繼發(fā)性高血壓

高血壓，按照目前的標準，中國估計達到3.3億人，接近15%的是繼發(fā)性高血壓就是說，接近4千萬人的高血壓不是由于血管或者心臟引起的，而是由于其他因素引起的.這里最常見的是腎上腺引起的高血壓，占繼發(fā)性高血壓的12%，因此是導致繼發(fā)性高血壓最重要的因素。很多年輕的高血壓患者，長期服藥，也無法控制血壓，最終導致高血壓心臟病，高血壓血管病變，高血壓導致的腦出血等。大家對甲狀腺很熟悉，但對腎上腺很陌生最新的文獻，接近10%的人群存在腎上腺結節(jié)，雖然多數(shù)是無功能的，但仍有很多是有功能的。因此大家需要重視腎上腺疾病，雖然多數(shù)是良性的，但也會引起重要的器官功能病變。我們可以治愈接近50%的繼發(fā)性腎上腺高血壓，50%改善，因此只要是腎上腺引起的，我們都有辦法緩解或者治愈這個問題，讓患者遠離高血壓，減少藥物服用或者不用藥物服用。

???高血壓按發(fā)病機制不同分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，此種高血壓存在明確的病因。由于許多繼發(fā)性高血壓可以通過去除誘因或手術治療而阻止病情的發(fā)展，避免對靶器官造成更加嚴重的損害。因此，查找高血壓病因尤為重要。Part1繼發(fā)性高血壓常具有以下共同特點1.年輕患者血壓中、重度升高；2.老年患者原來血壓正常，突然出現(xiàn)了高血壓；3.癥狀、體征或實驗室檢查具有繼發(fā)性高血壓的線索，如肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、多汗；肢體脈搏不對稱或腹部聞及粗糙的血管雜音；血尿、蛋白尿嚴重低血鉀等；4.?規(guī)律地聯(lián)合應用常規(guī)降壓藥物療效較差；5.急進性和惡性高血壓，病程進展迅速，靶器官損害嚴重。Part2繼發(fā)性高血壓原因很多主要有幾類1.腎臟的實質性病變，如各類型腎炎、慢性萎縮性腎孟腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結石、腎結核等；2.腎血管性疾病，如大動脈炎、腎動脈纖維性結構不良、腎動脈粥樣硬化、外傷導致的腎動脈血栓等；3.全身性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等風濕病;糖尿病、痛風等代謝性疾??；4.內分泌疾病，如腎上腺疾病，常見為庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤及原發(fā)性醛固酮增多癥；甲亢、腎素分泌瘤等；心血管疾病如主動脈瓣關閉不全、主動脈縮窄；神經系統(tǒng)疾病，如顱壓增高、間腦綜合征等。02繼發(fā)性高血壓的篩查思路繼發(fā)性高血壓的病因和機制非常復雜，涉及多個器官、多個系統(tǒng)甚至多個學科，要求專業(yè)技術人員具有非常廣泛和深入的醫(yī)學知識。同時高血壓患者又是一個龐大的患病群體，如果盲目地對所有高血壓患者進行全方位的繼發(fā)性高血壓的排查，勢必對患者個人和社會帶來沉重的醫(yī)療負擔。為此，對繼發(fā)性高血壓的排查，建議由淺入深，分初步篩查和專科精細檢查兩步進行03臨床表現(xiàn)臨床上凡遇到以下情況時，要進行全面詳盡的篩選檢查。1.中、重度血壓升高的年輕患者。2.癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱、多汗、消瘦，血尿或明顯蛋白尿等。3.降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高。4.?急進性高血壓和惡性高血壓患者。04治療原則Part1腎實質性高血壓嚴格限制鈉鹽攝入，每天<3g；使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下。Part2腎血管性高血壓根據病情和條件選擇經皮腎動脈成形術，手術和藥物治療。Part3原發(fā)性醛固酮增多癥如果本癥是腎上腺皮質腺瘤或癌腫所致，手術切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質增生，一般仍需使用降壓藥物治療。Part4嗜鉻細胞瘤手術切除，若無法切除者，選擇α和β受體阻滯藥聯(lián)合降壓治療。Part5皮質醇增多癥治療主要采用手術、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可采用利尿藥或與其他降壓藥物聯(lián)合應用。Part6主動脈縮窄治療主要采用介入擴張支架植入或血管手術方法。

哪些情況需篩查繼發(fā)性高血壓？1）發(fā)病年齡<30歲且無高血壓家族史或發(fā)病年齡>50歲。2）初發(fā)重度高血壓，或堅持服藥情況下控制良好的血壓突然難以控制；難治性高血壓，需要使用三種或以上降壓藥。3）非典型癥狀：血壓波動大、發(fā)作性高血壓、視物模糊、水腫、喘憋；非典型體征：雙上肢血壓不對稱、體檢聞及血管雜音。4）異常的實驗室檢查結果：未服用或服用小劑量利尿劑即出現(xiàn)明顯低血鉀、蛋白尿、血肌酐升高等?

致腫瘤患者：抗血管生成藥物治療后血壓升高，應該如何管理？1、為何要對抗血管治療期間的高血壓進行管理高血壓是為大家所熟知的常見慢性病，高發(fā)于中老年人、肥胖以及長期飲酒的人。高血壓病因很多，我們知道動脈內血液壓力過高便會引起高血壓，所以所有影響動脈血液壓力的因素都可以引起高血壓。高血壓常見的因素包括包括精神和環(huán)境因素、遺傳因素、生活習慣等。除此之外，藥物也是很重要的因素之一，尤其現(xiàn)在腫瘤精準治療的發(fā)展，除了激素、消炎止痛藥可引起血壓改變外，靶向藥引起的血壓升高也不容忽視！隨著腫瘤個體化及精準治療的發(fā)展，抗血管生成藥物在腫瘤治療中的作用越來越大?？寡苌砂邢蛩幠軌蝻@著提高抗腫瘤療效，延長患者生存期，但在使用過程中可能會產生一系列不良反應，比如高血壓、出血等。常見藥物如：瑞戈非尼、貝伐珠單抗、安羅替尼等等。2、抗血管生成治療為何會引起高血壓？3、抗血管生成藥物治療期間的高血壓管理

(一)繼發(fā)性高血壓病因分類原發(fā)性醛固酮增多癥，腎血管性高血壓，慢性腎臟疾病導致的高血壓，嗜鉻細胞瘤，庫欣綜合癥，其它類疾病如甲狀腺功能亢進，主動脈縮窄，藥源性高血壓包括靶向化療藥，避孕藥，糖皮質激素等，睡眠呼吸暫停綜合癥。（二）檢查項目腎上腺CT或超聲，腎動脈CTA或超聲，腎臟超聲，抽血查立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮水平，抽血查兒茶酚胺水平包括腎上腺素及去甲腎上腺素，抽血查甲狀腺功能，抽血查腎功及電解質，24小時尿游離皮質醇。

腎血管性高血壓 金賢 上海市第六人民醫(yī)院心內科副主任醫(yī)師 隨著生活水平的提高，高血壓成了越來越多人的困擾。大部分高血壓發(fā)病原因不明，我們稱之為原發(fā)性高血壓，只能通過服用藥物和改變生活方式進行控制，無法根治。還有一部分高血壓是由某些確定疾病引起的，稱之為繼發(fā)性高血壓，可以通過治療相關疾病得到改善或根治，比如比較常見的腎血管性高血壓。腎血管性高血壓通常是由于腎動脈粥樣硬化性狹窄、大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良等因素，導致一側或雙側腎動脈狹窄引起的高血壓。

原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳病。而單基因遺傳性高血壓是一種繼發(fā)性高血壓，其治療有特異性，并且大多數(shù)具有家族性因此明確診斷，對患者及其家族具有重大意義，必須重視。單基因遺傳性高血壓是指一個基因突變引起，一般發(fā)病早，多在青少年，有家族史，為重度高血壓或難治性高血壓，常伴激素和生化水平異常。單基因遺傳性高血壓的突變大部分與腎臟腎單位離子轉運蛋白或RAS組分發(fā)生基因突變所致功能異常相關，主要分為以下幾類：①基因突變直接影響腎小管離子通道轉運系統(tǒng)相關蛋白功能：包括Liddle綜合征、Gordon綜合征、擬鹽皮質激素增多癥、鹽皮質類固醇受體突變導致妊娠加重的高血壓等；②基因突變導致腎上腺類固醇合成異常：包括家族性醛固酮增多癥I、II、皿型、先天性腎上腺皮質增生癥（11-β羥化酶缺乏癥、17a-羥化酶／17,20裂解酶缺乏癥）、家族性糖皮質激素抵抗；③以嗜鉻細胞瘤等為代表的各種神經內分泌腫瘤、高血壓伴短指畸形、多發(fā)性內分泌腫瘤（multipleendocrineneoplasm,MEN)和 VHL(VonHippel-Lindau)綜合征等。單基因性高血壓分類目前被確認的單基因性高血壓共有四種，按其被確認時間依次為：糖皮質激素可治療性醛固酮增多癥(glucocorticoid remediable aldosteronism,GRA)、Liddle綜合征、擬似鹽皮質激素過多癥(apparent mineralocorticoid excess,AME)和Bilginturan綜合征，相信將來還會有新的單基因性高血壓被確認。1、糖皮質激素可治療性醛固酮增多癥GRA是第一個被確認的單基因性高血壓，患者常表現(xiàn)為中到重度高血壓，伴低腎素和低血鉀，其主要發(fā)病機理是醛固酮大量“異位分泌”導致水鈉潴留所致。2、Liddle綜合征此類患者同樣表現(xiàn)為高血壓伴低腎素和低血鉀，但和GRA患者不同的是，此類患者體內并不存在腎上腺皮質激素的過多分泌。Liddle綜合征患者病變位于腎臟，主要發(fā)病機理是腎遠曲小管和集合管上皮Na+離子通道(ENaC)過度激活導致水鈉重吸收過多。ENaC含三個亞基：αβ和γ。3、擬似鹽皮質激素過多癥。AME患者體內并不存在鹽皮質激素過多，恰恰相反，這類患者血壓異常升高的原因是糖皮質激素過多，主要是皮質醇增多所致。4、Bilginturan綜合征這類患者并不存在腎素抑制，也不屬于鹽敏感型。除高血壓外，均合并有短指畸形和腦血管異常，常表現(xiàn)為椎動脈分支血管的迂曲。Naraghi等報道一組15例患者，100%合并有腦血管畸形。臨床上，通常對有以下特點的高血壓患者需要 考慮篩查單基因遺傳性高血壓：(1)青少年發(fā)病者， 發(fā)病年齡在40歲以前；(2)臨床表現(xiàn)為難治性高血 壓；(3)家族聚集性發(fā)病，但部分患者可為散發(fā)性基 因突變“。體格檢查(生長發(fā)育情況、外生殖器)以 及臨床生化指標檢測可助于診斷，而基因檢測則為 單基因遺傳性高血壓診斷的金標準。對臨床疑診 為單基因遺傳性高血壓的患者進行基因檢測具有 重要意義：(1)可篩選出致病基因，有利于針對性治 療；(2)對先證者的家族進行基因篩查，檢出所有攜 帶致病基因的個體，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；(3)有助 于產前診斷和治療；(4)有利于研究單基因遺傳性 高血壓的基因．表現(xiàn)型之間的相關性。目前高血壓 作為發(fā)病率最高的心血管疾病，病因仍不明確，與遺傳和環(huán)境相關。單基因遺傳性高血壓雖然占高血壓比重很低，但病因明確，主要由遺傳決定。單基因遺傳性高血壓遺傳機制研究將有助于我們更深層地認識原發(fā)性高血壓病與遺傳的相關性。