小兒斜視

姜某男13歲主訴：左眼看黑板不清晰現(xiàn)病史：從22年上學(xué)期有-1.50度，學(xué)校查視力，發(fā)現(xiàn)視力異常，家長(zhǎng)帶孩子來(lái)店檢查。檢查：VOD:1.0?OS:0.15OD:1.0/33cm?OS:1.0/33cmOD:0DS矯正1.0OS:-2.50DS矯正1.0PD:54mm角膜映光：正位交替遮:由外向內(nèi)，遮去遮：向內(nèi),幅度小恢復(fù)較快眼軸：R:22.52??????L:23.57四孔燈：40cm5燈5m2燈立體視：200”調(diào)節(jié)靈敏度：OU:2（-）cpm?OD:2?(-)cpmOS:2?(-)cpm正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：NRA:+2.00PRA:-1.50眼位：遠(yuǎn)：5△EXO近：10△EXO請(qǐng)給予診斷1.屈光不正:雙眼屈光參差，左眼單純性近視2.雙眼共同性外隱斜，雙眼調(diào)節(jié)滯后，立體視覺(jué)異常分析:孩子由于長(zhǎng)期大量用眼習(xí)慣不良，看近過(guò)多產(chǎn)生近視，又由于坐姿用眼習(xí)慣問(wèn)題導(dǎo)致雙眼屈光參差，還存在外斜現(xiàn)象?，F(xiàn)在需要解決問(wèn)題是:1.解決雙眼屈光參差，解除雙眼視疲勞，恢復(fù)視功能，增加調(diào)節(jié)，集合，減少隱斜量，控制度數(shù)增加干預(yù)要點(diǎn):1.矯正屈光不正2.訓(xùn)練放松眼肌力量，調(diào)節(jié)集合訓(xùn)練3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)4.設(shè)計(jì)科學(xué)家庭護(hù)眼模式5.家長(zhǎng)監(jiān)督6.長(zhǎng)期視覺(jué)追蹤干預(yù)方案1.配鏡?等像鏡片或者高清鏡片，配鏡足矯2.訓(xùn)練:裂隙尺單孔15分鐘+反轉(zhuǎn)拍15分鐘+眼貼10分鐘+哺光儀3分鐘3.補(bǔ)充葉黃素12mg/天4.家庭訓(xùn)練:反轉(zhuǎn)拍15分鐘+聚散球10分鐘由遠(yuǎn)到近每天兩次+坐姿矯正器+家用眼膏+蒸汽眼罩5.一周復(fù)查，定期跟蹤僅代表個(gè)人觀點(diǎn)

斜視一般不能自愈，但是通過(guò)積極治療，大多數(shù)患者可以取得良好的治療效果。兒童斜視患者，由于可能會(huì)影響視力、雙眼視功能發(fā)育，而視覺(jué)發(fā)育在3歲以前是關(guān)鍵期，6歲以前是敏感期，斜視發(fā)病越早、年齡越大，恢復(fù)雙眼視功能越困難。因此一旦發(fā)現(xiàn)孩子斜視，應(yīng)該盡早就醫(yī)，干預(yù)越早，預(yù)后越好。同時(shí)，斜視兒童即使在初期治療獲得良好效果，但由于仍處于發(fā)生弱視、喪失雙眼視功能、斜視復(fù)發(fā)的高危時(shí)期，因此必須定期隨診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子病情的變化，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案。

斜視的治療方法要根據(jù)病因，不同的病因采取不同的治療方法：1，戴鏡矯正：如果孩子斜視是遠(yuǎn)視造成的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，首先應(yīng)該配戴眼鏡進(jìn)行治療。而間歇性外斜視的患者，如果伴有近視、高度遠(yuǎn)視、散光或者明顯的屈光參差，也首先應(yīng)該戴鏡進(jìn)行屈光矯正，這會(huì)有利于提高患者對(duì)眼位的控制力，減少斜視的暴露。有的斜視還需要使用雙光鏡或者三棱鏡進(jìn)行治療。2，治療弱視：如果兩只眼睛視力發(fā)育不平衡，存在弱視，還需要進(jìn)行弱視的治療，促進(jìn)雙眼視力發(fā)育的平衡。3，藥物治療：有的斜視也可以采取藥物治療：比如阿托品散瞳，可以矯正一部分因?yàn)榍庹{(diào)節(jié)異常導(dǎo)致的內(nèi)斜視，有些還可以輔助治療斜視導(dǎo)致的弱視。還有，可以眼外肌注射肉毒桿菌毒素幫助消除或者減少斜視。4，手術(shù)治療：有一部分孩子，如果斜視超過(guò)一定角度，或者控制力很差，斜視頻繁暴露，影響到孩子的雙眼視功能，就需要通過(guò)手術(shù)治療。斜視手術(shù)是通過(guò)減弱或者加強(qiáng)眼外肌作用或者把眼外肌進(jìn)行移位以改變肌肉的著力點(diǎn)來(lái)改變眼外肌對(duì)眼球的作用力或者方向，達(dá)到矯正斜視的目的。5，視覺(jué)訓(xùn)練：有的孩子如果檢查發(fā)現(xiàn)集合不足等雙眼視覺(jué)功能異常，可以進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練改善癥狀。斜視術(shù)后進(jìn)行雙眼視覺(jué)訓(xùn)練可以補(bǔ)充和鞏固手術(shù)效果。

1，病史詢問(wèn)：包括主訴（斜視的類型、發(fā)病時(shí)間、發(fā)生頻率、主斜眼、控制情況、誘發(fā)因素、合并癥狀等）、眼病史及治療史、圍產(chǎn)期情況、全身疾病及用藥史、家族史等；2，視力和屈光檢查、眼外觀、眼前節(jié)及眼底等眼科一般檢查；3，斜視?？茩z查：（1）眼位檢查，包括角膜映光檢查、遮蓋-去遮蓋檢查、交替遮蓋、遮蓋加三棱鏡檢查等。（2）眼球運(yùn)動(dòng)檢查，通過(guò)對(duì)不同診斷眼球眼位的斜視定量檢查，可以了解眼球運(yùn)動(dòng)是否存在異常，分析判斷眼外肌功能是否存在異常。（3）雙眼視功能檢查，包括同視機(jī)、立體視檢查、Worth四點(diǎn)燈等，了解孩子雙眼視功能情況，對(duì)于選擇治療方案、判斷預(yù)后、評(píng)估療效等具有重要意義。

兒童斜視的病因比較復(fù)雜，包括先天發(fā)育不良、屈光異常、神經(jīng)肌肉病變、外傷等，有的還可以繼發(fā)于全身其他疾病。常見(jiàn)的病因包括以下幾方面：1，在孩子發(fā)育過(guò)程中如果有眼外肌附著點(diǎn)異常、眼外肌發(fā)育過(guò)度或者不良、支配肌肉的神經(jīng)發(fā)育異常、眼眶發(fā)育異常，以及大腦融合功能異常等，都可能產(chǎn)生斜視。有時(shí)候我們會(huì)發(fā)現(xiàn)同一家族中有許多人同時(shí)患有斜視，所以有的斜視也可能和遺傳因素有關(guān)。2，眼睛的調(diào)節(jié)和集合運(yùn)動(dòng)是互相聯(lián)系的。如果調(diào)節(jié)引起的集合過(guò)強(qiáng)，可能造成內(nèi)斜視，如果調(diào)節(jié)力低，集合力也減弱，則可能造成外斜視。3，人的兩只眼睛視力要基本均衡，大腦才能把兩只眼睛看到的物體融合成一個(gè)完整的立體形象。如果兩只眼睛視力差異過(guò)大，比如單眼的弱視、先天性白內(nèi)障、眼底病變、上瞼下垂等，都會(huì)影響雙眼單視功能，造成眼位分離，也就是斜視。所以實(shí)際上很多單眼視力有問(wèn)題的孩子，首要表現(xiàn)往往是斜視。4，明顯的屈光異常，如屈光參差和（或）遠(yuǎn)視眼是兒童發(fā)生內(nèi)斜視的高危因素，近視、散光、屈光參差等可能是外斜視的高危因素。5，如果有頭部或者眼眶的外傷、頭面部及顱腦發(fā)育異常或者病變等也可能造成斜視。6，早產(chǎn)、出生體重低、圍產(chǎn)期疾病、染色體異常等遺傳性疾病、產(chǎn)前不良環(huán)境（如母親濫用藥品、吸煙、飲酒）等也是斜視的危險(xiǎn)因素。因此如果發(fā)現(xiàn)孩子存在斜視一定要進(jìn)行全面的檢查，了解導(dǎo)致斜視出現(xiàn)的原因。

我們門診經(jīng)常遇到家長(zhǎng)覺(jué)得孩子眼睛往一起對(duì)，好像內(nèi)斜視，特別是眼睛往里看的時(shí)候，感覺(jué)更明顯，那么孩子就是“對(duì)眼”嗎？這里要提醒大家注意一種情況，就是孩子鼻梁比較寬，存在我們所說(shuō)的內(nèi)眥贅皮，內(nèi)眼角的白眼球（鞏膜）被內(nèi)眥部皮膚遮擋了一部分，視覺(jué)上看著孩子可能像“對(duì)眼”，特別是向兩側(cè)看的時(shí)候更會(huì)覺(jué)得眼睛會(huì)向里鉆。但如果我們拿手電正對(duì)著孩子的眼睛照射，會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子的角膜映光點(diǎn)是在眼球正中央的，如果捏起鼻梁就會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子眼睛是正位而且是對(duì)稱的了，這種情況我們家長(zhǎng)是不需要擔(dān)心的。大家可以在家里拿手電在家里試一試，可以初步區(qū)分孩子到底是不是“對(duì)眼”。

首先，有的孩子存在明顯的眼位偏斜，家長(zhǎng)可以觀察到孩子的兩只眼注視目標(biāo)的時(shí)候視線不平行，比如內(nèi)斜視可以表現(xiàn)出我們俗稱的斗雞眼，也就是眼睛向內(nèi)偏斜；外斜視可以看到眼睛看東西的時(shí)候往外飄，視線會(huì)“發(fā)散”、“發(fā)愣”，特別是在看遠(yuǎn)處或者注意力不集中的時(shí)候比較明顯；而有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)孩子某只眼睛往上翻，這可能是垂直斜視。而有些間歇性外斜視的孩子平時(shí)斜視不容易表現(xiàn)出來(lái)，但可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)光下喜歡瞇住一只眼，雙眼看東西有重影，或者近距離用眼睛時(shí)間長(zhǎng)容易疲勞等。另外，如果有的孩子喜歡歪頭或者側(cè)臉看東西，或者眼球往某個(gè)方向運(yùn)動(dòng)的時(shí)候不到位，以及兩只眼睛運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，都提示我們孩子可能存在斜視，這時(shí)候建議家長(zhǎng)帶著孩子到醫(yī)院請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行檢查。同時(shí)，我們教大家一個(gè)可以在家為孩子檢查眼位的小方法——與孩子正對(duì)面，拿手電從正前方對(duì)著孩子的眼睛進(jìn)行照射，觀察孩子黑眼球（角膜）反射出來(lái)的映光點(diǎn)的位置。正常情況下角膜映光點(diǎn)應(yīng)該在兩個(gè)眼球正中央。如果某只眼的映光點(diǎn)偏外，說(shuō)明孩子可能存在內(nèi)斜視，如果映光點(diǎn)偏內(nèi)，說(shuō)明孩子可能存在外斜視，如果映光點(diǎn)偏上或者偏下，說(shuō)明孩子可能存在垂直的斜視。斜視的表現(xiàn)

正常情況下，兩眼之間有一定的間距，使得雙眼一起看外界物體略有不同，兩眼在視網(wǎng)膜上對(duì)應(yīng)部位的成像稍有差異，但差異不是很大，經(jīng)過(guò)大腦視覺(jué)中樞的融像處理，人們不會(huì)感覺(jué)到是兩個(gè)相互分離的物體，而是一個(gè)有深徑知覺(jué)的完整的立體形象，這種功能就稱為雙眼視覺(jué)或雙眼單視。這是一種非常重要的雙眼視覺(jué)功能，不但可以提高視覺(jué)的分辨率、擴(kuò)大視野，更重要的是提供了三維的立體視覺(jué)，使得我們可以更加準(zhǔn)確地感知外界空間、物體，并使得手眼協(xié)調(diào)更加準(zhǔn)確，對(duì)于我們的學(xué)習(xí)、工作、生活都非常重要。如果孩子存在斜視，兩只眼看到的圖像會(huì)差異很大，大腦就不能把這樣兩個(gè)圖像融合在一起，會(huì)出現(xiàn)復(fù)視或者雙眼視覺(jué)的混淆（混淆視）。復(fù)視是把一個(gè)物體看成兩個(gè)，混淆視是指兩個(gè)不同的物體成像在兩眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，被看成在一個(gè)視覺(jué)方向的兩個(gè)影像，引起視覺(jué)混淆。為了避免復(fù)視或者雙眼視覺(jué)混淆引起的干擾和困惑，大腦支配的視覺(jué)系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)“忽視”或者“關(guān)閉”掉其中一只眼的全部或者部分圖像信息，產(chǎn)生“抑制”。而我們的孩子正處于視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，這種抑制可能會(huì)影響孩子視力的發(fā)育；同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生異常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，影響立體視覺(jué)的發(fā)育。因此兒童時(shí)期出現(xiàn)的斜視，除了影響美觀之外，還會(huì)導(dǎo)致弱視以及立體視力喪失或者嚴(yán)重下降，還可能影響心理的發(fā)育，會(huì)對(duì)孩子今后的學(xué)習(xí)、就業(yè)、社會(huì)交往和生活質(zhì)量等造成嚴(yán)重的影響。所以，我們一定要早期發(fā)現(xiàn)兒童的斜視，及時(shí)治療。

斜視是一種常見(jiàn)的兒童眼病，患病率大約為0.8%~6.8%，與屈光不正、弱視同是兒童期最常見(jiàn)的三大類眼病之一。兒童期的斜視，不僅會(huì)影響孩子的外觀，還可能導(dǎo)致弱視、影響雙眼視功能發(fā)育及心理發(fā)育，需要及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。經(jīng)常有家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)檢查說(shuō)：醫(yī)生，我們孩子總是斜著眼睛看東西，他是斜視嗎？實(shí)際上，斜視是指兩只眼視軸方向不一致，也就是一只眼注視目標(biāo)時(shí)，另外一只眼的視線偏離了目標(biāo)，就表現(xiàn)為眼位的偏斜。而不是指兩只眼睛同時(shí)朝某個(gè)方向看。斜視包括隱斜視、內(nèi)斜視、外斜視、A-V型斜視、垂直旋轉(zhuǎn)斜視，還有分離性斜視、眼球后退綜合征、眼球震顫等一些特殊類型的斜視，可以先天或后天發(fā)生。