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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 今天我們來(lái)聊一聊心衰的治療。心衰的治療經(jīng)歷了近百年的演變史，從上世紀(jì)六七十年代以前的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等改善癥狀的藥物治療方法，到八九十年代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑等改善心衰預(yù)后的藥物發(fā)現(xiàn)，再到本世紀(jì)的器械治療、血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNi）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等進(jìn)一步提高生存率的治療方法的臨床應(yīng)用。本文主要涉及藥物治療方面：1.?利尿劑伴有液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑治療。根據(jù)2020年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，在出院時(shí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者中，使用口服利尿劑的患者占心衰所有出院人數(shù)的75.0%。其中，袢利尿劑占95.7%，以呋塞米（83.2%）為主，其次為托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。而新型利尿劑托伐普坦適用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或者腎功能損害傾向的患者。2.?腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心衰治療的基石，無(wú)禁忌者均需長(zhǎng)期使用。心衰適用人群出院時(shí)口服RAS阻滯劑（包括ACEI/ARB/ARNI）的總使用率為80.9%。常見(jiàn)的藥物包括：依那普利（ACEI）、纈沙坦（ARB）、厄貝沙坦（ARB）、以及沙庫(kù)巴曲纈沙坦（ARNI）。3.?β受體阻滯劑β受體阻滯劑也是慢性心衰治療的基石，無(wú)禁忌者需長(zhǎng)期使用。在種類上，目前使用最多的β受體阻滯劑是琥珀酸美托洛爾（62.7%），其次為比索洛爾（19.2%）和酒石酸美托洛爾（占17.0%）。4.?醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑（我國(guó)僅有螺內(nèi)酯）可以使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的心衰患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、心臟性猝死（SCD）和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。醛固酮受體拮抗劑適用于RAS阻滯劑和β受體阻滯劑應(yīng)用后仍有癥狀的HFrEF患者。5.?竇房結(jié)If電流抑制劑——伊伐布雷定伊伐布雷定是一種單純減慢竇性心率的藥物，推薦用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的射血分?jǐn)?shù)降低型心衰且心律為竇性心律的患者，如果RAS阻滯劑、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，但心率仍≥70次/min，可以加用；還可替代用于對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不耐受者。6.?洋地黃類藥物——地高辛地高辛可以改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，長(zhǎng)期使用對(duì)死亡率的影響為中性，但可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。指南推薦用于利尿劑、RAS阻滯劑、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯治療后仍持續(xù)有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低型心衰患者。7.?鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）?SGLT2i的常用藥物有達(dá)格列凈及恩格列凈等。多項(xiàng)研究表明SGLT2i的心血管獲益明確（包括在未合并糖尿病的心衰患者中），與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，可以降低HFrEF患者的心衰死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)，降低腎相關(guān)終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，目前在多國(guó)指南中均被推薦作為一線治療藥物。?2022年11月27日
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 病例引入：患者為老年男性，因“反復(fù)勞力性氣喘2年，再發(fā)加重半個(gè)月”到我院心內(nèi)科就診。入院時(shí)患者氣喘明顯，活動(dòng)則氣喘，正常行走、如廁受限。入院后經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，并詳細(xì)檢查診治，患者NT-proBNP15548.7pg/ml，心臟彩超提示：EF27%。心電圖：QRS時(shí)限183ms，1.竇性心律；2.左心室高電壓；3.完全性左束支阻滯；4高血壓。經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，醫(yī)生認(rèn)為患者存在心衰持續(xù)加重、隨時(shí)可能出現(xiàn)室速、室顫等嚴(yán)重不良事件，患者存在心臟再同步治療（CRT-P）的明確指征，CRT-P手術(shù)的將給患者帶來(lái)巨大的獲益，并告知患者及家屬。經(jīng)過(guò)患者及家屬同意，行心臟再同步起搏器置入術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)順利，囑患者出院后都要定期隨訪檢查，確保CRT安全有效，且最大程度地發(fā)揮療效?？破罩R(shí)：1.心衰簡(jiǎn)介我們的心臟就像是一個(gè)“血泵”，全天24小時(shí)不停地輸出血液，幫助身體健康運(yùn)轉(zhuǎn)。一旦心臟無(wú)法正常泵血，輸出的血液難以滿足身體所需，也無(wú)法順利回流到心臟時(shí)，就會(huì)患上心衰——它是各種心臟疾病的終末階段，由于疾病致死率高，心衰還被稱為“心臟的癌癥”，除此以外，日常生活中還有呼吸困難、乏力、浮腫等癥狀困擾，反復(fù)住院產(chǎn)生的花費(fèi)也很高。嚴(yán)重影響人民群眾生活質(zhì)量，危及生命。盡管新的治療藥物出現(xiàn)使心力衰竭患者預(yù)后有了明顯改善，但由于其病因及病理生理的復(fù)雜性，心力衰竭的發(fā)病率和致死率仍居高不下。2.心臟再同步化治療：心衰治療可分為：藥物治療和非藥物治療。藥物治療是前提基礎(chǔ)，而且用藥一定要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，不能隨意增減用藥。非藥物治療有以下幾種方式：心臟再同步化治療（CRT）、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、植入式再同步治療心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D）等。近年來(lái)心衰的藥物治療也取得了很大的成效，但在臨床上，仍然不能避免一些心衰的加重。據(jù)研究數(shù)據(jù)表明，藥物治療的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用心臟再同步化技術(shù)（CRT），可以有效改善患者心衰癥狀，提高他們的生活質(zhì)量，同時(shí)可以改善預(yù)后及降低死亡率。正常情況下，心臟是由兩心房開(kāi)始先收縮、后兩心室收縮，而且左右心室同步收縮，并將血液泵入全身各處。但如果房室收縮不同步、左右心室收縮不同步將會(huì)導(dǎo)致心臟泵血效率降低，心功能自然而然受影響。心衰使許多患者的左右兩個(gè)心室不再“齊步走”，心臟功能也隨之變得越來(lái)越差。而心臟再同步化治療（CRT）在右心房、右心室和左心室分別植入起搏電極導(dǎo)線，可以讓兩個(gè)心室同時(shí)起搏并且同步收縮，房室也能順序收縮，從而增加心排出量，改善患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的遠(yuǎn)期死亡率。CRT以其卓越的療效逐漸成為一種治療心力衰竭的有效治療手段，成為心力衰竭治療史上一個(gè)里程碑式的突破，但這項(xiàng)手術(shù)難度很高。3.主要適用人群CRT主要適應(yīng)人群需同時(shí)滿足以下條件者：1.缺血性或非缺血性心肌??；2.充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)；3.竇性心律；4.左室射血分?jǐn)?shù)=<35%；5.左心室舒張末期內(nèi)徑>=55mm；6.QRS波時(shí)限>=120ms伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步。目前，CRT已成為心衰非藥物治療的重要手段。但CRT治療只保證了心臟收縮的同步性，并不能徹底消除病因；藥物治療在改善心衰癥狀方面仍具有重要意義。而且所有接受CRT的患者都要定期隨訪檢查，確保CRT安全有效，且最大程度地發(fā)揮療效。2022年11月27日555
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姜睿主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 說(shuō)七暫找我看有心衰，是1500多托拉塞米每天兩粒，現(xiàn)在有點(diǎn)耐藥了，要不要加量換呋塞米？ 呃，首先呋塞米治療效果不會(huì)有托拉塞米好啊，這是第一，第二個(gè)呢，沒(méi)有什么耐不耐藥的啊，你的小便量少的話，是因?yàn)槟隳愕倪@個(gè)就是心臟跟你現(xiàn)在的攝入的水分，還有利尿劑處在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)啊，不可能你一直的尿很多，你一直尿很多，說(shuō)明你沒(méi)有很好的，就說(shuō)明你的心衰治療的還是有問(wèn)題，就是早期尿多，現(xiàn)在尿少一點(diǎn)啊，問(wèn)題不大，而且我具體的情況我不了解，很多重度肺高壓的，尤其術(shù)前的病人，我們的用利尿劑只是適度的要用，并不要求用很多，用很多也有他他用很多的問(wèn)題，包括血液濃縮，包括這個(gè)栓塞的可能性增加都有可能。 啊，所以不用刻意的去追求你沒(méi)有明顯的浮腫，沒(méi)有什么不舒服，就不用換。2022年11月22日83
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 在心血管科門診，心衰是很常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是老百姓最常掛在嘴邊的疾病。像冠心病一樣，很容易被醫(yī)生戴上假心衰的帽子。心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段。心衰并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心臟就像一個(gè)“水泵”，不停地通過(guò)動(dòng)脈把血液輸送到全身，同時(shí)接受靜脈從周圍組織臟器輸送回心臟的血液。心力衰竭（心功能不全）時(shí)，心臟泵血功能衰退，輸出血量不能滿足身體代謝需要（射血功能下降），器官和組織中的血液也不能順利回流到心臟，導(dǎo)致身體其他組織淤血腫脹，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等心衰表現(xiàn)。各種各樣的器質(zhì)性心臟病如果不積極防治，發(fā)展到最后都會(huì)變成心衰，所以心衰是最后的戰(zhàn)場(chǎng)。根據(jù)心臟射血能力（左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEF）的不同，可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。不管任何類型的心衰都要病理基礎(chǔ)，如果找不到足夠心臟病的病理基礎(chǔ)證據(jù),不要輕易給患者戴上心衰的帽子，尤其看見(jiàn)BNP增高就給下心衰的結(jié)論。心衰并不是絕癥，多數(shù)是可防可治的，有人認(rèn)為心衰和癌癥一樣可怕，其實(shí)危言聳聽(tīng)，過(guò)于夸張，心衰患者只要正確規(guī)范的藥物治療和自我管理，無(wú)論遠(yuǎn)期預(yù)后還是治療效果是惡性腫瘤患者無(wú)以比擬的。經(jīng)過(guò)規(guī)范治療及生活方式的改善，1/3的人效果良好，甚至達(dá)到臨床痊愈；1/3病情穩(wěn)定，能延長(zhǎng)壽命，明顯改善生活質(zhì)量；只有剩下的1/3預(yù)后較差，需接受器械手術(shù)治療，其中包括接受了心臟移植的患者。心臟藥物治療套路相對(duì)固定，但也不是一成不變，也要遵循個(gè)體化治療。應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者血壓、心率、腎臟功能等給予個(gè)體化用藥，心衰的藥物治療包括改善癥狀和改善預(yù)后的藥物。減輕患者癥狀的藥物首選利尿劑。利尿劑是治療心衰的基石，合理使用利尿劑可消除水鈉潴留，改善淤血，緩解呼吸困難及水腫，但利尿劑不能改善心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后。目前可改善心衰預(yù)后的藥物、按最新的國(guó)際國(guó)內(nèi)指南，這四大類藥物構(gòu)成了治療心衰的“四駕馬車”，是心衰治療最關(guān)鍵、最核心的藥物，可以明顯改善預(yù)后，提高生存率。1.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），代表藥物：諾欣妥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），代表藥物雅施達(dá)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），代表藥物安博維2.β受體阻滯劑，代表藥物倍他樂(lè)克3.醛固酮拮抗劑，代表藥物螺內(nèi)酯4.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，代表藥物達(dá)格列凈和恩格列凈一旦確診心衰，需要長(zhǎng)期規(guī)范化用藥，因此一定要遵醫(yī)囑服藥。不要隨意改變藥物劑量和種類。如果患者服藥后出現(xiàn)副作用，要及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生，不要自行停藥，更不要擅自服用其他藥物。心力衰竭患者原本就有基礎(chǔ)性心臟病，機(jī)體變得“嬌嫩“”，特別病情平穩(wěn)時(shí)切不可掉以輕心，稍有風(fēng)吹草動(dòng)，便可能導(dǎo)致心衰急性加重，這也是心衰患者反復(fù)住院的原因，所以心衰患者一旦確診，心衰的管理和避免誘發(fā)因素非常關(guān)鍵。主要是管好水和鹽的攝入，不能喝水太多，不渴就行。不能吃飯?zhí)?。需要?qiáng)調(diào)的是液體攝入量包括來(lái)自輸液、飲水、湯、粥、蔬菜、水果中的水分，并非僅是飲水量。每日測(cè)定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是身體內(nèi)液體潴留的“信號(hào)”。此外盡可能避免誘發(fā)心衰的各種因素：避免輸液喝水過(guò)多，避免感冒、呼吸道及其他各種感染，及時(shí)終止各種快速心律失常及情緒激動(dòng)和精神緊張。溫馨提醒：心衰患者要做好個(gè)人管理，包括堅(jiān)持服藥、改善生活習(xí)慣、定期復(fù)診、避免可能加重心衰的因素等。如出現(xiàn)短期內(nèi)體重增加，水腫、呼吸困難、乏力等癥狀，一定要盡早就診，不可延誤病情，以免引起更加嚴(yán)重的后果。2022年11月08日7782
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孫衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 心力衰竭，是心臟終末期的表現(xiàn)，需要優(yōu)化藥物治療，優(yōu)化藥物治療的意思，不是僅僅把目前的四種口服藥物全部加上就可以了，于此同時(shí)要監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率，根據(jù)這三個(gè)指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。除了藥物治療外，還有植入式設(shè)備治療，若心臟衰竭到植入式設(shè)備也無(wú)效時(shí)，則需要左室輔助裝備及心臟移植治療。心臟植入式設(shè)備包含：心臟再同步化治療、希蒲系統(tǒng)起搏及心臟收縮期CCM.每種再同步化的方式適合不同的患者，要具體情況具體分析。2022年10月24日983
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朱丹主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 今天對(duì)62歲的陸伯伯來(lái)說(shuō)是個(gè)值得紀(jì)念的日子，他順利出院了！此時(shí)他的胸腔內(nèi)有一顆人工心臟正有力地跳動(dòng)著。如今身姿矯健的老伯，不久前還是一名終末期心衰患者，數(shù)度在鬼門關(guān)前游走。絕望之際，我院為他施行了全磁懸浮式“人工心臟”植入術(shù)，讓他重獲“心”生，可以像正常人那樣自在地生活。此例手術(shù)的成功，也標(biāo)志著滬上首例國(guó)產(chǎn)完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的全磁懸浮左心室輔助裝置在我院正式進(jìn)入臨床。陸伯伯是一名參加過(guò)對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)的老兵，曾為祖國(guó)奉獻(xiàn)過(guò)青春熱血。然而十多年來(lái)，他一直被糖尿病、高血壓、冠心病等多種疾病困擾，心肌梗塞、腦梗塞，心臟支架都裝了好幾枚……近1年來(lái)，他的病情不斷加重，總是胸悶氣促，整天只能半躺在床上，夜間不能平臥，飽受病痛折磨讓老伯很是絕望。來(lái)我院就診時(shí)，醫(yī)生們?cè)\斷他為缺血性心肌病、房顫、且病情已發(fā)展到心臟衰竭的終末期階段，左心室射血分?jǐn)?shù)僅為21%，心臟功能只有正常人的1/3。也就是說(shuō)，老伯心臟搏動(dòng)三次，可能才勉強(qiáng)達(dá)到普通人搏動(dòng)一次的泵血量。做心臟移植？患者合并多種基礎(chǔ)疾病，心臟供體又極其匱乏，這條路并不可行。就在陸伯伯一家一籌莫展之際，醫(yī)院提出了植入“人工心臟”的治療方案，讓患者看到了希望的曙光。左心室輔助是一種應(yīng)用機(jī)械力驅(qū)動(dòng)血液，完成心臟泵血功能、維持人體血液循環(huán)的技術(shù)，為終末期心衰患者提供短期和長(zhǎng)期的心功能支持。左心室輔助裝置很長(zhǎng)一段時(shí)間一直被國(guó)外公司所壟斷，經(jīng)過(guò)不懈地技術(shù)攻關(guān)，由我國(guó)自主研發(fā)具有完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)的第一款全磁懸浮心室輔助裝置獲批上市。它的全磁懸浮技術(shù)具有更好的血流動(dòng)力學(xué)特性，能大大降低術(shù)后血栓發(fā)生率，提升安全性和患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。在院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門的關(guān)心協(xié)調(diào)，以及華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心外科董念國(guó)教授團(tuán)隊(duì)的支持下，心外科朱丹主任團(tuán)隊(duì)不懈努力，麻醉科、超聲科、體外循環(huán)、護(hù)理部等部門默契協(xié)作，醫(yī)生們僅用4小時(shí)就順利完成左心輔助裝置植入術(shù)。手術(shù)很成功，這顆植入的“人工心臟”將和陸伯伯自己的心臟一起“跳動(dòng)”，幫助他維持人體正常的血液循環(huán)。術(shù)后第一天，患者就拔管，第二天轉(zhuǎn)入了普通病房，第四天就能下床活動(dòng)了。隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，終末期心臟病患者的比例逐年升高。面對(duì)大量等待心臟移植的患者，心臟供體顯得杯水車薪。左心室輔助裝置成為越來(lái)越重要的治療選擇。此次我院成功完成上海首例完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)產(chǎn)全磁懸浮左心室輔助裝置植入手術(shù)，預(yù)示著將開(kāi)啟國(guó)產(chǎn)“人工心臟”的新時(shí)代，為中國(guó)更多終末期心臟疾病患者帶來(lái)重獲新生的希望。2022年10月21日385
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片主要用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭成人患者，可降低這類患者心血管死亡，和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，還能代替血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，來(lái)與其他治療心力衰竭的藥物合用，包括β受體阻斷劑、利尿劑、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑等。用藥前，須注意以下禁忌人群：1、對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片中任何成分過(guò)敏的患者禁用本品，過(guò)敏體質(zhì)者慎用，要警惕過(guò)敏的發(fā)生。2、正在服ACEI的人群禁用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，必須在停止ACEI治療36小時(shí)后再開(kāi)始服本品。3、曾經(jīng)有ACEI或ARB治療引起血管性水腫病史的患者，禁用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，用本品也很可能發(fā)生嚴(yán)重的水腫，遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者也禁用。4、正在服用阿利吉侖的2型糖尿病患者，禁止服用本品。5、重度肝功能損害、膽汁性肝硬化、膽汁淤積患者禁用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，本品可能導(dǎo)致這些原有疾病進(jìn)一步加重。6、孕婦慎用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，本品可能造成胎兒損害，增加胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率，如果服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕，也要立即就醫(yī)，考慮更換藥物。2022年10月07日1287
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心衰相關(guān)科普號(hào)
李天開(kāi)醫(yī)生的科普號(hào)
李天開(kāi) 副主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
心內(nèi)科
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朱小剛醫(yī)生的科普號(hào)
朱小剛 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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高玉霞醫(yī)生的科普號(hào)
高玉霞 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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