副腫瘤綜合癥

副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndrome）是指機體各系統(tǒng)的惡性腫瘤、或潛在的惡性腫瘤所產(chǎn)生的“間接”或“遠(yuǎn)隔”效應(yīng)而對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的種種臨床表現(xiàn)。它不包括由于惡性腫瘤直接蔓延、浸潤、壓迫、轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀;也不包括由于對惡性腫瘤進行放療、化療或抗癌藥物治療所引起的癥狀。其他如惡性腫瘤長期接受免疫抑制劑治療出現(xiàn)的機會性感染，或惡性腫瘤侵犯某器官出現(xiàn)的全身代謝障礙等均不包括在副腫瘤綜合征之內(nèi)。 目前已有不少實驗證明，機體神經(jīng)系統(tǒng)對潛在的惡性腫瘤產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)可能是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素。因為具有本綜合征的病人血清和腦脊液中檢測到的抗體可同時與自身的神經(jīng)組織和潛在的惡性腫瘤發(fā)生免疫反應(yīng)，而且腦脊液中的抗體水平可高于血清?！景Y狀和體征】 臨床表現(xiàn)可包括全身各系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)局部的癥狀。最常見的全身癥狀為食欲減退、疲乏、貧血和高凝狀態(tài)等。其他可出現(xiàn)皮膚、結(jié)締組織、血管、胃腸道、腎臟、骨骼系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)方面的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀可出現(xiàn)在惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)前數(shù)月、甚至數(shù)年。有的惡性腫瘤極小，直至尸檢時或在顯微鏡下才被發(fā)現(xiàn)，生前診斷較困難。也有的在腫瘤出現(xiàn)后數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。極少數(shù)患者癥狀的出現(xiàn)也可能僅僅由于機體免疫功能低下，不一定有潛在的惡性腫瘤。 神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀根據(jù)受累解剖和功能部位分為如下類型： 一、腦和脊髓的副腫瘤綜合征 1．亞急性小腦變性 是副腫瘤綜合征侵犯腦組織的最常見癥狀。可并發(fā)于任何惡性腫瘤，但最常見的是小細(xì)胞肺癌、婦科惡性腫瘤和何杰金病。首發(fā)癥狀為步態(tài)不穩(wěn)，以后經(jīng)數(shù)周至數(shù)月發(fā)展為軀干和四肢對稱性共濟失調(diào)，伴有構(gòu)音障礙和眼球震顫。有時出現(xiàn)眩暈和復(fù)視。有的病例急性起病，數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)癥狀達(dá)高峰；也有的進展緩慢，可合并輕度癡呆。其他體征尚可包括咽下困難、感覺異常和伸跖反射陽性。 2．邊緣葉腦炎 病變主要侵犯邊緣系統(tǒng)。亞急性起病、進展達(dá)數(shù)周之久，也可隱襲起病。早期癥狀常常是焦慮和抑郁，以后則出現(xiàn)嚴(yán)重的近記憶力減退。其他尚有煩躁、錯亂、幻覺、部分或全身癲癇發(fā)作，甚至倦睡。有的發(fā)生進行性癡呆，偶可自然緩解。 3．腦干炎 主要病變位于下部腦干。臨床癥狀包括眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、眼球震顫、眼球運動障礙、球麻痹和病理反射等。少見癥狀有耳聾、肌陣攣、不自主運動、甚至帕金森綜合征樣表現(xiàn)。 4．脊髓炎 突出的臨床表現(xiàn)為肢體的肌肉萎縮和力弱，伴有肌束震顫，上肢往往較下肢重，提示頸髓受損較重。有時頸肌及肋間肌受累明顯而導(dǎo)致頸肌無力和呼吸困難。如后角受累則臨床表現(xiàn)類似脊髓空洞癥。 5．壞死性脊髓病 比較罕見。據(jù)報道1/3合并淋巴瘤，1/3合并肺癌，另1/3合并其他類型的腫瘤。首發(fā)病狀為不對稱的雙下肢力弱，數(shù)日內(nèi)迅速上升，最終發(fā)生四肢軟癱，伴呼吸困難而死亡。 二、周圍神經(jīng)和肌肉（包括神經(jīng)肌肉接頭）的副腫瘤綜合征 1．感覺性神經(jīng)病 比較罕見。多伴發(fā)小細(xì)胞肺癌，其次為淋巴瘤。本病的發(fā)病年齡平均為59歲，女性略多。起病呈亞急性，也有急性起病者。典型的臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端疼痛、麻木、感覺異常，以后逐漸進展到四肢近端、軀干，很少侵犯面部?？陀^檢查可見四肢遠(yuǎn)端各種感覺缺失，下肢重于上肢，因深感覺障礙嚴(yán)重而導(dǎo)致感覺性共濟失調(diào)、假性手足徐動等。腱反射減退或消失，肌力往往保持正常。如出現(xiàn)明顯肌萎縮或肌力減弱則往往提示脊髓受侵，涉及前角細(xì)胞，偶有膀胱功能障礙。 2．感覺運動性神經(jīng)病 最常合并肺癌，其次為淋巴瘤，也有報道合并腦內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤者。起病可呈急性、亞急性、慢性和緩解復(fù)發(fā)型。急性起病者臨床表現(xiàn)酷似“格林-巴利綜合征”，伴有呼吸肌癱瘓和球麻痹，此型多合并淋巴瘤。亞急性和慢性型的首發(fā)癥狀常為四肢遠(yuǎn)端感覺障礙和力弱，腱反射減低，下肢較上肢重，有的可累及四肢近端，偶見三叉神經(jīng)受累。緩解復(fù)發(fā)型者在病程中可出現(xiàn)緩解和復(fù)發(fā)，和原發(fā)腫瘤的進展不一定平行。此型合并肺癌者較少見，可合并消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。 3．Lambert-Eaton綜合征 又稱肌無力綜合征，70～80％患者常合并小細(xì)胞肺癌，50歲以后發(fā)病，男性多見。起病呈亞急性，以四肢近端和軀干骨骼肌力弱和易疲勞為主要表現(xiàn)，進行性加重。偶可影響眼外肌和延髓肌群，疲勞感休息后可緩解。半數(shù)患者可合并自主神經(jīng)功能障礙，如腺體分泌減少、陽痿、體位性低血壓，多數(shù)患者對抗膽堿酯酶藥物無反應(yīng)。 4．植物神經(jīng)病 比較罕見。多合并肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌。臨床表現(xiàn)為亞急性進展的胃腸張力低下、蠕動減弱、膀胱功能障礙、瞳孔不正常、少汗或多汗、陽痿、直立性低血壓等。 較少見的表現(xiàn)還有周圍神經(jīng)病合并漿細(xì)胞?。ㄔ斠奀row-Fukase綜合征）、重癥肌無力、皮肌炎和多發(fā)性肌炎、僵人綜合征、運動神經(jīng)元病等，可詳見有關(guān)章節(jié)?！据o助檢查】 腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)往往增多，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白含量也呈輕至中度升高，IgG增高，可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶。有的疾病血和腦脊液中可測出特異性抗體。如亞急性小腦變性患者可測出抗Yo抗體；感覺性神經(jīng)病患者可測出抗Hu抗體；僵人綜合征患者可測出抗谷氨酸脫羧酶抗體；植物神經(jīng)病患者可測出抗Hu抗體。肌病患者可發(fā)現(xiàn)CK及其同工酶增高，EMG可有肌病的特征性改變，重頻試驗呈遞減（重癥肌無力）或遞增（Lambert-Eaton綜合征）變化?！驹\斷要點】 下列幾方面的信息對診斷本綜合征有一定幫助：①絕大多數(shù)發(fā)病呈亞急性，往往進展數(shù)日至數(shù)周后癥狀趨于穩(wěn)定。②癥狀通常具有特征性，如亞急性小腦變性的癥狀常常提示有惡性腫瘤的可能，又如60％的Lambert-Eaton綜合征常合并小細(xì)胞肺癌。③患者腦脊液中常呈現(xiàn)白細(xì)胞增多和蛋白含量增高，尤其是IgG增高。④本綜合征病變廣泛，有時臨床癥狀可以重疊，受累較重的部位所表現(xiàn)的癥狀比較突出。⑤血清和腦脊液中如能測出特異的自身抗體則對診斷有一定價值。⑥EMG對肌病患者的分類有一定參考意義。【鑒別診斷】 應(yīng)除外腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移;或腫瘤所在器官和組織引起的全身內(nèi)分泌代謝紊亂，或由于放療、化療造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害等等原因?qū)е碌亩喾N臨床表現(xiàn)?！局委煛?一般說來，副腫瘤綜合征臨床癥狀的進展和惡性腫瘤的發(fā)展不一定平行。有時惡性腫瘤已經(jīng)切除，但本綜合征的癥狀仍繼續(xù)進展；有的腫瘤經(jīng)切除后本綜合征可停止發(fā)展或得到緩解。有人主張應(yīng)用激素、免疫抑制劑、血漿置換等治療，但效果難以肯定?？傊?，本綜合征至今尚無特效療法。 （呂志勤）