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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 2025年1月21日的《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》成了非奈利酮的?？?，發(fā)表了多項(xiàng)關(guān)于非奈利酮的研究（FINEARTS-HF的子研究）。非奈利酮是一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），與螺內(nèi)酯的差異在于它是非甾體類MRA。2020年的FIDELIO-DKD研究和2021年的FIGARO-DKD研究顯示對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰住院。2024年9月在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)公布，并在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者隨機(jī)應(yīng)用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個(gè)月，結(jié)果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達(dá)格列凈（DELIVER）類似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無(wú)顯著降低。后者的原因可能是缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。HFmrEF和HFpEF死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導(dǎo)致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒(méi)有觀察到腎臟終點(diǎn)的差別，該研究人群腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導(dǎo)致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過(guò)5.5mmol/L，3%超過(guò)6mmol/L?？雌饋?lái)高鉀血癥發(fā)生率低于螺內(nèi)酯，在TOPCAT研究中，24%超過(guò)5.5mmol/L，8%超過(guò)6mmol/L。在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的研究如下：非奈利酮對(duì)于近期心衰惡化患者的作用：與近期無(wú)心衰惡化的患者相比，近期有心衰惡化的HFmrEF或HFpEF患者心衰事件復(fù)發(fā)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高；非奈利酮對(duì)這樣的患者有治療獲益的跡象，這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。非奈利酮對(duì)于HFmrEF/HFpEF患者生活質(zhì)量的影響：非奈利酮對(duì)于各個(gè)基線KCCQ-TSS水平的患者都減少了HF事件，改善了生活質(zhì)量。非奈利酮、肥胖和心衰：肥胖過(guò)多的脂肪細(xì)胞導(dǎo)致醛固酮分泌，這獨(dú)立于經(jīng)典的腎素-血管緊張素-醛固酮級(jí)聯(lián)，推測(cè)MRA可能對(duì)于心衰合并肥胖的患者更有效。研究表明HFmrEF/HFpEF患者無(wú)論基線BMI是多少，非奈利酮對(duì)于臨床事件和癥狀的作用是一致的，可能對(duì)于BMI高的效果更好。非奈利酮和心衰患者的腎臟預(yù)后：非奈利酮對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病有腎臟保護(hù)作用，但是對(duì)于心衰患者伴有或不伴有糖尿病和/或慢性腎病時(shí)的腎臟預(yù)后不詳。在FINEARTS-HF這個(gè)腎臟不良預(yù)后低危的人群中，非奈利酮沒(méi)有顯著改變腎臟聯(lián)合終點(diǎn)。非奈利酮導(dǎo)致開(kāi)始eGFR下降明顯，但和安慰劑相比長(zhǎng)期應(yīng)用的斜率沒(méi)有顯著差異。非奈利酮導(dǎo)致白蛋白尿快速且持續(xù)降低，并減少的新發(fā)微量白蛋白尿和大量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用非奈利酮開(kāi)始GFR的降低：開(kāi)始eGFR的降低常常會(huì)導(dǎo)致患者不愿意繼續(xù)應(yīng)用心衰的救命治療方案。安慰劑組開(kāi)始eGFR的降低與不良預(yù)后相關(guān)，而非奈利酮組關(guān)系不大。應(yīng)用非奈利酮后早期會(huì)出現(xiàn)eGFR降低，這種情況不應(yīng)該停藥。非奈利酮出現(xiàn)明顯獲益的時(shí)間：在FINEARTS-HF研究中，一級(jí)終點(diǎn)首次出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)間是開(kāi)始治療后1個(gè)月，獲益持續(xù)至隨訪結(jié)束。速度與甾體類MRA在HFrEF中的時(shí)間類似（首次統(tǒng)計(jì)學(xué)意義在第26天）（EMPHASIS-HF研究）。SGLT2i首次統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)間為13天（DELIVER）和18天（EMPEROR-Preserved）。2025年1月14日的《循環(huán)》雜志也發(fā)表了兩項(xiàng)非奈利酮的研究：非奈利酮是否合用SGLT2i治療心衰的效果（也是FINEARTS-HF的子研究）：非奈利酮和SGLT2i都對(duì)于HFmrEF和HFpEF有效，但是兩者聯(lián)合的效果尚不明。結(jié)果顯示，非奈利酮的獲益與是否聯(lián)合SGLT2i無(wú)關(guān)。數(shù)據(jù)提示兩者聯(lián)合可能對(duì)于HFmrEF和HFpEF患者降低心血管事件有相加作用。非奈利酮治療原發(fā)性醛固酮增多癥的效果和安全性（CONPASS）：比較非奈利酮或螺內(nèi)酯20mgQD，劑量可加至40mg/d以使血壓達(dá)標(biāo)。主要終點(diǎn)是第56天白天收縮壓較基線血壓的變化，主要二級(jí)終點(diǎn)是白天舒張壓、24小時(shí)血壓、診室血壓和血鉀的變化。結(jié)果白天收縮壓兩組沒(méi)有顯著差異。血鉀非奈利酮組升高幅度較?。ㄆ骄町?0.3mmol/L）。不良反應(yīng)螺內(nèi)酯組有6例，4例陽(yáng)痿，1例乳痛，1例高鉀，而非奈利酮組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。沒(méi)有患者因不良反應(yīng)停藥。說(shuō)明非奈利酮可能可以替代螺內(nèi)酯，但是需要更大型的研究證實(shí)。擴(kuò)展閱讀：非奈利酮對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的治療作用01月14日
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毛懿主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心衰重癥監(jiān)護(hù)病房 HFCU 舒張功能不全心力衰竭，被認(rèn)為是一個(gè)世界性的難題，沒(méi)有有效治療手段，但近期在我院臨床新技術(shù)微創(chuàng)治療的這個(gè)手段下我們做了一些病人，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的這種房間隔造瘺術(shù)的治療手段，對(duì)緩解病人心衰癥狀，改善活動(dòng)來(lái)講效果極其顯著，有點(diǎn)出人意料的好，根據(jù)國(guó)外的一些文獻(xiàn)，有可能會(huì)把這種技術(shù)列入心力衰竭治療的指南中，舒張功能不全心衰的病人可以到門(mén)診，在周二周五上午找我門(mén)診診治，可以將合適的病人入選進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，顯著改善心衰癥狀。2020年07月14日2477
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羅民主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 疼痛科 【摘自環(huán)球時(shí)報(bào)】心衰是各種綜合原因作用于心臟，引起心臟功能徹底損害的一種綜合性疾病。 心衰在目前臨床醫(yī)學(xué)中其死亡率等同于癌癥。5年生存率客觀地說(shuō)不足50%！ 如此居高不下的心衰死亡率令人談之色變。是什么原因造成這種局面的呢？ 一、心衰的致病原因復(fù)雜多樣。如各種細(xì)菌、病毒的毒素作用，藥物毒性，自身免疫疾病，代謝性疾病，缺血性疾病等。 二、心衰治療手段單一。目前多以強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)為主，都只是癥狀控制，沒(méi)有根本解決問(wèn)題，病情反復(fù)發(fā)作，直至死亡。 三、心衰治療機(jī)制中存在致命的瑕疵。目前心衰的治療中一大部分是以解決癥狀為主，根本沒(méi)有解除病因的根本性治療。對(duì)于心衰形成機(jī)制的干預(yù)及研究幾乎沒(méi)有，所以心衰治療不可能有良好的效果。而一旦心臟功能達(dá)到IV級(jí)，則必須接受心臟移植。 現(xiàn)在，在第34屆心臟病大會(huì)上，來(lái)自中國(guó)吉林大學(xué)的羅民主任，對(duì)心衰形成機(jī)理的研究取得了突破性的進(jìn)展。很多久治不愈，生命垂危的心衰病人，經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)的微創(chuàng)治療后，心臟功能立即改善，心衰達(dá)到臨床治愈，5年生存率高達(dá)80%?，F(xiàn)在已經(jīng)有上千例患者因此獲得重生。這一科研成果，不久將推廣全世界。屆時(shí)心衰將從“絕癥”名單中移出，心衰不再死人！2020年01月15日3934
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王申醫(yī)師 心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，已成為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。還記得做醫(yī)學(xué)生時(shí)碰到的一個(gè)心衰患者，無(wú)奈的對(duì)我講：得了這個(gè)病，讓人有種求生不得、求死不能的無(wú)力感。這到底是一個(gè)什么樣的疾病？目前科技日新月異，關(guān)于這個(gè)疾病的治療有了什么新的進(jìn)展？患者目前的治療、預(yù)后情況是否有所改變？我想，很多心臟病患者、心衰患者以及他們的家人都十分關(guān)注這些問(wèn)題，那么，今天我們就來(lái)聊聊這些問(wèn)題。1心力衰竭是種怎樣的疾病？心臟實(shí)際是一個(gè)收集和排出血液的“泵”，也像是一個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)，推動(dòng)著血液在血管里運(yùn)轉(zhuǎn)，然后輸送全身。當(dāng)心臟負(fù)荷加重或心臟肌肉損傷時(shí)，心臟就像一只彈性減退的皮球，泵血功能降低，輸出的血量不能滿足器官及組織的需要，同時(shí)器官及組織中的血液也不能順利地回流到心臟，我們稱這種狀態(tài)為心力衰竭，簡(jiǎn)稱“心衰”。它可由此產(chǎn)生一系列缺氧和淤血的表現(xiàn)。隨著時(shí)間的推移，心臟為了能容納更多的血而變大，為了增加泵血的量而跳的更快，血管也變得狹窄，心肌力量會(huì)變?nèi)酰觿×搜┑臏p少。有人可能會(huì)說(shuō)：你說(shuō)的這些距離我們太遙遠(yuǎn)了，不會(huì)被我趕上的！事實(shí)真的如此嗎？發(fā)達(dá)國(guó)家人群流行病學(xué)調(diào)查資料顯示：人群中心力衰竭患病率為1.5%~2.0%。這個(gè)比例高嗎？經(jīng)常在朋友圈看到募捐的白血病發(fā)病率目前也僅為2.4%。而且，心衰是一個(gè)老年病，隨著年齡增長(zhǎng)其患病率不斷增高，在70 歲及以上人群中患病率 ≥ 10%。也就是說(shuō)，每10個(gè)人中就有1位心衰患者。你可能還會(huì)說(shuō)：我們又不是老外，不是這樣呢？16年前（2003年）中國(guó)的學(xué)者對(duì)15518 人隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示：中國(guó)心力衰竭患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，基本接近同時(shí)代歐美的水平。這16年間，心衰的基礎(chǔ)疾病，如心肌梗死、高血壓等在我國(guó)都呈增加趨勢(shì)，心衰的發(fā)病率是否也會(huì)水漲船高呢？心衰到底會(huì)給我們的生活帶來(lái)什么影響呢？我想除了心衰常見(jiàn)導(dǎo)致就醫(yī)的臨床癥狀外：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低、水腫等，引起社會(huì)關(guān)注的主要問(wèn)題是它有很高的致死率。盡管隨著治療水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期與長(zhǎng)期的病死率仍非常高，心衰患者5年生存預(yù)后差于腫瘤。目前的研究顯示，心衰患者突然出現(xiàn)癥狀加重，急性期的死亡率可達(dá)9.6%，而這部分患者多于發(fā)病的24小時(shí)~48小時(shí)內(nèi)死亡。即使心衰患者幸運(yùn)的通過(guò)了急性期這一關(guān)口并順利出院，他們?cè)?0天內(nèi)再住院的概率約為25%，5年內(nèi)的死亡率仍可達(dá)42.3%。如何解決這一令人揪心的現(xiàn)實(shí)呢？目前對(duì)于心衰患者的治療方案包括急性期及慢性期的管理，也有學(xué)者按照心臟收縮功能（射血能力）對(duì)心衰患者進(jìn)行分類，即射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和射血分?jǐn)?shù)減低的心衰，據(jù)此選擇適宜的治療方案。總的來(lái)說(shuō)，目前心衰治療的流程為：藥物治療→經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月→心功能評(píng)價(jià)，若仍為NYHA II-IV級(jí)且左室射血分?jǐn)?shù)≤35%→考慮加器械輔助治療（心臟再同步化治療或置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。下面我們就詳細(xì)介紹治療過(guò)程中的第一步，即藥物治療。2目前心力衰竭患者經(jīng)典藥物治療方案是什么？臨床醫(yī)師的行為是在各類疾病的臨床指南下進(jìn)行。現(xiàn)行的各國(guó)心衰指南中推薦的首選治療藥物，包括：血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（各種以普利或沙坦結(jié)尾的藥物）、醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）、β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）、利尿劑、正性肌力藥物（如地高辛），以及一些近幾年逐漸應(yīng)用于臨床的藥物?？吹竭@些拗口的名字，大家可能就會(huì)覺(jué)得頭暈，為了讓大家更好的理解這些藥物是如何發(fā)揮作用，便于大家未來(lái)可以更好的參與心衰患者的院內(nèi)及院外管理，我們先來(lái)看看這些常用的心衰治療藥物是如何發(fā)揮作用的。如果把我們的心臟比作一匹馬，心臟泵血時(shí)所承受的前、后負(fù)荷就好比是這匹馬所拉的貨物；而心衰就好比一匹已經(jīng)患病的馬拉著貨物上山，會(huì)出現(xiàn)力不從心，氣喘吁吁的癥狀。接著我們看看上面提到的幾類藥物是如何發(fā)揮作用的：在這些藥物中，人們發(fā)現(xiàn)有些藥物的聯(lián)合應(yīng)用減少慢性心衰患者的再住院率及死亡率有非常重要的意義，提出了心衰藥物治療“金三角”的理論，構(gòu)成這個(gè)黃金三角的是哪些藥物呢？即血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑。這時(shí)，估計(jì)很多患者就會(huì)發(fā)問(wèn)，為什么我的醫(yī)生沒(méi)有處方或同時(shí)處方這三種藥物呢？這是因?yàn)?，理想很美好，但現(xiàn)實(shí)很骨感。因?yàn)檫@三類藥物都有自己的短板，比如血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑本身就是降壓藥物中的一大族群，所以它們?nèi)菀捉档突颊哐獕?，?duì)于基礎(chǔ)血壓本就不高的心衰患者，這類藥物的臨床使用時(shí)機(jī)、起始和維持用量就受到了限制。而β阻滯劑通過(guò)降低機(jī)體內(nèi)交感神經(jīng)活性改善患者的整體狀態(tài)，但它很大程度是通過(guò)減慢心率，那么基礎(chǔ)心率就慢的患者就無(wú)法使用，同時(shí)這類藥物也有降壓的作用，血壓偏低的患者在使用的時(shí)候也就存在限制。在上面的表格中我們也總結(jié)了幾類常見(jiàn)藥物的臨床限制。各類藥物的利與弊共存，有時(shí)就讓醫(yī)務(wù)工作者陷入“痛苦糾結(jié)”的境地，但也激勵(lì)著一批批醫(yī)務(wù)人員和科研人員不斷探索新的藥物來(lái)優(yōu)化治療方案。3心衰患者藥物治療的新進(jìn)展是什么？近幾年應(yīng)用于臨床的新型心衰治療藥物，本質(zhì)就是“源于經(jīng)典，補(bǔ)其不足”。接下來(lái)我們簡(jiǎn)單介紹上圖中提到的幾個(gè)心衰治療藥物，便于大家了解。血管加壓素受體拮抗劑，代表藥物——托伐普坦。從它的分類不難看出，這類藥物阻斷了血管加壓素的作用途徑，從而發(fā)揮作用。那么血管加壓素是個(gè)什么東東？它在機(jī)體中發(fā)揮什么作用？血管加壓素，又稱抗利尿激素，由大腦中特殊部位（下丘腦上核和室旁核）的神經(jīng)元細(xì)胞體合成。通常情況血漿滲透壓升高是促使血管加壓素釋放入血的重要誘因。舉例說(shuō)明：大量出汗或糖尿病患者因?yàn)檠强刂撇患雅拍蛟龆鄷r(shí)，因失水明顯，通常情況下感到口渴時(shí)，大腦就會(huì)釋放這種物質(zhì)，調(diào)節(jié)腎臟，阻滯水分排出，從而保證機(jī)體過(guò)度失水。但除了前述情況，心房牽張、血壓降低以及心排血量下降時(shí)也會(huì)促使血管加壓素釋放。而心衰時(shí)，因?yàn)樾呐K泵血功能障礙，更多的血無(wú)法從心臟射出，導(dǎo)致心臟房室內(nèi)血液瘀滯、壓力增加、心房收到牽張，而動(dòng)脈內(nèi)血量減少、血壓降低，均刺激血管加壓素的釋放，就導(dǎo)致更多的水無(wú)法排出。這類藥物的另一優(yōu)勢(shì)就是只排水，不會(huì)讓血中的鉀、鈉等物質(zhì)從尿中排出，對(duì)于同時(shí)那些因過(guò)度儲(chǔ)存水合并血鈉減低的患者尤為適合。但它的長(zhǎng)處也成了自己的缺點(diǎn)，患者使用過(guò)程中如果無(wú)法接受很好的監(jiān)測(cè)，就會(huì)出現(xiàn)因單純排水、機(jī)體血液濃縮，而導(dǎo)致的高鈉血癥，帶來(lái)其他的危害。因此，對(duì)于該類藥物，把握使用的合適人群以及使用過(guò)程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)就顯得特別重要。減慢心率類的藥物，代表藥物——伊伐布雷定。前面我們講了β阻滯劑的一大問(wèn)題，就是它在控制心率的時(shí)候會(huì)降低血壓，于是就有了伊伐布雷定這種藥物——僅降低竇性心率，對(duì)血壓卻無(wú)明顯影響。大家難免擊掌相慶，可惜，我們的“小伊”同學(xué)，也有一個(gè)目前無(wú)法避免的缺點(diǎn)，即它太專一了，只對(duì)竇性心律的心衰患者有效，而對(duì)合并房顫、房撲的患者沒(méi)有作用，但臨床實(shí)際中很多心衰患者就合并房顫或房撲或房速，讓這個(gè)新生力量沒(méi)有用武之地。強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合新產(chǎn)物——沙庫(kù)巴曲纈沙坦，這類藥物的發(fā)揮作用的機(jī)制是通過(guò)抑制血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng)和提升血漿腦鈉肽（BNP）水平發(fā)揮作用。那為什么升高BNP就對(duì)心衰有好處呢？BNP體內(nèi)常規(guī)存在的一種肽類物質(zhì)，心臟內(nèi)含量較高，尤其當(dāng)心臟（心房、心室）收到壓力時(shí)會(huì)促進(jìn)這類物質(zhì)的分泌。分泌的BNP可以促進(jìn)排鈉、排尿，還可以舒張血管、減少心臟腔內(nèi)壓力，從而緩解心衰癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用改善心臟重構(gòu)的作用。但臨床發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用這類藥物臨床效果不明顯，同我們血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng)抑制類藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)的結(jié)果。自應(yīng)用于臨床以來(lái)確實(shí)給很多心衰患者帶來(lái)福音。但此類藥物的兩個(gè)成分都有舒張血管的作用，所以臨床使用過(guò)程中需要密切觀察血壓，對(duì)于基礎(chǔ)血壓偏低的患者起始用量與調(diào)整劑量周期都應(yīng)更加謹(jǐn)慎。講到此處，我們了解了心衰是個(gè)什么樣的疾病、經(jīng)典的治療藥物及其利弊，以及目前應(yīng)用于臨床的新型藥物及其局限性。講了很多，但仍是管中窺豹，只見(jiàn)一斑。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，患者仍需與主管醫(yī)生溝通，根據(jù)基礎(chǔ)疾病、合并疾病及治療過(guò)程中出現(xiàn)的新發(fā)情況，制定恰當(dāng)?shù)摹?yōu)化的心衰治療方案。同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，心衰作為一個(gè)慢性疾病，其管理過(guò)程中藥物治療只是重要的一環(huán)，我們不應(yīng)忽視其他的治療方法，如飲食管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)、家庭支持等。2019年10月24日5033
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）是多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)及功能的異常，使心室發(fā)生收縮和或舒張障礙，從而引起一系列的臨床綜合征。20余年的醫(yī)學(xué)發(fā)展逐漸使心衰成為可以防治的疾病，心衰治療目標(biāo)是改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，降低再住院率和病死率。心力衰竭的總體治療原則近10年變化不大，一般治療主要包括治療病因及誘因，限鹽限水、休息、適度運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)心理等，急性心衰改善癥狀依靠利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管，慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療“金三角”為ACEI/ARB,β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。但是，10多年來(lái)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦、左夕孟旦及重組人腦鈉尿肽等藥物的相繼問(wèn)世還是為心衰的藥物治療帶來(lái)的新的活力和希望，并推動(dòng)了各國(guó)指南的更新。下面將心衰近年的藥物進(jìn)展做一小結(jié)。1、重組人腦利鈉肽BNP是心衰的重要生化標(biāo)志，可用于心衰診斷及鑒別診斷，與心衰程度、療效、預(yù)后相關(guān)作為排除性診斷價(jià)值最大。對(duì)慢性心衰，該指標(biāo)可用于排除心衰診斷。重組人腦利鈉肽與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸序列，能夠與特異性的利鈉肽受體（該受體與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶相藕聯(lián)）相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)cGMP的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。作為第二信使，cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。此外重組人腦利鈉肽可降低交感、RAS、醛固酮、內(nèi)皮素、加壓素激活，并抑制心室肌纖維化、肥厚、增生。多部指南將其作為IIa類B級(jí)推薦。2、雙效血管緊張素受體－ 腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，腦啡肽酶是一種中性內(nèi)肽酶，可以降解多種內(nèi)源性血管活性肽，包括利鈉肽等，抑制腦啡肽可以升高這些血管活性肽的水平，對(duì)抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活導(dǎo)致的鈉水潴留、心臟重構(gòu)及血管收縮。PARADIGM－HF試驗(yàn)顯示，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低20％，包括心源性猝死減少20％。正是基于PARADIGM－HF研究，我國(guó)和歐美心衰指南都將沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為心衰治療I類推薦。3、竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定是心臟竇房結(jié)起搏電流（If）的特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率，其對(duì)心內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮力無(wú)影響。SHIFT研究顯示伊伐布雷定組患者心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18％，患者左心功能及生活質(zhì)量均明顯改善。對(duì)于中國(guó)患者，SHIFT研究亞組分析顯示，聯(lián)合伊伐布雷定治療15個(gè)月，可使心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低44％。OPTIMIZE研究顯示聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定可減少心血管事件及30天內(nèi)因心衰再住院，同時(shí)有利于β受體阻滯劑上調(diào)劑量。因此，我國(guó)指南將伊伐布雷定作為IIa，B級(jí)推薦。4、血管加壓素受體拮抗劑 托伐普坦EVEREST研究結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體重，并在整個(gè)研究期間維持腎功能正常，對(duì)長(zhǎng)期病死率和心衰相關(guān)患病率無(wú)不良影響。托伐普坦克降低心衰伴低鈉血癥患者心血管疾病所致病死率。中國(guó)指南推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或者腎功能損害傾向的患者（IIa，B級(jí)）。5、鈣增敏劑－左西孟旦左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，與心肌細(xì)肌絲上肌鈣蛋白 C 結(jié)合，增加TnC與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定，促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增加心肌收縮力。還可通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度磷酸二酯酶抑制效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正在接受β受體阻滯劑治療的患者。相關(guān)研究顯示左西孟旦不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不引起心肌鈣超載和氧耗量增加、不影響心室舒張功能、不增加患者遠(yuǎn)期死亡率。6、改善能量代謝類藥物心肌能量代謝障礙在心衰的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定作用。能量代謝治療是藥物在不改變心率、血壓和冠狀動(dòng)脈血流的前提下，通過(guò)改善心肌細(xì)胞的能量代謝過(guò)程，室心肌細(xì)胞獲得更多的能量物質(zhì)，來(lái)滿足保存細(xì)胞完整性、實(shí)現(xiàn)其生理功能需要的一種治療方法。曲美他嗪部分抑制脂肪酸氧化、減少氧的消耗，提高心肌細(xì)胞氧的利用，增加ATP合成。減少自由基及內(nèi)皮素－1的釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能，減少心肌細(xì)胞凋亡，延緩心肌重構(gòu)?？筛纳乒谛牟』颊叩男募∪毖捌湟鸬募?xì)胞內(nèi)酸中毒、增強(qiáng)線粒體活性，改善葡萄糖和非脂肪物質(zhì)的利用。已有多項(xiàng)在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪治療心功能不全的臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)表，系統(tǒng)評(píng)價(jià)曲美他嗪改善“能量饑餓”對(duì)心功能不全患者的療效。 在目前指南推薦藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用曲美他嗪能帶來(lái)進(jìn)一步獲益。 曲美他嗪有不良作用極少的明顯優(yōu)勢(shì)，無(wú)負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用，也無(wú)血管擴(kuò)張等作用歐美及我國(guó)多個(gè)學(xué)會(huì)都針對(duì)心衰制定了診療指南，新藥的不斷推出和新的循證均推動(dòng)了指南的更新，臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)以指南為依據(jù)，結(jié)合具體情況，制定診療策略。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明：內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng)2019年09月13日2661
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