腎積水

做了微創(chuàng)腎積水或者輸尿管再植的小朋友，腎盂到膀胱的引流管需要術(shù)后2個(gè)月左右取出。術(shù)前一般要拍腹立位片確定下雙j管位置。左側(cè)腎盂到膀胱可以看到雙J管顯影通常需要小朋友鎮(zhèn)靜或者麻醉下取。需要用到普通導(dǎo)尿管和縫線各一根原理是利用導(dǎo)尿管和縫線在膀胱內(nèi)彎折，將雙j管套出，俗稱釣魚??

如圖，50多歲的在這里打工的患者邵某。平時(shí)經(jīng)常性的一側(cè)腰痛，并未在意。這次體檢，發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎萎縮了，來到我門診就診，做了個(gè)CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎重度萎縮，腎積水嚴(yán)重。積水的下方看到一個(gè)兩2公分的結(jié)石卡在輸尿管里。做了個(gè)腎小球?yàn)V過率檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)的腎臟只有健側(cè)腎臟功能的1/4，由于腎臟十分寶貴的，遂安排手術(shù)解除梗阻保住這點(diǎn)腎功能。同樣采取微創(chuàng)取石的方法將結(jié)石取出后，恢復(fù)腎臟的正常排泄功能，患者術(shù)后恢復(fù)良好，殘留的腎功能基本恢復(fù)。

下午原計(jì)劃按照一個(gè)小時(shí)多準(zhǔn)備的腹腔鏡腎盂成型術(shù)硬生生的開了兩個(gè)小時(shí)多：學(xué)齡兒童發(fā)作性左側(cè)腎積水，一開始走腸系膜間隙路徑分離正常輸尿管起始部，然后逐漸向腎盂方向游離，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)斷息肉看不到頭。果斷轉(zhuǎn)向結(jié)腸旁溝路徑；將降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻開暴露腎盂。自正常輸尿管向上謹(jǐn)慎分段切除息肉段輸尿管至正常腎盂下極。雙線懸吊后縫合腎盂和輸尿管。時(shí)刻擔(dān)心張力（1cm=1miles），慶幸的是張力不大。

腎囊腫是長(zhǎng)在腎臟的水泡，表現(xiàn)多種多樣，可以單個(gè)，也可以多個(gè)，嚴(yán)重者整個(gè)腎臟像一大串葡萄。囊腫可以突出腎外，也可以完全位于腎內(nèi)。它分為很多種類型。腎囊腫形成的原因還沒有完全弄清楚，部分腎囊腫與遺傳因素有關(guān)，如多囊腎。腎積水其實(shí)是“積尿”，各種原因?qū)е履I內(nèi)尿液排泄受阻或不暢，導(dǎo)致尿液在腎臟排尿管道內(nèi)蓄積，管道膨大，形成腎積水。導(dǎo)致腎積水的原因很多，包括排尿管道相關(guān)疾病堵塞，如輸尿管腫瘤、狹窄、結(jié)石等；尿道狹窄、慢性尿潴留、神經(jīng)源性膀胱等也可能導(dǎo)致腎積水；排尿管道收到外部疾病擠壓或破壞也會(huì)導(dǎo)致腎積水，如腹膜后纖維化或腹膜后腫瘤。區(qū)分腎囊腫和腎積水很重要，腎囊腫多不嚴(yán)重，普通腎囊腫很可能不需要積極治療；而腎積水正好相反，多需要積極治療。區(qū)分兩者主要通過尿路造影。

雙腎積水通常是由于尿路梗阻導(dǎo)致雙腎尿液引流不暢，引起尿液在雙腎排尿管道內(nèi)淤積的現(xiàn)象，表現(xiàn)為雙腎內(nèi)排尿管道膨大。導(dǎo)致雙腎積水的尿路梗阻常見于下尿路，比如，尿道狹窄，前列腺增生相關(guān)的慢性尿潴留，神經(jīng)源性膀胱慢性尿潴留，盆腔脂肪增多癥壓迫尿道、膀胱或雙側(cè)輸尿管，腺性膀胱炎或膀胱腫瘤侵犯雙側(cè)輸尿管口等。雙側(cè)上尿路梗阻也可導(dǎo)致雙腎積水，比如，雙輸尿管結(jié)石，腹膜后纖維化，雙側(cè)先天性發(fā)育異常、腎盂輸尿管連接部狹窄等。雙腎積水的癥狀與一側(cè)腎積水類似，比如腰疼、腹部包塊，部分人可能會(huì)出現(xiàn)尿量減少，腎功能損害。其他表現(xiàn)與導(dǎo)致雙腎積水的原發(fā)疾病有關(guān)。影像學(xué)檢查如超聲、CT、核磁共振及尿路造影等可以幫助確定診斷雙腎積水。雙腎積水主要針對(duì)病因進(jìn)行治療，如特發(fā)性腹膜后纖維化導(dǎo)致雙腎積水，需要免疫藥物治療；雙輸尿管結(jié)石行微創(chuàng)手術(shù)去除結(jié)石；前列腺增生行微創(chuàng)前列腺切除手術(shù)。有時(shí)則需要引流腎積水，包括放置輸尿管支架管或腎造瘺。

首先，我們需要知道一些關(guān)于產(chǎn)科的知識(shí)，即：第二產(chǎn)程是指懷孕12-28周，第三產(chǎn)程是指懷孕28周到出生。其次，我們需要知道目前對(duì)于先天性小兒腎積水的產(chǎn)后的處理多傾向于保守治療加長(zhǎng)期隨訪，其常見病因是腎盂輸尿管連接部梗阻。1.關(guān)于胎兒腎積水的一般知識(shí)1)發(fā)病率：隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及普及，產(chǎn)前檢出胎兒腎積水的病例明顯增多，占產(chǎn)前檢出泌尿系疾病的比例為10%～30%。胎兒腎積水發(fā)生率為0.6%～5.4%，雙側(cè)腎積水者占其中的17%～54%。2)病因：分為生理性和病理性：生理性：生理性腎積水原因可能有孕婦大量飲水致胎兒膀胱過度充盈，妊娠過程中黃體酮類激素使泌尿系平滑肌松弛，孕婦在高激素狀態(tài)下導(dǎo)致輕度腎盂擴(kuò)張等。另外，輸尿管部分或者功能性梗阻也可造成生理性積水。病理性：病理性腎積水多由于腎盂輸尿管連接部狹窄或者輸尿管膀胱連接處狹窄、巨輸尿管、后尿道瓣膜等原因造成。首次觀察多不能分清是生理性或病理性需要在胎兒期密切觀察，一般每隔4周需再次行超聲檢查以判斷腎積水的發(fā)展情況，以及輸尿管有無擴(kuò)張，以此判定是否為病理性腎積水。2關(guān)于胎兒病理性腎積水的分類1)胎兒泌尿協(xié)會(huì)（SFU）SFU分級(jí)系統(tǒng)闡述的是腎盂腎盞的擴(kuò)張程度及腎皮質(zhì)的受損程度：SFU1級(jí)患兒僅存在腎盂的輕度擴(kuò)張；2級(jí)患兒則存在腎盂及腎盞輕度擴(kuò)張；3級(jí)患兒存在腎盂重度擴(kuò)張及腎盞輕度擴(kuò)張，4級(jí)患兒的腎盂腎盞均重度擴(kuò)張，l同時(shí)存在腎皮質(zhì)變薄的情況。2)腎盂前后徑（APD）APD系統(tǒng)從腎盂前后徑長(zhǎng)度的角度闡述積水的嚴(yán)重程度：輕度者于第二孕程其APD達(dá)4?～6mm，第三孕程APD達(dá)7?～9mm；中度者于第二孕程其APD達(dá)7?～10mm，第三孕程APD達(dá)10?～15mm；重度者于第二孕程其APD達(dá)10mm以上，第三孕程APD達(dá)15mm以上。3.如果存在病理性腎積水該怎么辦？現(xiàn)在認(rèn)為，在第二孕程APD>5mm，第三孕程APD>10mm這一臨界值對(duì)于評(píng)估出生后是否應(yīng)行手術(shù)干預(yù)具有一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)，應(yīng)于孕16～20周時(shí)對(duì)下尿路梗阻、腎發(fā)育不良及各類腎外畸形情況進(jìn)行評(píng)估。預(yù)測(cè)出生后是否為病理性腎積水或者需要手術(shù)干預(yù)的指征包括：雙側(cè)腎輸尿管積水、后尿道擴(kuò)張、腎周尿性囊腫、腎盞或輸尿?管進(jìn)行性擴(kuò)張等。提示腎發(fā)育不良或者腎功能受損的特征有：異常巨大腎臟、腎臟萎縮、羊水過少、腎實(shí)質(zhì)變薄、多囊腎、腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)等。另外，第三孕程的超聲檢查對(duì)出生后的評(píng)估和隨訪是非常有價(jià)值的，檢出胎兒如為單側(cè)腎積水，推薦在第三孕程至少還應(yīng)有一次超聲隨訪；如為雙側(cè)腎積水或者出現(xiàn)羊水過少者則每4～6周行超聲檢查1次。目前看來，80%的胎兒腎積水在第二孕程提示腎積水改善的，出生后仍患腎積水的可能性很低；第三孕程持續(xù)存在或者出生后程度惡化的腎積水需要進(jìn)一步的隨訪。故而，胎兒重度腎積水也不一定需要引產(chǎn)，可在出生后進(jìn)一步治療。但對(duì)于腎皮質(zhì)明顯變薄者即腎功能已受損者，胎兒情況需進(jìn)一步觀察評(píng)估，而且同級(jí)別的腎積水發(fā)現(xiàn)時(shí)間越早，其預(yù)后不良可能性越大?？傊?，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)腎積水分級(jí)越高，自發(fā)緩解的可能性就越小，同時(shí)合并泌尿系及其他系統(tǒng)畸形可能性也越大，需要合理干預(yù)。4.病理性腎積水生后的必要檢查1)超聲檢查：為無創(chuàng)，可重復(fù)檢查，查看腎盂腎盞擴(kuò)張的程度，同時(shí)測(cè)量腎實(shí)質(zhì)的厚度。羊水過少、雙側(cè)重度腎積水和疑有后尿道瓣膜存在的新生兒，都應(yīng)該在出生后24～48小時(shí)內(nèi)行超聲檢查，其他的胎兒腎積水病例，都應(yīng)該在出生后3～7天內(nèi)行超聲檢查；因?yàn)樯竺撍偷蜐B性尿液的產(chǎn)生，出生后3天內(nèi)超聲檢查可能會(huì)低估腎盂擴(kuò)張的程度。2)靜脈腎盂造影：能很好地顯示腎盂及輸尿管的梗阻部位及積水程度。但是，近年來，因其可能對(duì)兒童患者造成的放射性影響，在臨床上已較少應(yīng)用，逐漸被磁共振泌尿系水成像取代。3)磁共振泌尿系水成像檢查：可清晰的查看上尿路梗阻部位，并以三維重建顯示腎積水嚴(yán)重程度，同時(shí)與重復(fù)腎等疾病相鑒別。4)腎臟放射性核素檢查：即腎動(dòng)態(tài)顯像非常必要，它能顯示腎吸收，濃聚和排泄的全過程，可計(jì)算出腎小球?yàn)V過率進(jìn)而判斷腎功能的受損情況。醫(yī)生可以根據(jù)腎圖曲線對(duì)腎功能進(jìn)行判斷。5)膀胱造影及膀胱排尿性造影可通過實(shí)時(shí)觀察膀胱影像，將腎盂輸尿管連接部梗阻所致積水與膀胱輸尿管反流、輸尿管囊腫、尿道瓣膜及尿道憩室等疾病加以鑒別。上述各項(xiàng)檢查完善后，即可總體上把握患兒病情，進(jìn)而制定出適宜的手術(shù)及圍手術(shù)期治療策略。5.腎積水需要預(yù)防性使用抗生素嗎？需要進(jìn)行放射性檢查嗎？1)對(duì)所有生后診斷為中、重度腎積水（SFU3~4級(jí)；APD>10mm）或輸尿管擴(kuò)張的患兒，應(yīng)進(jìn)行早期評(píng)估及給予預(yù)防性抗生素治療。但抗生素的應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥，患兒依從性較差難以持續(xù)治療。另外，有膀胱輸尿管反流的患兒，建議根據(jù)尿常規(guī)及定期尿培養(yǎng)的隨訪檢查結(jié)果，使用抗生素防治感染直到1歲。2)泌尿系造影及放射性核素檢查具有相當(dāng)大的輻射風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，放射性相關(guān)檢查使白血病及顱腦腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，因此建議只有在無法通過超聲檢查獲取相關(guān)信息的情況下，才重復(fù)行造影及放射性核素檢查。磁共振尿路造影可提供有益的輔助診斷信息，但檢查前需對(duì)患兒實(shí)施鎮(zhèn)靜，并有造成腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。6.如何讓腎積水的患兒很好地保持腎功能？有研究發(fā)現(xiàn)，胎兒20周后若腎盂前后徑>15mm，94%存在泌尿系畸形，需要外科手術(shù)治療及長(zhǎng)期隨訪；腎盂前后徑介于10～15mm的胎兒，50%存在泌尿系畸形；而腎盂前后徑<10mm的胎兒，僅3%存在畸形。中度腎積水胎兒保守治療并觀察5～7年，患兒腎功能受損情況并不嚴(yán)重。在胎兒時(shí)期，母體的胎盤尚可代替腎臟排泄代謝產(chǎn)物，故胎兒?jiǎn)蝹?cè)腎積水不會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)腎代償性肥大，而在出生以后，這種優(yōu)勢(shì)則不復(fù)存在。早期手術(shù)減壓可減少對(duì)側(cè)腎代償性肥大，并增加術(shù)后患側(cè)腎功能恢復(fù)的潛力。因新生兒及嬰幼兒腎臟尚處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，具有對(duì)尿路梗阻所產(chǎn)生的壓力耐受力差，但恢復(fù)力強(qiáng)、代償性大等特點(diǎn)，故而單側(cè)腎梗阻解除后腎功能恢復(fù)能力較強(qiáng)。此外，積水腎的感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常腎臟，進(jìn)而加重腎功能的損害。患兒于出生后數(shù)月內(nèi)腎功能逐步成熟，腎小球?yàn)V過率可大幅度增加，且濃縮處理和酸化尿液的能力會(huì)得到改善，因此在存在梗阻的條件下，腎臟發(fā)育必定會(huì)受到影響，保守治療不能改善腎功能的受損情況。早期手術(shù)還可減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)患兒于產(chǎn)前診斷腎積水行生后早期手術(shù)治療的病例報(bào)道，證實(shí)了手術(shù)的安全可靠性及對(duì)腎功能保護(hù)的優(yōu)勢(shì)性。綜上所述，對(duì)產(chǎn)前診斷腎積水的患兒，于出生后應(yīng)進(jìn)行精確的診斷及評(píng)估，目前微創(chuàng)技術(shù)治療先天性腎積水在臨床上已非常成熟，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)，盡最大可能保護(hù)腎功能。