關(guān)節(jié)損傷

由一例病例談?wù)剬?duì)于康復(fù)的一些看法與建議接診一位72歲的女性患者，半年前摔傷肩部，疼痛輕微，省級(jí)醫(yī)院就診，MR磁共振檢查提示關(guān)節(jié)積液，專家開(kāi)了些止痛藥與膏藥，并告知休息半年左右會(huì)自愈?，F(xiàn)疼痛劇烈伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。?這位阿姨來(lái)了后，自述遍訪多家醫(yī)院與診所，尋找奇效膏藥，已貼了100多貼，疼痛不減反而加重。讓我開(kāi)點(diǎn)中藥（就診訴求1，只開(kāi)中藥），咨詢我為什么她的肩傷還不好，不是說(shuō)傷筋動(dòng)骨100天嗎？（就診訴求2，解釋為什么100天了還不好）。我告知患者現(xiàn)階段吃中藥不如康復(fù)的意義大。早期就應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)。聽(tīng)我說(shuō)到早期康復(fù)，患者說(shuō)，就診時(shí)專家認(rèn)為康復(fù)是后期的事情、早了反而有害。就此例病例，聊點(diǎn)個(gè)人的看法與建議：“傷筋動(dòng)骨一百天”的說(shuō)法，只是民間說(shuō)法，不是到了100天的時(shí)候，骨傷或運(yùn)動(dòng)傷自己就好了。大多患者不了解康復(fù)，沒(méi)有關(guān)系，只要記得骨傷或運(yùn)動(dòng)傷后，除了骨科就診外，康復(fù)科也就診下，看看是否有什么不同于臨床醫(yī)生的處理建議（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)，非體育機(jī)構(gòu)）。大多臨床醫(yī)生并不了解康復(fù)，咨詢臨床醫(yī)生的康復(fù)建議有時(shí)不太靠譜。即使康復(fù)，也多聽(tīng)聽(tīng)不同醫(yī)院、不同康復(fù)醫(yī)生或治療師的建議，這個(gè)不是不尊重醫(yī)生或治療師，康復(fù)與中醫(yī)類似，治療理念與學(xué)派紛雜，每個(gè)治療者的治療理念都不相同，不存在標(biāo)準(zhǔn)化的治療，大多指南或?qū)＜夜沧R(shí)的臨床療效也不夠可靠。專家們也建議多聽(tīng)聽(tīng)SecondOpinion。只是在咨詢醫(yī)生或治療師時(shí)，不要讓人家覺(jué)得你是在挑刺，不然你得不到真正有效的醫(yī)療建議。萬(wàn)一遇到像我一樣不愛(ài)交流不愛(ài)溝通的醫(yī)生，可以試治一到兩次再?zèng)Q定下一步治療方案。不過(guò)醫(yī)、患因?yàn)榻】道砟钜约爸R(shí)上的差異，溝通交流的確有些問(wèn)題，醫(yī)生自以為說(shuō)的很明白了而患者覺(jué)得可能仍一頭霧水?？祻?fù)介入越早，療效越好。臨床見(jiàn)過(guò)太多因?yàn)榭祻?fù)介入晚而致功能受限的患者。康復(fù)不是只有運(yùn)動(dòng)（西的、中的），還有理療（電、光、聲、磁等）、手法（西的、中的），還有針刺、中藥等等。純粹的西式康復(fù)不如中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)的療效好。認(rèn)識(shí)深一點(diǎn)的，應(yīng)該體會(huì)到，康復(fù)不是一種具體的治療手段而是一種理念。影像檢查沒(méi)有大的問(wèn)題，不代表問(wèn)題就不嚴(yán)重，在肩傷上尤其明顯?？梢詤⒖贾巴莆摹队梢焕朐掳鍝p傷病例聊聊ICF結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系》肩部問(wèn)題尤其要重視，比想象中復(fù)雜太多。我寧可看10個(gè)頸腰，不愿意看1個(gè)肩。臨床上有兩個(gè)極端，一個(gè)是影像檢查無(wú)殊但癥狀很重，一個(gè)是影像檢查很重但無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。臨床診療中，有些患者影像表現(xiàn)是肩袖傷，但功能表現(xiàn)卻是凍結(jié)肩；而有些醫(yī)生認(rèn)為的凍結(jié)肩，功能表現(xiàn)卻是肩袖傷。短視頻上搜索的肩傷的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，還是算了吧。即使面對(duì)面就診有時(shí)都找不出問(wèn)題的根源，在沒(méi)有評(píng)估的情況下就運(yùn)動(dòng)有點(diǎn)扯犢子（更談不上精準(zhǔn)評(píng)估了）?？梢詤⒖贾g推文《為何我從來(lái)不建議肩痛的病人爬墻》、《運(yùn)動(dòng)處方系列之--粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎》的補(bǔ)充》。早年，在處理骨傷與運(yùn)動(dòng)傷時(shí)，我從來(lái)不用中藥，后來(lái)診治一例膝關(guān)節(jié)患者時(shí)了解到中藥也有奇效，不過(guò)現(xiàn)在除了早期用的仍不多。能用非藥物手段處理的，盡量不用藥物。我臨床中不太使用膏藥，可以參考之前推文《中國(guó)的膏藥與外國(guó)的肌效貼》人體不是機(jī)器。醫(yī)者應(yīng)該避免陷入按圖索驥、機(jī)械的診療思維；患者應(yīng)該有個(gè)觀念，疾病是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，避免過(guò)度的焦慮，假如治療療效不佳時(shí)，記得換家醫(yī)院、換個(gè)醫(yī)生或治療師再試試?？蓞⒖纪莆摹夺樛评懑熆祻?fù)時(shí)我為什么不講療程》。治療存在機(jī)會(huì)成本，最終看自己的選擇。

ACL全內(nèi)重建技術(shù)最早于1995年由Morgan等人報(bào)道，脛骨隧道的制備是通過(guò)內(nèi)側(cè)高位入路，由內(nèi)向外、擠壓釘固定（圖1）。2006年Lubowitz等人（圖2）提出使用Retrocutter（Arthrex）技術(shù)制備骨髓道，簡(jiǎn)化了隧道制作程序。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，于2011年Lubowitz等進(jìn)一步提出使用Flipcutter（Arthrex）技術(shù)(圖3-6)，通過(guò)反向制備骨髓道技術(shù)，骨皮質(zhì)可調(diào)袢懸吊固定技術(shù)，固定移植物，以及套管的應(yīng)用（圖7），使得全內(nèi)ACL重建技術(shù)得到簡(jiǎn)化和推廣。全內(nèi)ACL重建技術(shù)特點(diǎn)：閉合骨髓道技術(shù)，具有更少的骨量丟失，有利于翻修手術(shù)和多韌帶重建手術(shù)，閉合隧道減少術(shù)后腫脹、疼痛，減少移植物需求，保留股薄肌，一方面增加屈膝力量，另一方面，可以作為其他韌帶重建的移植物；股骨、脛骨雙懸吊固定，皮膚切口小、更美觀；股骨隧道由外向內(nèi)技術(shù)，不需要膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，與前內(nèi)側(cè)入路相比，股骨髁內(nèi)外面距離更長(zhǎng)。缺點(diǎn)：有一定的學(xué)習(xí)曲線，懸吊固定在生物力學(xué)強(qiáng)度方面更弱，易產(chǎn)生雨刮效應(yīng)和蹦極效應(yīng)，而在臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)ACL重建的差異性；隧道制作過(guò)程中注意避免骨皮質(zhì)的完全打透；移植物長(zhǎng)度一定要短于雙側(cè)隧道長(zhǎng)度加關(guān)節(jié)內(nèi)移植物長(zhǎng)度，否則容易出現(xiàn)移植物松弛（圖8）。

沙霖，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童骨科主治醫(yī)師，擅長(zhǎng)兒童骨折，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，膝髖關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療，尤其是兒童青少年盤(pán)狀半月板的微創(chuàng)治療，腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，骨骼未成熟兒童青少年的前交叉韌帶重建治療，髕骨脫位患兒的保守及微創(chuàng)手術(shù)治療，肩髖膝踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及操作。2011年取得上海交通大學(xué)外科學(xué)碩士學(xué)位，研究生導(dǎo)師為上海第六人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任趙金忠教授2013年進(jìn)入新華醫(yī)院兒骨科工作，目前為交通大學(xué)在讀博士，博士導(dǎo)師為新華醫(yī)院兒骨科及脊柱中心主任楊軍林教授。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)小兒骨科專業(yè)委員會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)組委員。

我們無(wú)論做什么運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該說(shuō)幾乎都離不開(kāi)髖關(guān)節(jié)的參與，但是不同項(xiàng)目中髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)也是不同的。多數(shù)髖關(guān)節(jié)的損傷還是發(fā)生在那些對(duì)于軸向旋轉(zhuǎn)動(dòng)作過(guò)多的項(xiàng)目里的，了解一些不同項(xiàng)目中髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)也有助于了解髖關(guān)節(jié)損傷的高危因素，從而指導(dǎo)和建議合理的康復(fù)和運(yùn)動(dòng)。其實(shí)一個(gè)最典型的例子就是舞蹈類運(yùn)動(dòng)，很多舞蹈演員，芭蕾舞演員，花樣滑冰選手，瑜珈，啦啦隊(duì)員，武術(shù)運(yùn)動(dòng)員，體操運(yùn)動(dòng)員等髖關(guān)節(jié)經(jīng)常超過(guò)生理極限范圍，一些優(yōu)秀的運(yùn)動(dòng)員由于反復(fù)的練習(xí)存在關(guān)節(jié)松弛和微不穩(wěn)，他們更容易發(fā)生髖臼軟骨損傷，盂唇損傷以及股骨頸滑膜疝等。有報(bào)道60%的舞者存在腹股溝疼痛，但只有跳舞時(shí)才會(huì)有。當(dāng)舞者做古典芭蕾中要求最高的姿勢(shì)動(dòng)作時(shí)，股骨頭相對(duì)于髖臼的移位可以達(dá)到0.93至6.35毫米。隨著冬奧會(huì)的召開(kāi)，我們對(duì)于冰雪運(yùn)動(dòng)也有了更深的了解，高速刺激的運(yùn)動(dòng)是冰雪運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，而冰雪運(yùn)動(dòng)中髖關(guān)節(jié)的損傷也并不少見(jiàn)。比如速度滑冰（IceSkating）和冰球（IceHockey）運(yùn)動(dòng)都需要在冰面上進(jìn)行高速的行進(jìn)，這兩個(gè)項(xiàng)目也是極具觀賞效果的項(xiàng)目，冰球更是由于高速劇烈的對(duì)抗而廣受大家喜愛(ài)。但是這兩類運(yùn)動(dòng)同時(shí)也是髖關(guān)節(jié)損傷和退變的高發(fā)項(xiàng)目。損傷主要來(lái)自于蹬冰階段的伸髖，外展外旋動(dòng)作和擺腿階段的大幅度屈髖和內(nèi)旋。而蹬冰時(shí)髖關(guān)節(jié)快速的外展外旋本身就是急慢性腹股溝拉傷的潛在原因，所以我們?cè)趨⑴c這些運(yùn)動(dòng)的時(shí)候還是要注意遵循循序漸進(jìn)和量力而行的原則。雪上項(xiàng)目中同樣也有容易損傷髖關(guān)節(jié)的項(xiàng)目，例如號(hào)稱雪上馬拉松的越野滑雪（Cross-CountrySkiing）項(xiàng)目，是對(duì)運(yùn)動(dòng)員技術(shù)和體力的雙重考驗(yàn)，而同樣蹬雪動(dòng)作對(duì)于髖關(guān)節(jié)的損傷也是巨大的，反復(fù)強(qiáng)力的伸髖，外展，外旋的勞損傷也不少見(jiàn)，比如大轉(zhuǎn)子滑囊炎就非常常見(jiàn)。而集速度與技術(shù)的高山滑雪（alpineskiing）項(xiàng)目，也容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的急性旋轉(zhuǎn)損傷。其實(shí)關(guān)于運(yùn)動(dòng)中的跳躍和落地動(dòng)作，相關(guān)的研究更多的是針對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的損傷，但是僵硬的髖關(guān)節(jié)也會(huì)影響落地時(shí)膝關(guān)節(jié)的外翻動(dòng)作，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)的損傷。因此髖關(guān)節(jié)損傷和冰雪運(yùn)動(dòng)也是密切相關(guān)的，我們?cè)跓崆楦邼q的參與冰雪運(yùn)動(dòng)時(shí)，一定也要當(dāng)心髖關(guān)節(jié)的反應(yīng)。一方面我們要提高身體素質(zhì)，增加核心肌肉力量，增加肢體肌肉力量避免損傷，一方面我們一旦出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)周圍的疼痛也要當(dāng)心是不是損傷了髖關(guān)節(jié)。癥狀持續(xù)不緩解時(shí)還是要及時(shí)就醫(yī)。

肘關(guān)節(jié)是全身最為復(fù)雜的大關(guān)節(jié)，由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)等構(gòu)成。上肢主要功能之一即控制手的位置，肘關(guān)節(jié)功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響整個(gè)上肢功能。一個(gè)完好的肘關(guān)節(jié)依賴骨與軟組織結(jié)構(gòu)的健康，肘關(guān)節(jié)骨與軟組織損傷，甚至相鄰關(guān)節(jié)(下尺橈關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié))的損傷均會(huì)不同程度影響到肘關(guān)節(jié)功能。這也是為什么肘關(guān)節(jié)極易產(chǎn)生功能障礙。而且，一旦肘關(guān)節(jié)功能受限，它的鄰居肩關(guān)節(jié)也容易產(chǎn)生疼痛、活動(dòng)困難。為滿足日常生活需要，肘關(guān)節(jié)角度一般應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到：主動(dòng)屈曲＞130°，主動(dòng)伸直受限＜30°(即屈伸幅度＞100°)，主動(dòng)旋后＞50°，主動(dòng)旋前＞50°。目前日常生活使用電子產(chǎn)品如手機(jī)等對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能會(huì)提出更高的要求，本上述活動(dòng)范圍未必能滿足年輕患者的要求。本文綜合有關(guān)資料，簡(jiǎn)要介紹肘關(guān)節(jié)功能鍛煉主要方法。首先，肘關(guān)節(jié)特別不建議忍著巨痛在腫脹嚴(yán)重的狀態(tài)過(guò)度鍛煉。肘關(guān)節(jié)損傷的早期，關(guān)節(jié)可適當(dāng)制動(dòng)，以便利于消除腫脹，但同時(shí)在能耐受的狀態(tài)下積極進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)康復(fù)訓(xùn)練。一、肘關(guān)節(jié)的屈曲(彎胳膊)：建議在可活動(dòng)肘關(guān)節(jié)支具保護(hù)下(有的患者可能安裝了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軋D2)，或者去除石膏夾板后訓(xùn)練，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下練習(xí)?；颊呖勺孕杏媒】祩?cè)手握住患病側(cè)手腕，用力拉向自己進(jìn)行鍛煉。國(guó)外常有康復(fù)師輔助下開(kāi)始被動(dòng)伸屈活動(dòng)度練習(xí)(圖3)，國(guó)內(nèi)目前輔助康復(fù)也有很大進(jìn)步。注意：當(dāng)出現(xiàn)明顯疼痛難以忍受時(shí)應(yīng)暫停，待組織適應(yīng)疼痛消失后再逐漸加大角度。所以，適當(dāng)?shù)南祖?zhèn)痛藥物可以提供幫助，而有些患者存在誤區(qū)，以為是抗菌素而一律拒絕使用。同時(shí)咨詢主治醫(yī)師是否需要檢查影響康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)因素。二、肘關(guān)節(jié)的伸展(伸直胳膊)：肘關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練完全可由患者自行練習(xí)，采取仰臥或坐位，伸展肘關(guān)節(jié)，手心向上，置一軟墊于肘下面，小臂及手懸于床或桌外。前臂的自重可以將關(guān)節(jié)被動(dòng)拉直，等肌肉完全放松時(shí)較容易改善伸直。如圖4所示，但我更建議患者手腕套入一個(gè)重物環(huán)(圖5)，這樣手指手腕的屈曲力量不發(fā)生左右，患者伸直沒(méi)有對(duì)抗更容易練習(xí)。一定不要暴力拉伸，掌握低負(fù)荷(重量從輕到重，慢慢增加)，較長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間的原則?；颊呖梢赃吙措娨暤确稚⒆⒁饬吘毩?xí)，放松狀態(tài)效果更好。三、前臂旋前：前臂旋前、旋后涉及到近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)動(dòng)，在早期康復(fù)階段容易被忽視，可能影響后期肩肘手各功能。有內(nèi)固定物的患者練習(xí)前要醫(yī)生確認(rèn)。鍛煉一般采用坐位，肩關(guān)節(jié)放松，屈肘前臂平置桌上，手握一長(zhǎng)柄重物，借助其重力輕柔持續(xù)的牽引力量向內(nèi)傾倒，逐漸加大關(guān)節(jié)活動(dòng)(圖6-7)。四、前臂旋后：動(dòng)作和旋前練習(xí)類似，方向正好相反，其余要求完全一致。肘關(guān)節(jié)是人體容易發(fā)生僵直和骨化性肌炎的部位，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行早期鍛煉，遵從先主動(dòng)肌肉舒縮、再被動(dòng)牽拉、最后抗阻練習(xí)的原則。按照康復(fù)的進(jìn)程，先增加鍛煉的頻率(一般早期每次10-15分鐘，每日2-3次)，后加大鍛煉強(qiáng)度；注意需要個(gè)體化制定方案，每位患者損傷程度、腫脹程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度等都有差異。注意持續(xù)的靜力訓(xùn)練(關(guān)節(jié)不活動(dòng))和短時(shí)程的動(dòng)力抗阻力訓(xùn)練相結(jié)合。

治療前患者手部掌尺側(cè)皮下硬結(jié)節(jié)，逐漸出現(xiàn)皮膚攣縮，關(guān)節(jié)攣縮屈曲不能伸直，關(guān)節(jié)脫位。治療中手術(shù)松解皮膚，切除攣縮的掌腱膜，松解關(guān)節(jié)囊。治療后治療后0天手術(shù)切除了病變組織，松解了攣縮的皮膚，使屈曲的關(guān)節(jié)伸直了，避免了植皮手術(shù)，可以早期活動(dòng)，早期恢復(fù)手部的正常功能。