測意義和作用仍需數(shù)據(jù)來驗證！對于1A期高危因素群體，部分群體不應(yīng)過于保守遵從指南不做輔助治療，個人傾向應(yīng)該對早期高危因素（根據(jù)腫瘤大小、高級別組織亞型、胸膜侵犯、脈管侵犯、氣道播散等因素綜合考量）分層次、分等級的編制出早期高危患者評分系統(tǒng)，適當(dāng)穿插MRD監(jiān)測，便于個體化治療，實現(xiàn)避免過度治療和精準(zhǔn)治療的目的！https://zhuanlan.zhihu.com/p/6648254332024年12月20日
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 肺腺癌KRASG12C突變的預(yù)后研究進(jìn)展：1、KRAS突變是肺腺癌中最常見的突變之一，但在過去幾十年中一直被認(rèn)為是不可治愈的。鑒于開發(fā)KRASG12C抑制劑索托拉西布的初步研究結(jié)果不盡人意，最近，其他KRASG12C抑制劑的不斷研發(fā)更新，期待未來可能改變目前的治療模式；2、肺腺癌中的大多數(shù)KRAS突變位于密碼子12或13，其中G12C最為常見；3、男性和具有吸煙史者更有可能攜帶KRASG12C突變；4、與KRAS野生型組相比，STK11、CDKN2A、mTOR、RET、KIT和FLT3組合在KRASG12C突變組中明顯多見，而只有STK11組合的頻率在KRAS非G12C組和KRAS野生型組之間有顯著差異，特別說明一下：STK11基因突變的患者在接受免疫檢查點抑制劑治療后往往效果不佳，在局部晚期/轉(zhuǎn)移性肺癌中STK11突變與免疫細(xì)胞浸潤減少、PD-L1低表達(dá)有關(guān)；5、KRASG12C突變與較差的無復(fù)發(fā)生存期（RFS）和生存期（OS）相關(guān)；6、早期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，晚期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后1年后復(fù)發(fā)。使用logistic回歸模型進(jìn)行的多變量分析顯示，男性、實性結(jié)節(jié)、腫瘤分期II期或III期、VPI和KRASG12C突變是早期復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素；????小結(jié)：?????KRASG12C突變在I期肺腺癌和部分實體瘤中具有重要的預(yù)后價值。此外，它還表現(xiàn)出與早期復(fù)發(fā)和局部復(fù)發(fā)相關(guān)的潛在侵襲性表現(xiàn)。2024年04月14日144
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺腺癌中EGFR突變發(fā)生幾率還是比較高的，至少有一半以上的肺腺癌患者存在EGFR敏感突變，這部分患者如果處于晚期或者手術(shù)后發(fā)生進(jìn)展，可以通過口服針對性的靶向藥物來有效的控制病情，大家熟悉的針對EGFR突變的藥物已經(jīng)發(fā)展出了三代，雖然第三代奧希替尼已經(jīng)批準(zhǔn)到了一線治療，但根據(jù)醫(yī)保政策，患者經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和大部分醫(yī)生的經(jīng)驗，還是開始第一代或者第二代，之后再使用第三代成為治療的主流，但有一個不可避免的問題遲早要發(fā)生，那就是用到了第三代靶向藥，將來某一天也會面臨耐藥，第三代奧希替尼要是耐了藥，未來該怎么辦？ 現(xiàn)在的治療手段，有好幾種應(yīng)對的措施，比如化療，比如再做基因檢測，看是否出現(xiàn)了新的靶點再聯(lián)合或者換其他的靶向藥等等，客觀來講，可能效果沒有想象中的那么好。在今年的肺癌大會上公布了一個新藥，使這部分患者看到了曙光，這個藥目前已經(jīng)被肺癌界稱之為“神藥”，這個藥就是U3-1402，當(dāng)然，這是它的代號。 這個藥是我們的鄰居日本研制的，第一三共公司把一個全人源化的HER3抗體和一個細(xì)胞毒藥物一種拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑偶聯(lián)到一起，用來治療包括奧希替尼耐藥后的肺癌患者，從今年六月份的美國臨床腫瘤學(xué)會到剛剛進(jìn)行的世界肺癌大會，陸續(xù)公布了U3-1402的臨床實驗數(shù)據(jù)，讓業(yè)內(nèi)為之震驚。 根據(jù)最新發(fā)布的結(jié)果來看，這個藥有幾下幾個特點，第一，對于之前吃第一代，第二代，第三代針對EGFR靶向藥耐藥后的患者，不論是什么機制引起的耐藥，使用U3-1402的治療有效率接近100%。第二，對肺癌腦轉(zhuǎn)移控制率也非常的高，也就是在顱腦中血藥濃度也很高。第三，副反應(yīng)和化療類似，大多數(shù)患者可以接受。有朋友會問，這個藥為什么不和靶向藥的副反應(yīng)類似，而要和化療藥比較呢？這是因為這個藥不是口服的，而是靜脈輸?shù)?，目前摸索出來的劑量?.6mg/kg，每三周輸一次。 這個藥還沒有上市，仍然在做后期的臨床實驗，但根據(jù)目前的初步研究結(jié)果，U3-1402很有希望成為EGFR第三代奧希替尼耐藥后的治療選擇方案，讓我們拭目以待。 有朋友也許會問，現(xiàn)在自己想用這個藥，怎么樣可以接觸到，據(jù)我了解，國內(nèi)還沒有這個藥的臨床實驗招募，代購很可能也買不到，只有等待臨床實驗進(jìn)一步成熟，到時如果上市了，肯定會使很多有需要的患者受益。2019年10月16日3522
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