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張春林主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 骨骼是乳腺癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約占所有轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的60%～75%。骨轉(zhuǎn)移灶形成的軟組織包塊可對(duì)周圍重要神經(jīng)血管形成壓迫，導(dǎo)致肢體局部功能喪失，骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥等骨相關(guān)事件的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的自主活動(dòng)能力及生存質(zhì)量。???????????????乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位乳腺癌骨轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在乳腺癌晚期，尤其是在癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到其他部位時(shí)。骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式之一。好發(fā)部位通常包括骨盆、脊柱、肋骨和大腿骨等。至于好發(fā)年齡，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何年齡，但更常見(jiàn)的情況是在更年輕的女性中發(fā)生。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生與許多因素有關(guān)，包括乳腺癌的類型、病理學(xué)特征、治療方式等。???????????????乳腺癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可能會(huì)導(dǎo)致一系列癥狀，包括但不限于：骨疼痛：骨轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致受累骨骼區(qū)域的持續(xù)性或間歇性疼痛，可能會(huì)加重夜間或活動(dòng)時(shí)。骨折：骨轉(zhuǎn)移使骨骼變得脆弱，增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在脊柱、肋骨和大腿骨等部位。骨腫脹或畸形：受累骨骼區(qū)域可能會(huì)出現(xiàn)腫脹、畸形或異常生長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)受限：骨轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致受累部位的運(yùn)動(dòng)受限或功能障礙。疲勞和虛弱：骨轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致身體疲勞和虛弱感。???????????????乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷方法乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷方法主要包括影像學(xué)評(píng)估和病理學(xué)評(píng)估，骨病灶的組織病理學(xué)檢查是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，骨轉(zhuǎn)移癌的篩查主要手段為ECT(骨掃描)，病灶部位的檢查包括X光、CT、MRI。PET-CT具有較高的靈敏度和特異性，可作為重要的補(bǔ)充檢查。?????????????????乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療1.治療目標(biāo)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移要達(dá)到良好的治療效果，首先需要明確治療目標(biāo)。四部指南中關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要目標(biāo)一致，均包括：①緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；②預(yù)防和治療骨相關(guān)事件（SRE）；③控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期。2.治療流程和治療策略乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌已經(jīng)是明顯的全身性疾病，可以選擇的治療手段有：①化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等；②雙膦酸鹽或者地諾單抗治療；③手術(shù)治療；④放射治療；⑤鎮(zhèn)痛和其他支持治療。3.骨轉(zhuǎn)移癌手術(shù)治療的策略和方法手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段。對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、全身治療有效、疾病進(jìn)展相對(duì)緩慢、孤立性病變的患者，應(yīng)更多考慮病變切除、重建的手術(shù)方式。位于脊柱的應(yīng)以神經(jīng)根減壓、脊髓減壓、分離手術(shù)為主。預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性地用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑>2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞>50%，預(yù)期生存時(shí)間>4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于預(yù)期壽命較短、全身治療效果不佳、疾病進(jìn)展迅速、病變數(shù)量較多的患者，病變位于肢體的應(yīng)以姑息性固定手術(shù)為主。?????????????乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后還能活多久根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，乳腺癌患者5年生存率為91%，10年生存率為84%，然而具有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者生存期明顯縮短，僅存在骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者3年生存率為50.5%，中位生存期為36個(gè)月(95%CI：34.74~37.27個(gè)月)。積極地治療和積極地心態(tài)影響乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療效果及預(yù)后。更多關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移癌的問(wèn)題，可來(lái)上海市第十人民醫(yī)院《體表腫物、骨與軟組織腫瘤》專病門診就診、咨詢，每周一、二、三上午，門診樓2樓2110診室。05月07日
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馮和林副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 骨科 作為專業(yè)的骨腫瘤科醫(yī)生呢，經(jīng)常會(huì)被患者問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，他的家人得了癌癥，發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移還能活多久？當(dāng)癌癥患者發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，存活多久？一直是很多患者家屬們不敢直面，但是心存疑惑的一個(gè)問(wèn)題，當(dāng)癌癥轉(zhuǎn)移到骨頭，一般都屬于晚期，這部分患者呢，大部分無(wú)法達(dá)到治愈，但是呢，也不意味著無(wú)藥可治，這個(gè)時(shí)候呢，我們進(jìn)行的治療的目的呢，是盡可能的延長(zhǎng)了生存時(shí)間，改善了生活質(zhì)量。這些病人的生存時(shí)間長(zhǎng)短，根據(jù)疾病的具體類型、治療方法，還有療效不同，會(huì)導(dǎo)致生存期的差異也是非常大。對(duì)于不同的疾病來(lái)說(shuō)呢，有些腫瘤即使發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后也是相對(duì)比較好，比如說(shuō)乳腺癌、前列腺癌等，很多病人的生存期呢，通?？梢猿^(guò)5年，甚至達(dá)到10年以上，當(dāng)然我們也有區(qū)分骨轉(zhuǎn)移是成骨性的還是破骨性的，同時(shí)的話呢，對(duì)于破骨性的，我們要采取一定的局部治療，防止骨折的發(fā)生，只要這種骨轉(zhuǎn)移是穩(wěn)定的，對(duì)生命的影響是。 不大的，不要過(guò)度消極，目前的治療手段還是能夠達(dá)到很好的帶瘤生存的目的，另外呢，伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展呢，很多新的治療方法和藥物不斷的出現(xiàn)，大家不用過(guò)分擔(dān)心，就算是骨轉(zhuǎn)移或者其他地方的發(fā)生轉(zhuǎn)移，我們也能長(zhǎng)期帶瘤，享受當(dāng)下的生活。我是骨腫2024年11月26日54
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 就不回答了啊。 呃，骨轉(zhuǎn)移的病人還能活多久？骨轉(zhuǎn)移的話呢，跟我前兩期提到的肝轉(zhuǎn)移還有腦轉(zhuǎn)移呃相比，骨轉(zhuǎn)移是預(yù)后更好的，因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移是屬于我們非內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移，但是具體的話呢，能夠生存的時(shí)間有多久，還要看你這個(gè)骨轉(zhuǎn)移的部位。 是單發(fā)的，多發(fā)的，呃，以及你有沒(méi)有出現(xiàn)這種骨折，呃，導(dǎo)致的這種沒(méi)有辦法行走這些問(wèn)題，因?yàn)楫?dāng)你不能夠活動(dòng)的話，其實(shí)對(duì)于你的生活質(zhì)量，包括你的生存時(shí)間都會(huì)有影響的，那除此之外的話呢，還是要看你的這個(gè)腫瘤累積的位置，除了骨頭之外，有沒(méi)有其他的內(nèi)臟的這個(gè)轉(zhuǎn)移，單純的骨轉(zhuǎn)移，還是已經(jīng)合并肝肺。 腦的這些轉(zhuǎn)移了，因?yàn)楹喜⒛菑堔D(zhuǎn)移，它可能就會(huì)更差一點(diǎn)，除此之外還有很重要的一點(diǎn)，就是你的病的類型，你是三陰的，你是科兔陽(yáng)的，你是魯米諾牙型的，那幸運(yùn)的患者，比如單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，Lu木諾牙型的，我們可以長(zhǎng)期的帶流生存，最后都不是因?yàn)楣枪穷^的轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，或者是骨腫瘤，或者是呃，乳腺腫瘤的問(wèn)題而走的，這種都是有的。 21天，每前兩周各打120。2024年09月17日29
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘?要肺癌居中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病之首，骨轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位之一。隨著影像學(xué)和核醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，骨轉(zhuǎn)移早診水平均有所提高。針對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療（化療、靶向治療、免疫治療）以及骨改良藥已有更多循證依據(jù)和進(jìn)展。多學(xué)科（腫瘤內(nèi)科、外科、放療、介入、核素、心理康復(fù)等）指導(dǎo)下的綜合治療模式已經(jīng)日趨成熟。鑒于此，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)肺癌青年專家委員會(huì)、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)在《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》的基礎(chǔ)上，制定了《中國(guó)肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療指南（2024版）》，旨在提升我國(guó)肺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療水平。正?文肺癌是骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的實(shí)體瘤類型[1]。數(shù)據(jù)[1]表明，肺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的平均時(shí)間為9個(gè)月，約2/3在肺癌診斷時(shí)即已發(fā)生，即同時(shí)骨轉(zhuǎn)移（synchronousbonemetastasis，SBM）。近期我國(guó)一項(xiàng)大型回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究[2]發(fā)現(xiàn)，肺癌患者中有17.42%出現(xiàn)SBM，中位生存期為11.53個(gè)月，1年、2年和5年的總體生存率分別為51%、17%和8%。因此，在肺癌確診的同時(shí)，應(yīng)密切留意肺癌骨轉(zhuǎn)移，推薦對(duì)肺癌高危骨轉(zhuǎn)移人群進(jìn)行常規(guī)篩查。骨轉(zhuǎn)移不僅影響患者日常生活，還會(huì)發(fā)生骨痛、病理性骨折、脊髓和神經(jīng)壓迫、鈣鹽和磷酸鹽平衡紊亂等骨相關(guān)事件（skeletalrelatedevents，SREs）。20%～30%的晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者在診斷時(shí)即已發(fā)生SREs[3]；也有數(shù)據(jù)[1]表明，肺癌患者骨轉(zhuǎn)移的SREs發(fā)生率高達(dá)53.4%，如不積極治療，中位生存時(shí)間僅為10個(gè)月。因此，肺癌患者應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，規(guī)范使用骨改良藥物，以積極應(yīng)對(duì)SREs的發(fā)生發(fā)展。此外，肺癌骨轉(zhuǎn)移不僅是SREs的防治，也需要多學(xué)科全身治療與局部治療相結(jié)合，在強(qiáng)化骨轉(zhuǎn)移癥狀控制的同時(shí)綜合考量患者心理因素，強(qiáng)調(diào)腫瘤患者身心并重的整體治療1 指南制定方法中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)肺癌醫(yī)學(xué)青年專家委員會(huì)、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)于2023年4月正式成立《中國(guó)肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療指南（2024版）》工作組，在《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》[4]基礎(chǔ)上修訂并升級(jí)為指南，歷經(jīng)10個(gè)月討論，確定了章節(jié)構(gòu)架、循證更新，再經(jīng)過(guò)反復(fù)論證、統(tǒng)稿、審校，最終成稿。本指南采用GRADE方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量、GRADE推薦作為推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，針對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移多學(xué)科診療模式（multi-disciplinarytreatment，MDT）提出12條推薦意見(jiàn)，以期規(guī)范日益發(fā)展的骨改良治療，提升肺癌骨轉(zhuǎn)移綜合防治水平。2 病理與發(fā)病機(jī)制肺癌骨轉(zhuǎn)移的特征是破骨細(xì)胞活化導(dǎo)致的骨破壞，病理上以溶骨性病變居多。一旦骨骼中出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，則腫瘤細(xì)胞、成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞之間的相互作用會(huì)形成惡性循環(huán)，使骨轉(zhuǎn)換增加，從而導(dǎo)致溶骨性破壞并促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞生存。活化的成骨細(xì)胞可刺激核因子-κB受體活化因子配體（receptoractivatorfornuclearfactor-κBligand，RANKL），RANKL與核因子-κB受體活化因子受體（receptoractivatorfornuclearfactor-κB，RANK）相互作用激活破骨細(xì)胞，激活的破骨細(xì)胞隨后使骨再吸收，導(dǎo)致骨溶解，同時(shí)釋放生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞持續(xù)生長(zhǎng)。可見(jiàn)，RANKL/RANK是介導(dǎo)肺癌骨破壞的關(guān)鍵通路[6]。此外，RANKL可能作為趨化因子，與表達(dá)RANK的腫瘤細(xì)胞直接作用，促使腫瘤細(xì)胞向骨組織歸巢[6-7]。3 診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移檢測(cè)對(duì)準(zhǔn)確分期和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。目前公認(rèn)的骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床確診肺癌，骨活檢陽(yáng)性或有明確的骨轉(zhuǎn)移影像診斷。影像學(xué)檢查用于確定骨轉(zhuǎn)移部位，以及評(píng)估受累部位是否存在病理性骨折和/或脊髓壓迫（或是存在的可能性）；必要時(shí)還可用于引導(dǎo)活檢。推薦1：對(duì)于確診肺癌患者且有骨轉(zhuǎn)移高危因素，初篩應(yīng)首選放射性核素骨顯像（bonescintigraphy，BS），特別是有骨轉(zhuǎn)移的高危人群（如骨痛、高鈣血癥、高堿性磷酸酶、脊髓壓迫癥狀等）（1A）。推薦2：對(duì)于初篩BS陽(yáng)性的肺癌患者，有必要行CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissioncomputedtomography/computertomography，PET/CT）或骨活檢進(jìn)一步評(píng)估轉(zhuǎn)移病灶，進(jìn)一步明確診斷（2A）。推薦3：肺癌如僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，應(yīng)積極行病灶骨活檢；如確診肺癌，伴全身多發(fā)骨破壞，則不必進(jìn)行骨活檢（1A）。3.1??診斷方法3.1.1??放射性核素骨顯像BS通常被稱為骨掃描，原理是利用示蹤劑（一般為99mTc-MDP）在成骨細(xì)胞活性增加的部位蓄積的特性，反映骨代謝變化，進(jìn)而提示肺癌骨轉(zhuǎn)移的早期存在。臨床研究[8]表明，BS檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移兼具敏感性（79%～86%）和特異性（81%～88%），全身成像不易漏診。因此，推薦其作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的優(yōu)選初篩檢測(cè)，特別是有骨轉(zhuǎn)移的高危人群（如骨痛、高鈣血癥、高堿性磷酸酶、脊髓壓迫癥狀等）。但BS無(wú)法檢測(cè)骨髓受累情況，且非轉(zhuǎn)移性骨病變可出現(xiàn)假陽(yáng)性[9]。故BS需要聯(lián)合其他影像手段，才能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。此外，在骨轉(zhuǎn)移治療后隨訪中，應(yīng)注意不要將修復(fù)性成骨細(xì)胞活動(dòng)造成的閃爍現(xiàn)象（flarephenomenon）誤診為疾病進(jìn)展，故BS不常規(guī)推薦用于評(píng)價(jià)療效。3.1.2??PET/CT和PET/MRIPET/CT具有更高的空間分辨率，不僅反映全身骨骼受累情況，還可識(shí)別更小的病灶。PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的特異性顯著高于BS[10]；F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT對(duì)于溶骨性及骨髓的轉(zhuǎn)移最敏感，而18F標(biāo)記氟化鈉（18F-NaF）PET/CT對(duì)于成骨性轉(zhuǎn)移最敏感，但炎癥或創(chuàng)傷后修復(fù)等可能導(dǎo)致假陽(yáng)性[4]。18F-FDGPET/CT和18F-NaFPET/CT對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移的療效評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率較高。但考慮到價(jià)格和可及性，一般不推薦常規(guī)PET/CT作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的初始篩查手段，除非懷疑肺癌有除骨骼以外的多發(fā)轉(zhuǎn)移。PET/MRI作為目前最高端的融合影像設(shè)備，集成了MRI高軟組織分辨率、多參數(shù)、多序列、低輻射和PET功能代謝的優(yōu)勢(shì)，可以提高閱片者對(duì)骨轉(zhuǎn)移的診斷信心，特別是針對(duì)早期骨髓浸潤(rùn)和PET攝取較低的骨病變。但PET/MRI對(duì)于骨硬化病變特異性較低，且價(jià)格高昂，不適合臨床常規(guī)應(yīng)用。3.1.3??X線X線檢查由于空間分辨率高、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、輻射較小、有一定特異性[11]，臨床上常用于骨痛患者的初步影像學(xué)檢查。骨病灶在X線攝影上可能表現(xiàn)為低骨密度或無(wú)骨密度區(qū)（骨溶解），骨小梁結(jié)構(gòu)破壞或缺失，或者硬化性病變或邊緣。骨質(zhì)破壞必須達(dá)到一定程度（骨密度降低30%～75%），才能在X線片上出現(xiàn)明顯病變，因此X線平片相比BS和PET/CT，對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往特異性較高但敏感性較低[12]，比BS顯示的骨轉(zhuǎn)移灶晚3～6個(gè)月。當(dāng)骨髓內(nèi)轉(zhuǎn)移未累及皮質(zhì)時(shí)，易被高密度皮質(zhì)掩蓋而漏診；對(duì)于早期溶骨性骨質(zhì)破壞者，當(dāng)患者伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥或其他低密度骨質(zhì)疾病時(shí)，X線檢查不易鑒別，故不推薦X線作為骨轉(zhuǎn)移的早期篩查手段。3.1.4??CT與X線相比，CT可更好地顯示骨的細(xì)節(jié)，實(shí)現(xiàn)骨皮質(zhì)的高分辨率顯像，對(duì)骨質(zhì)破壞及其周圍軟組織腫塊的識(shí)別更精準(zhǔn)。CT的敏感性與BS接近，一項(xiàng)Meta分析[13]調(diào)查了各種影像學(xué)方法對(duì)診斷多種惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的作用，就檢測(cè)單個(gè)病灶而言，CT的敏感性和特異性分別為77%和83%，而骨掃描分別為75%和94%。因此，推薦對(duì)于BS檢查陽(yáng)性而X線平片陰性患者進(jìn)行CT檢查明確診斷；由于CT在骨破壞尚未達(dá)到X線片能夠檢出的程度之前就能檢測(cè)到骨髓中的溶骨性和成骨性轉(zhuǎn)移，故當(dāng)懷疑轉(zhuǎn)移瘤位于脊髓時(shí)，也推薦行脊柱CT觀察椎體穩(wěn)定性。CT影像也有助于制定放療或手術(shù)方案。當(dāng)需要了解骨轉(zhuǎn)移瘤與周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系時(shí)可考慮使用增強(qiáng)CT[4]。對(duì)于部分成骨性轉(zhuǎn)移的鑒別，有文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道使用能譜CT檢查有一定意義。但對(duì)于骨皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移骨髓質(zhì)的浸潤(rùn)，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的情況下，CT診斷的敏感性相對(duì)較低[16]。3.1.5??MRIMRI是唯一可以直接顯示骨髓腔及其組成結(jié)構(gòu)的成像方法，是檢測(cè)骨髓病變最敏感的技術(shù)[17]。骨轉(zhuǎn)移早期，在成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞活化而發(fā)生骨質(zhì)變化之前，MRI即可對(duì)髓內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移敏感性較高，是診斷和鑒別診斷骨髓轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法。MRI檢查轉(zhuǎn)移灶的敏感性高于CT，可更準(zhǔn)確地確定腫瘤范圍，并且對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移患者尤為有用，可評(píng)估髓內(nèi)和脊柱外病變范圍。MRI的準(zhǔn)確性高于CT或BS，診斷骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性與FDG-PET/CT相當(dāng)[13]。因此，當(dāng)BS和X線無(wú)法確診，特別是對(duì)懷疑髓內(nèi)及脊髓受累的患者，推薦行MRI[4]檢查。3.1.6??治療監(jiān)測(cè)的影像學(xué)評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移的治療監(jiān)測(cè)中，X線、CT、BS及MRI等均是重要的影像學(xué)檢查手段。目前尚無(wú)統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，RECIST1.1療效評(píng)價(jià)有一定局限性，可以參照MDAnderson標(biāo)準(zhǔn)[18]來(lái)評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移；見(jiàn)表1。當(dāng)成骨性轉(zhuǎn)移診斷、評(píng)價(jià)困難時(shí)，可用MRI[19]或PET/CT[20]輔助。3.1.7??骨活檢確診肺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)是骨活組織的病理檢查。如僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，無(wú)論有無(wú)肺癌均應(yīng)積極行病灶骨活檢；如確診肺癌，伴全身多發(fā)骨破壞，則骨活檢為非必須操作[4]。穿刺活檢是一種很好的獲取足夠組織的方法，足以明確是否存在轉(zhuǎn)移性病變。CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢操作簡(jiǎn)單且結(jié)果準(zhǔn)確，在極少數(shù)情況下可能需要開(kāi)放活檢[4]。通常情況下，穿刺活檢不會(huì)引起病理性骨折的發(fā)生。穿刺活檢取材要求及活檢標(biāo)本的處理方法詳見(jiàn)《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》[4]。3.2??診斷流程當(dāng)肺癌患者合并骨轉(zhuǎn)移高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行BS篩查，如BS陽(yáng)性，則有必要行MRI、PET/CT或骨活檢進(jìn)一步評(píng)估轉(zhuǎn)移病灶，進(jìn)一步明確診斷。診斷流程見(jiàn)圖1。圖1???肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷流程BS：核素骨顯像；PET/CT：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像；MRI：磁共振成像；高?；颊咧腹峭础⒏哜}血癥、高堿性磷酸酶、脊髓壓迫癥狀等4 治療?肺癌骨轉(zhuǎn)移的防治目標(biāo)為癥狀緩解、預(yù)防或延緩SREs、最終延長(zhǎng)生存期并提高生活質(zhì)量；必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)。肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療推薦遵循MDT制定個(gè)體化方案。推薦以肺癌的全身治療為主，同時(shí)聯(lián)合雙膦酸鹽和RANKL抑制劑等骨改良藥物，預(yù)防和延緩SREs；對(duì)癥止痛治療可緩解癥狀，改善生活質(zhì)量；此外，包括手術(shù)和放療在內(nèi)的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。推薦4：對(duì)確診肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，推薦MDT，個(gè)體化制定綜合治療方案（1A）。推薦5：對(duì)確診肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如無(wú)禁忌證，均推薦應(yīng)用骨改良藥物治療（1A），但不推薦常規(guī)使用骨改良藥物作為預(yù)防性治療（2B）。推薦6：如無(wú)禁忌，推薦雙膦酸鹽或RANKL抑制劑降低肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的SREs風(fēng)險(xiǎn)（1A）。推薦7：正在接受雙膦酸鹽治療的患者，如出現(xiàn)二次SREs不建議立即停用雙膦酸鹽（1B），也可以考慮換用RANKL抑制劑或另外一種雙膦酸鹽（2B）。推薦8：在接受骨改良藥物前后，均應(yīng)常規(guī)檢查口腔，以降低頜骨壞死（osteonecrosisofthejaw，ONJ）風(fēng)險(xiǎn)（1B）。推薦9：對(duì)于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)優(yōu)先考慮全身系統(tǒng)治療和及早、持續(xù)、有效地進(jìn)行階梯鎮(zhèn)痛（1C）。推薦10：對(duì)經(jīng)全身治療后仍無(wú)法改善的頑固性骨痛、病理性骨折和脊髓壓迫的患者，局部體外放射治療，特別是立體定向放射治療（SBRT）應(yīng)作為首選治療（1B）。推薦11：對(duì)于全身治療有效、但局部或孤立性骨轉(zhuǎn)移病灶、有脊柱受累的患者，可在外科充分評(píng)估的情況下進(jìn)行外科干預(yù)（2B）。推薦12：對(duì)于肺癌溶骨性骨轉(zhuǎn)移病灶，可使用消融聯(lián)合骨成形術(shù)（骨水泥）的介入治療，控制轉(zhuǎn)移病灶的同時(shí)恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性（2B）。4.1??骨改良藥物肺癌骨轉(zhuǎn)移確診后應(yīng)立即進(jìn)行骨改良藥物治療。骨改良藥物也被稱為“破骨細(xì)胞抑制劑”，臨床常用的骨改良藥物為雙膦酸鹽類和RANKL抑制劑。4.1.1??雙膦酸鹽在肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中，雙膦酸鹽常與抗腫瘤治療聯(lián)合使用，是骨改良的基礎(chǔ)用藥之一。雙膦酸鹽通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性而減少骨質(zhì)吸收和增加礦化，阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他SREs[21-22]。目前，雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)發(fā)展至第三代，以唑來(lái)膦酸、伊班膦酸鈉和因卡膦酸二鈉為代表；相比前兩代，除減輕癥狀、延緩SREs獲益外，還可顯著降低高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)、提升骨密度、改善骨代謝。伊班膦酸負(fù)荷劑量可快速緩解骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛[4,23-24]。因卡膦酸相比其他第三代雙膦酸鹽，發(fā)熱、腎毒性及下頜骨壞死等不良反應(yīng)發(fā)生率更低[25]。各類雙膦酸鹽藥物的用法用量詳見(jiàn)《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》[4]。?4.1.2??RANKL抑制劑在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，RANK/RANKL是關(guān)鍵通路，因而針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的治療，靶向RANKL是一個(gè)很好的選擇。?4.1.2.1??地舒單抗地舒單抗是RANKL抑制劑的代表藥物，靶向抑制破骨細(xì)胞的分化、活化，打破癌癥骨轉(zhuǎn)移的惡性循環(huán)過(guò)程[26]。雖然目前沒(méi)有地舒單抗與雙膦酸鹽在肺癌骨轉(zhuǎn)移人群中的頭對(duì)頭比較研究，但在其他腫瘤骨轉(zhuǎn)移研究中，地舒單抗相比雙膦酸鹽可延長(zhǎng)首次出現(xiàn)SREs的時(shí)間，顯著降低首次SREs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著延緩病理性骨折、骨手術(shù)和/或骨放療及脊髓壓迫，延緩惡性高鈣血癥發(fā)生時(shí)間，部分研究[24,27-30]顯示可延長(zhǎng)生存時(shí)間，生存質(zhì)量也更有優(yōu)勢(shì)[31]。地舒單抗目前已經(jīng)獲批在中國(guó)上市，用于預(yù)防實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤引起的SREs，推薦的使用方法為皮下給藥，每4周1次，每次120mg。4.1.2.2??其他RANKL抑制劑納魯索拜單抗是我國(guó)原研的全球首個(gè)全人源IgG4RANKL抑制劑，是國(guó)家1類生物制劑。納魯索拜單抗與RANKL的親和力較地舒單抗更強(qiáng)，結(jié)合效率提升2.5倍。已在肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中完成Ⅰ期及Ⅰb期臨床試驗(yàn)。在骨巨細(xì)胞瘤關(guān)鍵Ⅱ期上市研究中，納魯索拜單抗對(duì)比地舒單抗顯現(xiàn)出腫瘤反應(yīng)率高，起效速度快的趨勢(shì)[32]。4.1.3??骨改良藥物使用療程及停藥指征雖然骨改良藥物可在短時(shí)間內(nèi)改善骨痛癥狀[33]，但對(duì)于SREs則需要超過(guò)6個(gè)月的治療時(shí)間[34]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[35]發(fā)現(xiàn)，骨改良治療超過(guò)2年，SREs風(fēng)險(xiǎn)降低，但ONJ等不良反應(yīng)的累積風(fēng)險(xiǎn)增加。因此骨改良藥物不宜短期治療，ASCO多發(fā)性骨髓瘤指南[36]認(rèn)為，對(duì)于寡轉(zhuǎn)移性疾病控制良好的患者在2年后中斷雙膦酸鹽治療可行，但其最佳使用時(shí)間目前尚無(wú)定論[27-38]。從臨床經(jīng)驗(yàn)的角度，如患者可耐受且治療符合患者和醫(yī)生共同治療目標(biāo)時(shí)，可酌情選擇長(zhǎng)期治療。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)用藥無(wú)法從治療中獲益是骨改良藥物的停藥指征。但如果雙膦酸鹽治療期間骨痛加重或出現(xiàn)SREs時(shí)，應(yīng)繼續(xù)用藥以降低二次SREs風(fēng)險(xiǎn)[5]，也可以考慮換用地舒單抗或另外一種雙膦酸鹽，但仍需后續(xù)研究進(jìn)一步明確。4.1.4??不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)雙膦酸鹽和地舒單抗都可引起ONJ、低鈣血癥和其他電解質(zhì)異常以及非典型骨折等并發(fā)癥。雙膦酸鹽獨(dú)有的并發(fā)癥包括腎功能不全、急性期反應(yīng)、眼毒性、肌肉骨骼疼痛和心房顫動(dòng)等；地舒單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)為肌肉、骨骼疼痛，偶見(jiàn)蜂窩織感染等病例報(bào)道，ONJ和非典型性股骨骨折相對(duì)罕見(jiàn)[23]。4.1.4.1??頜骨壞死骨改良藥物的使用是ONJ發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，于2002年首次描述。ONJ的特征表現(xiàn)為骨暴露和壞死，其可在數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)無(wú)癥狀；直至周圍軟組織發(fā)炎時(shí)病變出現(xiàn)相關(guān)癥狀，包括長(zhǎng)時(shí)間的頜部疼痛、牙齒松動(dòng)、骨膨大、牙齦腫脹、發(fā)紅和潰瘍。有些表現(xiàn)可能自發(fā)出現(xiàn)，也可能在既往牙科手術(shù)部位出現(xiàn)。ONJ繼發(fā)感染后，還可能發(fā)生口內(nèi)或口外瘺。ONJ主要發(fā)生機(jī)制尚不明確，但可能與嚴(yán)重且長(zhǎng)期的骨吸收抑制伴骨重塑過(guò)度抑制以及感染有關(guān)[39]。一項(xiàng)納入4.2萬(wàn)例腫瘤患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[40]指出，使用骨改良藥物后發(fā)生ONJ的發(fā)生率為2.08%，地舒單抗的ONJ發(fā)生率略高于雙膦酸鹽（3%vs.1.6%）。但也有研究[41]指出，更短的給藥間隔也會(huì)增加雙膦酸鹽發(fā)生ONJ風(fēng)險(xiǎn)（5周vs.≥5周）。地舒單抗治療第1年ONJ發(fā)生率為1.1%，第2年為3.7%，隨后每年為4.6%。因此，在開(kāi)始進(jìn)行骨改良藥物治療之前，推薦進(jìn)行口腔檢查，治療期間應(yīng)定期進(jìn)行口腔檢查，并給以適當(dāng)?shù)念A(yù)防性牙科護(hù)理?；颊咴谥委熎陂g應(yīng)避免進(jìn)行侵入性的牙科手術(shù)，如果必須進(jìn)行可考慮暫停骨改良藥物治療。如出現(xiàn)ONJ，對(duì)于大部分患者建議最開(kāi)始采用保守治療（抗菌含漱劑、有臨床指征時(shí)使用抗生素、有效保持口腔衛(wèi)生，以及有限的清創(chuàng)），而不是積極的手術(shù)切除；關(guān)于ONJ患者是否停用骨改良藥物，請(qǐng)參考4.1.3。4.1.4.2??腎毒性腎功能不全是雙膦酸鹽的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，早期無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為蛋白尿或管型尿，少數(shù)可發(fā)展至急性腎衰竭[4]。但骨改良藥物導(dǎo)致腎功能不全的數(shù)據(jù)多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤研究，肺癌骨轉(zhuǎn)移人群鮮有報(bào)道。對(duì)于年齡>65歲、合并糖尿病、服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或正在進(jìn)行含順鉑化療的患者應(yīng)當(dāng)警惕腎功能不全甚至急性腎損傷的發(fā)生[4]。據(jù)文獻(xiàn)[42]報(bào)道，一般腎功能不全中位發(fā)生時(shí)間為4.7～5.4個(gè)月，當(dāng)血清肌酐清除率<60mL/min時(shí)，出現(xiàn)急性腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。對(duì)于腎功能不全患者使用雙膦酸鹽需調(diào)整劑量（表2）。因卡膦酸給藥后在腎臟沉積量更少，且易被快速清除，與唑來(lái)膦酸相比，可一定程度降低腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。RANKL抑制劑（地舒單抗）分子量大于腎小球?yàn)V過(guò)閾值，幾乎不經(jīng)腎臟消除。因此，既不需要也不推薦對(duì)既存腎損傷患者監(jiān)測(cè)腎功能和調(diào)整劑量。4.1.4.3??低鈣血癥不同骨改良藥物的低鈣血癥發(fā)生率有差異，如唑來(lái)膦酸發(fā)生率為5%～10%，伊班膦酸為1%～10%，地舒單抗為18%。雖然輕度和/或慢性低鈣血癥幾乎沒(méi)有癥狀，但重度或急性低鈣血癥會(huì)引發(fā)抽搐、支氣管痙攣等急癥，甚至危及生命。因此在給予地舒單抗前，有必要常規(guī)監(jiān)測(cè)低鈣血癥并將其糾正，甚至預(yù)防性補(bǔ)鈣。有證據(jù)表明，骨改良藥物服用期間補(bǔ)鈣（含維生素D），可顯著降低低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)[43]。因此，除非有高鈣血癥等禁忌證，推薦使用骨改良藥物的患者額外補(bǔ)充1000mg鈣及800～1200IU維生素D。4.2??全身治療由于絕大多數(shù)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者為肺癌晚期，常多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，為了延長(zhǎng)總生存期，同時(shí)維持生存質(zhì)量，晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一般需要序貫系統(tǒng)治療和輔助性鎮(zhèn)痛治療，并優(yōu)先于外科和放療等局部治療[44]。在肺癌的系統(tǒng)性治療中，傳統(tǒng)化療依舊重要，但基于生物標(biāo)志物的個(gè)體化治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑等新策略正逐漸受到重視，并探索出多種聯(lián)合治療方案。然而，由于骨轉(zhuǎn)移的復(fù)雜生物學(xué)特性和評(píng)估困難，并沒(méi)有特殊的內(nèi)科治療藥物能特異性改善骨轉(zhuǎn)移的療效，減輕SREs的發(fā)生，更多的是需要MDT。4.2.1??化療無(wú)論是小細(xì)胞肺癌還是NSCLC骨轉(zhuǎn)移，均強(qiáng)調(diào)綜合治療策略的重要性。傳統(tǒng)化療長(zhǎng)期以來(lái)一直是標(biāo)準(zhǔn)治療，選擇化療方案時(shí)應(yīng)考慮患者的全身狀況和腫瘤的生物學(xué)特性。鉑類藥物為基礎(chǔ)的雙聯(lián)方案是此類患者一線化療的主要選擇，可根據(jù)患者耐受性和疾病特點(diǎn)調(diào)整。4.2.2??免疫治療基于生物標(biāo)志物的個(gè)性化療法和免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）為治療提供了新方向，但骨轉(zhuǎn)移通常不會(huì)被列入亞組分析。NSCLC患者在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)ICIs的治療反應(yīng)表現(xiàn)出明顯的復(fù)雜性。部分研究[45-46]顯示預(yù)后惡化，而有些研究[47-49]發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移對(duì)生存影響不明顯。這種差異可能源于骨的免疫微環(huán)境[45,47-49]和骨轉(zhuǎn)移的生物學(xué)差異[50]。但如果ICIs與RANKL抑制劑（地舒單抗）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，相比ICIs單藥，抑制晚期NSCLC患者骨轉(zhuǎn)移的進(jìn)展效果更優(yōu)，延長(zhǎng)總生存期。為提升骨轉(zhuǎn)移相關(guān)NSCLC患者療效，綜合運(yùn)用化療聯(lián)合其他治療比如抗血管生成療法、ICIs和骨改良藥物成為趨勢(shì)[51]。但骨轉(zhuǎn)移的獨(dú)特性，如特定微環(huán)境、評(píng)估挑戰(zhàn)以及生物學(xué)異質(zhì)性和PD-L1的動(dòng)態(tài)表達(dá)，使治療過(guò)程復(fù)雜化，目前仍然難以給出前瞻性、個(gè)體化的方案。4.2.3??靶向治療骨轉(zhuǎn)移在NSCLC中與多器官轉(zhuǎn)移、頻繁的復(fù)發(fā)性突變及復(fù)雜基因異常相關(guān)。既往文獻(xiàn)[4]報(bào)道表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitors，EGFR-TKIs）對(duì)骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出治療潛力，例如TKIs可以通過(guò)調(diào)節(jié)骨髓基質(zhì)細(xì)胞（BMSC）降低破骨細(xì)胞的分化，從而延緩腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶的骨破壞，進(jìn)而減少SREs，延長(zhǎng)首次SREs時(shí)間；但出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移仍是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)行治療傾向于整合靶向治療、雙膦酸鹽及骨吸收抑制劑來(lái)優(yōu)化治療[4]。4.2.4??抗血管生成治療在NSCLC骨轉(zhuǎn)移的抗血管生成治療研究中，有研究[4]揭示貝伐單抗對(duì)NSCLC骨轉(zhuǎn)移的特異性療效，貝伐單抗組患者的骨轉(zhuǎn)移反應(yīng)率和疾病控制率顯著提高。對(duì)比先前關(guān)于唑來(lái)膦酸的研究，含貝伐單抗的化療方案可能對(duì)骨轉(zhuǎn)移反應(yīng)率更高。4.3??鎮(zhèn)痛治療由于骨受累是癌癥相關(guān)性疼痛的主要原因之一，也是晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)重度疼痛的主要原因[52]。肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的處理應(yīng)優(yōu)先采用病因治療、藥物和非藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛的原則，及早按階梯、個(gè)體化給藥，同時(shí)預(yù)防和控制藥物不良反應(yīng)。病因治療是指針對(duì)肺癌的抗腫瘤治療，非藥物治療包括放療、手術(shù)和介入治療等局部治療[53-54]。對(duì)于局限性骨痛，可考慮局部放療、神經(jīng)阻滯術(shù)、椎體成形術(shù)或經(jīng)皮消融術(shù)等。當(dāng)骨轉(zhuǎn)移疼痛局限于一處或少數(shù)幾處時(shí)，也可以使用外照射的方法[4]，具體可參見(jiàn)4.4.1。本小節(jié)主要介紹肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療。4.3.1??疼痛評(píng)估對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移合并疼痛的患者，充分進(jìn)行疼痛評(píng)估是鎮(zhèn)痛治療的前提。癌痛評(píng)估應(yīng)遵循四大原則：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)[55]。常規(guī)評(píng)估中需特別注意鑒別是否有因病理性骨折或脊髓壓迫等引起的爆發(fā)痛。量化評(píng)估有數(shù)字分級(jí)法、主訴疼痛程度分級(jí)法、面部表情評(píng)估量表法和簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表等。4.3.2??藥物鎮(zhèn)痛 4.3.2.1??非甾體類抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚輕度疼痛優(yōu)選此類藥物，常見(jiàn)的有阿司匹林、布洛芬和塞來(lái)昔布等。對(duì)乙酰氨基酚最大用量不宜超過(guò)4g/d。對(duì)于局部關(guān)節(jié)疼痛可外用NSAIDs，如1%雙氯芬酸鈉凝膠，每日4次；或1.3%雙氯芬酸貼劑，1～2片/d。4.3.2.2??阿片類藥物阿片類藥物是肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中至重度疼痛的一線鎮(zhèn)痛用藥。阿片類藥物劑量換算及不良反應(yīng)處理詳見(jiàn)《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》[4]。這些藥物可預(yù)防骨相關(guān)事件并提高生存質(zhì)量。在疼痛得到有效緩解后，應(yīng)考慮逐步減少或完全終止阿片類藥物的使用。建議采用逐漸減量法，即每日按10%～25%的比例遞減藥物劑量，直至達(dá)到日劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量。此劑量水平維持2d后，方可考慮停止阿片類藥物治療。4.3.2.3??輔助鎮(zhèn)痛藥若患者對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)欠佳，則考慮聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物。骨改良藥物、糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松、地塞米松）、局部麻醉藥（如利多卡因）、抗驚厥類藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、鎮(zhèn)痛性抗抑郁藥（如度洛西汀、米那普侖）、骨靶向放射性核素藥物［如鍶-89（89Sr）］等均屬于此類。骨改良藥物可改善腫瘤骨組織的酸性微環(huán)境、遏制骨溶解，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用量[56]。因此，如肺癌骨轉(zhuǎn)移的患者伴有強(qiáng)烈骨痛，我們推薦使用骨改良藥物聯(lián)合阿片類藥物。糖皮質(zhì)激素可能對(duì)阿片類藥物難治性骨痛患者有用，特別是神經(jīng)壓迫的患者。骨靶向放射性核素可用于難治性多灶性骨痛患者，詳見(jiàn)4.4.3。4.4??放射治療4.4.1??外照射外照射是治療單純性骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，可使50%～80%的患者疼痛緩解，多達(dá)1/3的患者實(shí)現(xiàn)疼痛完全緩解。外照射前因進(jìn)行評(píng)估體能狀態(tài)評(píng)分，并明確骨轉(zhuǎn)移灶的部位。對(duì)于單純骨轉(zhuǎn)移，美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）[57]認(rèn)為，單次8Gy方案和分割方案的疼痛緩解效果相同，且可能更方便、性價(jià)比更高，即便有的患者需要再次外照射治療。外照射適應(yīng)證、劑量及分割方式見(jiàn)《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》[4]。4.4.2??立體定向放射治療近年來(lái)，SBRT逐漸在臨床普及，相比外照射提高了患者的局部控制率，SBRT對(duì)小體積骨寡轉(zhuǎn)移患者優(yōu)勢(shì)更為明顯，可顯著緩解骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛癥狀[4]，尤其是有椎骨轉(zhuǎn)移。但SBRT也可能會(huì)增加椎骨壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，SBRT應(yīng)主要用于期望壽命較長(zhǎng)（>6個(gè)月），在標(biāo)準(zhǔn)療程外照射后仍有骨痛或骨痛復(fù)發(fā)，并需要再次照射的患者。4.4.3??骨靶向放射性核素骨靶向放射性核素是放射性親骨性分子，目前已獲批用于緩解成骨性骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛。一般來(lái)講，骨靶向放射性核素治療更適用于經(jīng)外照射和/或其他形式治療后仍有疼痛或疼痛復(fù)發(fā)的多灶性骨痛患者，而不是作為初始治療。89Sr是常用的放射性核素，能夠發(fā)射β粒子，可有效緩解疼痛，緩解率為40%～95%。關(guān)于89Sr的適應(yīng)證、用法用量和禁忌證等見(jiàn)《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》[4]。此外，鐳-223（233Ra）是一種新型的經(jīng)靜脈注射的骨靶向放射性同位素，可發(fā)射α粒子；目前在前列腺腫瘤骨轉(zhuǎn)移研究中，總生存情況和首次出現(xiàn)癥狀性SREs的時(shí)間均得到改善。但在肺癌骨轉(zhuǎn)移人群中的療效仍待觀察。4.5??外科治療4.5.1??外科治療目的外科治療主要目的在于緩解疼痛、減輕或避免運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能受損或脊髓受壓引起的一系列并發(fā)癥、預(yù)防或治療病理性骨折方法、提高生活質(zhì)量從而間接延長(zhǎng)患者生存期，與此同時(shí)，通過(guò)對(duì)手術(shù)獲得的骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行組織學(xué)診斷，也可指導(dǎo)后續(xù)治療[58]。4.5.2??外科治療適應(yīng)證骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療通常僅用于有完全性病理性骨折或病理性骨折傾向的病變，并且手術(shù)干預(yù)應(yīng)符合治療目標(biāo)。對(duì)于嚴(yán)格選擇的晚期癌癥患者，即骨病變是原發(fā)部位以外唯一轉(zhuǎn)移灶的患者，整塊切除轉(zhuǎn)移灶可使局部腫瘤控制最佳，持久緩解疼痛，并可能延長(zhǎng)患者生存期。脊柱轉(zhuǎn)移導(dǎo)致機(jī)械性不穩(wěn)定時(shí)，可考慮手術(shù)干預(yù)；但除單純性脊柱或胸骨受累的特定患者外，很少進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移灶的根治性切除。4.5.3??外科治療的時(shí)機(jī)選擇當(dāng)（1）確診肺癌骨轉(zhuǎn)移；（2）保守治療后，骨破壞和/或疼痛癥狀仍持續(xù)加重；（3）已經(jīng)出現(xiàn)病理性骨折；（4）保守治療后，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能仍無(wú)法恢復(fù)；（5）出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀；（6）脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)定表現(xiàn)，容易發(fā)生截癱風(fēng)險(xiǎn)；（7）骨轉(zhuǎn)移病灶對(duì)放、化療均不敏感時(shí)，建議采取外科治療干預(yù)[59-61]。4.5.4??不同轉(zhuǎn)移部位的外科治療 4.5.4.1??長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移病理性骨折是肺癌長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的日常活動(dòng)和生活質(zhì)量，可導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重SREs。難以忍受的疼痛和病理性骨折是手術(shù)的明確指征[62]。長(zhǎng)骨以病灶位置不同區(qū)分，骨端病灶可選擇行瘤段切除、假體重建；骨干病灶可考慮骨水泥填充內(nèi)固定或節(jié)段假體重建。不同部位長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化選擇[63]。若其他治療方式仍無(wú)法控制骨破壞，患者存在頑固性疼痛，主要血管、神經(jīng)受累，廣泛軟組織侵犯，為提高生存質(zhì)量可采用截肢手術(shù)[10]。4.5.4.2??脊柱轉(zhuǎn)移肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)以姑息性手術(shù)為主，手術(shù)旨在對(duì)脊髓和神經(jīng)根減壓以及重建脊柱穩(wěn)定，從而減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，主要分為減壓手術(shù)和減瘤手術(shù)，具體包括椎板切除減壓術(shù)、經(jīng)瘤椎體切除術(shù)、分離手術(shù)以及微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)等[64-65]。但應(yīng)避免單純后路椎板減壓術(shù)，防止加重脊柱不穩(wěn)定。4.5.4.3??骨盆轉(zhuǎn)移肺癌骨盆轉(zhuǎn)移瘤以姑息性治療為主，手術(shù)主要目的為最大可能切除腫瘤，減輕疼痛，恢復(fù)行走能力，提高生活質(zhì)量。手術(shù)方式多選擇去除腫瘤轉(zhuǎn)移灶后用甲基丙烯酸甲酯（PMMA，又稱骨水泥）成形。對(duì)于尚未累及髖臼的病變，可以選擇植入物或骨水泥強(qiáng)化應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)；累及髖臼者，則可以考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于病變位于恥骨、坐骨等非應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)的病變，可行單純切除術(shù)。4.6??介入治療癥狀性肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤患者在接受外照射、外科、藥物鎮(zhèn)痛治療后或治療的同時(shí)，仍會(huì)有部分患者疼痛并未緩解或緩解不充分；或患者的期望壽命有限不適宜外科等其他綜合治療，骨轉(zhuǎn)移瘤的局部介入治療可有效控制這類患者的局部癥狀，成為系統(tǒng)治療的有力補(bǔ)充。各類介入治療的適應(yīng)證和禁忌證等見(jiàn)《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》[4]。?4.6.1??消融治療臨床上常用的消融治療包括射頻消融、微波消融、冷凍消融以及聚焦超聲。消融治療無(wú)外科手術(shù)指證的骨轉(zhuǎn)移瘤安全、有效，可顯著緩解疼痛、預(yù)防SREsR的發(fā)生，并可持久控制局部腫瘤[66-68]。消融常用于治療肺癌已經(jīng)進(jìn)展的骨轉(zhuǎn)移患者；拒絕放療或者放療后仍有疼痛的患者。在美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌痛指南中，局部消融現(xiàn)已成為無(wú)骨科急癥時(shí)轉(zhuǎn)移性骨痛的推薦治療。此外，姑息性治療中也可使用骨轉(zhuǎn)移瘤消融治療代替手術(shù)，以保留承重骨的功能或防止其發(fā)生病理性骨折。4.6.2??經(jīng)皮骨成形術(shù)既往，經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)僅用于不適合開(kāi)放手術(shù)的患者，但隨著影像學(xué)引導(dǎo)下的微創(chuàng)技術(shù)的興起，拓寬了經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)的應(yīng)用范圍，常與局部消融治療聯(lián)合，作為外科手術(shù)的替代方案之一[69]，適用于各種溶骨性骨原發(fā)腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤[4]。消融治療使病灶局部凝固性壞死，后續(xù)對(duì)消融區(qū)域進(jìn)行骨水泥填充，加強(qiáng)了轉(zhuǎn)移骨（特別是承重骨如椎體）的穩(wěn)定性和支撐力。經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)降低了髖臼周圍骨盆和股骨近端的骨轉(zhuǎn)移灶的處理難度；在控制疼痛的同時(shí)，恢復(fù)轉(zhuǎn)移骨的完整性，是預(yù)防SREs的有效方法[70-71]。4.6.3??近距離治療近距離放療是將放射源置于需治療區(qū)域內(nèi)部或附近。發(fā)出的輻射通常僅在相對(duì)較短的距離內(nèi)有活性，其優(yōu)點(diǎn)在于可對(duì)腫瘤予以大劑量照射，同時(shí)減少周圍正常組織的照射劑量。近距離治療可用于緩解常規(guī)治療失敗或抵抗后的骨轉(zhuǎn)移疼痛，可改善疼痛癥狀，腫瘤局部控制良好[72]，因其為微創(chuàng)操作，并發(fā)癥可控，在臨床中可與骨水泥治療協(xié)同應(yīng)用。我國(guó)用于肺癌骨轉(zhuǎn)移的放射源一般為碘-125。需要注意的是，近距離治療需要侵入性操作，因此必須權(quán)衡治療益處與可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。4.7??心理支持治療肺癌患者抑郁患病率是所有惡性腫瘤中發(fā)病率最高的[4]，因此，有效的心理支持對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移綜合干預(yù)也是必要的。心理支持主要為心理-社會(huì)干預(yù)，包括認(rèn)知-行為學(xué)、家庭支持以及CALM（managingcancerandlivingmeaningfully）治療，這些已被證實(shí)是緩解痛苦、改善生活質(zhì)量的有效措施之一。如患者合并焦慮抑郁障礙，可聯(lián)合精神藥物治療，特別是重度焦慮抑郁障礙患者。原文鏈接：中國(guó)肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療指南（2024版）2024年05月15日873
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是骨科沈醫(yī)生啊。 今天跟大家分享的案例呢，是肺癌骨轉(zhuǎn)移的啊，這個(gè)患者呢，其實(shí)肺癌骨轉(zhuǎn)移以后呢，全身一塌糊涂，哎呀，當(dāng)時(shí)覺(jué)得人不行了，肯定沒(méi)沒(méi)希望救了啊，誒這個(gè)人的這個(gè)這個(gè)靶向治療靶點(diǎn)是有的，結(jié)果呢就用靶向治療。 我們給他做了一個(gè)簡(jiǎn)單固定，結(jié)果這個(gè)患者啊，過(guò)段時(shí)間從破骨性的這個(gè)骨轉(zhuǎn)移哦，幾乎全部轉(zhuǎn)成了成骨性骨轉(zhuǎn)移，人也做起來(lái)情況都很好。 在以前啊，對(duì)于這個(gè)肺癌骨轉(zhuǎn)移我們都不太愿意碰，為什么呢？大多數(shù)效果不太好啊，這個(gè)都都說(shuō)這個(gè)禁忌手術(shù)，禁忌治療，但是近些年呢，對(duì)于肺癌的這個(gè)靶向治療的效果越來(lái)越好的情況下，有一些靶向治療效果預(yù)計(jì)是好的話呢，其實(shí)呢，他對(duì)骨轉(zhuǎn)移治療效果還真的不錯(cuò)，當(dāng)然他這個(gè)綜合治療啊，不單純是手術(shù)問(wèn)題那么大，全身的這個(gè)化療啊，治療啊，包括靶向啊等等啊，甚至放療啊，這些效果一起要做的，當(dāng)然了，這個(gè)過(guò)程非常復(fù)雜啊，那不能夠說(shuō)在一個(gè)科普當(dāng)中能解決所有的問(wèn)題，其實(shí)還是要找到一個(gè)團(tuán)隊(duì)啊，他不是某一個(gè)醫(yī)生，他其實(shí)是個(gè)MDT的團(tuán)隊(duì)啊，進(jìn)行一個(gè)評(píng)估治療的有效策略啊，當(dāng)然我們也，呃，上前段時(shí)間有一個(gè)肺癌的這個(gè)骨轉(zhuǎn)移，呃，咱們作為手術(shù)，其實(shí)我看不用手術(shù)啊，其實(shí)做放療其實(shí)挺好2022年10月17日174
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
王坤醫(yī)生的科普號(hào)
王坤 主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
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