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王雍立主治醫(yī)師 湖州市中心醫(yī)院 骨科 ???骨質(zhì)疏松是中老年人特別是絕經(jīng)后婦女最常見的骨代謝疾病，它可以引起全身多處骨痛、骨折、駝背、身高縮短。骨質(zhì)疏松患者一旦出現(xiàn)骨折，其再次骨折風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，長(zhǎng)期反復(fù)疼痛造成心理狀態(tài)失衡，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。???據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥女性患病率為32.1%，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥女性患病率為51.6%，男性患病率10.7%。按2109年湖州地區(qū)60歲以上人口（70萬人）估算，湖州地區(qū)約有骨質(zhì)疏松患者超20萬人，因此，骨質(zhì)疏松的診斷和預(yù)防刻不容緩！???骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵之一就是補(bǔ)鈣，但是日常生活中，很多患者都存在誤區(qū)。如何科學(xué)補(bǔ)鈣？聽聽湖州市中心醫(yī)院骨科王雍立醫(yī)生怎么說。為什么骨質(zhì)疏松患者吃鈣片卻“不補(bǔ)鈣”？???吃鈣片卻“不補(bǔ)鈣”，主要涉及補(bǔ)鈣劑量和鈣吸收兩個(gè)問題。人體鈣吸收需要維生素D協(xié)助，而維生素D只能通過光照（曬太陽）合成及少量從食物攝入。對(duì)于年輕人來說，維生素D合成及存儲(chǔ)能力強(qiáng)，相對(duì)于年紀(jì)偏大、維生素D合成及存儲(chǔ)能力明顯下降的骨質(zhì)疏松病人來說，鈣吸收能力更強(qiáng)，大部分未正規(guī)治療的骨質(zhì)疏松患者存在體內(nèi)維生素D缺乏現(xiàn)象，要想吃鈣片補(bǔ)鈣，對(duì)于骨松患者來說必須補(bǔ)充維生素D，維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量可為800～1200IU/d。???在充足鈣劑聯(lián)合維生素D補(bǔ)充后仍出現(xiàn)骨密度下降或出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，建議使用抗骨松藥物治療。鈣片要如何選擇？???常用的鈣劑主要分為無機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩大類：???無機(jī)鈣含鈣量高，價(jià)格低廉，但溶解度低，對(duì)胃腸道有一定刺激，如碳酸鈣、磷酸鈣等。???有機(jī)鈣溶解度較高，胃腸道刺激性較小，但價(jià)格高昂，含鈣量低，如乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、醋酸鈣、新型鈣制劑等。???骨質(zhì)疏松的治療本身是一種長(zhǎng)期治療過程，在患者沒有明顯不適且有效監(jiān)測(cè)的情況下，建議優(yōu)先補(bǔ)充無機(jī)鈣，含鈣量高、價(jià)格便宜，長(zhǎng)期使用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。對(duì)于胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重、胃腸道功能障礙、胃腸道手術(shù)后或身體狀況較差的部分骨松病人，為保證鈣劑有效攝入，建議補(bǔ)充有機(jī)鈣，盡量選擇添加維生素D的鈣劑。每天吃多少鈣片最合適？???充足的鈣攝入對(duì)獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。2022版原發(fā)性骨松指南指出，成人每日鈣推薦攝入量為800mg(元素鈣)，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg。???在抗骨松治療過程中，為保證抗骨松藥物能達(dá)到最佳效果，充足的鈣劑補(bǔ)充至關(guān)重要，建議每日鈣攝入1000-1200mg，同時(shí)建議額外補(bǔ)充維生素D。鈣片怎么吃最有效？????清晨、臨睡前服用鈣劑最佳，對(duì)于使用無機(jī)鈣的骨松患者，餐后服用最好，因?yàn)闊o機(jī)鈣主要靠胃酸溶解，腸胃不好的人建議餐后半小時(shí)服用，此時(shí)胃酸分泌最旺盛。飲用咖啡、茶及食用某些植物酸等影響鈣吸收的食物時(shí)，建議餐后2小時(shí)服用。胃腸道不好能吃鈣片嗎？???通常，有機(jī)鈣很少引起胃腸道不適，適用于有胃腸道問題的患者服用，但長(zhǎng)期使用價(jià)格昂貴。只有少部分骨松患者在服用無機(jī)鈣后會(huì)有胃腸道不適表現(xiàn)，大部分癥狀輕微影響不大，可試著通過改變鈣片服用方式（口服片更換為咀嚼片）、服用時(shí)間（餐中、后服用）等方法來改善。哪些食物鈣含量高？???含鈣多的食物包括：奶及奶制品、海產(chǎn)品、肉類禽蛋、豆類及豆制品、干果等。哪些食物影響鈣吸收？???含草酸、植物酸較高的食物（菠菜、芹菜、甘藍(lán)等，易形成草酸鈣）、油炸食物（易形成“皂鈣”）、高磷食物（碳酸飲料、動(dòng)物內(nèi)臟）、高鹽食物等。吃鈣片會(huì)引起結(jié)石嗎？????很多結(jié)石包括腎結(jié)石、膽結(jié)石等，除本身具有特殊代謝性疾病的患者外，是因平時(shí)不健康不合理的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的。中國人推薦鈣攝入量每日不超過2000mg，大劑量攝入鈣劑有導(dǎo)致結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，但骨松病人本身存在體內(nèi)鈣流失嚴(yán)重問題，抗骨松治療過程中，促進(jìn)鈣吸收增加的同時(shí)，鈣的利用率也相應(yīng)增加，每日科學(xué)補(bǔ)鈣1200mg，不會(huì)超量，定期監(jiān)測(cè)也不需要過度擔(dān)心引起結(jié)石的問題。骨頭湯補(bǔ)鈣嗎？????這個(gè)問題其實(shí)已辟謠很久，骨頭里的鈣很難通過烹飪方式被溶解出來，一碗骨頭湯的鈣含量不過10mg，不及一杯牛奶的鈣含量（約200mg）。同時(shí)，骨頭湯里溶解了大量的脂肪，不建議骨松患者及其他術(shù)后患者通過骨頭湯“滋補(bǔ)”。02月18日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松提到骨質(zhì)疏松，大概沒有人會(huì)不知道，其已成為近年來的“流行病”，并號(hào)稱“寂靜的殺手”。骨質(zhì)疏松是一種常見的衰老性疾病，在50歲以上的人群中發(fā)病率比較高，也是危害老年人的一大健康問題。然而，骨質(zhì)疏松已不是老年人的“專利”，近年來有年輕化的趨勢(shì)，現(xiàn)在很多年輕人也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的癥狀。骨質(zhì)疏松防治的11點(diǎn)提示1.骨質(zhì)疏松是可防可治的慢性病。2.人在各個(gè)年齡段都應(yīng)注重骨質(zhì)疏松的預(yù)防。嬰幼兒和年輕人的生活方式都與成年后骨質(zhì)疏松的發(fā)生有密切聯(lián)系。3.?高鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松有益。4.?無論是男性或女性，吸煙都會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。5.不過量飲酒。6.?步行或跑步等能起到提高骨強(qiáng)度的作用。7.?平均每天至少接受20分鐘日照。充足的光照會(huì)對(duì)維生素D的生成及鈣質(zhì)吸收起到非常關(guān)鍵的作用。8.?負(fù)重運(yùn)動(dòng)可以讓身體獲得及保持最大的骨強(qiáng)度。9.預(yù)防跌倒。老年人90%以上的骨折由跌倒引起。10.?高危人群應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行骨質(zhì)疏松檢測(cè)。11.?相對(duì)于不治療而言，骨質(zhì)疏松任何階段開始治療都不晚，但早診斷和早治療會(huì)大大受益。?您是骨質(zhì)疏松的高危人群?jiǎn)?？◎吸煙人群目前已有多?xiàng)研究表明，吸煙會(huì)降低骨密度；成年期經(jīng)常吸煙的人，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率更高；戒煙會(huì)使骨密度在一定程度有所恢復(fù)?！蛟陆?jīng)失調(diào)或提早閉經(jīng)的女性雌激素水平偏低容易導(dǎo)致女性月經(jīng)失調(diào)或提早閉經(jīng)，同時(shí)會(huì)直接導(dǎo)致骨質(zhì)流失?！蚪鼉赡臧l(fā)生過一次以上骨折或發(fā)生過異常嚴(yán)重骨折者不少患者在小臂、腳踝等處發(fā)生骨折時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己有骨質(zhì)減少的問題。建議發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨質(zhì)減少問題者去醫(yī)院接受雙能X線吸收法測(cè)定骨密度，以便評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)?！虺霈F(xiàn)飲食紊亂者，如厭食、暴食或過度節(jié)食減肥者厭食是骨質(zhì)疏松的一盞警示燈。過度減肥容易降低雌激素水平，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，并直接影響骨骼健康。專家建議，厭食、暴食者應(yīng)及時(shí)治療，恢復(fù)正常的飲食習(xí)慣。另外，還應(yīng)確保經(jīng)常飲用牛奶，補(bǔ)充鈣、鎂、維生素D補(bǔ)劑，以保證骨骼和牙齒健康?！蜷L(zhǎng)期服用某些藥物者長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物會(huì)擾亂激素水平，導(dǎo)致骨骼中的鈣、維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)流失。克羅恩病、狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者罹患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)更大，女性患者尤要重視。甲狀腺素和抗抑郁藥也容易導(dǎo)致骨質(zhì)流失。服用這些藥物時(shí)，務(wù)必高度關(guān)注骨密度的變化情況，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用雙磷酸鹽類藥物增強(qiáng)骨密度?！蛱焐萑趸蚬羌茌^小者骨架較小的人罹患骨質(zhì)疏松的年齡會(huì)更早。人在30歲左右骨密度達(dá)到峰值，此后便開始下降。所以，30歲后就應(yīng)開始注意增強(qiáng)骨骼健康，具體措施包括多吃奶制品等高鈣食物，多進(jìn)行跑步和跳躍等沖擊力較大的運(yùn)動(dòng)；40多歲時(shí)，繼續(xù)保持飲食營養(yǎng)，增加鈣鎂和維生素D的攝入，多做力量訓(xùn)練，有助于預(yù)防骨質(zhì)流失?？偠灾绻嬖谶@些情況，那可要小心了：年齡較大（尤其≥65歲）；40歲后曾跌倒骨折過；有家族骨質(zhì)疏松性骨折史；早絕經(jīng)（45歲前停經(jīng)）；低體重；身高縮短4cm或年縮短2cm；長(zhǎng)期低鈣攝入；嗜煙；酗酒；過度攝入咖啡因；長(zhǎng)期臥床；易摔倒；類固醇激素應(yīng)用超過2個(gè)月；患有性腺功能減退癥或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。如何準(zhǔn)確了解自己的骨質(zhì)呢？骨密度檢測(cè)是一項(xiàng)快速、準(zhǔn)確、安全、無痛苦的檢測(cè)方法，對(duì)早期診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨折和評(píng)價(jià)治療效果均有重要意義，被認(rèn)為與測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)高血壓、預(yù)防腦血管意外同等重要，比測(cè)血脂水平發(fā)現(xiàn)高脂血癥、預(yù)測(cè)心肌梗死更有價(jià)值。目前，國際上公認(rèn)采用雙能X線吸收儀測(cè)量腰椎和髖部的骨密度是診斷骨質(zhì)疏松的“金標(biāo)準(zhǔn)”。骨質(zhì)疏松防治的常見誤區(qū)誤區(qū)1：多喝骨頭湯能防止骨質(zhì)疏松。老百姓推崇吃骨頭湯防止骨質(zhì)疏松，可能是源于“缺啥補(bǔ)啥，吃啥補(bǔ)啥”的理論——腎不好就吃動(dòng)物腎臟，肝不好就吃肝臟，骨質(zhì)疏松是骨頭不好，那就喝骨頭湯吧。其實(shí)，一碗牛奶中的鈣含量，遠(yuǎn)高于一碗骨頭湯。對(duì)老年人而言，骨頭湯里溶解了大量骨內(nèi)的脂肪，不僅油膩，經(jīng)常食用還可能會(huì)引起其他健康問題。要注意飲食的多樣化，均衡飲食，健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。誤區(qū)2：骨質(zhì)疏松就是缺鈣，自己買點(diǎn)鈣片吃就行了。骨質(zhì)疏松是由骨代謝異常（隨著年齡的增長(zhǎng)，成骨能力減弱，人體內(nèi)破骨細(xì)胞的影響大于成骨細(xì)胞，骨吸收的速度超過骨形成速度）造成的。當(dāng)然也包括鈣的吸收變差。如果單純補(bǔ)鈣，而不能有效吸收，是起不到治療作用的?；颊邞?yīng)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療，想辦法促進(jìn)鈣的吸收，抑制骨破壞，促進(jìn)骨形成，而不是單純補(bǔ)鈣。誤區(qū)3：骨質(zhì)疏松是老年人的特有現(xiàn)象，與年輕人無關(guān)。骨質(zhì)疏松并非是老年人的“專利”，如果年輕時(shí)忽視運(yùn)動(dòng)，常常挑食或節(jié)食，飲食結(jié)構(gòu)不均衡，導(dǎo)致飲食中鈣的攝入少，體瘦，又不拒絕不良嗜好，就達(dá)不到理想的骨骼峰值量和質(zhì)量，會(huì)使骨質(zhì)疏松有機(jī)會(huì)侵犯年輕人，尤其是年輕的女性。因此，骨質(zhì)疏松的預(yù)防要及早開始，在年輕時(shí)獲得理想的骨峰值。誤區(qū)4：骨質(zhì)疏松要少活動(dòng)，以減少骨折發(fā)生?，F(xiàn)在大家都知道骨質(zhì)疏松容易骨折，所以會(huì)經(jīng)常告訴家里老年人：“少活動(dòng)一點(diǎn)，慢點(diǎn)，別骨折啦。”還有些老年人由于疼痛，根本不敢活動(dòng)，也不想活動(dòng)。殊不知，缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)加速骨量丟失，加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)。就像肩周炎一樣，越不活動(dòng)，關(guān)節(jié)越僵硬。體育鍛煉對(duì)于防止骨質(zhì)疏松具有積極作用。此外，運(yùn)動(dòng)還能增加肌肉力量和協(xié)調(diào)性，減少跌倒的可能性。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)時(shí)一定要注意安全。誤區(qū)5：治療一段時(shí)間骨質(zhì)疏松沒有明顯改善，認(rèn)為治療無效，放棄治療。骨質(zhì)疏松到了一定程度后很難糾正，要在影像學(xué)檢查的結(jié)果上出現(xiàn)改變，需要漫長(zhǎng)的時(shí)間，只要病情不繼續(xù)加重，就表示治療有效，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持治療。通過這一系列骨質(zhì)疏松的講解，希望對(duì)您及您身邊的人有所幫助，提高對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)，盡量防治。內(nèi)容來源：人民衛(wèi)生出版社出版《從骨至筋——骨科醫(yī)生對(duì)你說》02月15日103
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2024年10月08日39
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何區(qū)分骨質(zhì)疏松癥極高骨折風(fēng)險(xiǎn)與高骨折風(fēng)險(xiǎn)？近日，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新，新版指南對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診療流程和推薦藥物等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了修訂。本報(bào)現(xiàn)將新版指南主要更新內(nèi)容及亮點(diǎn)進(jìn)行整理，以饗讀者。01、提高對(duì)男性椎體骨折篩查和治療的關(guān)注我國居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知不足，骨密度檢測(cè)率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時(shí)關(guān)注男性和女性。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，未來幾年中國人群髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)仍需要高度關(guān)注。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%的患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。02、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）一分鐘測(cè)試題：該測(cè)試題簡(jiǎn)單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能用于骨質(zhì)疏松癥診斷。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計(jì)算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結(jié)果評(píng)定見下表。該測(cè)試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風(fēng)險(xiǎn)的初篩。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——FRAX：用于評(píng)估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。具有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計(jì)算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。當(dāng)FRAX評(píng)估閾值為骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對(duì)我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，研究提示目前FRAX預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險(xiǎn)；FRAX用于計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程，也沒有納入可導(dǎo)致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險(xiǎn)因素與骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的“量效關(guān)系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時(shí)間等。03、明確主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)正常參考值骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標(biāo)志物的測(cè)定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測(cè)骨丟失速率、評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施、監(jiān)測(cè)藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正?；蜉p度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)在骨質(zhì)疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質(zhì)疏松癥患者分為高骨折風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)兩類進(jìn)行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點(diǎn)之一。具有以下一條者即為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導(dǎo)致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個(gè)月；5、DXA測(cè)量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；7、FRAX評(píng)分計(jì)算的10年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險(xiǎn)＞30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)＞4.5%。骨質(zhì)疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應(yīng)重視對(duì)下列跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及干預(yù)。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動(dòng)、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動(dòng)、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)采取避免跌倒的生活措施，以預(yù)防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內(nèi)障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調(diào)整生活方式、使用骨健康基本補(bǔ)充劑進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。調(diào)整生活方式加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動(dòng)物性食物攝入總量應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破?。充足日照：直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運(yùn)動(dòng)：增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動(dòng)；增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動(dòng)，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動(dòng)。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：充足的鈣攝入對(duì)獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。但需要注意的是，對(duì)于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充鈣劑需要適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對(duì)于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長(zhǎng)期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質(zhì)疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應(yīng)用來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2024年09月28日308
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 當(dāng)乳腺癌遇見骨質(zhì)疏松，預(yù)防勝于治療。骨質(zhì)疏松的預(yù)防，滲透在我們生活的方方面面。首先需要了解骨質(zhì)疏松的相關(guān)危險(xiǎn)因素：例如不可控因素有：種族、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史。可控因素有：體力活動(dòng)少、吸煙、酗酒、過多的咖啡因飲料、營養(yǎng)不均衡、高鹽飲食、體重過低、鈣及維生素D缺乏等，一些藥物及疾病也可能會(huì)增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防骨質(zhì)疏松，必須要了解什么是骨密度（BMD）。BMD值低于正常年輕成人的骨密度值在1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)，即T值＞-1，為正常。我國《絕經(jīng)后早期乳腺癌芳香化酶抑制劑治療相關(guān)的骨安全管理專家共識(shí)》將骨丟失及骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)分為三級(jí)：開始接受AI或卵巢功能抑制劑治療前，應(yīng)進(jìn)行BMD檢查，不論BMD結(jié)果如何均應(yīng)接受鈣劑和維生素D預(yù)防。對(duì)于存在高危因素的人群，我們更加推薦評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)進(jìn)行骨密度檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行骨代謝檢查。同時(shí)，需要糾正不良生活方式，營養(yǎng)平衡，攝入適量的鈣和維生素D，增加體力活動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉，適當(dāng)接受日光照射等。既然已經(jīng)骨質(zhì)疏松了，還有啥好預(yù)防呢？當(dāng)然有，而且很重要——預(yù)防脆性骨折的發(fā)生！我們需要根據(jù)不同的危險(xiǎn)分度，來確定預(yù)防以及治療的措施。與原發(fā)性骨質(zhì)疏松相比，乳腺癌相關(guān)的骨質(zhì)流失的干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)更加積極。當(dāng)T≤-2時(shí)，需采取規(guī)范治療，而不是以一般骨質(zhì)疏松患者的T≤-2.5的標(biāo)準(zhǔn)衡量。歐洲女性與男性更年期協(xié)會(huì)(EMAS)發(fā)表的《乳腺癌患者骨質(zhì)疏松管理》提出：T≤-2.0時(shí)或存在至少兩種臨床危險(xiǎn)因素（骨密度T值＜-1.5；年齡＞65歲；體質(zhì)指數(shù)＜20kg/m2；髖骨骨折家族史；＞50歲有脆性骨折史；口服糖皮質(zhì)激素＞6個(gè)月；目前吸煙和有吸煙史）的婦女，推薦骨吸收抑制劑如雙磷酸鹽、地舒單抗等藥物治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，應(yīng)用唑來膦酸4mg，每6個(gè)月靜脈注射1次，可以有效地預(yù)防和治療AIs相關(guān)的骨丟失。01運(yùn)動(dòng)首先，運(yùn)動(dòng)有助于改善患者的骨關(guān)節(jié)痛，增加骨的應(yīng)力，包括力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等。專家推薦每周至少150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如步行、跑步等。運(yùn)動(dòng)療法，尤其是陽光里的運(yùn)動(dòng)，不但可以增強(qiáng)肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，還可增加維生素D的合成轉(zhuǎn)化，改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)等。運(yùn)動(dòng)療法因人而異，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量，強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。02飲食其次，飲食需要注意進(jìn)食含鈣豐富的食物，攝取適量蛋白質(zhì)，低鈉飲食。我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦絕經(jīng)后女性和老年人每日攝入鈣（元素鈣）為1000mg，目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示，老年人平均每日從飲食中獲取鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。當(dāng)用于骨質(zhì)疏松治療時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)用。維生素D可以促進(jìn)鈣的吸收，有益于維持骨骼健康，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。專家推薦每日劑量為400～800IU。當(dāng)鈣劑和維生素D與雙膦酸鹽聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，鈣劑的每日建議劑量為1200～1500mg，維生素D的每日建議劑量為800～1200IU。03兩戒一控最后，戒煙、戒酒、控制合理的體重對(duì)脆性骨折的發(fā)生也有預(yù)防作用，例如體質(zhì)指數(shù)＜20kg/m2更容易發(fā)生脆性骨折，此類患者日常生活中也應(yīng)當(dāng)特別注意防止跌倒和身體撞擊。2024年09月01日158
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 有一年只需打一針的「抗骨松藥物」嗎？唑來膦酸，您了解多少？骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病。其主要臨床表現(xiàn)是疼痛（腰背疼痛最多見）、駝背、身高降低和骨折。我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%。骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，早期癥狀常不明顯，被稱為“靜悄悄的流行病”。說到骨質(zhì)疏松的治療，至今很多人還停留在“補(bǔ)鈣”層面，其實(shí)，補(bǔ)充鈣劑和維生素D僅僅是骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療，許多患者還需要進(jìn)行專門的抗骨質(zhì)疏松藥物治療?？构琴|(zhì)疏松癥藥物大致可分為兩大類：抑制骨吸收的藥物和促進(jìn)骨形成的藥物。其中，抑制骨吸收的藥物主要包括雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）以及雌激素等；促進(jìn)骨形成的藥物主要是甲狀旁腺激素（如特立帕肽）。問題一、唑來膦酸是什么藥？A:雙膦酸鹽是臨床最常用的抑制骨吸收藥物，它主要通過抑制破骨細(xì)胞活性、促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡，抑制骨吸收，減少骨量丟失，從而起到增加骨量和改善骨質(zhì)疏松的作用。唑來膦酸（Zoledronicacid）屬于第三代雙膦酸鹽類藥物，具有很強(qiáng)的骨結(jié)合力和抑制骨吸收的作用，靜脈注射后可以優(yōu)先到達(dá)骨代謝活躍的部位（即高骨轉(zhuǎn)化部位），通過對(duì)破骨細(xì)胞的抑制，強(qiáng)力抑制骨吸收，它也是目前效力最強(qiáng)、作用最持久的雙膦酸鹽類抗骨松藥物。唑來膦酸被我國CFDA批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和Paget’s病（變形性骨炎），國外一些國家還批準(zhǔn)用于治療男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。問題二、唑來膦酸的突出優(yōu)點(diǎn)是什么？A:與其他藥物不同，唑來膦酸作用維持時(shí)間長(zhǎng)，每年只需打一針，非常方便；由于是靜脈給藥，避免了長(zhǎng)期服藥對(duì)胃腸道的刺激，這些特性大大提高了患者治療的依從性。問題三、唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松癥效果如何？A:唑來膦酸能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，起到強(qiáng)力抑制骨吸收的作用。臨床研究顯示，只需一年靜脈滴注一次唑來膦酸5mg，持續(xù)應(yīng)用3年，就能明顯改善骨密度，降低患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛、療效最確切的抑制骨吸收的藥物之一。問題四、唑來膦酸可導(dǎo)致哪些不良反應(yīng)？A:1.常見不良反應(yīng)?流感樣癥狀，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身骨骼肌肉酸痛等，發(fā)生率約9%，一般在滴注唑來膦酸后的三天內(nèi)出現(xiàn)，這些癥狀多為輕度和一過性的，多在三天內(nèi)就消退，如果不能緩解，可服用布洛芬或?qū)σ阴０被訉?duì)癥治療；?低鈣血癥（約3%）和抽筋。2.少見不良反應(yīng)下頜骨壞死和腎損害，因此患者在應(yīng)用唑來膦酸前都應(yīng)由醫(yī)生評(píng)估下頜骨壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)腎功能，并做好相應(yīng)的預(yù)防措施，患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受口腔外科治療（如拔牙）的患者以及腎功能明顯受損（肌酐清除率＜35ml/min）的患者，均不建議使用唑來膦酸。問題五、使用唑來膦酸有什么禁忌證？A:以下患者不適合唑來膦酸治療：?對(duì)唑來膦酸或其它雙膦酸鹽類藥物過敏的患者；?嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜35ml/min）的患者；?低鈣血癥患者；?嚴(yán)重口腔疾?。ㄈ缪乐懿。┗蚨啻慰谇皇中g(shù)患者；?妊娠及哺乳期女性。問題六、不同規(guī)格的唑來膦酸在適應(yīng)癥及用法上有何區(qū)別？A:唑來膦酸有“4mg：100mL”和“5mg：100mL”兩種規(guī)格，不同規(guī)格的唑來膦酸臨床適應(yīng)癥和用法是不同的。4mg的唑來膦酸在我國被批準(zhǔn)僅用于治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛或者高鈣血癥，成人每次4mg（1支），每3～4周1次，靜脈滴注；5mg的唑來膦酸在我國獲批用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和Paget’s骨病，每年靜脈靜滴1次，連續(xù)3年，共3次用藥。或許有朋友要問了，5mg和4mg規(guī)格，兩者劑量?jī)H差1mg，能不能用4mg規(guī)格代替5mg規(guī)格來治療骨質(zhì)疏松？相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，5mg唑來膦酸能在1年內(nèi)持續(xù)有效抑制患者的骨堿性磷酸酶水平，而使用4mg劑量者，約37.5%無法在1年內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用，并且個(gè)體差異大，這些患者仍存在骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生在開具唑來膦酸時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者疾病選用合適的劑量規(guī)格。問題七、唑來膦酸使用注意事項(xiàng)A:1.輸注唑來膦酸前，應(yīng)該檢查腎功及電解質(zhì)（尤其是血鈣）等指標(biāo)。如果存在重度腎功能不全或低鈣血癥，需糾正以后再應(yīng)用。2.給藥前、后需要充分水化。治療前0.9%氯化鈉注射液500ml勻速滴入（60滴/分鐘），治療完畢后再次給予0.9%氯化鈉注射液500ml緩慢勻速滴入。另外，用藥當(dāng)天要叮囑患者多喝水。3.嚴(yán)格控制靜脈滴注的劑量和時(shí)間，100ml唑來膦酸注射液滴注時(shí)間不得少于15分鐘。4.唑來膦酸不能和鈣劑同時(shí)使用，建議至少相隔2小時(shí)。因?yàn)檫騺盱⑺崮芎外}劑或其它二價(jià)離子形成絡(luò)合物而發(fā)生沉淀。5.輸注唑來膦酸后，部分患者會(huì)出現(xiàn)一過性發(fā)熱及骨骼肌肉疼痛?？梢栽谥委熐邦A(yù)防性地口服非甾體抗炎藥（撲熱息痛、布洛芬、塞來昔布等），減輕此類癥狀。6.為避免在唑來膦酸輸注以后引起低鈣血癥和抽筋，需要在注射前、后適量補(bǔ)充鈣和維生素D。7.輸注唑來膦酸期間以及其后，患者要格外注意口腔衛(wèi)生，避免拔牙、植牙等口腔手術(shù)。8.治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠狀態(tài)檢查。孕婦禁用。問題八、打了唑來膦酸還要吃藥嗎？A:唑來膦酸一次給藥后效果可以維持一年，在這期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，建議每天鈣劑1000mg、維生素D800～1200U，如老年患者或肝腎功能不全，可選用活性維生素D制劑（阿法骨化醇、骨化三醇等）。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2024年08月26日612
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劉科舉主治醫(yī)師 秦皇島市第三醫(yī)院 康復(fù)科 老齡化社會(huì)的標(biāo)志之一是60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上，人口老齡化程度越高，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率越高，到2025年中國60歲以上的人口2.87億，將超過目前的美國人口總?cè)藬?shù)。2021年至2050年是加速老齡化階段，老年人口總量將超過4億，老齡化水平達(dá)到30%，中國骨質(zhì)疏松癥或低骨量患者將達(dá)到2.12億。那么，什么是骨質(zhì)疏松癥?骨質(zhì)疏松癥有哪些危害?該如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥呢?10月20日是世界骨質(zhì)疏松日，今天一起來認(rèn)識(shí)下骨質(zhì)疏松癥吧!如果您已經(jīng)邁入了50歲的門檻，享有空閑的時(shí)間，懷有平穩(wěn)的心態(tài)，一切顯得十分美好，然而骨質(zhì)疏松卻悄然來襲，可是您知道自己有骨質(zhì)疏松嗎?這張照片非常直觀的反映了骨質(zhì)疏松患者的體形變化。骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥英文是Osteoporosis，意思就是多孔的骨骼，是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。現(xiàn)實(shí)生活中它跟感冒、胃腸炎一樣常見，和高血壓、糖尿病一樣都是慢性病，因?yàn)榍捌诎Y狀不明顯，常常被人們忽視，只有骨折時(shí)才被察覺。因此我們也說骨質(zhì)疏松癥是靜悄悄的疾病。醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折、治療高血脂預(yù)防心肌梗塞、治療高血壓預(yù)防中風(fēng)放在同等重要的位置。40歲以后為啥容易患骨質(zhì)疏松？高齡被證實(shí)為骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，骨質(zhì)疏松發(fā)生率在≥40歲的人群中明顯升高。40歲以后每增加10歲，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的骨折風(fēng)險(xiǎn)就增加1倍，這與年輕時(shí)建立的骨峰值及骨峰值建立以后隨年齡增加骨的丟失量有關(guān)。青少年時(shí)期成骨細(xì)胞活躍，骨沉積速度較快，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于骨吸收速度，至20～30歲達(dá)到人體骨密度最大值。35歲以后，骨沉積速度逐漸小于骨吸收速度，骨密度開始逐漸下降。這就好比是我們現(xiàn)實(shí)生活中建房子一樣：成骨細(xì)胞相當(dāng)于我們建房子中的施工小隊(duì)，破骨細(xì)胞相當(dāng)于我們當(dāng)我們建房子的拆遷小隊(duì)，但是我們?nèi)梭w中兩支隊(duì)伍是同時(shí)對(duì)我們的骨頭進(jìn)行工作，邊拆邊蓋，當(dāng)施工小隊(duì)的建房子速度小于拆遷小隊(duì)的速度時(shí)，久而久之就形成了骨質(zhì)疏松。患有某些疾病如：糖尿病;長(zhǎng)期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等，也是引起骨質(zhì)疏松的重要因素。絕經(jīng)期后，女性雌激素水平直線下降也導(dǎo)致骨質(zhì)流失速度加快。這些癥狀出現(xiàn)，要注意骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松的主要癥狀有：腰酸背痛；身高變矮和駝背；容易骨折(輕微外力即可導(dǎo)致)；老年人身高變矮和駝背，大家可能誤認(rèn)為是我們身體的自然規(guī)律，其實(shí)身高變矮及駝背的真正原因是我們的腰椎發(fā)生骨折疏松性壓縮，導(dǎo)致每一節(jié)的脊柱變短，導(dǎo)致身高變矮，是一種完全可以預(yù)防的現(xiàn)象。但骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重并發(fā)癥是并發(fā)骨折，是骨質(zhì)疏松的主要危害。骨折的常見部位是脊柱、髖部和腕部，尤其是髖部骨折，會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，被稱為老年人的最后一次骨折，致殘率和死亡率都很高。一旦發(fā)生骨折，會(huì)對(duì)我們的生活造成很大的困擾，輕者可能需要石膏固定或者腰托固定臥床1—2個(gè)月，嚴(yán)重影響日常生活;重者則需要手術(shù)，產(chǎn)生心理的陰影和身體上的創(chuàng)傷。骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的診斷，不僅僅要判斷現(xiàn)在的骨量流失的程度到底如何，還要評(píng)估骨質(zhì)的流失速度:1.審查和評(píng)估個(gè)人的身體狀況--日常生活習(xí)慣與方式，以幫助診斷致病的原因。2.了解骨的存量---檢查骨密度3.了解骨量的流失速度---生化指標(biāo)測(cè)定目前最被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的檢查方法是雙能X線吸收測(cè)量?jī)x，這個(gè)方法可準(zhǔn)確地測(cè)量骨量流失的程度，過程簡(jiǎn)單而安全。如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥?對(duì)于骨質(zhì)疏松，預(yù)防比治療更重要，始終記住兩個(gè)原則對(duì)待預(yù)防骨質(zhì)疏松:1.從任何時(shí)候都不算早。2.從任何時(shí)候都不算遲。嬰兒骨健康孕婦需補(bǔ)鈣來避免骨損失滿足胎兒需求，懷孕的青少年骨質(zhì)流失的風(fēng)險(xiǎn)最大，母乳喂養(yǎng)的嬰兒需要補(bǔ)充VitD。兒童骨健康定期體育運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)健康骨骼形成的習(xí)慣；選擇有大量水果和蔬菜的健康飲食，從食物中攝入足量的鈣；每餐包括低脂肪/無脂肪的乳制品或富含鈣質(zhì)的食物食品/飲料，補(bǔ)充維生素D，從吃得好走向更健康，有益于骨骼健康的行為也有助于對(duì)抗肥胖。青少年骨健康由于快速增長(zhǎng)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，每天需要補(bǔ)充元素鈣(1300mg)、維生素D(600IU)，還需要60分鐘體育鍛煉;同時(shí)，要避免高風(fēng)險(xiǎn)行為：吸煙、嗜酒、嗑藥。中老年人骨健康平衡訓(xùn)練預(yù)防跌倒，負(fù)重運(yùn)動(dòng)，力量訓(xùn)練每周2至3次;散步、慢跑，30分鐘中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，最好是一周7天。增加鈣質(zhì)的攝?。?.多喝牛奶：除一般牛奶外，亦可選擇脫脂牛奶、低乳糖牛奶及發(fā)酵乳等。2.多攝食其他含鈣量高的食物：如小魚干、豆類食品及深色蔬菜等。3.服用鈣片：視需要而補(bǔ)充(需要根據(jù)個(gè)人的生化檢查確定)。骨質(zhì)疏松癥五忌：忌多吃糖、忌攝入蛋白質(zhì)過多、忌吃的過咸、忌嗜喝咖啡、少食菠菜和茶葉。骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥的治療原則：盡早治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療。治療目的：提高患者的抗骨折能力，控制骨質(zhì)疏松的臨床癥狀，不是單純提高骨骼的骨礦含量或骨密度。已丟失的骨礦物質(zhì)含量，不可能全數(shù)地補(bǔ)回來，以后的治療只能阻止今后更大量的丟失，減少或延緩丟失速率。當(dāng)確診為骨質(zhì)疏松癥或進(jìn)行性骨量減少時(shí)，就要進(jìn)行藥物的干預(yù)，之前我們將骨質(zhì)疏松癥的形成比作為建房子，那么我們的治療藥物主要分成以下三類：基礎(chǔ)抑制骨吸收促進(jìn)骨形成鈣劑和維生素D、雙磷酸鹽、降鈣素、SEMs、雌激素等PTH等建房子的磚和水泥降低拆遷隊(duì)的工作效率提高工程隊(duì)的效率鈣劑和VitD作為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的重要措施，同時(shí)也骨質(zhì)疏松癥治療的基本輔助用藥。首選天然食物補(bǔ)鈣，食物攝取不足時(shí)再加服鈣劑(以碳酸鈣補(bǔ)鈣的效率最高)，保證適量VitD攝入(老年人400~800單位)可增加鈣劑的吸收。數(shù)據(jù)表明我國平均膳食鈣的攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。鈣補(bǔ)充的安全性：很多患者對(duì)補(bǔ)鈣的安全性有很多疑慮，主要是擔(dān)心鈣劑的補(bǔ)充會(huì)增加患泌尿系統(tǒng)結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，美國一項(xiàng)為期5年的RCT顯示：足量鈣攝入顯著降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)51%。無論使用普通維生素D還是活性維生素D,在治療過程中都應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整藥物劑量。防跌倒計(jì)劃老年人跌倒是常見的意外，跌倒的同時(shí)常常隨之而來的是骨質(zhì)疏松性骨折。生理上可影響他們的身體機(jī)能和獨(dú)立生活能力，而心理上則會(huì)影響他們的自信和自尊。事實(shí)上，大多數(shù)老年人的跌倒都是可以避免的……據(jù)美國CDC，95%以上的髖部骨折由跌倒引起，女性發(fā)生髖部骨折的幾率幾乎是男性的3倍。肌肉隨年齡而減少，肌力和平衡力的影響不容忽視，而肌肉減少癥是跌倒的重要誘因，沒有肌肉減少癥、不跌倒，將會(huì)避免95%以上的髖部骨折的發(fā)生!所以老年人應(yīng)正確的使用拐杖和助行器及采取正確的髖部保護(hù)器方案，浴室也應(yīng)安裝防跌倒設(shè)置防止跌倒免受傷害。同時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)力量鍛煉。關(guān)愛骨骼，保護(hù)未來，最后送給大家三句話：支持我們前行的不只是遠(yuǎn)方的夢(mèng)想，還有骨骼的堅(jiān)強(qiáng)；中年以后存錢不如存肌肉；脆性骨折一生一次就足夠!?2024年08月15日87
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王強(qiáng)副主任醫(yī)師 張家口市第二醫(yī)院 骨科 很多人認(rèn)為骨質(zhì)疏松是缺鈣引起的，那么只要補(bǔ)充足夠的鈣就可以了。但實(shí)際上，這是一個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。骨質(zhì)疏松是骨鈣流失造成的，不過骨鈣流失的主要原因是骨代謝出現(xiàn)了問題，即使補(bǔ)了鈣，但是補(bǔ)不到骨骼上，骨質(zhì)疏松的癥狀就不會(huì)得到改善。一、骨骼其實(shí)很“活躍”大多數(shù)人的印象中，硬邦邦的骨骼就是一個(gè)“死物”，不會(huì)有什么變化。但實(shí)際上，骨骼是一個(gè)代謝很活躍的組織，每天都在進(jìn)行合成與分解的過程。在骨骼的骨膜中有兩種細(xì)胞，一種稱為成骨細(xì)胞，負(fù)責(zé)利用環(huán)境中的鈣離子合成骨骼；另一種稱為破骨細(xì)胞，負(fù)責(zé)破壞骨骼釋放鈣離子，正常情況下，兩者是動(dòng)態(tài)平衡的。年輕的時(shí)候，成骨細(xì)胞活躍，大量的鈣被沉積到骨骼中，骨密度增高。但進(jìn)入老年后，成骨細(xì)胞活性降低，破骨細(xì)胞活性增加，使骨骼中的鈣質(zhì)流失，骨密度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。二、補(bǔ)鈣解決不了骨質(zhì)疏松很多老年朋友問過華子，為什么自己一直在補(bǔ)鈣，但還是會(huì)患骨質(zhì)疏松？華子說，補(bǔ)充足夠的鈣，有延緩、預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用，但補(bǔ)鈣不能保證完全避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生。如果破骨細(xì)胞的活性大于成骨細(xì)胞的活性，仍然會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松。不能解決這個(gè)問題，即使補(bǔ)了鈣，也只是從嘴吃進(jìn)去，從尿排出去，不能沉積到骨骼上。建議在補(bǔ)鈣的同時(shí)，進(jìn)行適度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等鍛煉，因?yàn)榻o骨骼施加一定的壓力，可以刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)鈣的沉積。但骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重者，就需要進(jìn)行藥物治療才可以了。三、常用于治療骨質(zhì)疏松的藥物治療骨質(zhì)疏松，常用的是雙膦酸鹽類藥物。骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的人，可以選擇口服阿侖膦酸鈉。不過阿侖膦酸鈉有較強(qiáng)的胃腸刺激不良反應(yīng)，如果不能耐受口服給藥，或是骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的人，可以選擇注射用的唑來膦酸。雙膦酸鹽類藥物需長(zhǎng)期使用才能發(fā)揮較好效果，最短的療程也要1年以上。一般來說，建議口服給藥治療5年，注射給藥治療3年。在用藥期間骨合成增加，對(duì)鈣的需求升高，所以要注意補(bǔ)充足夠的鈣。絕經(jīng)期的女性出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，主要原因是卵巢功能衰退，雌激素分泌不足引起的。所以可以選擇雌激素或是雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）進(jìn)行治療。這種激素替代療法，尤其適合有更年期綜合征的女性。如果已經(jīng)出現(xiàn)骨折，并且伴有疼痛者?？梢允褂糜兄雇醋饔玫慕碘}素（鮭降鈣素、依降鈣素等）進(jìn)行不超過3個(gè)月的短期治療。如果是成骨細(xì)胞活性減弱的患者，也可以使用特立帕肽注射液。需要注意的是，每位患者終生僅能接受一次治療，療程在18~24個(gè)月?？偨Y(jié)一下，老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，主要原因是骨代謝出現(xiàn)了問題，這個(gè)時(shí)候單純補(bǔ)鈣的效果并不好。需要配合負(fù)重運(yùn)動(dòng)以及服用調(diào)節(jié)骨代謝的藥物進(jìn)行治療，才能有效緩解癥狀。藥物的使用需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)用藥有疑惑，請(qǐng)咨詢醫(yī)生或藥師。2024年08月15日155
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靳重方主任醫(yī)師 寧波市第九醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 為什么補(bǔ)充維生素D比補(bǔ)鈣更重要？缺鈣是血鈣低嗎？維生素D與鈣的關(guān)系？維什么維生素D更重要？維生素D是幫助身體吸收鈣的關(guān)鍵，缺乏維生素D會(huì)導(dǎo)致鈣吸收不足，也就是說，食物中的鈣需要在維生素D的幫助下才能進(jìn)入血液進(jìn)行運(yùn)輸和體內(nèi)代謝，這也是補(bǔ)鈣和補(bǔ)維生素D同步進(jìn)行的原因。充足的維生素D是維持骨骼健康、預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的重要環(huán)節(jié)。除防治骨質(zhì)疏松外，維生素D是一種良好的選擇性免疫調(diào)節(jié)劑，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、改善胰島素抵抗等作用。鈣主要以羥磷灰石的形式存在人體骨骼和牙齒中，其中只有不到1%以結(jié)合或游離形式分布于血液和組織中。有甲狀旁。 腺激素、維生素D和降鈣素共同調(diào)節(jié)其體內(nèi)代謝過程。維生素D的來源如何確保足夠的維生素D？維生素D主要來源于皮下的7脫氫膽固醇，經(jīng)陽光中一定波長(zhǎng)的紫外線照射合成，其次是食物和補(bǔ)充劑，所以也稱為陽光維生素。在冬季或缺乏陽光的地區(qū)，或常年缺乏戶外活動(dòng)的人群，補(bǔ)充維生素D尤為重要。維生素D有兩種存在形式，其中來源于人體自身合成或從海魚、動(dòng)物肝臟、蛋黃、瘦肉、奶制品等動(dòng)物性食物中獲得的為維生素D3，而從植物、酵母等食物中獲得的是維生素D2。兩者生理作用相似，不能互相轉(zhuǎn)換。既2024年08月02日53
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吳志偉主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 防治骨質(zhì)疏松癥的藥物要用多久啊，什么時(shí)候才可以停藥呢？首先了解一下防治骨質(zhì)疏松的一些知識(shí)：①關(guān)于防治骨質(zhì)疏松癥藥物的療程：骨折風(fēng)險(xiǎn)降低是抗骨質(zhì)疏松治療的最終目標(biāo)，也是骨質(zhì)疏松藥物III期臨床研究的主要療效評(píng)價(jià)終點(diǎn)。藥物治療的時(shí)間由患者骨折風(fēng)險(xiǎn)和藥物最長(zhǎng)使用證據(jù)(療效、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué))決定?？构琴|(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個(gè)體化，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持1年。②關(guān)于骨密度（BMD）檢查BMD檢測(cè)是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測(cè)和評(píng)估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險(xiǎn)降低情況。治療開始后可每年檢測(cè)1次BMD，在BMD達(dá)到穩(wěn)定后可以適當(dāng)延長(zhǎng)間隔，例如2年監(jiān)測(cè)1次。③關(guān)于骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物（BTM）檢查BTM變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，其可以幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進(jìn)行。在諸多標(biāo)志物中，推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(S-CTX)，分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。?防止骨質(zhì)疏松的藥物分類?(1)雙膦酸鹽類包括：阿侖膦酸鈉（口服）、利塞膦酸鈉（口服）、依替膦酸二鈉（口服）、氯膦酸二鈉（口服）、唑來膦酸（針劑）、伊班膦酸鈉（針劑）建議療程：口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年。建議雙膦酸鹽治療3～5年后需考慮藥物假期，需重新評(píng)估用藥方案。建議檢查：給藥前，檢查腎功能，肌酐值<35mL/min者禁用。在開始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：1)雙膦酸鹽藥物是治療骨質(zhì)疏松癥最常用的藥物，對(duì)上消化道粘膜產(chǎn)生局部刺激，服用不當(dāng)容易導(dǎo)致食管炎、食管潰瘍、食管糜爛，甚至食管狹窄或食管穿孔等不良反應(yīng)。為盡快將藥物送至胃部，降低其對(duì)食道的刺激，應(yīng)該注意必須在第一次進(jìn)食或應(yīng)用其它藥物治療之前的至少半小時(shí)，用一滿杯溫水（≥200ml）吞服藥物，避免咀嚼或吮吸，病人服藥后必須保持上身直立，30分鐘內(nèi)不能躺臥。注意其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會(huì)降低本類藥物的吸收，服用本類藥物后半小時(shí)內(nèi)不能食用其他藥物、食物或飲料。2)?唑來膦酸注射液治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用藥后部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等急性期反應(yīng)癥狀，如必要可采用?NSAIDs類藥物對(duì)癥處理。雙膦酸鹽相關(guān)頜骨壞死主要發(fā)生于已有嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化療患者，因此，對(duì)有嚴(yán)重牙周病或需行多次牙科手術(shù)者不建議新加用雙膦酸鹽或至少停用雙膦酸鹽?3?個(gè)月。?（2）降鈣素類包括：鰻魚降鈣素類似物及鮭降鈣素，劑型有針劑及噴鼻劑。建議療程：降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。使用鮭魚降鈣素鼻噴劑一般不要超過數(shù)周。建議檢查：在開始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：用于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛；其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松癥，建議短期（不超過3個(gè)月）應(yīng)用。（3）普通維生素D補(bǔ)充劑包括：維生素D2及D3。建議療程：無。建議檢查：治療期間，建議定期監(jiān)測(cè)患者血清25OHD和甲狀旁腺素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補(bǔ)充劑量，建議至少將血清25OHD濃度調(diào)整到20μg/L（50nmol/L）以上，最好在30μg/L（75nmol/L）以上，以防止維生素D缺乏引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨密度的降低。持續(xù)治療3個(gè)月后進(jìn)行維生素D檢測(cè)，更謹(jǐn)慎方案可能要等待治療6個(gè)月。服藥期間，定期檢查血鈣、尿鈣濃度。知識(shí)延伸：1）維生素D的來源包括日光照射皮膚合成、食物和補(bǔ)充添加。在通常情況下，皮膚受B簇紫外線(UltravioletB:波長(zhǎng)290～315nm)照射合成維生素D是最主要來源(80～90%)。含維生素D的天然食物很少，主要包括含脂肪的魚類，如野生鯖魚、鮭魚和金槍魚等。在一些地區(qū)，維生素D也被添加到牛奶和一些飲料中，如奶制品、橙汁、豆?jié){和谷物等。單靠食物，幾乎不能獲得足夠維生素D。通過規(guī)則日光曝露，通常可以獲得人體足量的維生素D。相反，食物中本身含有或添加的維生素D常常有限。2）建議：在上午10點(diǎn)到下午3點(diǎn)之間，每周兩次曝露雙上肢和雙下肢于日光下5～30分鐘(取決于多因素)，通?？梢垣@得足夠維生素D。日光照射皮膚合成維生素D量受多因素影響，如曝露時(shí)間、曝露時(shí)間長(zhǎng)短和面積、季節(jié)、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等。3）注意事項(xiàng)：普通窗玻璃能阻擋90%以上波長(zhǎng)300nm以下的光線，隔著玻璃曬太陽顯著影響皮膚合成維生素D。同時(shí)，防曬霜可以減少絕大多數(shù)維生素D3皮膚合成。需避開劇烈日光曝露，特別是日光導(dǎo)致曬傷，會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。（4）絕經(jīng)激素治療類藥物包括：雌激素及孕激素。建議療程:每年根據(jù)評(píng)估內(nèi)容決定是否繼續(xù)使用。雌激素補(bǔ)充治療的療程一般不超過5年。建議檢查:?在開始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N端前肽(PINP)及血清1型原膠原C末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。服藥期間，定期檢查乳腺及子宮狀況。如子宮內(nèi)膜厚度>5mm，必須加用適當(dāng)劑量和療程的孕激素。注意事項(xiàng)：此類藥物只能用于女性患者。臨床研究已證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在專科醫(yī)生指導(dǎo)下個(gè)體化運(yùn)用。雌激素補(bǔ)充治療可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，血栓性疾病患者禁用。國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)認(rèn)為，雌激素補(bǔ)充治療與乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)仍無定論，但乳腺癌仍列為激素補(bǔ)充治療的禁忌證。?（5）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類包括：雷諾昔芬。建議療程:無。建議檢查:在開始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，可輕度增加靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。?（6）甲狀旁腺素類似物包括：特立帕肽。建議療程:治療時(shí)間不超過2年。推薦療程僅為18-24個(gè)月。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療。建議檢查：在開始治療前檢測(cè)血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3個(gè)月再檢測(cè)以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。同時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平。注意事項(xiàng)：特立帕肽是人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段（1-34），用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，有增加骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)，治療最長(zhǎng)時(shí)間不宜超過24個(gè)月。用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。?（7）鍶鹽包括：雷奈酸鍶。建議療程：無。建議檢查：建議慢性腎功能損害的病人定期監(jiān)測(cè)腎功能，不建議本品用于肌酐清除率小于30ml/min的病人。注意事項(xiàng)：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，僅限于不適用其他骨質(zhì)疏松藥物治療的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，且需在治療前和治療期間進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。?（8）活性維生素D及其類似物包括：骨化三醇、阿法骨化醇。建議療程：無。建議檢查：1)骨化三醇：確定了本品的最佳劑量后，應(yīng)每月復(fù)查一次血鈣水平。2)對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松：服藥后分別于第4周、第3個(gè)月、第6個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣和血肌酐濃度，以后每六個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。3)阿法骨化醇：服藥初期必須每周測(cè)定血鈣水平。當(dāng)劑量穩(wěn)定后，每2—4周測(cè)定一次血鈣。在服用阿法骨化醇治療的過程中，至少每三個(gè)月進(jìn)行一次血漿和尿（24小時(shí)收集）鈣水平的常規(guī)檢驗(yàn)。?注意事項(xiàng)：1)阿法骨化醇：阿法骨化醇在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3，后者為維生素D3的活性代謝物，故肝功能受損患者不適用。本品禁用于高鈣血癥、高磷酸鹽血癥(伴有甲狀旁腺機(jī)能減退者除外)，高鎂血癥。2)骨化三醇：骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一，無須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。本品禁用于與高血鈣有關(guān)的疾病。?總結(jié)：???滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療，但需要定期追蹤:1.治療期間無新發(fā)骨折，無新的風(fēng)險(xiǎn)因子，無骨密度（BMD）明顯下降(與治療前基線相比)?2.有嚴(yán)重脆性骨折史的患者，還需要骨密度（BMD）檢查中股骨頸的T值＞－2.5。2024年06月02日111
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