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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內科 近日，心臟不好的李爺爺來醫(yī)院門診看病，結果醫(yī)生卻給他開了一盒叫達格列凈的降糖藥?(SGLT-2抑制劑)一看說明書，李爺爺有點摸不著頭腦：“我沒有糖尿病啊，為什么要讓我吃糖尿病的藥！”這究竟是怎么回事？難道真的是醫(yī)生開錯了藥嗎？別著急，聽小編為您一一道來：?一、發(fā)展背景：2017年3月，達格列凈已獲得國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準，用于改善2型糖尿病成?人患者的血糖控制，成為在中國上市的首款鈉-葡萄糖共轉運體2?(SGLT2)抑制劑。2020年5月，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準其用于治療射血分數(shù)降低型成人心衰患者(無?論患者是否患有糖尿病)。2020年10月，美國FDA?批準其用于降低2型糖尿病和其他心血?管疾病風險成年人因心衰住院的風險。?二、什么是鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2?(SGLT-2)：鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2?(SGLT-2)是一類主要分布于腎臟的葡糖糖轉運蛋白，與葡萄糖的?重吸收密切相關，也是目前降糖藥物開發(fā)的一個新靶點。SGLT-2抑制劑通過抑制SGLT-2蛋?白的葡萄糖轉運活性，抑制近端腎小管鈉-葡萄糖重吸收，促進尿糖排泄，從而降低血糖濃?度。作為新型口服降糖藥，SGLT-2抑制劑具有特異性作用于腎臟，對其他組織、器官無顯著影響；?胰島素抵抗的糖尿病患者仍可受益；不易發(fā)生低血糖風險；不增加糖尿病患者體重等優(yōu)勢，?成為國內外新興的糖尿病治療研究熱點。除降糖外，SGLT-2抑制劑還被認為具有其他的藥理活性，包括其保護心臟，顯著降低主要心?血管不良事件的功能。三、對于心臟的保護機制目前，達格列凈等SGLT-2抑制劑實現(xiàn)心臟獲益的可能的機制主要包括三個方面：??????????1、降低心臟前、后負荷，降低氧耗，預防心衰。SGLT-2抑制劑可通過改善血流動力學效應，?降低心臟前、后負荷。2?、滲透性利尿、增加尿鈉排泄的效果，輕度降低血壓，防止腎功能惡化。SGLT-2抑制劑還可通過防止腎功能惡化，對預防心衰產(chǎn)生積極影響。此外，與利尿劑相比，SGLT-2抑制劑還?具有極少誘發(fā)電解質紊亂、神經(jīng)激素激活和腎功能下降的優(yōu)點。3?、改善心臟能量代謝，增加供氧，改善心肌細胞能量代謝。SGLT-2抑制劑可能對心肌能量?代謝產(chǎn)生直接影響，增加心肌細胞ATP?能量存儲并降低心肌氧化應激，抑制心肌纖維化，改?善心肌重構。對心力衰竭惡化或心血管死亡發(fā)生率影響具有里程碑式的研究DAPA-HF?的結果在2019年發(fā)?表。研究結果顯示：達格列凈組顯著降低心血管死亡或心衰惡化(因心衰住院或因心衰緊急?就診)風險達26%；達格列凈組降低因心衰住院風險30%，降低心血管死亡風險18%，降低全因死亡風險17%。?四、相關注意事項達格列凈為我們帶來了很多福音。但是在使用達格列凈時，我們還是需要注意以下事項：?1?、達格列凈與利尿劑和降壓藥物合用會增加血容量減少和低血壓的風險。???????????????2、與胰島素和胰島素分泌促進劑合用會增加低血糖風險；需要降低胰島素或胰島素促分泌?劑的劑量。3?、達格列凈與以下藥物合用時需要注意監(jiān)測腎功能：非甾體類抗炎藥，ACEI??(如依那普利?等)、ARB??(如坎地沙坦等)。4、合并糖尿病的患者可以增加劑量來控制血糖，只是針對心血管獲益SGLT2抑制劑應以最低可用劑量，不需要增加劑量來降低心血管風險。最后，溫馨提示：用藥前請咨詢專業(yè)藥師或醫(yī)生！2022年12月25日
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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 心衰患者新冠病毒感染處理建議目前國內正處于新冠病毒的快速傳播期，隨著陽性人群逐漸增加，心衰患者被感染的機會越來越大，而且心衰患者因合并的基礎疾病較多，用藥復雜，在感染后可能誘發(fā)心衰加重、惡性心律失常、心肌梗死等諸多問題，現(xiàn)建議如下：1、控制心室率發(fā)熱時患者處于急性應激狀態(tài)，體內免疫系統(tǒng)激活，心率增快，心臟負荷增加，可能加重或誘發(fā)心哀。除了積極地服用解熱鎮(zhèn)痛藥退燒之外，建議：①射血分數(shù)減低的心衰患者，如果心功能較差，倍他樂克不能突然加量，可能加重心衰。竇性心率的患者，可以服用依伐布雷定來降低心率，房顫患者可以選擇地高辛、可達龍等；②如果是射血分數(shù)保留的心衰或EF恢復至40%以上，可以倍他樂克或比索洛爾加量，但要注意血壓。2、做好容量管理心衰患者的容量管理尤為重要，容量多心衰加重，容量少可能出現(xiàn)低血壓。新冠感染時由于發(fā)熱、嘔吐、進食減少等原因，可能出現(xiàn)血容量減少，尤其是在服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物之后，大量出汗可能使血容量進一步降低，要注意補充糖鹽水，并減少利尿劑的應用。發(fā)熱中注意記錄好喝水量、尿量、體重、血壓，估計排汗量，根據(jù)排出量和體重，估計需要的補液量，不能過度和過少。3、維持電解質平衡心律失常，尤其是惡性心律失常是心衰患者猝死的重要原因，新冠感染時由于發(fā)熱、嘔吐、進食減少等原因，患者會出現(xiàn)低鉀，誘發(fā)室速、室顫等惡性心律失常，要注意補充鉀，使血鉀維持在4～4.8mmol/L，以保障病人安全。含鉀多的水果有香蕉、橘子、柚子等，正常主食均含一定量的鉀。4、心衰藥物是否需要調整治療射血分數(shù)減低的心衰新四聯(lián)藥物包括：ACEI/ARB/ARNI，如諾欣妥；?受體阻滯劑，如倍他樂克；SGLT2抑制劑，如安達唐或恩格列凈；以及螺內酯。前兩種藥物對血壓影響較大，發(fā)熱期間如果大量出汗，可能出現(xiàn)血容量不足，如果出現(xiàn)頭暈、黑蒙、血壓低，要酌情減量，同時根據(jù)情況調整利尿劑用量。服用SGLT2抑制劑安達唐或恩格列凈的患者，要警惕發(fā)熱、血容量不足時出現(xiàn)酮癥酸中毒的風險。5、其他缺血性心肌病引起的心衰，如果血管狹窄，因脫水、血液濃縮、炎癥等會誘發(fā)斑塊破裂，引起心絞痛、心肌缺血或心肌梗死，如出現(xiàn)類似情況應盡快就醫(yī)。建議心絞痛不穩(wěn)定的患者如無禁忌癥改為雙聯(lián)抗血小板治療。右心衰對血容量比較敏感，要注意飲水不能過量。其他的輔助治療可考慮大量維生素C，如VC泡騰片增加抵抗力。抗病毒藥阿比多爾、達菲等是否有效尚不確定，應慎用。2022年12月19日4416
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內科 降壓、器官保護新希望——沙庫巴曲纈沙坦沙庫巴曲纈沙坦是全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，已有大量的循證醫(yī)學證據(jù)證明其在治療心衰和高血壓方面療效確切且具有良好的安全性，也成為心衰治療“新四聯(lián)”中的一員。?一、藥物使用歷程近年來，多項研究表明沙庫巴曲纈沙坦治療射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）效果優(yōu)于傳統(tǒng)藥物ACEI/ARB。2019年歐洲心臟病學會專家共識會議報告指出，沙庫巴曲纈沙坦可作為新發(fā)HFrEF或失代償性心力衰竭（LVEF<40%）住院或門診患者的起始治療。目前，2016歐洲心衰治療指南、2017美國心衰管理指南、2018中國心衰診斷和治療指南、2019歐洲最新心衰共識和2019美國最新心衰共識等多個國際權威指南將其作為I類指征進行推薦使用。2019年，沙庫巴曲纈沙坦已進入2019年國家醫(yī)保目錄（乙類），推薦用于慢性心力衰竭（NYHAII-IV級）患者，但需注意首次處方應有射血分數(shù)降低證據(jù)。?二、藥物使用原則依照藥物說明書以及臨床用藥經(jīng)驗，在用藥過程中需注意以下情況：1.盡早使用藥物：血壓動力學情況基本穩(wěn)定即刻可加用，治療14天可快速降低NT-proBNP水平）；2.合理劑量使用藥物（起始劑量每天50mg，每日兩次?，血壓穩(wěn)定劑量可快速倍增一次，一般服用2～4周劑量倍增直至目標劑量每天200mg，每日兩次；多數(shù)心功能IV級擴張型心肌病年輕患者，基礎血壓偏低，即使給予小劑量每天50mg，每日兩次起始，仍可能會引起癥狀性低血壓，可給予每天50mg，每日兩次。3.堅持使用藥物，加強隨訪和綜合管理，增強患者依從性，監(jiān)測電解質及腎功情況，必要時根據(jù)患者具體情況調整聯(lián)合用藥。且注意在液體潴留消退恢復干體重后并非嚴格控制飲水量，需保持體內液體容量。?三、藥物作用?1.安全降壓，可達24小時大多數(shù)心血管疾病互為因果，而高血壓往往是引發(fā)這些疾病的起始因素。血壓控制得好壞，在一定程度上決定了患者因心血管疾病死亡的幾率。1940年，首款降壓藥被用于臨床，經(jīng)過5次迭代后，新藥上市進程止步于21世紀最初的那幾年。今年，沙庫巴曲纈沙坦獲批用于高血壓治療，打破了十多年的沉寂。臨床專家們已經(jīng)感受到沙庫巴曲纈沙坦治療高血壓的獨特優(yōu)勢。作為心衰治療的一線用藥，其常被用來救治心衰患者。與此同時，專家們發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦單藥就可以把患者的血壓控制得很好且有效控壓時間達24小時。多項研究結果顯示，與傳統(tǒng)降壓藥相比，沙庫巴曲纈沙坦降壓效果更好，收縮壓平均降幅20毫米汞柱，舒張壓平均降幅10毫米汞柱；降壓更平穩(wěn)，夜間降壓效果尤其突出。網(wǎng)狀meta分析顯示，沙庫巴曲纈沙坦相對于阿利沙坦酯效果更優(yōu)。此外，臨床應用中沙庫巴曲纈沙坦對高血壓合并冠心病、心功能不全、慢性腎臟病、卒中等并發(fā)癥的患者效果顯著。因為具備眾多優(yōu)勢，沙庫巴曲纈沙坦得到了中外高血壓指南的推薦?！?020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》明確提出，它能有效降低夜間血壓。夜間血壓與心血管事件發(fā)生風險、全因死亡風險關系更加密切，因此控制夜間血壓非常重要。而沙庫巴曲纈沙坦控制血壓的時間更長、更平穩(wěn)，可以24小時長效控壓。2.?可保護和改善心衰患者的心、腦、腎血管?作為全球首款血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），沙庫巴曲纈沙坦的優(yōu)勢不止于血壓控制本身，它還對心、腦、腎血管都具有保護和改善作用。研究證實，沙庫巴曲纈沙坦能抑制心肌肥大和心肌纖維化，從而預防進展至心衰；能控制腎血流，改善腎小球濾過率，從而改善腎臟功能；能抗血管纖維化，縮小脈壓差，從而延緩動脈粥樣硬化；能提高胰島素敏感性，從而改善血糖值?！八粌H是一款降壓藥，對卒中、終末期腎病以及心血管事件鏈的前端，如心室重構、血管重構等都有良好作用，能使患者在心血管事件鏈全程獲益?！贝送猓瑫r間驗證了其安全性，全球上市6年來，沒有發(fā)生過因為安全性原因而采取措施的情況，也未收到過用藥警告。藥物的安全與其藥物結構密不可分。沙庫巴曲纈沙坦進入人體后，其分解為沙庫巴曲和纈沙坦兩個藥物分別發(fā)揮作用，纈沙坦作用于人體RAAS系統(tǒng)，沙庫巴曲則作用于人體利鈉肽系統(tǒng)，可以抑制腦啡肽酶活性。其雙重作用機制，使得降壓強效、持久，并帶來卓越的靶器官保護作用。3.藥物的經(jīng)濟性藥物經(jīng)濟學專家對沙庫巴曲纈沙坦治療高血壓的經(jīng)濟性進行了評價。在進行藥物經(jīng)濟學評價時，不僅要考慮血壓降低本身帶來的獲益，還要看到藥物具有的心臟保護作用，也使心腦血管事件發(fā)生率降低。研究結果顯示，沙庫巴曲纈沙坦相比于阿利沙坦酯等藥物，可以降低心腦血管事件發(fā)生風險，提高患者的生命質量，同時也可以節(jié)約心腦血管事件帶來的醫(yī)療費用。當前，沙庫巴曲纈沙坦慢性心衰適應證已被納入國家醫(yī)保目錄，為我國心衰患者提供了長期規(guī)范治療的基礎保障。如利用好國家醫(yī)保的談判機制，則可進一步提高沙庫巴曲纈沙坦在高血壓治療方面的經(jīng)濟性，同時由于價格降低，心衰治療的支出也會獲得降低。沙庫巴曲纈沙坦在有效性、安全性、創(chuàng)新性、經(jīng)濟性方面表現(xiàn)出色，獲得了與會專家的一致認可。與會專家表示，目前已有20余種降壓藥品被納入集采，在此背景下，應當根據(jù)沙庫巴曲纈沙坦的藥物特點，優(yōu)先用于心腎等靶器官受到損害的患者，這樣既能滿足這些患者的治療需求，也能降低由心血管事件帶來的支出，進一步提高醫(yī)?；鸬男?。?四、用藥注意事項作為在慢性心衰治療領域已得到廣泛應用和認可的創(chuàng)新藥物，沙庫巴曲纈沙坦?jié)撛诘呐R床價值隨著研究的深入一個個被驗證，從心衰到原發(fā)性高血壓，成果性突破不斷被刷新。但各位用藥前，須注意以下禁忌癥，注意排除：1、對沙庫巴曲纈沙坦鈉片中的成分過敏的患者禁用本品，且過敏體質者慎用，要整惕過敏的發(fā)生。2、曾經(jīng)有ACEI（XX普利等）或ARB（XX沙坦）引起血管性水腫病史的患者，服用次藥物也很可能發(fā)生嚴重的水腫，因此禁用沙庫巴曲纈沙坦鈉片3、禁止與ACEI同時服用，必須在停止ACEI治療36小時后再開始服本藥物。4、正在服用阿利吉侖的2型糖尿病患者，禁止服用本品。5、本藥物可能會使重度肝功能損害、膽汁性肝硬化、膽汁淤積患者原有疾病進一步加重，故以上患者禁用本藥物。6、孕婦慎用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，本品可能造成胎兒損害，增加胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率。此外，如果患者在服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕，需要即刻就醫(yī)，聽取專家意見。2022年12月05日2054
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曹優(yōu)文主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 心血管內科 心力衰竭發(fā)病率高、病死率高，是心血管病學領域最后的戰(zhàn)場。我國現(xiàn)有心衰患者超過1200萬，且以每年新發(fā)約300萬高速增長。近年來，心衰治療正處于一個發(fā)展和變革的時代，維立西呱的獲批上市，心衰藥物治療開啟了新的版圖。并正式進入心力衰竭治療的五朵金花時代，即沙庫巴曲纈沙坦+β-B+MRA+SGLT2i+維立西呱。維立西呱作為一種全新機制的sGC（可溶性鳥苷酸環(huán)化酶）刺激劑，可以直接干預細胞-信號機制障礙，通過修復NO-sGC-cGMP通路，使心衰治療突破原有方案，帶領心衰治療進入更多干預途徑聯(lián)合治療的全新時代，將更進一步改善心衰患者的預后。維立西呱獨特的作用機制和代謝途徑使得它的藥物相互作用更少、血壓影響小、不影響血鉀和腎功能，在臨床中可應用于更廣泛的患者。治療心力衰竭的五朵金花之一維立西呱在渝上市，合川醫(yī)藥可以買到，心衰治療醫(yī)生又多一個武器，病人又多一份希望。維立西呱是心衰治療最新型上市藥物，其療效肯定、證據(jù)充分、安全性高。只是價格偏高，醫(yī)保不能報帳。2022年12月03日1920
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 這一個關于心衰可以手術治療嗎？最主要是看心衰的原因啊，是心肌病啊，還是冠心病，還是瓣膜病，是什么原因啊，如果它的原因是這個，比如說原因是冠心病，那可能就需要做搭橋手術，對吧，也可能需要做室壁瘤切除，如果是瓣膜手術導致的心衰，心功能這個左心室射液分數(shù)還可以的話，就是在30以上，那也可以考慮做瓣膜手術，當然如果是由于心肌病啊，或者是缺血性心肌病或瓣膜性心肌病，那可能要做手術的話，就建議考慮做這個，呃，呃，心臟移植了啊，當然現(xiàn)在也有做這個機械輔助的，就是說人工心臟的，目前看呢，這些治療效果，呃，應該說可以，但是還沒有，就是超過兩年，呃，患者仍然感覺到很舒服的，這個病例可能還是，呃，心臟移植更好一些。2022年12月03日50
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 呃，這是一個二尖瓣置換術后啊，13年的病人，現(xiàn)在出現(xiàn)心衰了啊，我不知道是什么情況，就是說，呃，心衰的原因是什么？是瓣膜出問題了，還是心功能出問題了，還是又出現(xiàn)冠心病了，所以第一呢，首先是找這個，呃，出現(xiàn)心衰的原因啊，針對原因呢，進行相關的治療，第二呢，你現(xiàn)在吃的藥物洛辛托貝塔勒克羅內，這是沒有問題的，這個是過去呢，就是控制心衰的，叫做。 經(jīng)典三連藥，現(xiàn)在呢，一般還可以增加一個達格列鏡啊，現(xiàn)在叫四連，就是諾辛陀貝塔拉克羅內子，再加上達格列鏡啊，這樣的話，可能控制心衰的效果會更好一些。2022年12月03日85
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李強強副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心內科 那有一個是這個是一個普遍的一個問題，十歲的孩子興衰程度，呃，七天應該是BNP7000吧，然波生炭已經(jīng)加到了一片，以后都要靠波生坦來控制嗎？能控制住嗎？嗯，我不知道他這個孩子的病是什么病，應該是一個先心病呢，還是一個特發(fā)性特發(fā)高壓，還是什么情況引起來的肺買高壓。 嗯，就像我前面講的一樣，波生坦是我們治療肺門高壓的一個藥，以前我們一直都在用，嗯。 但是如果是，呃，治療效果不太好的話，比如說我只吃一個波生炭可能不夠，即使我加到一片的，可能也是并不一定能完全控制住，我們現(xiàn)在主張還是一個聯(lián)合治療，你可以再加一個藥，呃，具體加什么可以找醫(yī)生看一下，然后具體咨詢。2022年11月29日49
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