肝移植

不一定，不是所有患者都適合進(jìn)行肝移植手術(shù)。肝移植是尿素循環(huán)障礙的重要治療手段，移植后患者不再需要飲食管理和降氨藥物治療。但對(duì)于藥物控制較好、飲食不需要嚴(yán)格控制者，不建議肝移植。那么，那些患者是需要肝移植呢？（1）規(guī)范治療下（營(yíng)養(yǎng)、藥物治療下）未達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)、生活質(zhì)量差，無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)盡量在代謝狀態(tài)穩(wěn)定下進(jìn)行肝移植。（2）對(duì)于考慮進(jìn)行肝移植患者，應(yīng)在>3月齡且體重超過(guò)5kg時(shí)，盡早在1歲以?xún)?nèi)進(jìn)行肝移植對(duì)患者更為有利。但值得注意的是，肝移植不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，且肝移植圍手術(shù)期期間，術(shù)前禁食、全麻手術(shù)等可能會(huì)誘發(fā)尿素循環(huán)障礙急性發(fā)作，需進(jìn)行圍手術(shù)期管理。目前發(fā)現(xiàn)尿素循環(huán)障礙患者肝移植后生存率更高，親屬活體肝和已故捐獻(xiàn)者肝均可作為肝源。但有癥狀的OTCD雜合子不能作為活體肝移植供體。因此，是否進(jìn)行肝移植需要個(gè)體化的決策過(guò)程。

介入治療聯(lián)合靶向抗癌藥可以使超標(biāo)準(zhǔn)的晚期肝癌降期后再換肝。在這里分享一個(gè)病例5年前，陳先生突然出現(xiàn)上腹痛，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝臟上長(zhǎng)了一個(gè)12cm的較大肝癌，旁邊還有幾個(gè)小腫瘤，同時(shí)腫瘤還侵犯了肝臟大血管，被診斷為肝癌晚期（CNLCⅢa）。陳先生這種情況自然生存期通常只有3~5個(gè)月。陳先生這種情況超出了肝移植的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生評(píng)估陳先生的病情后，建議他接受介入治療和靶向抗癌藥治療。陳先生擔(dān)心靶向抗癌藥的副作用，先接受了2次介入治療，腫瘤大面積壞死。2個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤有進(jìn)展，再次做介入治療，并開(kāi)始服用靶向抗癌藥。1個(gè)月后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肝腫瘤無(wú)明顯活性。醫(yī)生評(píng)估后建議陳先換肝。陳先生接受了肝移植手術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)。至今，接受手術(shù)已5年多，陳先生未出現(xiàn)肝腫瘤復(fù)發(fā)，肝功能正常，工作生活如常。陳先生感激醫(yī)生給了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放棄，介入治療聯(lián)合靶向藥可能使晚期肝癌降期，從而接受肝移植。

肝臟是可再生的器官，但總有人做了肝臟部分切除后不能存活，這主要取決于以下兩點(diǎn)：第一，肝臟切除的范圍：完全正常的肝臟可耐受70%的肝切除，極限情況下甚至耐受80%的切除，殘余的肝臟可以在3-6個(gè)月內(nèi)長(zhǎng)到接近原來(lái)的大小。但這有個(gè)前提，流入流出殘留肝臟的血管膽管保留完好。而且，新的肝臟并非跟原來(lái)一模一樣，比如切了右半肝，右半肝不可能再生長(zhǎng)出來(lái)，而是左邊的肝臟會(huì)增大，增大到接近整個(gè)肝臟大小。第二，肝硬化的嚴(yán)重程度：肝硬化越嚴(yán)重，能耐受的切除范圍越小。這個(gè)很好理解，肝硬化嚴(yán)重者，不切都不夠用的，已經(jīng)在懸崖邊緣，切很小一部分都會(huì)跌落懸崖，一命嗚呼。因?yàn)楦斡不际钦麄€(gè)肝臟病變，而不會(huì)某一部分硬化，剩下的完好如初，因此，切哪里沒(méi)有差別。不過(guò)，肝硬化有多嚴(yán)重？切除多少肝臟安全？現(xiàn)在都能進(jìn)行精確的評(píng)估。因此，切除可耐受的部分肝臟，如果沒(méi)有特殊原因，都能長(zhǎng)期存活。當(dāng)然，有人因?yàn)槠渌虮热绯鲅瑳](méi)能度過(guò)恢復(fù)期。更多的人因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)死亡等，但都不是因?yàn)榍谐烁闻K導(dǎo)致的。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

當(dāng)原發(fā)性肝癌、肝硬化遇上2型糖尿病，如何施救才能幫患者一次性解決多個(gè)問(wèn)題？近日，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心在近幾年多項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新基礎(chǔ)上，為瑯先生（化名）成功實(shí)施了創(chuàng)新術(shù)式——無(wú)缺血肝臟移植聯(lián)合胰島移植手術(shù)。該技術(shù)是在無(wú)缺血器官移植技術(shù)上的再次突破，在國(guó)際上首次應(yīng)用。術(shù)后當(dāng)天患者肝功能恢復(fù)良好，并停用胰島素，術(shù)后至今肝功能和血糖控制良好?，樝壬L(zhǎng)期患有乙肝肝硬化，8個(gè)月前住院體檢又發(fā)現(xiàn)罹患肝癌，進(jìn)行消融治療后效果不佳，肝移植成為了治療瑯先生肝硬化和清除肝癌病灶的首選策略。但與此同時(shí)，瑯先生患2型糖尿病5年，每日胰島素用量達(dá)42U仍無(wú)法控制血糖，血糖高低波動(dòng)大，血糖情況對(duì)全身代謝影響嚴(yán)重，后續(xù)對(duì)心腦血管、眼睛和腎臟等器官并發(fā)癥也具有較大風(fēng)險(xiǎn)，另外糖尿病也是影響肝移植術(shù)后短期和長(zhǎng)期預(yù)后的高危因素。因此，如果同時(shí)施行肝臟移植和胰島移植，在移植手術(shù)中同時(shí)解決肝病和糖尿病問(wèn)題，能為患者帶來(lái)最大獲益。那么，能否一次性施行肝移植和胰島移植兩種手術(shù)呢？中山一院器官移植中心專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)開(kāi)創(chuàng)性地提出了無(wú)缺血肝移植聯(lián)合胰島移植的手術(shù)方案，即在無(wú)缺血獲取及體外灌注肝臟的條件下，將分離純化好的胰島細(xì)胞移植入體外灌注的供肝內(nèi)。據(jù)中山一院器官移植中心主任何曉順教授介紹，此時(shí)灌注系統(tǒng)無(wú)白細(xì)胞和血小板，胰島細(xì)胞可以很好地在供體肝臟內(nèi)生存下來(lái)（白細(xì)胞和血小板是胰島進(jìn)入血液內(nèi)首要的損傷原因），然后繼續(xù)檢測(cè)待供肝各項(xiàng)灌注指標(biāo)穩(wěn)定、胰島定植在肝內(nèi)后，隨即進(jìn)行肝臟胰島移植。何曉順教授表示，胰島移植是器官移植中心近五年來(lái)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，是將供體胰腺分離制備胰島后，再將胰島細(xì)胞懸液經(jīng)注射移植給糖尿病患者的治療方式。該手術(shù)屬于極微創(chuàng)手術(shù)，可在規(guī)避胰腺移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)情況下，使患者恢復(fù)胰島功能以及正常血糖動(dòng)態(tài)生理水平，避免血糖控制不佳帶來(lái)的低血糖昏迷、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥，還可使患者減少或者停用注射胰島素，大大提高生活質(zhì)量。今年9月，瑯先生成功匹配到合適的肝臟及胰腺供體，迎來(lái)?yè)Q肝新希望。經(jīng)中山一院器官移植中心專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)詳細(xì)評(píng)估，受者已具備實(shí)施無(wú)缺血肝移植聯(lián)合胰島移植手術(shù)的指征。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)的計(jì)劃安排、實(shí)施細(xì)節(jié)、應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行了詳細(xì)的籌劃，以確保手術(shù)萬(wàn)無(wú)一失。在器官移植中心主任何曉順教授和朱曉峰教授指導(dǎo)下，趙強(qiáng)教授和唐云華醫(yī)生首先帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行無(wú)缺血器官獲取，將肝臟接入無(wú)缺血器官灌注系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)灌注，胡安斌教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)獲取供體胰腺并分離制備胰島，經(jīng)檢測(cè)胰島數(shù)量、純度和活力均達(dá)標(biāo)后，隨即注入體外灌注的供肝內(nèi)，待供肝灌注指標(biāo)合格后，王東平教授、郭志勇教授及趙強(qiáng)教授為患者施行了無(wú)缺血肝臟胰島移植術(shù)。整個(gè)無(wú)缺血肝臟胰島移植手術(shù)歷時(shí)7.5小時(shí)。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整、促進(jìn)康復(fù)下，瑯先生的肝臟功能恢復(fù)順利，術(shù)后血糖控制平穩(wěn)，可以完全停用胰島素，順利出院。何曉順教授表示，無(wú)缺血肝臟移植聯(lián)合胰島移植有其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可以讓危在旦夕的患者重獲新生。一是此項(xiàng)術(shù)式能夠一次解決患者肝臟及糖尿病的問(wèn)題，避免患者遭受二次手術(shù)的痛苦；二是術(shù)中移植胰島后，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能在體外監(jiān)測(cè)肝臟情況，可精確評(píng)估供體移植胰島后的肝臟功能，進(jìn)一步保證了手術(shù)的安全性；三是胰島細(xì)胞能在體外灌注的供肝中提前定植于肝竇內(nèi)，而后進(jìn)行移植，減輕了常規(guī)術(shù)式中胰島經(jīng)門(mén)脈移植直接暴露于患者血液中產(chǎn)生的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，減少了胰島細(xì)胞因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的破壞，改善了胰島移植療效；四是器官移植中心自主研發(fā)的多器官維護(hù)系統(tǒng)可以在體外很好地保存肝臟，從而為體外胰島細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間分離純化創(chuàng)造了條件，進(jìn)一步減少了器官排斥反應(yīng)，該項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新尚屬?lài)?guó)際首次報(bào)道。據(jù)悉，無(wú)缺血器官移植技術(shù)是中山一院何曉順教授團(tuán)隊(duì)在全球范圍內(nèi)首創(chuàng)的器官移植新技術(shù)，該技術(shù)顛覆了傳統(tǒng)的器官移植方式，即在手術(shù)全過(guò)程中通過(guò)體外灌注設(shè)備模擬人體內(nèi)環(huán)境，保持肝臟一直處于有血供的狀態(tài)，避免了肝臟的缺血損傷，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善移植預(yù)后。基于該技術(shù)平臺(tái)，未來(lái)可對(duì)肝臟進(jìn)行體外治療，如基因修飾、干細(xì)胞治療、藥物干預(yù)等，有廣闊的應(yīng)用前景。轉(zhuǎn)載于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院公眾號(hào)來(lái)源：中山一院校審：趙??強(qiáng)初審：章智琦審核：梁嘉韻終審：彭福祥

等肝和親體肝移植各有優(yōu)缺點(diǎn)。親體肝移植可以在手術(shù)前對(duì)供肝情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，供肝質(zhì)量更高，手術(shù)時(shí)間可自由選擇，費(fèi)用低，術(shù)后排異反應(yīng)小。但是，該方法需要供體手術(shù)，對(duì)供體有一定的損傷。等肝費(fèi)用高，不能很好地掌握供肝情況（如供肝質(zhì)量、肝內(nèi)膽管血管），等待時(shí)間不可控，術(shù)后血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。在缺血時(shí)間方面，親體肝移植更好。然而，親體肝移植只能移植一葉肝臟到受體（孩子）體內(nèi)，而等待肝移植可能是完整的肝臟或一葉肝臟?？偟膩?lái)說(shuō)，每個(gè)孩子的情況都不同，親體肝移植和等待肝移植的整體效果差不多。

答案是肯定的。目前世界上生存時(shí)間最長(zhǎng)的兒童肝移植受者是在1970年在匹茲堡大學(xué)接受肝移植手術(shù)的膽道閉鎖患兒，至今已生存了50多年，亦已結(jié)婚生子。全世界最小的肝移植受者是英國(guó)國(guó)王大學(xué)Rela教授在1997年為一個(gè)剛出生5天、體重僅2.7公斤的血色病女?huà)?，如今，這個(gè)女孩已是一名哈佛大學(xué)法律系的學(xué)生。而國(guó)內(nèi)生存時(shí)間最長(zhǎng)的是1996年由上海長(zhǎng)征醫(yī)院完成的一例兒童肝移植，術(shù)后至今已健康存活25年，其已結(jié)婚生子。隨著移植外科技術(shù)的提高、免疫抑制劑的出現(xiàn)及應(yīng)用，圍手術(shù)期管理的改進(jìn)及藥物學(xué)等多學(xué)科的發(fā)展，兒童肝移植受者的存活率得到了顯著的提高。目前統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)兒童肝移植患者1年的存活率達(dá)93%，5年的存活率達(dá)90%以上，10的存活率達(dá)到85%。在日本，據(jù)Kasahara教授等人的報(bào)道，兒童肝移植受者術(shù)后30年的生存率達(dá)75%以上。中國(guó)臺(tái)灣手術(shù)例數(shù)最高的移植中心（高雄長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院）3年生存率91％，其中膽道閉鎖患兒活體肝移植術(shù)后1年和5年生存率均是98％。

對(duì)于兒童肝病患者來(lái)說(shuō)，選擇適宜的移植手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要。過(guò)早的進(jìn)行肝移植，由于患者太小，肝移植手術(shù)的耐受會(huì)較差，手術(shù)的難度系統(tǒng)也會(huì)增加；若太晚進(jìn)行，又將可能出現(xiàn)難以接受的圍手術(shù)期并發(fā)癥和高病死率，降低肝移植的療效。由于兒童肝移植的宣傳不夠充分，老百姓對(duì)肝移植存在著恐懼心理，往往是反復(fù)內(nèi)科治療無(wú)效，生命體征不穩(wěn)時(shí)才考慮進(jìn)行肝移植術(shù)，這實(shí)際上已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了肝移植的最佳時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為，對(duì)于膽道閉鎖患兒，如果經(jīng)過(guò)葛西手術(shù)失敗、膽紅素持續(xù)在100umol/L以上、反復(fù)的膽管炎、肝臟彈性值明顯升高、出現(xiàn)門(mén)脈高壓（大量腹水、脾臟明顯增大、食管胃底靜脈曲張、消化道出血）、肝性腦病、肝肺綜合征、瘙癢劇烈、生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重滯后等情況，應(yīng)該盡早進(jìn)行肝移植。此時(shí)手術(shù)治療效果好，風(fēng)險(xiǎn)比較小，手術(shù)費(fèi)用也相對(duì)較低。另外，由于膽道閉鎖的肝移植是在葛西手術(shù)后進(jìn)行的，腹腔粘連很?chē)?yán)重，因此是一個(gè)困難的手術(shù)。對(duì)于多次重復(fù)葛西手術(shù)或接受并發(fā)癥手術(shù)（如脾臟摘除、食道離斷、肝囊膿腫空腸吻合）的孩子，移植手術(shù)的難度更大。因此，進(jìn)行肝移植手術(shù)的時(shí)期應(yīng)該充分考慮患者的混雜果然愛(ài)和家庭情況，，并由醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估和決策。早期的肝移植可能對(duì)患者有更好的治療效果，但需要權(quán)衡手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。