小兒斜視

接上文本篇主要介紹斜視的治療方法和最佳手術時機。斜視能治好嗎？當然能！斜視治療的主要目標，就是恢復雙眼視覺功能，兒童斜視一經(jīng)確診，就應開始治療。可能有些家長會問，“我家斜視不嚴重，也要來就診治療嗎？”嚴格意義上，所有類型的內(nèi)斜視均應考慮治療，早期發(fā)現(xiàn)、及時治療斜視和潛在的弱視，可以改善長期的視覺、運動和知覺結果。有手術指征時，也要盡早干預。而間歇性外斜視，需進行屈光矯正，對于融合控制情況良好的患兒，可以暫不手術、積極隨訪。下面，我們來說說幾種常見的治療方法：1）非手術治療：（1）光學矯正對于內(nèi)斜視患兒，在1%阿托品散瞳后，遠視度數(shù)需要足矯（完全矯正）；對于調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，初始需要足矯遠視度數(shù)，在后期隨訪過程中，在眼位控制良好的情況下，可嘗試逐年慢慢減小遠視戴鏡度數(shù)。對于外斜視合并近視的患兒，近視度數(shù)需要足矯；對于外斜視合并遠視的患兒，遠視度數(shù)可以適當欠矯。（2）弱視治療弱視一旦診斷明確，必須盡早治療。積極治療弱視，不僅可以提高視力，還可以改善融合控制情況，提高斜視手術的成功率。內(nèi)斜視合并單眼弱視須先行治療弱視，待雙眼視力接近平衡后(即雙眼可交替注視)，即可行手術治療。弱視在間歇性外斜視中少見，但是若患者存在弱視，必須警惕是否存在視網(wǎng)膜異常等器質(zhì)性疾病。（3）三棱鏡治療目前三棱鏡治療主要應用于急性共同性內(nèi)斜視、連續(xù)性內(nèi)斜視等。外斜視行斜視矯正術后發(fā)生的內(nèi)斜視稱為連續(xù)性內(nèi)斜視，在排除下斜肌異常后，可行三棱鏡治療，一段時間后，內(nèi)斜視的度數(shù)可逐漸減少。（4）肉毒素治療肉毒桿菌毒素注射急性共同性內(nèi)斜視、展神經(jīng)麻痹等疾病中有一定的療效，但鑒于肉毒素潛在的醫(yī)療風險，肉毒素在兒童中的應用仍需慎重，目前不推薦應用肉毒桿菌毒素治療嬰兒型內(nèi)斜視和外斜視。2）手術治療斜視手術包括肌肉減弱術、肌肉加強術，以及水平肌肉垂直移位術。我們所在的上海市兒童醫(yī)院，目前特色的斜視手術包括：A型或V型斜視手術；復雜斜視矯正術，包括雙上轉肌麻痹、眼球后退綜合征、展神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、先天性眼外肌纖維化等；罕見病的斜視手術，包括顱縫早閉（Crouzon綜合征、Aperts綜合征）、天使綜合征、皮特霍普金斯綜合征等；針對斜視合并高度近視患兒，常規(guī)開展斜視手術聯(lián)合后鞏膜加固術；積極開展斜視術后雙眼視覺功能重建。至于要不要動手術、選擇哪類手術，答案就三個字——遵醫(yī)囑。兒童斜視手術的最佳時期是什么時候？一般來講，兒童斜視如果不及時治療，特別是內(nèi)斜視患兒，可能造成雙眼視覺功能的永久損傷。有些錯過最佳治療時機的患兒即使通過手術矯正眼位，但也僅能起到美容效果，雙眼視覺功能較難恢復。因此，斜視應該及時治療。1）內(nèi)斜視先天性內(nèi)斜視兒童若通過配戴眼鏡和弱視治療，眼位還沒有恢復正位，應盡早(2歲之前)行手術治療。對于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，需要評估患兒戴鏡后殘留的內(nèi)斜視度數(shù)以及雙眼視覺功能，再手術治療。2）外斜視所有類型的外斜視均應隨訪觀察，評估間歇性外斜視病情嚴重程度應結合：斜視度數(shù)、眼位控制能力、立體視功能、生活質(zhì)量、融合功能。對于融合控制情況良好的間歇性外斜視幼兒可以暫不手術而進行隨訪。而當出現(xiàn)恒定性外斜視、眼位頻繁偏斜、眼位偏斜度數(shù)過大等情況時，需盡早手術，恢復患兒的眼位，并減輕對患兒及家長社會心理方面的影響，改善生活質(zhì)量。最后說一句，斜視術后需積極門診隨訪，包括視力、眼位、屈光狀態(tài)和雙眼視功能。根據(jù)屈光狀態(tài)變化決定是否調(diào)換眼鏡。積極開展斜視術后雙眼視功能的重建。對于復發(fā)的斜視或連續(xù)性斜視，若斜視度數(shù)較大，在眼鏡、三棱鏡或藥物治療均無反應，需再次行斜視矯正手術。作者簡介許凱上海市兒童醫(yī)院眼科主治醫(yī)師醫(yī)學博士，畢業(yè)于復旦大學（附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院），致力于小兒眼科與斜弱視疾病的臨床與基礎研究。擅長各種類型斜視的診治、弱視訓練、近視防控、先天性白內(nèi)障與發(fā)育性青光眼的診治。近三年在PNAS、experimentaleyeresearch等期刊發(fā)表SCI論文3篇。坐診時間：斜視弱視專科門診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周一上午普通門診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周三上午、周五上午、周六上午就診前請?zhí)崆奥?lián)系。

在進入正題之前，我們先來看一下這張圖。下圖這位小朋友，媽媽覺得他有斗雞眼，所以帶來門診就診。確實，用普通人的眼光，這個孩子是有比較明顯的斗雞眼。但醫(yī)生用手電筒照了之后，發(fā)現(xiàn)映光點是在黑眼珠的正中間，這個孩子有內(nèi)眥贅皮，所以其實是假性內(nèi)斜視。所以，判斷孩子是不是斜視，要怎么治療，真的不能靠老母親的想當然，還是得找醫(yī)生。斜視其實發(fā)病率不低，而且對于患有斜視的小朋友來說，不管生理上還是心理上，都是很難熬的。那么，面對兒童斜視，應該怎么有效治療呢？文章可能比較專業(yè)，但非常建議有需要的家長細讀，很有幫助！（備注：本文所有小朋友的照片，均征得家長同意。也感謝熱心的家長們?。┮弧和币暤脑\斷與治療斜視的診斷其實較為復雜，如果你覺得孩子可能有斜視的跡象，帶來醫(yī)院就診，可能孩子會經(jīng)歷的診斷過程有以下這些：1）仔細詢問病史首先，醫(yī)生會很仔細地詢問家長及孩子，斜視的發(fā)病時間和發(fā)生頻率。所以，請老母親們在就診前，先仔細回憶孩子平時的表現(xiàn)。比如——是單眼斜視還是雙眼交替斜視斜視是恒定的還是間歇發(fā)作的是否有復視是否有伴隨的頭位是否有誘發(fā)因素（比如發(fā)熱、外傷、疾病或長時間玩手機等）。那如果你實在說不清楚怎么辦呢？教你一招——把孩子小時候的照片帶來，可以幫助醫(yī)生判斷斜視的類型和發(fā)病時間。另外，醫(yī)生還需要知道患兒是否有全身性疾病，比如重癥肌無力、顱內(nèi)腫瘤等；是否有外傷史，比如頭部創(chuàng)傷；是否有遺傳性疾病，比如青光眼、白內(nèi)障等家族史。醫(yī)生還需要了解患兒之前的治療情況，比如是否戴過眼鏡、是否接受過弱視治療、是否做過斜視手術等。2）視力、屈光和眼部檢查是不是這樣就夠了呢？當然不是。接下來，醫(yī)生需要對患兒進行視力、驗光、角膜曲率、眼軸等方面的檢查，來評估孩子的屈光狀態(tài)。如果孩子比較小，不肯配合怎么辦？別擔心，可以進行檢影驗光。如果患兒有屈光異常，還需要進行擴瞳驗光以獲得最準確的數(shù)據(jù)。對于6歲以下及內(nèi)斜視兒童，醫(yī)生可能會使用1%阿托品慢速散瞳；6歲以上及復診兒童，則使用托比卡胺進行快速散瞳。同時，還需要進行外眼、裂隙燈、眼壓、眼底照相等眼部檢查，判斷是否有上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、兒童眼底疾病等器質(zhì)性疾病。接下來，孩子還會遇到一系列的眼位和眼球運動檢查方法，我們在這里幫大家詳細地列舉出來，并且告訴大家這里面的緣由，以供參考。3）眼位和眼球運動（1）角膜映光法角膜映光法是最常用的檢查斜視度的方法。醫(yī)生將手電筒放在患兒的正前方，讓患兒注視手電筒，醫(yī)生觀察映光點在黑眼珠的位置，當光點位于偏斜眼的內(nèi)側，即黑眼珠向外，則該眼外斜；當光點位于偏斜眼的外側，即黑眼珠向內(nèi)，則該眼內(nèi)斜。根據(jù)映光點距離瞳孔或角膜邊緣的距離，可以測量出斜視的角度，以圓弧度表示，映光點在瞳孔緣為15°，在瞳孔緣與角膜緣中間為30°，在角膜緣為45°。（2）遮蓋檢查對于間歇性外斜視，在疾病的早中期，患兒大多數(shù)情況下眼位呈現(xiàn)為正位，在疲勞和發(fā)呆的時候，其中一個眼會外斜。因此在檢查的時候，需要遮蓋一眼，打破雙眼的融合，誘導出斜視的狀態(tài)。①遮蓋-去遮蓋法：如圖2所示，患兒在平時情況下，眼位為正位，用遮眼板遮蓋右眼，讓患兒左眼注視，遮蓋5～10秒后，當撤走遮眼板的時候，發(fā)現(xiàn)右眼呈現(xiàn)為外斜的狀態(tài)，接下來還可以觀察到，右眼會由外向中間移動。去遮蓋后，被遮蓋的眼睛向中間轉動的速度，可以反映出患兒的眼位控制能力，當患兒轉回的速度較慢、甚至不轉回來，說明患兒的控制力較差，反映出病情的嚴重程度。②交替遮蓋法：用遮眼板遮蓋這個孩子的右眼，然后迅速將遮眼板移到左眼，反復多次，可以觀察到雙眼交替地由外向中間轉動，這個就是交替遮蓋法。對于內(nèi)斜視的患兒，進行交替遮蓋時，可以觀察到雙眼交替地由內(nèi)到中間轉動。（3）三棱鏡檢查三棱鏡檢查是最為精確的測量斜視角的方法。將三棱鏡置于斜視眼前，將尖端朝向眼位偏斜的方向，以圖3為例，由于該患兒為外斜視，醫(yī)生將三棱鏡的尖端朝向外側，三棱鏡的基底在內(nèi)側，讓患兒注視手電筒或者視標，進行交替遮蓋，觀察患兒眼球移動的情況。當選擇的三棱鏡度數(shù)較小時，在進行交替遮蓋時，患兒眼球仍會由外向中間移動，醫(yī)生需要逐漸增加三棱鏡度數(shù)，直至眼球不再移動為止，此時為斜視的中和點，所持的三棱鏡度數(shù)即為該患者實際的三棱鏡斜視角度，以Δ表示。（4）同視機檢查讓患兒雙眼同時觀看同視機中的畫片，檢查時一眼注視畫片的中心，檢查的醫(yī)生把對側眼的鏡筒調(diào)整到被檢查眼發(fā)光點位于瞳孔的中央，在刻度盤上可以直接讀取斜視度數(shù)，也以Δ表示，這個檢查結果為客觀斜視角，可以幫助診斷和手術設計。（5）眼球運動功能檢查醫(yī)生對孩子進行單眼運動檢查，觀察單眼是否有運動受限。還可以進行雙眼運動檢查，讓患兒注視手電筒或小的玩具，跟隨目標分別往正前方、右側、右上方、上方、左上方、左側、左下方、下方、右下方注視，即“米”字方向，觀察患兒九個運動方向的眼位，觀察是否有眼外肌的運動不足或亢進，對于判斷垂直斜視、麻痹性斜視等特別有幫助。（6）歪頭試驗臨床上有很多孩子從小表現(xiàn)為歪頭或斜頸，輾轉于多個科室就診。除了肌性斜頸（一側胸鎖乳突肌攣縮）和骨性斜頸（頸椎骨質(zhì)發(fā)育畸形）之外，眼性斜頸也較為常見。眼性斜頸由先天性上斜肌麻痹引起，以圖6為例，患兒為左眼上斜肌麻痹，表現(xiàn)為左眼上斜視，由于左右眼視線不在一個平行線上，患兒會習慣性地往右側歪頭作為代償，即頭向右肩傾斜。而進行歪頭試驗時，將患兒的頭快速向左肩傾斜時，左眼會上漂，即歪頭試驗陽性。4）雙眼視功能檢查評估兒童的知覺狀態(tài)是評估斜視非常重要的項目，臨床上使用較多的是Worth四點燈和立體視檢查。（1）Worth四點燈試驗Worth四點燈常用于檢測融合和抑制，患兒戴紅-綠眼鏡，右眼前為紅玻片，左眼前為綠玻片，注視四個發(fā)光的圓圈（2個綠色，1個紅色，1個白色）。根據(jù)觀察到的燈的顏色和個數(shù)，判斷患兒的融合狀態(tài)，以及是否存在抑制。（2）Titmus立體圖最常用的兩種立體視檢查方法是輪廓立體視檢查（Titmus立體圖檢查）和隨機點立體視檢查（如Randot和Lang立體視檢查）。如圖7所示，Titmus立體圖由略微不同的圖形（蒼蠅、動物、圓圈）組成，戴上偏光眼鏡后，孩子可以看到立體圖，進而分辨準確不同的圖案，從而檢測出對應的立體視。Titmus立體圖中的圓圈立體圖能檢測出最高40弧秒的立體視。作者簡介許凱上海市兒童醫(yī)院眼科主治醫(yī)師醫(yī)學博士，畢業(yè)于復旦大學（附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院），致力于小兒眼科與斜弱視疾病的臨床與基礎研究。擅長各種類型斜視的診治、弱視訓練、近視防控、先天性白內(nèi)障與發(fā)育性青光眼的診治。近三年在PNAS、experimentaleyeresearch等期刊發(fā)表SCI論文3篇。坐診時間：斜視弱視?？崎T診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周一上午普通門診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周三上午、周五上午、周六上午就診前請?zhí)崆奥?lián)系。

斜視不僅影響外觀，對少年兒童來說，斜視還會影響雙眼視覺的正常發(fā)育。簡單來講，斜視是指雙眼不能同時向同一方向注視同一物體。具體表現(xiàn)，可能會在一眼注視目標時，另一眼向外偏斜，就是外斜視；也可以表現(xiàn)為一眼看目標時，另一眼向內(nèi)偏斜，就是人們常說的“對眼”——內(nèi)斜視；還可以表現(xiàn)為上斜視、下斜視，甚至旋轉性斜視，有時候會有側目、歪頭視物的表現(xiàn)。通常來說，發(fā)病年齡越早、病程越長，對兒童的雙眼視覺影響越大。有時，斜視也可以引起兒童弱視。如果家長們發(fā)現(xiàn)孩子“眼神不對”、歪頭視物，應該及早來醫(yī)院由專業(yè)的眼科醫(yī)生來檢查眼睛，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。

斜視手術相對來說是一個安全的手術，但任何醫(yī)生均無法保證術后100%正位，斜視手術可能出現(xiàn)欠矯或過矯。外斜視手術若出現(xiàn)過矯，就會產(chǎn)生繼發(fā)性內(nèi)斜視，俗稱“斗雞眼”。尤其是間歇性外斜視的孩子，有時斜，有時不斜，家長會覺得平時斜得不厲害，一旦產(chǎn)生內(nèi)斜視，就覺得術后比術前斜得更厲害，非常擔心，同時繼發(fā)性內(nèi)斜視會出現(xiàn)“復視”—視物重影，讓家長就更擔心，希望下面的解答能減輕家長的一點擔心。一、外斜術后會出現(xiàn)繼發(fā)性內(nèi)斜視的常見原因1.手術前孩子存在遠視：手術前存在遠視的孩子中有少部分患兒，手術后會出現(xiàn)一個調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。遇到這種情況，需用1%阿托品眼膏散瞳驗光，醫(yī)生會給孩子配足遠視的度數(shù)。若孩子戴上足矯遠視眼鏡后，內(nèi)斜和復視消失了。請家長盡管放心，孩子通過戴一段時間眼鏡，內(nèi)斜會消失，眼鏡也會脫掉，不需再次手術。2.術后配戴OK鏡所致：配戴OK鏡，白天會產(chǎn)生一個輕度的遠視，輕度的遠視有可能會產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和復視。若孩子停戴OK鏡后內(nèi)斜視和復視就消失，不需再次手術。3.手術前隱藏垂直斜視：有的孩子手術前有垂直斜視，但非常不明顯，手術后垂直斜視暴露，導致繼發(fā)性內(nèi)斜視出現(xiàn)。這也提示若外斜視合并垂直斜視，一定要同時處理外斜視和垂直斜視。需要再次手術。4.出現(xiàn)了真正的過矯：斜視度檢查的金標準查三棱鏡度數(shù)，根據(jù)三棱鏡的度數(shù)確定斜視手術的量，世界的同行均有一個基本公認的公式根據(jù)三棱鏡的度數(shù)確定肌肉后退、縮短的量。由于人體的復雜性，例如眼球肌肉粗細、解剖位置的差異、神經(jīng)沖動支配眼球肌肉的強弱不同，就有可能有少部分孩子不遵循這個公式出現(xiàn)過矯的情況。一般需要再次手術。二、外斜術后出現(xiàn)了“斗雞眼”及復視要怎么處理？前面講到的第一、第二種情況已解答，就不贅述了。下面就第三、第四種情況做一解答。若出現(xiàn)小度數(shù)內(nèi)斜，首先考慮戴三棱鏡。但要注意，三棱鏡有色散效應，可導致畸變影響視力，因此三棱鏡度數(shù)度數(shù)不宜過大。再次手術的時間一般是術后半年，觀察半年后若仍有內(nèi)斜，需要手術。若是第三種情況，合并垂直斜視，手術一定要內(nèi)斜和垂直斜視同時解決。外斜視術后發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視需再次手術，手術并不難，一般都能得到滿意的效果，家長不用太擔心。下面這例是在外院做了手術后產(chǎn)生繼發(fā)性內(nèi)斜，在我院做了再次手術。繼發(fā)性內(nèi)斜視術前繼發(fā)性性內(nèi)斜視術后