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趙晨主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學科 兒童斜視在兒童中發(fā)病率為1%-3%，斜視是臨床中很見的一種的眼科疾病，兒童發(fā)病率僅次于近視，但是很多家長對這種疾病的認識程度有限，沒有意識到斜視的危害，錯過了最佳治療時間，耽誤了孩子的一生。 斜視分很多種類，有一種是間歇性斜視，表現(xiàn)在一天中有時候是斜視的，其余時間跟正常眼睛一樣，細心的家長可能才會發(fā)現(xiàn)，另一種是恒定性斜視，一天中無論什么時候都是斜視的，這時家長很容易發(fā)現(xiàn)。下面我們介紹幾種鑒別斜視的方法：一、角膜映光法工具：手電筒或者照相機。方法：打開手電筒或者照相機，讓孩子看光源。根據(jù)孩子眼中的光點來判斷孩子的眼位。如下圖：圖1圖2圖3圖1 正常眼位，雙眼角膜映光點均在瞳孔正中圖2 內(nèi)斜視，左眼角膜映光點在瞳孔外側(cè)圖 3 外斜視，左眼角膜映光點在瞳孔內(nèi)側(cè)二、有種特殊斜視可以導致患者歪頭看東西，這種現(xiàn)象稱為斜頸，其中最常見的就是眼性斜頸，這時候不防蓋住孩子的一只眼睛，如果孩子的斜頸消失了，這時就高度懷疑眼性斜頸，此時應(yīng)及時帶孩子到眼科就診檢。三、如果孩子出現(xiàn)畏光，在陽光下喜歡瞇眼睛，這時應(yīng)警惕是否有間歇性外斜視，間歇性外斜視常見癥狀就是畏光，由于光線刺激視網(wǎng)膜，破壞了融合，患者可能是為了避免復視，或者影響了融合性集合幅度，使患者主動閉眼。如果發(fā)現(xiàn)孩子有以上癥狀，就要盡快手術(shù)嗎？其實不然，兒童斜視要早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。帶孩子早檢查是正確的，但是具體怎樣治療，是手術(shù)還是保守治療，還要根據(jù)檢查結(jié)果，因為不是所有的斜視都是需要手術(shù)治療的。2015年08月29日
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 臨床中經(jīng)常遇到一些家長認為去眼科就一定要散瞳驗光，還有一些家長一聽散瞳驗光就如臨大敵，怕傷害孩子的眼睛，拒絕給孩子散瞳。其實，要不要做散瞳檢查是由醫(yī)生判斷的，一般有兩種情況需要散瞳驗光，一是孩子視力不好；二是孩子有斜視。這項檢查可以了解孩子的屈光度，以及是否存在弱視。部分斜視合并屈光問題的孩子，戴了近視鏡或遠視鏡后，斜視就會減小甚至消失，避免了手術(shù)，所以說散瞳檢查是非常必要的。散瞳檢查有兩種方式，一種是快速散瞳，每隔五分鐘滴一次散瞳藥水，連續(xù)滴六次后休息20分鐘就可以做檢查，過程大概需要1小時，散瞳后6-8小時恢復正常。這種散瞳藥效時間短，不會影響孩子的學習和日常生活。一般適用于大齡兒童及近視兒童等驗光。另一種是慢速散瞳，一般用阿托品眼藥膏，醫(yī)生開藥后家長在家里給孩子點藥，一天點三次，連續(xù)三天，第四天來醫(yī)院驗光，散瞳后需要兩到三周的時間恢復正常。慢速散瞳能夠使控制瞳孔收縮的肌肉充分麻痹，驗光的結(jié)果會更準確。適合于年齡偏小的孩子、患有斜視弱視的孩子。散瞳期間孩子會表現(xiàn)出老花眼的狀態(tài)，能看清遠處的東西，看不清近處的事物，但基本可以正常行動、上學。但要注意散瞳期間外出一定要戴有帽沿的帽子，別讓陽光直射到瞳孔區(qū)，別做看書、畫畫這些近距離的事情。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日15145
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 正常情況下，當雙眼注視某一物體時，物體的影像會分別落在兩眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上(主要在黃斑區(qū))。斜視的孩子，眼位發(fā)生偏斜，物象不能落在雙眼對應(yīng)點上，大腦就不能把兩眼看到的物象融合在一起，所以產(chǎn)生了重影。如果在斜視孩子的眼前放一塊三棱鏡（如下圖），當度數(shù)合適時，通過鏡面的折射，兩眼看到的物象就會落在對應(yīng)點上，重影就會消失。根據(jù)這個原理，可以利用三棱鏡來測量斜視度。通常，做三棱鏡檢查時還要配合“遮蓋去遮蓋”和“交替遮蓋”。三棱鏡+遮蓋去遮蓋法：讓孩子注視33厘米或6米處的物體，將三棱鏡放于偏斜眼的前面。此時，遮蓋注視物體眼，觀察三棱鏡后面的斜眼是否移動，如有移動，則不斷增減三棱鏡度數(shù)，直至眼球不動。此時的三棱鏡度數(shù)就是孩子的斜視角度。三棱鏡檢查能夠判斷斜視度，為手術(shù)設(shè)計提供參考信息。但由于斜視孩子年齡小，有時配合度不夠，很難精確判斷斜視度，這時就需要配合其他檢查綜合測量，確定手術(shù)方案。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日15112
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 診斷斜視，醫(yī)生的法寶除了手電筒（角膜映光檢查）外，還有遮蓋檢查。這項檢查主要判斷孩子是否存在間歇性斜視或隱性斜視。隱性斜視是一種潛在的眼位偏斜。因為我們的雙眼具有融合功能，即雙眼同時看東西的時候，大腦中樞可以把落在兩眼視網(wǎng)膜上的物像綜合成為一個完整物像。在融合功能的控制下，當我們兩眼同時注視時，眼肌會把眼球控制在正位，不出現(xiàn)偏斜，但如果融合功能被干擾如遮住一只眼睛，就表現(xiàn)出眼位偏斜。隱斜視很常見，沒有癥狀時不需處理。間歇性斜視是一種顯性斜視，大腦融合功能時好時差，相應(yīng)表現(xiàn)為時而眼球正位，時而眼球偏斜。隱斜和間歇性斜視在雙眼同時視物的時候很難發(fā)現(xiàn)，所以需要進行遮蓋檢查。遮蓋檢查顧名思義，通過遮蓋孩子的一只眼睛，阻止孩子兩只眼睛同時看東西的的能力，即破壞了眼睛的融合功能，此時觀察眼球的運動情況，判斷孩子是否存在間歇性斜視或者隱性斜視。遮蓋檢查法包括“遮蓋去遮蓋試驗”和“交替遮蓋試驗”。遮蓋去遮蓋試驗，需要讓孩子注視33厘米或6米處的物體，遮蓋右眼2~3秒鐘，觀察左眼的表現(xiàn)，如不動，則不是斜視；再同樣的方法遮蓋左眼，觀察右眼判斷是否有斜視。在遮蓋去遮蓋試驗除外間歇性斜視后，再行交替遮蓋試驗，此時要交替遮蓋左右眼，反復交替遮蓋幾次，觀察去掉遮蓋后的眼球是否運動。正常的孩子，交替遮蓋雙眼的過程中眼球不運動；如果被遮蓋的眼球在去掉遮蓋時發(fā)生移動，則說明孩子有隱性斜視（如圖1-2）。另外，有些孩子外觀看像是“對眼”（內(nèi)斜視），但其實是內(nèi)眥贅皮，也就是靠近鼻側(cè)眼角的皮膚較多，遮蓋了部分“白眼球”即鼻側(cè)的鞏膜，而給人以內(nèi)斜視的假象。這種情況多出現(xiàn)于亞洲人群。通過遮蓋檢查可以排除斜視。家長也可以用手捏起鼻梁上的皮膚，觀察孩子是不是斜視。（如圖）遮蓋檢查方法簡單易行，如果懷疑孩子有斜視，家長也可以在家嘗試用遮蓋法初步判斷。但是，遮蓋檢查需要孩子的高度配合，常需要反復多次進行，檢查結(jié)果可能不準確，家長切勿自行下定論，還需要盡早到醫(yī)院明確診斷。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日25769
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劉海華副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 通常來說，確診斜視要做眼位和斜視角的測定、眼球運動檢查、代償頭位、雙眼視功能檢查及屈光檢查等。家長往往疑惑，明明一眼就看出眼睛偏斜，為何還要做眼位檢查？做這些檢查有什么用？簡單來說，眼位就是兩只眼球的位置。我們的眼球主要靠6條肌外肉來控制它的位置。如果某一條肌肉力量過強或者力量較弱，眼球位置就可能出現(xiàn)偏斜。所以，可以通過檢查孩子眼球的位置，判斷是否患有斜視，以及是哪種斜視類型（內(nèi)斜視還是外斜視）；也可以大致判斷眼球的偏斜程度（又稱斜視角）。那么怎么做眼位檢查和斜視角的測定呢？臨床上主要通過角膜映光檢查、遮蓋去遮蓋試驗和三棱鏡中和檢查等方式。這些檢查一般都需要在不同的時間，反復進行多次，它們對于斜視的診斷、手術(shù)設(shè)計十分重要。家長常?？吹结t(yī)生拿一個手電筒照孩子的眼睛，其實這就是角膜映光檢查。把手電筒置于孩子視線的正前方，讓孩子注視手電筒的燈光，如果沒有斜視，燈光會映在孩子兩只眼睛的瞳孔中央。如果兩只眼睛的映光點位置不對稱——一只眼（注視物體的眼睛，也就是孩子常用的好眼）映光點位于瞳孔的中央，另一只眼（稱為偏斜眼，即病眼）的映光點不在中央部位，就說明孩子有斜視。并且，醫(yī)生可以根據(jù)病眼的映光位置，跟瞳孔中央的距離，大致判斷偏斜程度。這個檢查看似簡單，但對孩子的配合程度要求較高。因為斜視的孩子往往年齡偏小，活潑好動，又害怕醫(yī)生，有可能不配合檢查，所以可能需要反復做多次。并且，通過角膜映光僅能夠判斷明顯的眼位偏斜，即顯性斜視，粗略地估計斜視角；但對于一些融合功能還存在的斜視如間歇性斜視的判斷、還要做遮蓋去遮蓋試驗和三棱鏡中和檢查等其他檢查。TIPS：斜視角：是指斜視的偏斜程度。顯性斜視：眼球偏位不能被雙眼融合功能所克服而表現(xiàn)出偏斜即顯性斜視，包括任何時候都不能正位的恒定性斜視和有時正位有時偏斜的間歇性斜視。隱性斜視：正常情況下，雙眼同時看東西時眼位正位，當大腦融合機能被干擾時（如一眼被遮蓋）就表現(xiàn)出眼位偏斜，而干擾因素一去除又恢復眼位正位的潛在偏斜即隱性斜視。隱斜視很常見，沒有癥狀時不需處理。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年05月24日11085
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藺琪主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 兒童眼科門診經(jīng)常會見到家長抱著孩子，坐在醫(yī)生面前，說： 鄰居都說我家孩子是“對眼”，我看也有點，您說是不是啊？我的孩子會在陽光下閉一只眼，有時候一只眼像沒了神似的。我們需要做什么檢查呢？孩子小不配合怎么辦？ 其實這兩位家長描述的一個是內(nèi)斜視，一個是外斜視。如果家長懷疑孩子斜視，應(yīng)該怎么辦？第一步：在家中用手電筒初步判斷孩子是否患有斜視？ 圖1，正位圖2 ，外斜視圖3，內(nèi)斜視 以上3張照片是比較明顯的斜視，主要為了便于家長理解。 圖1 正常眼位：雙眼的手電映光點都在瞳孔中央（黑眼珠的正中間）。 圖2 外斜視 ：患兒的右眼手電映光點位于角膜的內(nèi)側(cè)（黑眼珠的內(nèi)側(cè)）。 圖3 內(nèi)斜視：患兒的右眼手電映光點位于角膜的外側(cè)（黑眼珠的外側(cè)）。 如果孩子連手電光也不能配合看，可以帶孩子到窗前，讓孩子向窗外看，家長觀察孩子角膜上的亮點，也可以用來判斷的。第二步：拍大頭照和視力篩查。通過自己篩查不能確定或覺得可疑時。家長可以用相機給孩子拍大頭照，一定要正前方，在窗前拍或用閃光燈，因為有些間歇性斜視的孩子，只會在疲勞，情緒不好和注意力不集中的時候表現(xiàn)出來。到醫(yī)院的幾分鐘就診時間，并不能暴露出來。照片需要多拍一些，因為這些照片很可能就是一個不配合的小患兒在醫(yī)生那里最有力的診斷依據(jù)。除了眼位的檢查，視力篩查也是需要做的，可以在當?shù)氐膬和＝≈行?，這種篩查不需要患兒睡眠狀態(tài)，不配合的小寶寶也可以做。一個初步的篩查，雖然不夠準確，但可以幫助醫(yī)生判斷孩子有沒有屈光問題，醫(yī)生可以從屈光的角度協(xié)助斜視的診斷（有些斜視是可以通過戴鏡矯正，并不需要手術(shù)）。而且超出正常范圍的屈光不正本身會引弱視，也是需要早期發(fā)現(xiàn),早期治療的。第三步：醫(yī)院兒童眼科系統(tǒng)檢查。包括散瞳驗光，散瞳查眼底，三棱鏡斜視度，同視機，立體視檢查。對于小寶寶，有些檢查確實存在配合的問題，所以需要給孩子喝一點睡覺藥，在睡眠狀態(tài)下完成檢查。家長初次就診時要和醫(yī)生充分溝通，并完成預約，盡量一次睡眠完成驗光和眼底兩項檢查。這樣有了相對準確的結(jié)果，對孩子進一步治療是非常有用的。2012年03月25日9676
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王玉瑾主任醫(yī)師 蘭州市第一人民醫(yī)院 眼科 為避免家長為孩子錯過斜視的治療時間， 讓家長更方便更快捷的發(fā)現(xiàn)孩子的斜視，現(xiàn)介紹一個簡便易學方法，讓大家在早期就能發(fā)現(xiàn)，就是在家里用手電筒給孩子做一下眼球正位的照射，當孩子的兩只眼睛的向正前方注視或注視手電筒光源的時候，在孩子的兩個角膜上（黑眼球上）各有一個亮點，如果亮點是在兩個黑眼球的正中間，這種情況家長就可以判斷孩子沒有斜視。 如果發(fā)現(xiàn)孩子的光點不在眼球的中間，應(yīng)該盡早的帶孩子去醫(yī)院眼科的眼肌科或斜視?？疲t(yī)生會根據(jù)孩子的情況判斷孩子是否患了斜視，是否有假性斜視。2012年02月12日6661
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2011年05月21日6324
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吳倩主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 先天性內(nèi)斜視的診斷 先天性內(nèi)斜視一般在生后或生后數(shù)日內(nèi)發(fā)生內(nèi)斜，因患兒父母很少在新生兒時期就診，故臨床上很少見到先天性內(nèi)斜視，多見的是生后早期發(fā)現(xiàn)有斜視。因為患兒父母對嬰兒一歲以內(nèi)的雙眼眼位情況，常常不能作出準確客觀的判斷，有可能把雙眼視軸平等的不穩(wěn)定性，誤認為是先天性內(nèi)斜。此外在嬰兒時期，由于鼻部尚未發(fā)育完善，多有內(nèi)眥贅皮及“假性內(nèi)斜視”，也容易造成混淆。有些后天性調(diào)節(jié)性斜視，也可以在這個時候發(fā)生，以上這些，都可引起診斷上的混亂。 1.大多數(shù)先天性內(nèi)斜視患者：第一眼位有交替注視，雙眼視力相等，向兩側(cè)看時有交叉注視，即向右看時，左眼注視，向左看時，右眼注視。少數(shù)患者無交替性注視，斜視眼可發(fā)生弱視，弱視發(fā)生率約占40%，并且弱視程度很深，伴有旁中心注視。 2.斜視角大；一般大于30△，約有50%患者超過50△，遠近距離斜視角相等，且穩(wěn)定，不受調(diào)節(jié)影響，偶見斜角在幾個月內(nèi)有明顯改變。應(yīng)該注意患兒兩眼常常不能外展，但這不是雙眼外展神經(jīng)麻痹，而是繼發(fā)于交叉注視的結(jié)果。另一種情況是，先天性內(nèi)斜視患兒偏斜度較大，且有弱視，但無交叉注視，此容易將有旁中心注視眼誤認為是一側(cè)外展神經(jīng)麻痹。事實上，先天性單側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹是很少見的。 先天性內(nèi)斜也應(yīng)與眼球后退綜合征、Mobius綜合征、外展神經(jīng)麻痹來鑒別，其鑒別方法如下：①將患兒頭部固定于直立位，使患兒頭部輕微地水平快速及緩慢轉(zhuǎn)動，給迷路以刺激，尤其是水平半規(guī)管，瞬間可出現(xiàn)一細微的外展運動，發(fā)能密切觀察，可以發(fā)現(xiàn)；②將有交叉性注視的先天性內(nèi)斜患兒，包括一眼數(shù)日，則另一眼可產(chǎn)生外展運動；③牽引試驗，在全身麻醉下，有交叉注視的先天性內(nèi)斜患兒，牽引試驗正常，外展時被動性阻力。如麻醉加深時，內(nèi)斜視可以消失，并且可呈現(xiàn)外斜。 3.常合并垂直性斜視：先天性內(nèi)斜視患兒至2～3歲時，可出現(xiàn)分離性垂直性斜視表現(xiàn)為非注視眼上轉(zhuǎn)、外旋，注視眼下轉(zhuǎn)、內(nèi)旋；78%患者伴有下斜肌功能過強；還可見眼球震顫，為旋轉(zhuǎn)性或水平性，震顫有時是隱性的，僅僅在遮蓋一眼后出現(xiàn)，或在內(nèi)收時眼震減輕，外展時眼震增加。 4.睫狀肌麻痹屈光檢查證明輕度、中度遠視占90%，雙眼屈光相近似，散光或近視也可存在。 5.AC/A正常 6.①測量斜視角，由于嬰幼兒不易做三棱鏡遮蓋試驗，常用Hirschberg和Krimsky方法測量，令患兒注視燈光，用基底向外三棱鏡看用多大度數(shù)能將角膜反光點映在角膜中央即為斜角。 ②散瞳驗光。 ③較大兒童做知覺試驗。2009年07月26日10628
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