肝移植

一般患者在肝移植術(shù)后生活質(zhì)量可以達(dá)到正常人的90%以上，換句話說，正常人能做的一些事情基本上移植術(shù)后的病人都可以做。肝移植手術(shù)后的注意事項(xiàng)包括：1、定期服藥：肝移植術(shù)后患者需要長(zhǎng)期或終生服用免疫抑制劑，以免發(fā)生感染或排斥反應(yīng)；2、改善飲食結(jié)構(gòu)：避免食用西柚，以免增加免疫抑制劑增高血藥濃度；避免食用辛辣刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)，引起腹瀉或藥物吸收不良，誘發(fā)排斥反應(yīng)；3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后可適當(dāng)參加體育活動(dòng)，半年后可回歸正常的生活和工作。

眾所周知，器官移植不是移植任何一個(gè)器官都對(duì)患者合適，都會(huì)有一個(gè)排斥反應(yīng)，配型越好，可能排斥反應(yīng)發(fā)生的概率越低，術(shù)后服用免疫抑制劑的藥物劑量也可能越小，所以做肝移植手術(shù)需要找到一個(gè)合適的肝源，需要有好的配型。幸運(yùn)的是肝臟是一種免疫特惠器官，肝移植對(duì)于配型的要求與腎移植或者心臟移植相比是比較簡(jiǎn)單的。它不需要醫(yī)學(xué)上的HLA配型，只需要血型相符即可，就可以達(dá)到配型的成功；甚至有些患者在急性的肝衰，需要緊急肝移植的情況下，進(jìn)行跨血型的移植臨床也比較常見，也能夠達(dá)到一個(gè)長(zhǎng)期存活的效果。肝臟移植的配型比較簡(jiǎn)單，只要常規(guī)的血型相符（A型、B型、O型、AB型）、那么RH型相符，那么這種情況下我們就可以說配型成功，這樣的肝移植的效果會(huì)很好。

一提到器官移植包括肝臟移植，第一反應(yīng)就是排斥，因?yàn)閷?duì)于移植相關(guān)的其他的圍手術(shù)期管理的風(fēng)險(xiǎn)了解內(nèi)容不多，最擔(dān)心的就是術(shù)后的排斥反應(yīng)！肝臟是一個(gè)免疫特惠器官，所以肝臟對(duì)排斥反應(yīng)的耐受能力是很強(qiáng)的。一般情況，術(shù)后終生服用的免疫抑制劑的劑量一般不是特別高，而且在比較低的免疫抑制作用中，病人發(fā)生急性排斥反應(yīng)的概率只有百分之二三十，一般術(shù)后早期容易，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸的出現(xiàn)一部分免疫耐受，病人服用的藥物可能會(huì)繼續(xù)減少，發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的概率也比較低。一旦發(fā)生急性排斥反應(yīng)，最常見的一些臨床癥狀：一、發(fā)燒：體溫一般不會(huì)很高，一般不超過38度。二、肝區(qū)的不適：可能有些病人會(huì)有一些煩躁，一些精神癥狀。三、血液生化檢查指標(biāo)升高：有可能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、一些相關(guān)的肝臟指標(biāo)會(huì)升高。注意：出現(xiàn)以上癥狀后，臨床醫(yī)生可能會(huì)提示病人發(fā)生排斥反應(yīng)，需要增加一些免疫抑制劑藥物或一些激素藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。一般在一到兩周內(nèi)排斥反應(yīng)就可以控制好。總體來說，排斥反應(yīng)一般不會(huì)導(dǎo)致病人死亡，所以從醫(yī)生角度來講，肝臟移植是排斥反應(yīng)相對(duì)比較容易控制的。

肝移植分為以下三個(gè)階段：術(shù)前準(zhǔn)備：1、器官移植（肝移植）門診掛號(hào)，判斷患者是否符合肝移植適應(yīng)癥。2、進(jìn)入門診系統(tǒng)錄入，在國家網(wǎng)站進(jìn)行肝移植登記肝源排隊(duì)（全國聯(lián)網(wǎng)，信息唯一）。根據(jù)MELD評(píng)分，進(jìn)行調(diào)整，如果是MELD評(píng)分比較高，而且病情比較嚴(yán)重的患者，即使患者在排隊(duì)的時(shí)候比較晚，也可能會(huì)向前排。如果是病情相對(duì)來說比較輕的患者，就可以按照正常的程序，進(jìn)行排隊(duì)。3、安排住院進(jìn)行術(shù)前評(píng)估檢查，活體肝移植患者準(zhǔn)備相關(guān)倫理材料。實(shí)施手術(shù)：1、等到合適肝源，或活體倫理審批結(jié)束，進(jìn)行手術(shù)治療。2、一般需要住院3周左右。術(shù)后隨訪：1、肝移植患者需要長(zhǎng)期隨訪，終身服用抗排異藥。2、術(shù)后復(fù)查時(shí)間：術(shù)后第1個(gè)月：每周復(fù)查一次。術(shù)后第2-3個(gè)月：每2-3周復(fù)查一次。術(shù)后第4個(gè)月：每個(gè)月復(fù)查一次。

2020年一份病例報(bào)告將果洛支隊(duì)?wèi)?zhàn)士小張打入了“灰暗的世界”小張戰(zhàn)士2020年10月下旬突發(fā)持續(xù)高燒，經(jīng)醫(yī)院初步篩查診斷為“肝門巨大膿腫”，由于膿腫未查明誘因，先后在商丘市第一人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、解放軍聯(lián)勤保障第940醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第一、第三、第五醫(yī)學(xué)中心診斷治療；2021年6月25日在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行“開腹探查術(shù)”，術(shù)后探查情況級(jí)病例結(jié)果顯示已屬“泡型包蟲”晚期，姑息性手術(shù)無意義，故終止手術(shù)，這無疑給了小張戰(zhàn)士和其家人一個(gè)巨大的噩耗，小張戰(zhàn)士整日被內(nèi)心的灰暗和消沉伴隨?！边@樣的一紙?jiān)\斷書對(duì)于小張戰(zhàn)士和務(wù)農(nóng)的家人來說，就像是一記砸在心口上的重錘，更是讓不富裕的家庭雪上加霜。面對(duì)比自己還小的弟弟妹妹，小張戰(zhàn)士一時(shí)沒了主意，心中充滿了絕望。果洛支隊(duì)黨委了解情況后，第一時(shí)間通過多方渠道咨詢多位國內(nèi)頂尖醫(yī)學(xué)專家，最終了解到西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院有治療該病的成功案例，便緊緊抓住這一線希望組織力量送小張戰(zhàn)士前去診治。經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院專家組會(huì)診后得出結(jié)論：“多器官轉(zhuǎn)移、手術(shù)難度極大”，診斷為罕見病例，建議到北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院尋求手術(shù)方案。小張戰(zhàn)士住院期間，專家組反復(fù)推敲，最終以“異體肝移植十胰十二指腸切除十雙腎靜脈重建”為手術(shù)終極方案。由于病情的極端復(fù)雜，就診過程也變得一波三折，小張戰(zhàn)士的一呼一吸都牽動(dòng)著總隊(duì)黨委的心。肝源等待時(shí)限長(zhǎng)，病程發(fā)展不確定等因素，小張戰(zhàn)士隨時(shí)面臨極為危險(xiǎn)的處境?？傟?duì)黨委對(duì)此高度重視，政委楊志強(qiáng)、司令員李在元指示要想盡一切辦法，全力搶救戰(zhàn)士的生命?？傟?duì)衛(wèi)生處郭輝處長(zhǎng)協(xié)調(diào)總隊(duì)醫(yī)院外三科向全軍各大有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)，最終經(jīng)多方商議，確定在西京醫(yī)院進(jìn)行“異體肝移植十胰十二指腸切除十雙腎靜脈重建”手術(shù)。2022年11月16日，在西京醫(yī)院移植中心楊詔旭主任團(tuán)隊(duì)歷時(shí)13個(gè)小時(shí)的努力下，移植手術(shù)順利完成，小張戰(zhàn)士重獲生的希望。術(shù)后小張戰(zhàn)士寫道：“回想兩年多來的求醫(yī)之路，艱辛、坎坷、絕望，曾一度讓我失去了生存下去的勇氣，是總隊(duì)首長(zhǎng)不懈的堅(jiān)持，讓我在黑暗中找到了光明，給了我生存的希望?！毙垜?zhàn)士在總隊(duì)黨委的悉心關(guān)懷下病情逐漸康復(fù)。轉(zhuǎn)自青海武警公眾號(hào)

我們家有一位肝移植的病人，4年前在廣州做的手術(shù)，長(zhǎng)期服用他克莫司、米芙等免疫抑制劑，這幾年一直都非常平穩(wěn)，連感冒都沒有過。疫情放開后，新冠大流行不可避免，專家已經(jīng)預(yù)估了80-90%的都可能會(huì)感染，這場(chǎng)“劫難”估計(jì)是躲不過去了。家里人都非常擔(dān)憂，但再多的擔(dān)憂也只有通過知識(shí)才能給我們力量。為此，我查閱了最新的Covid-19實(shí)體器官抑制相關(guān)問題的指南和文獻(xiàn)，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，分享一些看法和建議~1.普通人得了新冠通常局限在上呼吸道，正常人的抵抗力可以阻止新冠病毒向肺部蔓延。但對(duì)免疫抑制的病人，一感染可能就是重癥肺炎，而且進(jìn)展會(huì)非常快，主要原因是這些病人長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，抵抗力太差了。2.器官移植的病人需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，在醫(yī)學(xué)上也稱為免疫抑制宿主，免疫抑制宿主肺炎的治療是比較困難的，非常考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平。對(duì)器官移植的病人，停用免疫抑制劑是不現(xiàn)實(shí)的，但如果常規(guī)藥物難以控制感染，就不得不減少或停用免疫抑制劑，這會(huì)帶來移植器官的免疫排斥問題，這是非常棘手的問題，只能權(quán)衡利弊，根據(jù)感染的嚴(yán)重程度做出取舍。3.器官移植的病人，盡量避免感染。如何避免感染，公認(rèn)有效的方法主要有三個(gè)，一是戴口罩，二是勤洗手、勤消毒，三是避免人群聚集。具體方法可以看我前面的筆記。4.接種疫苗：對(duì)于免疫抑制的病人，疫苗的有效率肯定不如正常人，很多國外的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)提示，大部分免疫抑制宿主注射2針mRNA疫苗后仍難以產(chǎn)生保護(hù)性抗體，注射第三針加強(qiáng)可明顯增加抗體的檢出率。所以，疫苗要打，而且必須要打3針。5.如果感染不可避免的，那盡量晚一點(diǎn)感染。說實(shí)話，目前中國醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)大多數(shù)局限于輕癥的感染者，對(duì)新冠引起的免疫抑制宿主肺炎經(jīng)驗(yàn)還很少，只能照辦國際指南或以前治療其他類型肺炎的經(jīng)驗(yàn)，目前還處于摸著石頭過河的階段。所以，如果感染不可避免的話，那也盡量晚一點(diǎn)感染，等待技術(shù)成熟一點(diǎn)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更加豐富一點(diǎn)再感染。6.感染后如何獲得最好的救治：如果出現(xiàn)感染，盡量服用新冠特異性藥物paxlovid等，如果有進(jìn)展為重癥肺炎的趨勢(shì)，需要到好一點(diǎn)的醫(yī)院治療。

肝移植是終末期肝病患者唯一有效的治療手段，通過肝移植可以延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量。但肝移植是一項(xiàng)很復(fù)雜的大型手術(shù)，相較于普通外科手術(shù)而言費(fèi)用更加昂貴，因此很多病人及家屬非常關(guān)心手術(shù)的成功率。我們國家大概從1999年、2000年左右開始，全國各地很多醫(yī)院都陸續(xù)開展了肝移植工作，經(jīng)過這20多年的臨床實(shí)踐和積累，到目前為止手術(shù)成功率在各個(gè)肝移植中心能達(dá)到接近95%--97%。只有極少數(shù)病情很嚴(yán)重的病人在術(shù)后由于臟器功能不全或者感染會(huì)影響壽命。除此之外病人及家屬很關(guān)心的另外一個(gè)問題，就是病人的長(zhǎng)期存活。一般在大型的肝臟移植中心，肝移植的五年生存率幾乎能達(dá)到70%--80%，10年生存率也接近于70%--80%。長(zhǎng)期生存率穩(wěn)定而且病人的生活質(zhì)量也比較好，可以正?；貧w家庭和工作，日常家務(wù)活以及正常上班都沒有問題。