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揭盛華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 感染科 肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration，HLD；OMIM 277900）又稱Wilson?。╓ilson′s disease），是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，其致病基因ATP7B編碼一種銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶，該基因的致病變異導(dǎo)致ATP酶的功能缺陷或喪失，造成膽道排銅障礙，大量銅蓄積于肝、腦、腎、骨關(guān)節(jié)、角膜等組織和臟器，患者出現(xiàn)肝臟損害、神經(jīng)精神表現(xiàn)、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病及角膜色素環(huán)（KayserFleischer ring，KF環(huán)）等表現(xiàn)。由于臨床上Wilson病患者極易被誤診或漏診，為了更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生診治Wilson病患者，國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝晟坪托抻喠薟ilson病的診治指南，以供參考。臨床表現(xiàn)Wilson病患者可以在任何年齡起病，但多見于5~35歲，也有3歲起病的肝硬化患者或80歲才出現(xiàn)癥狀的患者。約有3%-4%的患者發(fā)病年齡晚于40歲。神經(jīng)精神表現(xiàn)：神經(jīng)精神癥狀多見于10-30歲起病的患者，主要表現(xiàn)為：（1）肌張力障礙；（2）震顫；（3）肢體僵硬和運動遲緩；（4）精神行為異常；（5）其他少見的神經(jīng)癥狀。多個神經(jīng)精神癥狀常同時出現(xiàn)，各個癥狀的輕重可能不同。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生經(jīng)常遲于肝臟癥狀，因此易被誤診為肝性腦病。肝臟損害：肝臟損害多見于嬰幼兒及兒童患者，大部分患者在10~13歲起病，出現(xiàn)以下肝臟損害表現(xiàn)，如急性肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病或肝硬化（代償或失代償）等。其他系統(tǒng)損害：銅離子蓄積在其他系統(tǒng)亦表現(xiàn)出相應(yīng)的功能異?；驌p害，如腎臟損害、骨關(guān)節(jié)病、心肌損害、 肌病等。青年女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等。癥狀前個體：癥狀前個體一般指以下3種情況：常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度增高但無癥狀且行ATP7B基因篩查確診；意外發(fā)現(xiàn)角膜KF環(huán)但無癥狀且行ATP7B基因篩查確診；Wilson 病先證者的無癥狀同胞行ATP7B基因篩查確診。診斷標準對于原因不明的肝病表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀（尤其是錐體外系癥狀）或精神癥狀患者均應(yīng)考慮Wilson病的可能性。發(fā)病年齡不能作為診斷或排除Wilson病的依據(jù)。診斷要點推薦如下：神經(jīng)和（或）精神癥狀。原因不明的肝臟損害。血清銅藍蛋白降低和（或）24h尿銅升高（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。角膜KF環(huán)陽性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。經(jīng)家系共分離及基因變異致病性分析確定患者的2條染色體均攜帶ATP7B基因致病變異（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。符合（1或2）+（3和4）或（1或2）+5時均可確診Wilson??；符合3+4或5但無明顯臨床癥狀時則診斷為Wilson病癥狀前個體；符合前3條中的任何2條，診斷為“可能Wilson病”，需進一步追蹤觀察，建議進行ATP7B基因檢測，以明確診斷。鑒別診斷Wilson病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及各個系統(tǒng)并首診于不同科室，臨床上應(yīng)與相關(guān)的其他疾病進行鑒別，如暴發(fā)性肝炎、慢性肝病和肝硬化、帕金森病或帕金森綜合征、各種原因的肌張力障礙、舞蹈癥、原發(fā)性震顫、其他原因引起的精神異常、癲癇、腎炎或腎病綜合征、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等。治療要點推薦意見： 患者一旦確診，需終身低銅飲食（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。D青霉胺是最常用的排銅藥物，但需注意其不良反應(yīng)，尤其是嚴重構(gòu)音障礙、肢體痙攣僵硬或變形的患者盡量不用D青霉胺（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。對于不能耐受D青霉胺治療的患者，可考慮靜脈點滴二巰丙磺酸鈉或口服二巰丁二酸膠囊（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。癥狀前個體推薦單用鋅劑治療，輔以低銅飲食，定期隨訪檢查（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。肝移植術(shù)后患者仍需堅持低銅飲食，嚴重神經(jīng)或精神癥狀患者不推薦肝移植（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）?；颊呓?jīng)過治療癥狀穩(wěn)定后可正?；橛珣言屑安溉槠陂g不推薦使用排銅藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。預(yù)后Wilson病未經(jīng)治療通常是致殘或致命的，患者病死率在5.0%~6.1%左右，主要死于嚴重的肝臟疾病或嚴重的神經(jīng)癥狀，少數(shù)患者因疾病負擔(dān)或抑郁自殺。然而，Wilson病作為少數(shù)可治的神經(jīng)遺傳病之一，經(jīng)過長期規(guī)范的排銅治療或肝移植治療，Wilson病患者的壽命可大幅延長。尤其是在疾病早期，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前進行干預(yù)，大部分患者可回歸正常的工作和生活。2019年07月22日
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