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湯繼云副主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 產科 隨著孕期保健和檢查的加強，越來越多的胎兒期腎積水被發(fā)現(xiàn)，因大多數(shù)人對此了解不夠，引起部分準爸爸和準媽媽的不安。事實上大部分胎兒期出現(xiàn)的腎積水存在自行緩解或消失的傾向。 1、 胎兒腎積水是指胎兒期腎盂集合系統(tǒng)有明顯分離。胎兒腎積水大部分都是生理性的，我們稱為生理性積水，這種腎積水往往可隨著胎兒的發(fā)育，腎臟生理及輸尿管組織解剖學發(fā)生變化，在妊娠結束前或生后頭一年自發(fā)消退，不需要進一步干預。據(jù)最新統(tǒng)計資料顯示，50%以上胎兒期發(fā)生的腎積水能自行緩解或消失。 2、 而由于真正梗阻因素造成的胎兒腎積水則屬于病理性的，可以造成腎功能下降、尿路感染等嚴重的后果。胚胎發(fā)育時期上尿路不完全性梗阻，隨著胎兒的長大，積水將明顯增長，導致腎功能減退。如上尿路的完全梗阻將導致嚴重囊性發(fā)育不良的無功能腎，這一損害的結果與先天性腎發(fā)育不良相似。 3、 胎兒腎盂積水診斷方法： 產前檢查：首選B超。腎盂擴張程度主要以腎盂前后徑(APD)來表示，通常認為，妊娠妊娠20周前APD>6mm，20－30周時APD>8mm，孕30周后APD>10mm，可診斷為腎積水。腎積水的分級方法：輕度腎積水，APD <15mm，腎盞正常；中度腎積水，APD >15mm，腎盞擴張；重度腎積水，APD >15mm，腎盞擴張，腎實質變薄。 產后進一步檢查方法：B超，如靜脈腎盂造影（IVP），利尿性腎圖檢查（ECT）等實驗室檢查。 大部分腎積水的診斷需依靠反復B超等檢查和長期隨診中指標的變化來決定和是否需要采取手術干預。 4、 治療 （一）胎兒期干預 胎兒腎積水多數(shù)情況下，診斷是在懷孕4到6個月時B超檢查發(fā)現(xiàn)的，之后應定期（半到一個月一次）隨訪檢查，并在足月之前再次行超聲檢查。 對于定期檢查中發(fā)現(xiàn)雙側多囊腎、腎發(fā)育不良伴羊水減少等嚴重畸形的，經產前專家會診后終止妊娠。一般腎積水出生后手術治療效果比較肯定，也不影響以后孩子的生長發(fā)育，所以在小兒泌尿外科醫(yī)生的密切隨訪下不需要終止妊娠。 僅一小部分腎積水需要進行產前治療干預，并且應由有經驗的醫(yī)療機構進行。如長期胎兒膀胱引流，手術指征為：妊娠4到6個月的男性胎兒，出現(xiàn)了嚴重雙側輸尿管腎積水，尿液指標符合標準，進行性羊水減少。 （二）出生后治療 出生后對于少數(shù)有癥狀患兒如出現(xiàn)腹部腫塊，尿路感染，或幼兒訴反復腹痛等，則需盡早進行手術治療，按目前醫(yī)療水平，新生兒期即可安全進行手術。 出生后無癥狀患兒的處理成為小兒泌尿外科醫(yī)生一個新的課題：哪些患兒可以自行緩解？哪些需要手術？一般來講孕后期腎盂分離小于10mm的患腎需要手術的可能性極小，但必須由小兒泌尿外科醫(yī)生密切隨訪，隨訪中如腎盂分離進行性增大、腎功能進行性下降，則需及時進行手術干預。如生后B超檢查腎盂分離大于20mm，應視為需手術的高度危險因素，盡快行IVP、ECT等檢查，以決定是否盡快采取手術治療。 胎兒期出現(xiàn)的腎積水出生后密切隨訪有二個目的：保存腎功能和避免不必要的手術干預。對于無癥狀患兒，目前最確切的決定是否需要手術的方法是利尿性腎圖（ECT）。在利尿性腎圖檢查中，如發(fā)現(xiàn)腎功能已有明顯下降則需手術治療，如分腎功能在35％以下即認為腎功能已有下降是公認的標準。若動態(tài)的利尿性腎圖隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)分腎功能下降達5％以上則認為出現(xiàn)了腎功能的下降也需行手術干預。 （三）隨訪頻率和穩(wěn)定腎積水的隨訪 隨訪頻率太高會導致患者家長隨訪依從性下降而停止隨訪，頻率太低則可能導致腎功能的大幅下降。所以我們推薦在兩歲以內必須進行嚴密隨訪，隨訪間隔一般以3個月為宜，特殊情況可以更短。我們臨床統(tǒng)計的資料顯示，單純腎積水中，70%左右的手術發(fā)生在2歲以內，所以我們認為生后2歲是腎積水發(fā)生進展的關鍵時期，必須進行嚴密隨訪。2歲以后，隨訪頻率可以適當降低，每半年超聲檢查一次，利尿性腎圖每一年一次。 實際隨訪工作中我們遇到很多長期穩(wěn)定的腎積水，積水無進展也無明顯減少。對于這些患兒可以采用超聲檢查為主的隨訪。統(tǒng)計資料顯示連續(xù)兩次超聲檢查發(fā)現(xiàn)患腎積水程度加重，則在利尿性腎圖中必然伴隨患腎分腎功能下降5％以上，所以在臨床上我們把超聲檢查作為隨訪大多數(shù)病例時的主要手段，而利尿性腎圖僅用于患兒初次診斷、術前評估和術后隨訪。 結論： 胎兒期出現(xiàn)的腎積水存在明顯的自發(fā)緩解傾向，出生后需進行超聲檢查和利尿性腎圖隨訪，出現(xiàn)相關癥狀或腎功能下降即手術干預。2012年03月21日
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何旭鋒副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 腎積水：腎積水是由于尿路阻塞而引起的腎盂腎盞擴大伴有腎組織萎縮。尿路阻塞可發(fā)生于泌尿道的任何部位，可為單側或雙側。阻塞的程度可為完全性或不完全性。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現(xiàn)障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴大，最終導致腎臟積水，擴張，腎實質變薄、腎功能減退，若雙側梗阻，則出現(xiàn)尿毒癥后果嚴重。腎積水臨床表現(xiàn):1.原發(fā)病的癥狀，如結石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側腰部脹痛。 3.并發(fā)感染有畏寒、發(fā)熱、膿尿。 4.患側腰部囊性包塊。 5.雙側梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。輔助檢查:1.腰痛、腰部囊性包塊。2.Ｂ超：腎臟體積增大，皮質變薄，實質內大小不等液性暗區(qū)。3.Ｘ線靜脈尿路造影顯示腎積水。4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。5.經輸尿管逆行插管造影顯示腎積水腎積水的治療：治療原則1.去除病因，解除梗阻。 2.情況太差或病因復雜可先經皮穿刺腎造婁引流腎臟。 3.嚴重腎積水或膿腎，對側腎功能好則行腎切除。4.不能手術切除者，放雙“T”管或支架管。 5.用藥的目的主要是在手術前后預防、控制感染。（一）治療目標 在針對病因的消除基礎上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，消滅感染，盡可能修復其正常的解剖結構。（二）治療的估計 ①年齡：嬰幼兒應盡早處理，青壯年可適當觀察，如有進展應及時手術，50～60歲以上宜早期考慮手術治療以保留健全的腎功能。②對腎功能與梗阻的估計：a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能，如非必要，盡量不作腎臟引流，以防感染的產生。b.對于無癥狀無感染的腎積水患者，可每6～12個月用B超、CT及靜脈腎盂造影復查觀察，如無進展可暫不手術。c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結石，因此在取除結石的同時，必須探查是否存在形成結石的病因。如有狹窄，應同時糾正。③對腎內與腎外腎盂手術的估計：腎內型腎盂處理較困難。④雙側積水的手術時機：在雙側腎盂積水無感染時，可先處理功能差的一側，使對側持續(xù)處于功能負荷的代償肥大下。對整形手術一側腎臟在一定的刺激下恢復較好。對于伴有感染者，則宜選擇嚴重一側先行手術，并應盡快作對側。如果僅為功能較好的一側感染，則應優(yōu)先考慮手術，以最大限度保留腎功能，控制感染，另一側在穩(wěn)定病情后再考慮手術。 在一側功能較好的腎臟有腎盂積水，但尚可以整形手術力爭挽回腎功能，應首先考慮手術。若對側腎已毀損而無功能，則必需待手術側的腎臟功能恢復，病情穩(wěn)定后方可決定是否即行截除。 （三）治療的方式： 1.局部處理：對于梗阻部位的病變可用局部處理解決者，如粘連分離，纖維索帶切斷，血管移位再吻合，結石摘除等。對于局部壓迫過長已造成輸尿管局部發(fā)育嚴重受損時，應將此段輸尿管切除再吻合。 2.對于梗阻已造成腎臟嚴重積水時，需先作造瘺引流。 3.整形手術：必須掌握整形手術的要點：①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點。②腎盂輸尿管吻合口應構成漏斗狀。③修復時應切除周圍纖維、粘連、疤痕組織，但勿損傷血供。④切除多余的腎盂壁，保持一定的腎盂張力。如腎積水過大，則可將較薄的腎皮質處內翻摺疊后固定，以縮小腎內容積。⑤為減少吻合口漏尿，可置雙豬尾巴導管。為避免由于漏尿及溶血郁結而形成吻合口周圍疤痕纖維化，可在吻合口外放置負壓吸引管充分引流。⑥整形手術方式很多，但目前從病因病理學角度出發(fā)認為以將病段切除再吻合為佳。 4.術后問題及處理：一般說來，由于尿路梗阻后所引起的腎積水是長期的病理過程，手術解除梗阻只是從形態(tài)學上解決了問題，為腎功能的恢復創(chuàng)造了條件。梗阻解除后腎功能在恢復過程中會出現(xiàn)一系列的問題，必須引起泌尿外科醫(yī)生的高度重視。否則，對這些問題的處理不當，同樣會造成很嚴重的后果。這些問題包括： ①梗阻后利尿：上尿路急性梗阻緩解后的1～3天內，患者可出現(xiàn)利尿現(xiàn)象。24h尿量可為3000～8000ml。在短時期內持續(xù)排出大量的尿液，必然會造成水、電解質、酸堿平衡的失調，嚴重者還會威脅患者的生命。造成梗阻后利尿的原因主要有兩個方面：A.梗阻后血中尿素氮和排鈉激素的蓄積，使腎小管對水、鈉和氯的重吸收功能降低;B.腎小管上皮變平、吸收面積減少、堿性磷酸酶和Na -K -ATP酶明顯減少。隨著病程的進展，腎小管的功能逐漸得到恢復，尿量會逐漸恢復正常。 ②對抗平衡問題：根據(jù)腎功能恢復過程中的對抗平衡問題，患腎功能的恢復有賴于體內代謝負荷的刺激。因此，一側腎積水而腎功能嚴重受損時，如對側腎功能完全正常，那么患腎的梗阻即使得到解除，但它得不到體內代謝產物的刺激，故其腎功能的恢復會很慢。而如果對側腎臟的也有一定的損害，患腎在梗阻解除后功能的恢復會快一些。由此可知，如果兩側腎臟均有梗阻時，在保證患者全身情況許可的情況下，可先解除腎功能相對較好的一側腎臟的梗阻，然后再盡快解除另一側腎臟的梗阻。 ③梗阻對腎臟的影響：梗阻后由于水鈉潴留，全身血容量隨之增加;腎素活性增加，可導致高血壓。在梗阻解除或切除患腎后，部分患者的血壓即可隨之下降。腎積水時由于腎臟產生紅細胞生成素增加，可導致紅細胞增多癥，腎切除后也會恢復正常。 飲食保健 ①增加能量攝入，但為了避免增加積水腎臟的負擔，不宜過多進食含蛋白質豐富的食物。能量的攝入主要依靠碳水化合物及脂肪類食物。 ②如單側性腎積水，不必限止飲水量，如果雙側腎積水，有腎功能障礙現(xiàn)象，要限止每日的進水量。腎積水之中醫(yī)理論 中醫(yī)學認為腎積水多因脾腎虧虛，水濕不運；或因砂石梗阻，影響水行；或濕熱灼陰，氣化不利，水道不暢。另外，水液積聚的部位不同會有不同的臨床表現(xiàn)，但其產生的原因是陽氣不足不能溫化水液所致，水液停聚使陽虛氣損，而陽虛氣損則不能溫化水飲。治療本病應采用以下方法：溫陽利水，益氣健脾，補腎陽。下面為您介紹補腎陽的方法。 蝦肉甘溫，有補腎壯陽、通乳汁、托毒之功效。但多食發(fā)風動疾。陽盛有熱或陰虛有熱者忌用，這是因為蝦可溫熱助熱的原因。若有人食蝦起疹塊，此為過敏反應，可用中藥蘇葉15克，水煎服之。2010年05月31日17311
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耿紅全主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 患者：我懷孕8個月 B超顯示寶寶左腎區(qū)腎臟集合系統(tǒng)分離16MM 現(xiàn)在寶寶7個月（男孩）表面看上去沒什么異常 我要帶小孩去醫(yī)院檢查嗎 如果上醫(yī)院 是不是只要再做個B超 就可以確定有沒有問題了上海新華醫(yī)院小兒泌尿外科耿紅全：你小孩屬于胎兒期檢出的腎積水。按常規(guī)出生后3-7天就需要進行超聲檢查。胎兒期檢出的腎積水有明顯的自發(fā)緩解傾向，但不等于所有的都會緩解。象你小孩這種情況，根據(jù)我們的統(tǒng)計資料，超過20%在2歲內需要手術。沒有確切辦法預測是否需要手術，只能通過隨訪、觀察病情變化，隨訪手段主要包括超聲和同位素檢查。一旦出現(xiàn)尿感、大患兒出現(xiàn)腹痛、醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)腹部包塊等情況需要手術，另外同位素腎圖提示腎功能已受損或進行性下降也需要手術。建議你到?？漆t(yī)院行相關檢查。2009年02月11日51884
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