關節(jié)損傷

【歐陽元明】上海市第六人民醫(yī)院骨科-關節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。擅長治療：1、人工膝關節(jié)、髖關節(jié)置換及假體感染松動翻修手術（骨關節(jié)炎、類風濕、痛風性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質增生、骨刺、關節(jié)磨損、膝關節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關節(jié)鏡手術；3、關節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關節(jié)異位骨化關節(jié)僵硬松解手術。

骨軟骨損傷：所有軟骨疾病都是一樣的情況？AreallCartilageProblemstheSame?陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）?圖1.正常膝關節(jié)是由髕骨（patella）、股骨（patellofemoralgroove、distalfemoralcondyle）、脛骨（tibia）（腓骨，fibula）以及前交叉韌帶（anteriorcruciateligament）、后交叉韌帶（posteriorcruciateligament）、半月板（lateralmeniscus、medialmeniscus）以及內(nèi)側副韌帶（tibialcollateralligament）、外側副韌帶（fibularcollateralligament）組成人體最復雜的且最容易發(fā)生損傷的關節(jié)。圖2.當膝關節(jié)半月板發(fā)生撕裂損傷（如longitudinaltear縱行撕裂）時，早期及時準確的診斷（多采用膝關節(jié)核磁共振MRI檢查），精確的半月板縫合手術治療（通常是在關節(jié)鏡下完成）是最適合的治療方式，從而避免膝關節(jié)發(fā)生進一步的軟骨損傷以及退行性骨關節(jié)炎。?圖3.正常、輕度和重度膝關節(jié)軟骨損傷的圖示。??關節(jié)（例如膝關節(jié)）由兩種類型的軟骨形成。第一個關節(jié)軟骨形成光滑的潤滑層，可防止骨骼之間的磨損。第二種是半月板軟骨，負責吸收震蕩（如跑跳時的沖擊力），而不是防止磨損。后一種軟骨與骨骼無關，只是充填于在骨骼之間。關節(jié)軟骨組織可以通過多種不同方式發(fā)生損壞或老化退變，包括：?外傷（包括運動損傷、意外摔倒、交通事故等）；?反復使用（如爬山、上下樓梯、蹲起練習、跑跳、蹺二郎腿等）；?先天性異常；?軟骨疾病。大多數(shù)情況下，“撕裂”是指半月板軟骨的損傷，通常比關節(jié)軟骨受傷要嚴重得多。這是永久的，并且有長期的并發(fā)癥。盡管軟骨問題的許多根本原因可能會導致一樣或相似的結果（疼痛，身體殘疾等），但重要的是要知道軟骨問題是多種疾病，具有不同的個人癥狀和治療方式。本節(jié)將探討軟骨在各個方面之間的差異，并概述治療方案和需要考慮的重要因素。目標受眾（閱讀者）本文適用于對關節(jié)軟骨損害及其家人的任何人群，想了解不同類型的軟骨問題以及對軟骨問題感興趣的任何人。軟骨問題的常見類型是什么？由于多種原因，軟骨可以隨著時間的流逝而發(fā)生老化退變，包括：?衰老?肥胖?跨關節(jié)的不平衡力（應力過于集中于關節(jié)某處）?疾病軟骨也可能造成“局灶性”損傷，因此，事故或鈍力在關節(jié)中造成創(chuàng)傷，進而導致軟骨損傷或死亡。老化退變的軟骨問題諸如骨關節(jié)炎之類的疾病會導致軟骨隨著時間的流逝而發(fā)生退行性改變。這會導致骨骼之間產(chǎn)生摩擦，導致疼痛和關節(jié)活動度減小。這種類型的軟骨損傷可能會在多年內(nèi)發(fā)展。關于退行性軟骨問題的治療可能包括：?關節(jié)腔內(nèi)注射凝膠狀化合物（例如透明質酸，即玻璃酸鈉注射液）；?使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs，即止疼藥）緩解疼痛和炎癥；?被認為有助于重建軟骨的飲食補充劑（例如，葡萄糖/軟骨素，但2019年國際骨關節(jié)炎研究協(xié)會和2020中國骨關節(jié)炎診療指南，都不推薦）；?更保守的方法，例如力量訓練和理療。變性軟骨問題的嚴重性和長期前景各不相同。但是，減慢或停止退化的進度（緩解疼痛）可以提高患者的生活質量，直到最終可能需要關節(jié)置換或其他手術治療。治療取決于關節(jié)的類型雖然許多不同的治療療法可用于各種關節(jié)和軟骨區(qū)域，但在某些關節(jié)中已經(jīng)建立了許多治療方法，而其他地方缺乏數(shù)據(jù)。例如，自體軟骨細胞植入（ACI）-在關節(jié)鏡手術探查過程中，獲取了關節(jié)軟骨組織，在實驗室擴增軟骨細胞，用以治療膝關節(jié)和踝關節(jié)骨軟骨損傷病變；但不適合髖關節(jié)和肩關節(jié)的治療。從身體其他部位進行的成功取材軟骨也取決于個體因素，包括供體和受體部位的天然軟骨的厚度。年齡，大小和其他因素使每個軟骨問題相對獨特的關鍵因素是每個患者的個人特征和身體情況（如術前、術后體育鍛煉強度要求等）。許多專門針對軟骨修復的治療方式（例如，通過植入細胞或從身體其他區(qū)域植入軟骨），已經(jīng)批準用于治療大約15-55歲患者的骨軟骨缺損。然而，個人情況可能表明，用全關節(jié)置換手術將帶來更好的結果（因為這是一種更加確定的治療技術）。在老年患者（可能有限的軟骨再生能力）中，尤其是這種情況，并且正處于全關節(jié)置換手術是一個更好的選擇生活階段，考慮到他們的疼痛水平和身體生活方式。相反，在某些情況下，患者對手術方法的風險太大（或無法接受手術治療的痛苦），可以解決軟骨問題的更保守的方式，例如物理療法等。軟骨損傷的大小也是一個問題。雖然目前的治療指導尚未完全統(tǒng)一，但修復小的局灶的，局部受損軟骨的缺損，通常僅限于直徑不超過2cm的大小。對于處理損傷直徑大于此（2cm），可能需要使用更具侵襲性的方式，以修復整個關節(jié)表面的損傷。然而，一位高大男性的大于2厘米的軟骨病變顯然比一位嬌小女性同樣大小的軟骨損傷的相對面積較小，因此，醫(yī)生需要評估每一位患者的軟骨損傷問題，以評估該患者的風險和獲益，并相應地個體化地制定治療方案?；颊咝g后的期望管理和生活質量目前沒有完美的軟骨修復的治療方式。因此，患者需要客觀認識并根據(jù)自己的軟骨傷情等情況，管理術后的期望。軟骨病變存在的疼痛和活動受限水平個體差異很大，盡管有些人在運動過程中可能會出現(xiàn)輕微不適，但其他人幾乎可能會持續(xù)劇烈疼痛。在這些情況下，軟骨修復或手術后的生活質量改善對于事先嚴重的疼痛和活動受限的患者將更加重要。較小癥狀的患者往往可能會看到相對較小的術后改善。從本質上講，每個患者的病情可能會處在一個變化過程，最終意味著那些從手術中受益最大的人可能會要準備承擔更大手術的風險和不適感。常見問題（常見問題解答）軟骨修復后我可以期待什么樣的改善？這將取決于您的癥狀的嚴重程度。治療前嚴重且令人無法忍受疼痛的患者，很可能會看到其生活質量明顯改善，這將使他們能夠重返以前似乎不可能的活動。那些只有輕度癥狀的人（例如，只有在跑步時疼痛）可能不會看到當前手術保證干預的好處。在這些情況下，更保守的物理療法可能更合適。為什么我不可以使用所有軟骨修復方式治療？有多種治療方法可用于修復或更換受損的軟骨和關節(jié)。但是，軟骨損害本身和個體患者情況，都意味著某些方法不太可能使患者受益，因為他們太冒險了，或者不足以更先進更好，無法提供目前的解決方案。請放心，通常對于大多數(shù)類型的軟骨損傷都有幾種治療選項，因此請與您的醫(yī)生聯(lián)系，以獲取最適合您的個體化的解決方案。Joints,suchasthe?knee,areformedoftwotypesofcartilage.Thefirst,articularcartilage,formsasmooth,lubricatinglayerthatpreventswearbetweenthebones.Thesecondtypeisthe?meniscus?cartilage,taskedwithshockabsorption,asopposedtopreventingwearandtear.Thislattertypeofcartilageisnotconnectedtothebone;itmerelyrestsbetweenthem.Thelubricatingtissuethatlinesthejoints,knownascartilage,canbedamagedordegradedviaanumberofdifferentways,including:·???????Injury(includingsportsaccidents)·???????Repetitiveuse·???????Congenitalabnormalities·???????CartilagediseaseMostoften,a‘tear’referstoaninjuryofthemeniscuscartilage,whichisusuallymuchlessseverethaninjurytothearticularcartilage.Thisispermanent,andhaslong-termcomplications.Whilemanyoftherootcausesofcartilageproblemsmayresultinsimilaroveralloutcomes(pain,physicaldisability,etc.)itisimportanttoknowthatcartilageproblemsareadiversegroupofconditions,withdifferentindividualsymptomsandtreatments.Thissectionwillexplorethedifferences–whereapplicable–betweenvariousaspectsofcartilageconditions,aswellasoutliningthetreatmentoptionsandconsiderationsthatmightbeimportanttoknowforyourowncircumstances.IntendedaudienceThisarticleisintendedforanyonesufferingfromdamagetotheirarticularcartilageandtheirfamilieswhowouldliketofindoutaboutthedifferenttypesofcartilageproblems,aswellasanyoneinterestedincartilageproblems.Whatarecommontypesofcartilageproblems?Cartilagecandegenerateovertimeforanumberofreasonsincluding:·???????Aging·???????Obesity·???????Unbalancedforcesacrossajoint·???????DiseaseTherecanalsobe‘focal’injuriestocartilage,wherebyanaccidentorbluntforcecausestraumainajointthatinturnleadstodamagedordeadpocketsofcartilage.DegenerativecartilageproblemsConditionssuchasosteoarthritiscausecartilagetodegradeovertime.Thisleadstorubbingbetweenthebones,causingpainandreducedmobility.Thistypeofcartilagedamagemaydevelopovermanyyears.Treatmentfordegenerativecartilageproblemsmayinclude:·???????Theinjectionofgel-likecompounds(e.g.,?hyaluronicacid)·???????Painandinflammationreliefusingnon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDS)·???????Dietary?supplements?thatarethoughttohelprebuildcartilage(e.g.glucosamine/chondroitin)·???????Moreconservativemethodssuchasstrengthtrainingand?physiotherapyTheseverityandlong-termprospectsfordegenerativecartilageproblemsvary.However,slowingorhaltingtheprogressofdegeneration(withadequatepainrelief)canextendaperson’squalityoflifeuntil,ultimately,a?replacementjoint?orothersurgicalproceduremayberequired.TreatmentsdependonthetypeofjointWhilemanydifferenttreatmenttherapiescanbeusedinavarietyofjointsandcartilageareas,anumberoftreatmentshavebecomeestablishedincertainjoints,withdatalackingelsewhere.Forinstance,?autologouschondrocyteimplantation?(ACI)–inwhichcartilagecellsfromthejointareharvested,multipliedinalaboratoryandthenreplantedinthejointatmuchhigherconcentrations–isestablishedforthekneeandankle,butislessappropriateforthehipandshoulderjoints.Successfulcartilage?grafting?fromotherpartsofthebodywillalsodependonindividualfactors,includingthethicknessofthenaturalcartilageatboththedonorandrecipientsites.Age,sizeandotherfactorsAcrucialfactorthatmakeseverycartilageproblemrelativelyuniqueistheindividualcharacteristicsandcircumstancesofeachpatient.Manytreatmentoptionsthatfocusspecificallyontherepairofcartilage(byimplantingcellsorgraftingcartilagefromotherareasofthebody,forexample)areapprovedforpatientsagedapproximately15–55years.Nevertheless,individualcircumstancesmaysuggestthatatotaljointreplacementwithasyntheticimplantwillgiveabetteroutcome(asthisisamoreestablishedtechnique).Thisisparticularlythecaseinolderpatients,whomayhavelimitedcartilageregenerationabilities,andareatastageintheirliveswherethedecisiontotakeonasyntheticjointisabetterchoice,giventheirlevelofpainandphysicallifestyle.Conversely,itmaybeinsomecasesthatpatientsareconsideredtooriskyforsurgicalapproaches,andmoreconservativemanagementofcartilageproblemscanbepursued,suchasphysiotherapy.Thesizeofthecartilagedamageisalsoanissue.Whilecurrentguidelinesarenotsetinstone,therepairofsmallfocal,localisedpocketsofdamagedcartilageisoftenlimitedtoasizeroughlynomorethan2cmindiameter.Damagedareaslargerthanthismayneedtobetreatedaspartofthewholesurfaceofthejointusingmoreaggressivestrategies.Nevertheless,a2cmlesiononalargemaleisclearlyrelativelysmallerthanoneofasimilarsizeinapetitefemale,soindividualcartilageproblemsneedtobeassessedbyaphysiciantogaugetherisksandbenefitsforthatpatient,andtailortreatmentaccordingly.Managingexpectations,andqualityoflifeThereiscurrentlynoperfectcartilagerepairtreatment.Patientsthereforeneedtomanagetheirexpectationstotheirindividualcircumstances.Thelevelofpainandimmobilitypresentincartilageproblemsvarieswidely,andwhilesomepeoplemayhavemilddiscomfortduringathleticpursuits,othersmaybeinseverepainalmostcontinuously.Inthesesituations,qualityoflifeimprovementsfollowingcartilagerepairorsurgerywillbemuchmoresignificantinpatientswhohadcripplingpainandimmobilitybeforehand.Patientswithonlyminorsymptomsmayseerelativelylittlebenefit,especiallywhenfactoringinthedisruptionsurgerycanhaveintheirlives.Inessence,eachpatientwillbeonaslidingscalethatwillultimatelymeanthosewhostandtobenefitthemostfromaproceduremayfeelmorereadytotakeontherisksanddiscomfortsofsurgery.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)WhatimprovementcanIexpectfollowingcartilagerepair?Itwilldependontheseverityofyoursymptomsbeforehand.Patientswithsevereanddebilitatingpainpriortotreatmentwillmostlikelyseeamarkedimprovementintheirqualityoflifethatwillallowthemtoreturntoactivitiesthatmayhavepreviouslyseemedimpossible.Thosewithonlymildsymptoms(forinstance,painonlywhenrunning)maynotseeenoughbenefitfromcurrentprocedurestowarrantintervention.Inthesecases,moreconservativephysicaltherapymaybemoreappropriate.Whyaren’tallthecartilagerepairoptionsavailabletome?Thereareamultitudeoftreatmentsavailabletoeitherrepairorreplacedamagedcartilageandjoints.However,boththecartilagedamageitself,andindividualpatientcircumstances,meansthatsomeapproachesareeitherunlikelytobenefitthepatientbecausetheyarearetooriskyorarenotadvancedenoughtoofferasolutionatthepresenttime.Restassuredthereareusuallyseveraloptionsformosttypesofcartilagecomplaints,sospeaktoyourphysicianforatailoredsolutionappropriatetoyou.Furtherreading·???????APrimerinCartilageRepairandJointPreservationoftheKnee.Editor:MinasT.2011:Elsevier.ISBN978-1-4160-6654-5·???????ArticularCartilageLesions.APracticalGuidetoAssessmentandTreatment.Editors:ColeB,Malek,M.2004:SpringerVerlagNewYork.ISBN0-387-95540-2·???????CartilageSurgery:AnOperativeManual.Editors:BrittbergM,GersoffW.2011:Saunders/ElsevierISBN:978-1-43770878-3KeywordsCartilage,?cartilagerepair,?qualityoflife關鍵詞軟骨，軟骨修復，生活質量

髕股關節(jié)軟骨包括髕骨軟骨和股骨滑車軟骨，又些又會被診斷為髕骨軟化，PRP治療，效果拔群。唯一的缺點就是費錢。?最近給個髕股關節(jié)軟骨損傷的大哥做PRP治療，已經(jīng)打了兩次，他很滿意效果，正好每次做的時候也沒法拍視頻，征得大哥的同意，第三次治療就讓他的腿和聲音出鏡了。

開口彈響或張口彈響很多人都碰到。如果僅僅是短期、反復出現(xiàn)，又不伴有其他不適，通常不用特殊處理；如果長期出現(xiàn)，或伴有疼痛或張口受限，要及時就診。通常是存在顳下頜關節(jié)的關節(jié)盤不可復性移位，此時容易導致關節(jié)頭的破壞而影響關節(jié)功能。

三角纖維軟骨復合體（TFCC）損傷是腕關節(jié)疼痛的常見原因之一，常常由于跌倒時腕關節(jié)過伸位著地、腕關節(jié)暴力扭傷或牽拉，TFCC損傷如果未得到充分的重視以及規(guī)范的治療，往往容易引起腕關節(jié)腫痛加重或是不能有效緩解。什么是三角纖維軟骨復合體？它有什么作用？三角纖維軟骨復合體是位于腕關節(jié)尺側，連接橈骨遠端、尺骨遠端及腕骨，由纖維軟骨及韌帶組成的復合結構（圖1）。TFCC的主要作用是穩(wěn)定下尺橈關節(jié)及尺腕關節(jié)，緩沖腕關節(jié)尺側的負荷，并且參與腕關節(jié)的運動[1,2]。圖1TFCC所在位置及組成（右圖來源于參考文獻2）???如何確定TFCC損傷？???TFCC損傷后一般引起腕關節(jié)尺側疼痛，腕關節(jié)在負重活動時疼痛加劇，如在擰瓶蓋、駕駛方向盤、擰門把手、擰毛巾或手持重物時旋轉腕關節(jié)等動作無力或疼痛加劇。腕關節(jié)尺側隱窩壓痛（圖2），在腕關節(jié)旋前和/或旋后活動時疼痛會進一步加劇或伴有彈響。如果下尺橈關節(jié)半脫位，在腕關節(jié)旋轉中立位、旋后位及旋前位分別作尺骨頭推拉試驗，可有尺骨頭不穩(wěn)定（下尺橈不穩(wěn)定）伴有或不伴有疼痛，同時需要與對側對比，排除先天性發(fā)育松弛的情況。腕關節(jié)X線片可以幫助確認是否有尺骨正變異（尺骨比橈骨長，可引起TFCC損傷）。腕關節(jié)磁共振（MRI）可以幫助診斷TFCC損傷。?圖2紅圈內(nèi)為腕尺側隱窩壓痛部位受傷后如何治療一般治療原則是在扭傷之后可以先嘗試保守治療，局部制動佩戴過肘支具4-6周，配合理療烤電。如果保守治療無緩解，則建議關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療，最佳手術時機是傷后3個月內(nèi)，因為隨著時間的推移，TFCC斷裂的邊緣會產(chǎn)生瘢痕纖維化，攣縮退變等情況，導致愈合能力的逐漸下降，修復的時候就需要徹底的清創(chuàng)[3]。當然不同患者的個體情況有所不同，我個人修復的TFCC損傷最長時間為1年多，術后效果滿意。TFCC損傷有不同分型，由于損傷分型過于專業(yè)和細致，在此篇科普文章中不作具體說明。根據(jù)不同分型，治療方式也有所不同。大致分為TFCC淺支損傷，可以腕關節(jié)鏡下直接縫合修復；TFCC深支損傷，可以腕關節(jié)鏡下作骨錨縫合或者骨隧道縫合；如果合并有尺骨正變異（尺骨比橈骨長），即尺腕撞擊綜合征，根據(jù)正變異的程度，可以同時作關節(jié)鏡下尺骨頭磨除（wafer術）或者尺骨短縮。附圖：關節(jié)鏡下探查TFCC斷裂情況以及縫合后效果???根據(jù)損傷情況，一般術后佩戴過肘支具4-6周，摘除支具后作腕關節(jié)屈曲、背伸、旋前及旋后的主動及被動訓練，8-12周逐漸開始負重練習，根據(jù)個體情況，康復流程可略有調(diào)整。參考文獻1.NakamuraT,YabeY,etal.Functionalanatomyofthetriangularfibrocartilagecomplex.JHandSurgEur.1996.21B:581-586.2.AtzeiA,LuchettiR.FovealTFCCTearClassificationandTreatment.HandClin.2011.27:263-272.3.CMathoulin.Indications,techniques,andoutcomesofarthroscopicrepairofscapholunateligamentandtriangularfibrocartilagecomplex.JHandSurgEur.2017.42(6):551-566