-
李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 利尿劑類藥物詳解利尿劑是治療高血壓、心力衰竭和水腫的重要藥物，通過促進(jìn)腎臟排鈉排水，降低血容量和血壓。根據(jù)作用部位和機(jī)制，利尿劑可分為噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和滲透性利尿劑等。以下為常用利尿劑的詳細(xì)特點(diǎn)及差異：＃＃＃＃1.氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）是目前最常用的利尿劑。-作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少鈉重吸收，增加鈉、氯和水的排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-80%，半衰期6-15小時(shí)，每日1次服用。-降壓效果：中等強(qiáng)度，12.5-25mg的劑量可降低收縮壓10-15mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓、慢性心力衰竭、輕度水腫（如心源性水腫）。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見光敏性皮炎。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者（eGFR＜30ml/min）效果差，妊娠期慎用。特點(diǎn)：作為經(jīng)典噻嗪類利尿劑，降壓效果明確，但需注意低血鉀和高尿酸風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃2.吲達(dá)帕胺（Indapamide）-作用機(jī)制：類似噻嗪類，抑制遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，兼具鈣通道阻滯作用。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約93%，半衰期14-18小時(shí)，每日1次服用。-降壓效果：中高強(qiáng)度，1.25-2.5mg的劑量可降低收縮壓10-20mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見低鈉血癥。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者慎用，妊娠期慎用。特點(diǎn)：兼具利尿和鈣通道阻滯作用，降壓效果強(qiáng)，適合高血壓患者。＃＃＃＃3.呋塞米（Furosemide）別名速尿。-作用機(jī)制：抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，強(qiáng)效排鈉、排鉀、排水。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5-2小時(shí)，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（5分鐘）。-利尿效果：強(qiáng)效，20-40mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、急性及慢性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見耳毒性（靜脈注射時(shí)）。-藥物相互作用：與氨基糖苷類聯(lián)用增加耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者無需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點(diǎn)：強(qiáng)效利尿，適合急性肺水腫和嚴(yán)重水腫患者。＃＃＃＃4.托拉塞米（Torasemide）-作用機(jī)制：與呋塞米類似，但生物利用度更高，作用時(shí)間更長。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度80%-90%，半衰期3-4小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：強(qiáng)效，5-20mg劑量可緩解水腫。-適應(yīng)癥：慢性及急性心力衰竭、肝硬化腹水。-副作用：低血鉀（5%-10%）、低血鈉（5%-10%），罕見肌肉痙攣。-藥物相互作用：與地高辛聯(lián)用可能增加地高辛毒性。-特殊人群：肝功能不全者無需調(diào)整劑量。特點(diǎn)：生物利用度高，作用時(shí)間長，適合慢性心力衰竭患者。＃＃＃＃5.丁脲胺（Bumetanide）又叫布美他尼。-作用機(jī)制：與呋塞米類似，抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，強(qiáng)效利尿。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約80%，半衰期1-1.5小時(shí)，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（2-3分鐘）。-利尿效果：強(qiáng)效，1-2mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、慢性及急性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見耳毒性。-藥物相互作用：與氨基糖苷類聯(lián)用增加耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者無需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點(diǎn)：利尿效果強(qiáng)于呋塞米，適合對(duì)呋塞米反應(yīng)不佳的患者。＃＃＃＃6.螺內(nèi)酯（Spironolactone）又稱安體舒通。-作用機(jī)制：競爭性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5小時(shí)，但其活性代謝物半衰期長達(dá)10-35小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭（與袢利尿劑聯(lián)用）、原發(fā)性醛固酮增多癥。-副作用：高血鉀（5%-10%）、男性乳房發(fā)育（10%-15%），罕見腎功能惡化。-藥物相互作用：與ACEI/ARB聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，適合與袢利尿劑聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃7.依普利酮（Eplerenone）-作用機(jī)制：選擇性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約70%，半衰期4-6小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死后。-副作用：高血鉀（5%-10%），罕見男性乳房發(fā)育（這是它與螺內(nèi)酯相比的主要優(yōu)勢。）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：選擇性醛固酮拮抗劑，男性乳房發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)低，適合長期使用。＃＃＃＃8.氨苯蝶啶（Triamterene）-作用機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度50%-60%，半衰期2-4小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，50-100mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-副作用：高血鉀（5%-10%）、腎結(jié)石（罕見）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，常與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃9.阿米洛利（Amiloride）-作用機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約50%，半衰期6-9小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，5-10mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-副作用：高血鉀（5%-10%）、胃腸道不適（5%-10%）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，常與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閮r(jià)格比較便宜，現(xiàn)在這個(gè)藥不好找。＃＃?？偨Y(jié)對(duì)比|藥物|作用部位|利尿強(qiáng)度|核心優(yōu)勢|適用人群||-------------|----------------|----------|---------------------------|---------------------------||氫氯噻嗪|遠(yuǎn)曲小管|中等|經(jīng)典降壓利尿劑|高血壓、輕度水腫患者||吲達(dá)帕胺|遠(yuǎn)曲小管|中高|兼具鈣通道阻滯作用|高血壓患者||呋塞米|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|急性肺水腫首選|急性肺水腫、腎功能不全||托拉塞米|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|慢性心衰優(yōu)選|慢性心力衰竭、肝硬化腹水||丁脲胺|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|強(qiáng)效利尿|對(duì)呋塞米反應(yīng)不佳者||螺內(nèi)酯|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀、抗醛固酮|心力衰竭、醛固酮增多癥||依普利酮|遠(yuǎn)曲小管|弱效|選擇性抗醛固酮|心力衰竭、心肌梗死后||氨苯蝶啶|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類聯(lián)用||阿米洛利|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類聯(lián)用|臨床選擇原則：1.利尿強(qiáng)度：強(qiáng)效優(yōu)選呋塞米、托拉塞米、丁脲胺；中等強(qiáng)度可選氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；弱效用于保鉀（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）。2.合并癥導(dǎo)向：-急性肺水腫：呋塞米、丁脲胺；-慢性心力衰竭：托拉塞米、螺內(nèi)酯；-高血壓：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；-醛固酮增多癥：螺內(nèi)酯、依普利酮。3.副作用管理：注意低血鉀（噻嗪類、袢利尿劑）和高血鉀（保鉀利尿劑）、高尿酸風(fēng)險(xiǎn)。4.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：氫氯噻嗪、呋塞米價(jià)格較低，適合經(jīng)濟(jì)受限患者。（本文版權(quán)歸北京醫(yī)院李明洲所有，書寫時(shí)使用了AI技術(shù)。）02月15日
208
0
1
-
2025年12月29日79
0
1
-
胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、沙庫巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個(gè)雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫巴曲和纈沙坦的復(fù)方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復(fù)方制劑。沙庫巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護(hù)作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦正是由沙庫巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過化學(xué)反應(yīng)合成的一種新型鹽復(fù)合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點(diǎn)。沙庫巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時(shí)阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機(jī)制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫巴曲纈沙坦片是全球第一個(gè)上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來發(fā)現(xiàn)它對(duì)高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物?；谄渥饔脵C(jī)理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級(jí)和?Ⅳ?級(jí)患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級(jí)的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時(shí)，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對(duì)于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達(dá)到每次200mg，每天兩次的目標(biāo)維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對(duì)于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對(duì)于年齡較大、同時(shí)患有射血分?jǐn)?shù)下降的心衰、慢性腎臟?。ǖ?至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫巴曲纈沙坦時(shí)，需要密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨(dú)使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個(gè)消除半衰期）之后才能開始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動(dòng)。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對(duì)？低血壓：減少劑量或暫時(shí)停用。高鉀血癥：對(duì)存在高鉀危險(xiǎn)因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐水平增幅達(dá)39%~50%或>265μmol/L時(shí)，應(yīng)減少沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫時(shí)停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療。2024年10月29日285
0
1
-
劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）可以降低射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，是HFrEF治療的基石，在指南中是I類推薦。1999年發(fā)表的RALES研究對(duì)比螺內(nèi)酯25mg/d（可加量至50mg/d或減量至25mg隔日服用）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤35%。因?yàn)橹衅诜治鲲@示了螺內(nèi)酯組比安慰劑組死亡率降低30%，研究在平均隨訪24個(gè)月后提前終止。2003年發(fā)表的EPHESUS研究對(duì)比依普利酮25mg/d（可滴定至50mg/d）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤40%。平均隨訪16個(gè)月，結(jié)果顯示依普利酮降低急性心肌梗死合并左心室功能不全和心力衰竭患者的死亡率。2011年發(fā)表的EMPHASIS-HF研究對(duì)比依普利酮50mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤30%（或30-35%伴QRS波增寬）。中位隨訪21個(gè)月后提前終止，結(jié)果顯示依普利酮明顯降低了心衰患者的死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)。然而，MRA對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）的作用不確切。2014年發(fā)表的TOPCAT研究對(duì)比了螺內(nèi)酯15-45mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≥45%。平均隨訪3.3年，結(jié)果顯示一級(jí)終點(diǎn)無顯著性差異。在一級(jí)終點(diǎn)的各項(xiàng)中，僅因心衰住院有顯著性差異。2024年10月24日發(fā)表的FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者隨機(jī)應(yīng)用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個(gè)月，結(jié)果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。該研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達(dá)格列凈（DELIVER）類似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無顯著降低。原因可能是缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。HFmrEF和HFpEF死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮與螺內(nèi)酯的差異在于它是非甾體類MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究顯示對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰住院。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導(dǎo)致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒有觀察到腎臟終點(diǎn)的差別，該研究人群腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導(dǎo)致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過5.5mmol/L，3%超過6mmol/L?？雌饋砀哜浹Y發(fā)生率低于螺內(nèi)酯，在TOPCAT研究中，24%超過5.5mmol/L，8%超過6mmol/L。FINEARTS-HF的結(jié)果給了HFmrEF或HFpEF患者一個(gè)新選擇。同時(shí)，研究提醒我們一定要監(jiān)測腎功能和血鉀水平。?參考文獻(xiàn)：FINEARTS-HF.NEJM2024；391:1475-1485.RALES.NEJM1999；341:709-717.EPHESUS.NEJM2003；348:1309-1321.EMPHASIS-HF.NEJM2011；364:11-21.TOPCAT.NEJM2014；370:1383-1392.EMPEROR-Preserved.NEJM2021；385:1451-1461.DELIVER.NEJM2022；387:2089-2098.FIDELIO-DKD.NEJM2020;383:2219-2229.FIGARO-DKD.NEJM2021;385:2252-2263.2024年10月24日421
0
0
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 在緩解心衰的時(shí)候。我們就要講到三個(gè)特殊的藥物，就三個(gè)對(duì)心衰有治療作用的藥物。這三個(gè)藥物是我們經(jīng)常忽視的。我們一說到心衰就是附片，強(qiáng)心，附片有類似于西藥的就是洋地黃一樣的作用。附片的這個(gè)藥理活性很接近于西醫(yī)的洋地黃。大家一說的心衰肯定就是附片、洋地黃。但是還有三個(gè)藥會(huì)改善心衰，這是大家不太注意的，也不太會(huì)用。哪三個(gè)藥物呢？枳實(shí)、玉竹和桔梗。枳實(shí)我們先說枳實(shí)。金匱講了個(gè)枳術(shù)湯叫做“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！辫讓?shí)白術(shù)治水飲，這一條描述的就包括肺心病心衰到胃腸瘀血，當(dāng)然這是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。這個(gè)時(shí)候枳實(shí)白術(shù)兩個(gè)配起來，它能夠促進(jìn)消化道的運(yùn)動(dòng)，改善消化道的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力。心衰導(dǎo)致消化道瘀血，出現(xiàn)消化道的功能減退，消化道的運(yùn)動(dòng)的功能減退，枳實(shí)能夠增強(qiáng)肌力，典型的枳術(shù)丸。枳實(shí)為什么健脾？它增強(qiáng)肌力。再給舉個(gè)例子，大承氣湯為什么用枳實(shí)呢？增強(qiáng)了肌肉的收縮。再舉個(gè)例子，補(bǔ)中益氣湯治療中氣下陷治療脫肛，脫肛啊子宮下垂為啥要用枳實(shí)呢？枳實(shí)增強(qiáng)肌力，促進(jìn)肌肉的收縮。就是在說肺心病的心衰，如果伴有明顯的消化道瘀血出現(xiàn)肚子脹，心下堅(jiān)，就是肚子脹了，上腹脹滿，真武湯加枳實(shí)。就是附子白術(shù)增強(qiáng)肌肉的收縮，再加枳實(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)心肌的收縮，改善他的收縮，但是這里有附子，增強(qiáng)心肌收縮，附子強(qiáng)心加白術(shù)，白術(shù)本身能夠改善肌肉的營養(yǎng)代謝，增強(qiáng)肌力，這是第三個(gè)再加枳實(shí)。能夠進(jìn)一步增強(qiáng)心臟的收縮強(qiáng)肌力，也有助于維持血壓，增強(qiáng)心肌的收縮，改善外周的灌流。玉竹再一個(gè)藥就是玉竹，這個(gè)人有沒有陰虛都可以用。玉竹強(qiáng)心不需要見到陰虛的征象，有陰虛也用，有陰虛當(dāng)然用它了?！皞呷?，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！边@個(gè)寸脈沉而遲，手足厥逆。寸脈沉而遲，手足厥逆他是一個(gè)心衰的病人，所以用了麻黃，用了玉竹。麻黃腎上腺素，用了玉竹是個(gè)強(qiáng)心的藥。還用了升麻，為什么用了升麻？寸脈沉而遲，這個(gè)人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰涼，可能有心衰，可能還有休克。那么他寸脈沉而遲是個(gè)是個(gè)什么意思呢？因?yàn)榇缑}不夠，所以用升麻，如果說他是個(gè)其脈浮大，其脈浮大肩息，用升麻容易脫，這個(gè)時(shí)候不能用升麻。跟我們前面講越婢加半夏湯，那里就講到了，升麻就不要用。但是這里主要是給大家講玉竹強(qiáng)心。這是第二個(gè)藥物。玉竹強(qiáng)心不論有沒有陰虛都可以用，玉竹不是要見到陰虛才可以用的，這里就用它的強(qiáng)心作用。桔梗第三個(gè)有強(qiáng)心作用的是少陰病篇講的桔梗湯。“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯;不瘥，與枯梗湯?！睘槭裁从媒酃兀拷酃镱^有桔梗、甘草兩個(gè)藥組成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有擬腎上腺素皮質(zhì)激素作用。腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素有允許作用，這是西醫(yī)的一個(gè)詞，腎上皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺素有允許作用，如果我們用中醫(yī)的詞來說的話，它有協(xié)同作用。也就是說皮質(zhì)激素能增強(qiáng)腎上腺素的作用，心血管活性，簡單的說甘草配麻黃，甘草配附子能增強(qiáng)療效。用中醫(yī)人能夠懂的話來說，就是甘草能夠增加麻黃的療效，他們都是擬腎上腺素激素，甘草增強(qiáng)附子的療效。促進(jìn)腎上腺素的合成，就是這么一句話。第二個(gè)就是說這個(gè)桔梗湯，桔梗湯是桔梗，在甘草湯又配上了桔梗。甘草湯桔梗這個(gè)藥你要記住，《湯液本草》說桔梗入少陰、手太陰?！吨貞c堂隨筆》說桔梗開肺氣之結(jié)、散心氣之郁。我們說桔梗能夠降低冠狀動(dòng)脈和四肢血管的阻力，增加血流。我們?cè)谛乇缘牟∪顺３＞陀盟?，什么意思？冠心病的話，它能夠降低冠狀?dòng)脈和四肢血管的阻力，一個(gè)擴(kuò)血管的作用。所以天王補(bǔ)心丹，用桔梗。桔梗對(duì)心臟高濃度的時(shí)候呈負(fù)性肌力作用，這就是雞鳴散治療舒張性心衰的道理。什么叫負(fù)性肌力作用呢？就是高濃度的桔梗是對(duì)抗附子的，我不知道有沒有把這話說清楚，附子正性肌力。類似于洋地黃，如果是高濃度的桔梗對(duì)抗附子，就桔梗，如果說大劑量的桔梗去配附子的話。他倆作用是反的，桔梗是用來治療舒張期心衰的。我們的肺心病是收縮期心衰的，也就是說我們?cè)谶@個(gè)治療肺心病的時(shí)候，心衰的時(shí)候，桔梗要注意謹(jǐn)慎使用，而且劑量不要大。因?yàn)榻酃?，有的人喜歡用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如說桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促進(jìn)痰液分泌，有稀釋痰液的作用，所以有時(shí)候好多人喜歡把這個(gè)用到30g。當(dāng)桔梗到30克的時(shí)候，是負(fù)性肌力，什么叫負(fù)性肌力？它是抑制心臟收縮的，大劑量的桔梗是抑制心臟收縮的，這你一定要注意。第二個(gè)桔梗湯排痰和甘草干姜湯化痰不一樣。我們中醫(yī)有個(gè)甘草干姜湯，這個(gè)治肺痿對(duì)不對(duì)？桔梗湯是甘草配桔梗，甘草干姜湯是甘草配干姜都化痰。但是不一樣，桔梗的桔梗皂苷是稀釋痰液，它促使稠厚的痰變得更清晰，服用桔梗湯之后，你咳的痰會(huì)增加。特別適合于那個(gè)痰不好咳的，那個(gè)甘草干姜湯是使清晰的痰液變得稠厚，你服用了這個(gè)痰量會(huì)減少。在呼吸病里頭用甘草配桔梗和甘草配干姜，這是截然不同的兩個(gè)方法。甘草配桔梗這種特別就是他嗓子有點(diǎn)痰，咳咳咳。咳半天咳一點(diǎn)痰出來。或者呼吸道咳嗽，痰液少，有點(diǎn)痰刺激他老咳嗽，或者痰出現(xiàn)很濃很稠，像果凍一樣。那個(gè)時(shí)候就用桔梗，桔梗你覺得不夠，還可以用皂莢。都是含皂苷，它的作用就是稀釋痰液，那個(gè)痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜湯，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配細(xì)辛五味子。這類似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量減少兩個(gè)作用機(jī)理是完全不同的。當(dāng)然還有一個(gè)化痰的藥就是葶藶子。葶藶子是關(guān)閉水通道蛋白，直接使痰液減少，那中醫(yī)講的寒飲射肺，尤其是合并水腫，大家一定要區(qū)別知道在肺心病心衰中的使用，它主要應(yīng)該是用來治療舒張期心衰，雞鳴散對(duì)舒張期心衰我們常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因?yàn)榻酃┝看罅藭?huì)抑制心臟收縮。所以桔梗適合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一樣，半夏和干姜都是抑制腺體分泌。2024年09月19日1057
0
0
-
張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 1.治療原則。積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性。同時(shí)，積極糾正導(dǎo)致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素。2.治療措施。（1）優(yōu)化前負(fù)荷：容量管理是右心衰竭治療的關(guān)鍵，右心衰竭治療前須先確定患者的容量負(fù)荷狀態(tài)。如果存在容量超負(fù)荷，推薦靜脈應(yīng)用袢利尿劑，降低心臟前負(fù)荷（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯(lián)合托伐普坦治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）；如果存在利尿劑抵抗，可以考慮超濾治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。如果存在容量不足或低血壓，應(yīng)該考慮補(bǔ)液治療（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）降低后負(fù)荷；對(duì)于肺動(dòng)脈高壓引起的右心衰竭，推薦根據(jù)指南應(yīng)用靶向藥物治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)），包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列腺素類似物、PDE?5抑制劑及口服sGC刺激劑--利奧西呱等。對(duì)于肺部本身疾病、其他肺部異常狀態(tài)（肺不張、肺滲出、肺部感染等）及異常通氣狀態(tài)（如呼吸性酸中毒引起肺血管收縮）引起的肺血管阻力升高，應(yīng)給予積極的治療和糾正。（3）增強(qiáng)心肌收縮力：對(duì)于右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或心源性休克的患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用正性肌力藥，包括左西孟旦、米力農(nóng)、多巴酚丁胺等（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）；可以考慮聯(lián)合血管收縮藥，如去甲腎上腺素（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。右心衰竭合并房顫伴有快速心室率的患者，可以考慮應(yīng)用地高辛治療，有助于緩解癥狀（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2024年09月14日471
1
5
-
2024年07月28日293
0
1
-
吳艷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 呼吸與肺血管病二組 但有一個(gè)有一個(gè)口渴的一個(gè)問題，他不良反應(yīng)里邊就是有一個(gè)口渴，所以如果吃了土發(fā)不但特別口渴的病人，我建議你稍微減點(diǎn)量啊，因?yàn)槟隳闫疵暮人隙ㄒ策_(dá)不到這個(gè)這個(gè)這個(gè)效果。 嗯，當(dāng)然哈，就是我們病人哈，如果特別是心衰的病人在喝水的時(shí)候啊，呃嗯，就是你適當(dāng)?shù)哪忝看魏葌€(gè)一兩口啊，一點(diǎn)點(diǎn)的喝，也不要一下子喝特別多啊，控水還是要空的，就是你特別渴的時(shí)候可以稍微放松一點(diǎn)。 孩子肺高壓。2024年06月18日109
0
5
-
李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 啊。 有朋友問啊，這個(gè)心衰患者哈，血壓低了不能吃美托洛爾怎么辦哈，我們說呢，心衰患者呢，需要很多的藥物是需要去規(guī)范服用的啊，其中的美托洛爾為代表的貝塔受體阻滯劑，那是需要常用的一類藥物，那但是這類藥物呢，它雖然能夠改善心衰的預(yù)后，但是呢它呢會(huì)降低血壓，降低心率，我們很多的心衰患者，尤其是到了后期，他這個(gè)心臟就沒勁兒了啊，他的血壓就特別的低，所以呢，這個(gè)美托洛爾呢就耐受不了了哈，那這種情況下呢，那我們就是要去考慮其他的哈，它既能降心率啊，同時(shí)呢，也不會(huì)影響到血壓的一個(gè)藥物叫做一發(fā)布雷定啊，一發(fā)布雷定呢，就是能夠啊也改善心衰的預(yù)后，它也能夠控制心率，但是呢，不會(huì)降低血壓，但是前提是這位患者呢，沒有房顫啊，房顫的患者是不能用伊法布雷定的啊，那么具體那么我們還是要請(qǐng)醫(yī)生當(dāng)面根據(jù)你的情況。 來定啊，另外一方面呢，其實(shí)對(duì)于我們心衰患者血壓低的不能夠耐受西藥的這部分人群，也是我們中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢的啊這一部分人群啊，這就是我們?cè)谛乃サ臅r(shí)候啊，我們中西結(jié)合的優(yōu)勢所在，那我們這種情況下可以用大量的補(bǔ)氣藥物啊，比如說人參啊，黃芪呀，包括炙甘草啊等等，它都有一定的身體血壓的作用，包括我們中藥里面呢，有一2024年04月10日132
0
1
-
朱小剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2013年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的EugeneBraunwald教授（國際心臟病領(lǐng)域傳奇人物、學(xué)科泰斗，被譽(yù)為“當(dāng)今世界上最好的心血管醫(yī)生”）在JACC-heartfailure雜志上發(fā)表署名文章，其中一段話被學(xué)者們廣泛引用，他講到：在過去的半個(gè)世紀(jì)，心血管疾病的預(yù)防、診斷和管理方面進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脈綜合征，瓣膜性心臟病，先天性心臟病，高血壓并發(fā)癥及心律失常的病死率均顯著下降，只有心力衰竭領(lǐng)域是個(gè)例外，所以說，心力衰竭是本世紀(jì)心血管疾病中最嚴(yán)重的問題，也是有待攻克的最后一個(gè)堡壘！慢性心力衰竭的類型目前，根據(jù)心力衰竭患者射血分?jǐn)?shù)的變化，將心力衰竭患者分為幾種類型：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，射血分?jǐn)?shù)≤40%）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的患者（HFmrEF，射血分?jǐn)?shù)在41~49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，射血分?jǐn)?shù)≥50%）。還有一類值得關(guān)注的心力衰竭人群，即射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimEF），患者經(jīng)過治療以后，原有的低于40%的射血分?jǐn)?shù)絕對(duì)值提高到10%以上，或超過50%，這類患者治療上可做一些調(diào)整，但仍然需要堅(jiān)持治療，尤其是能使患者長期獲益的治療。慢性心衰患者的雙重管理經(jīng)過幾十年的努力，我們對(duì)慢性心力衰竭的治療管理理念已發(fā)生明顯改變。慢性心力衰竭的管理，按實(shí)施的主體分為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的管理和患者的自我管理，即雙重管理模式，兩個(gè)主體在實(shí)施過程中需要緊密交互、密切配合。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者管理又分為住院期間、出院前、出院后以及病情進(jìn)展等幾個(gè)階段，除了用藥改善癥狀以外，還需要做好出院前用藥指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)和幫助心衰患者（包括家屬）實(shí)現(xiàn)自我管理，主要達(dá)到以下幾個(gè)目標(biāo)，包括：1、知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道及其他各種感染；③不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食、飲水不當(dāng)，如食物偏咸、過度飲水等；⑤未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等2、知曉需要就診的病情變化，如胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀加重，尿量減少、下肢水腫加重。3、學(xué)會(huì)記錄每天飲水量（含湯和飲料等）和尿量，科學(xué)監(jiān)測體重、心率和血壓。另外，實(shí)現(xiàn)患者自我管理，要先對(duì)患者及家庭成員完成健康教育，幫助患者進(jìn)行精細(xì)的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦慮、抑郁、驚恐和孤獨(dú)會(huì)加速心衰惡化，導(dǎo)致不良不良預(yù)后。因此，要重視患者的心理疏導(dǎo)和社會(huì)支持。慢性心衰患者的藥物治療慢性心力衰竭的近代藥物治療從洋地黃到鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）)抑制劑，歷經(jīng)200多年。隨著新藥不斷推陳出新，治療策略和基本方案幾經(jīng)變化，心衰也從不認(rèn)識(shí)和不能治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橐延猩钊肓私夂涂煽刂频募膊?，大多?shù)患者可望有較長的生存時(shí)間并保存一定的生活質(zhì)量。心衰治療跨世紀(jì)的這二三十年，循證的藥物經(jīng)歷了從“黃金搭檔”→“黃金三角”→“四大支柱”的變化。當(dāng)前，心衰藥物治療采納的能夠明顯改善患者長期預(yù)后的治療方式為4類藥物的聯(lián)合使用，國外稱為“fourpillars”，比喻為4根廟堂的支柱，有了這“四大支柱”，心衰患者的生命將得到較大程度的支撐。這種說法顯示了這4類藥物在心衰治療中的重要性?！八拇笾е敝饕é率荏w阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三類藥）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮等）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（SGLT-2抑制劑，達(dá)格列凈，恩格列凈等）。這4類藥物在慢性心力衰竭的治療中，通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用，不可替代，四類藥物聯(lián)合使用之后，可使患者獲益最大。在臨床應(yīng)用時(shí)，要根據(jù)患者的個(gè)體化情況，逐漸滴定增加這4種藥物的劑量，以期能達(dá)到靶劑量情況，取得最好的療效。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，一定要依據(jù)患者的個(gè)體化情況，例如血壓和心率的變化，肺部啰音、水腫和尿量情況，決定最終的用藥組合模式和用藥劑量。另外，根據(jù)心衰指南，絕大多數(shù)心衰患者都需要應(yīng)用利尿劑，要重視利尿劑治療和電解質(zhì)管理。慢性心力衰竭的長期隨訪和管理心衰患者長期隨訪和管理的核心是管理好可能惡化心衰進(jìn)程的各種病因及誘因（如“三高”危險(xiǎn)因素，感染，容量過負(fù)荷等），盡可能長期維持足量的“四大支柱”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物方案。一般而言，啟動(dòng)“四大支柱”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“四大支柱”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！八拇笾е彼幬锞堰_(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個(gè)月隨訪一次。對(duì)于慢性心衰患者發(fā)生急性失代償以后，3個(gè)月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個(gè)月后病情穩(wěn)定者，可1~3個(gè)月隨訪一次。心衰患者和醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持雙重管理模式，雙向奔赴；堅(jiān)持以“四大支柱”藥物為核心的規(guī)范化治療。規(guī)范化治療的執(zhí)行度越高、時(shí)間越長，減少心衰再住院、延長壽命以及維持生存質(zhì)量的獲益越大。2023年12月18日573
0
6
心衰相關(guān)科普號(hào)
黃興福醫(yī)生的科普號(hào)
黃興福 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
心血管內(nèi)科
603粉絲33.6萬閱讀
林雪醫(yī)生的科普號(hào)
林雪 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
心內(nèi)科
198粉絲4.8萬閱讀
王文艷醫(yī)生的科普號(hào)
王文艷 主任醫(yī)師
四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
272粉絲5188閱讀