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王化泉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 血液內(nèi)科 脾切除術(shù)是原發(fā)性溫抗體AIHA和原發(fā)脾淋巴瘤繼發(fā)AIHA二線治療的一種選擇，既往曾被作為唯一的二線方案進(jìn)行推薦。但近年來隨著利妥昔單抗的出現(xiàn)，脾切除術(shù)的地位受到挑戰(zhàn)。脾切除術(shù)早期的研究顯示，有效率為70%左右，治愈率20%左右。約15%的AIHA患者選擇脾切除術(shù)治療。雖然隨著腹腔鏡技術(shù)和感染疫苗接種的應(yīng)用，脾切除術(shù)患者的病死率有所降低，但是脾切除術(shù)仍然存在很多問題。首先，手術(shù)療效無法預(yù)測；其次，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險雖有所減低，但仍存在；第三，術(shù)后感染的風(fēng)險仍較大，一旦感染，相關(guān)病死率高達(dá)50%。研究顯示，脾切除組感染發(fā)生率高達(dá)27%，而利妥昔單抗組僅為9%；第四，術(shù)后發(fā)生血栓事件的幾率增加，研究顯示，11%發(fā)生血栓事件, 其中11例肺栓塞，13 深靜脈血栓。脾切除組血栓事件發(fā)生率為24%，而利妥昔單抗組僅為8.75%。貧血程度、腎功能狀態(tài)、合并血小板減少和切脾是死亡的危險因素。我們的研究也顯示，脾切除術(shù)治療難治性AIHA有一定療效，復(fù)發(fā)率高。目前我們中心不推薦脾切除術(shù)作為糖皮質(zhì)激素治療無效AIHA的首選二線方案。（詳見中華醫(yī)學(xué)雜志 2016年第七期）本文系王化泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月25日6101
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2015年11月02日39043
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孫星主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 文章二：微創(chuàng)也能摘巨脾（接上文）我和張阿姨分析，她患有血吸蟲性肝硬化、門脈高壓癥，脾臟因?yàn)槁责鲅[大，最終引起重度貧血，而且脾臟下端已經(jīng)低于臍水平，屬于最為嚴(yán)重的3度腫大。張阿姨很慶幸不是腫瘤，稍微松了口氣，但又追著問：該怎么治療呢？我建議她接受脾臟切除手術(shù)。但看她的反應(yīng)，好像對手術(shù)有些排斥?！爸幌胗盟?、不肯手術(shù)”的情況，我在不少患者中都遇到過。有些情況下，脾臟腫大可以保守治療。但有時，必須手術(shù)。一、哪些脾臟腫大需要手術(shù)并非所有脾臟腫大均需手術(shù)切除，具有手術(shù)指征的有：（1）肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)者，肝外型門靜脈高壓癥如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者；（2）脾臟原發(fā)性腫瘤；（3）脾臟囊腫；（4）脾功能亢進(jìn)性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、先天性溶血性貧血、原發(fā)性脾性中性白細(xì)胞減少癥、原發(fā)性全血球減少癥、后天性溶血性貧血等。脾臟腫大的患者時，首先應(yīng)結(jié)合自身的癥狀及其體征，積極尋找原發(fā)病，治療上應(yīng)針對原發(fā)病治療。常用的保守治療有：少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的東西，比如辣椒、蒜、大蔥等，不要喝酒,晚上不要吃得太飽,飲食以清淡為主.并配合中醫(yī)積極治療；平時多做舒緩的運(yùn)動,盡量少做劇烈運(yùn)動。以下情況下應(yīng)放棄保守治療，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療：脾大顯著，有壓迫癥狀;出現(xiàn)嚴(yán)重溶血性貧血;粒細(xì)胞嚴(yán)重降低且常發(fā)生感染;血小板顯著減少，或伴有出血表現(xiàn)等。張阿姨顯然具有手術(shù)指征，而且她的脾臟腫大為最高級別，一旦腹部受到跌撞等外傷，極易脾破裂引起致命性大出血，更應(yīng)積極手術(shù)治療。我理解張阿姨的顧慮：脾臟這么大，腹部切口一定很長。自己年紀(jì)大，身體瘦弱，能受得了這么大的手術(shù)嘛？有了微創(chuàng)技術(shù)后，像張阿姨等老年患者，以及對疤痕有擔(dān)心的年輕患者就不用擔(dān)心了。因?yàn)槲?chuàng)就能摘巨脾，且疤痕小，術(shù)中出血量、術(shù)后死亡率都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)有顯著的降低。二、脾臟切除術(shù)的創(chuàng)傷到底會多大經(jīng)典的脾臟切除術(shù)會取左上腹肋緣下斜切口或上腹正中切口，逐層入腹后在直視下游離并切除脾臟。由于切口長、創(chuàng)面大，患者所受創(chuàng)傷較大，因而術(shù)后恢復(fù)慢。正因如此，目前腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)已引入到脾臟切除術(shù)中并漸成熟。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下脾臟切除術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)切口小、美觀，切口感染及切口疝發(fā)生率極低，幾乎不會出血，也不用輸血；（2）腹腔鏡下視野開闊清晰，具有經(jīng)腹手術(shù)不具有的視野。而且術(shù)野放大，操作因此清晰明了，可最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲等脾周重要器官；（3）腹腔鏡可抵達(dá)脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶較經(jīng)腹手術(shù)簡單易行，加之僅需處理進(jìn)出脾門的動靜脈血管，使得腹腔鏡脾臟切除術(shù)的操作較經(jīng)腹手術(shù)更加便捷；（4）手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動，一般術(shù)后一兩天就能下床了，這有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，因此患者可提早飲食；（5）沒有經(jīng)腹手術(shù)后大切口所致疼痛的影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，因此該微創(chuàng)手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者；（6）住院時間顯著縮短。經(jīng)我微創(chuàng)治療的巨脾患者，一般就是3-5天的住院周期，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于原先開腹治療。聽了我的介紹，張阿姨的憂慮徹底打消了，很快接受了微創(chuàng)的腹腔鏡下巨脾切除術(shù)。手術(shù)切口果真很小，術(shù)后疼痛輕微，體力和胃口恢復(fù)極快，不久便康復(fù)出院。身體里“隱蔽炸彈”這樣順利地解除掉，張阿姨和親屬們都松了一口氣。當(dāng)然，不是所有的脾臟腫大都可以通過微創(chuàng)的方式切除。少部分門脈高壓癥、巨脾患者，因脾周圍側(cè)支循環(huán)血管數(shù)量增多、靜脈曲張以及靜脈血管壁菲薄易撕破等原因，加上巨脾使腹腔內(nèi)操作空間狹小，易在腹腔鏡脾臟切除術(shù)操作中損傷怒張的靜脈，導(dǎo)致大出血。這部分患者可能會中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)。為了盡可能避免這類情況，我采用手輔助下腹腔鏡脾臟切除術(shù)：在腹壁上另開一個可容一只手的切口，伸進(jìn)一只手引導(dǎo)腹腔鏡器械，可以更加精確的處理脾臟周圍粘連和曲張的大血管，從而降低中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)的可能性。即使多開了這樣一個口，創(chuàng)口仍明顯小于開腹手術(shù)。 上圖：腹腔鏡手術(shù)切脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)切下的脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)后切口大小專家簡介孫星上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師，國家自然科學(xué)基金評審專家。擅長復(fù)雜肝膽胰脾腫瘤的手術(shù)治療、原位肝臟移植術(shù)和膽道重建術(shù)等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術(shù)，及復(fù)雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進(jìn)步獎一等獎、2007年度中國教育部高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)進(jìn)步獎一等獎。2009~2013年連續(xù)獲得國家自然科學(xué)基金三項(xiàng)，國際交流項(xiàng)目一項(xiàng)。目前承擔(dān)國家級課題4項(xiàng)、上海市級課題兩項(xiàng)，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時間：周一、周四上午（市一南院）。2014年08月13日15659
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王遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 患者羅女士，1年前體檢發(fā)現(xiàn)脾囊腫大小約6.8×4.5×4.0cm，當(dāng)時患者未感覺到不適，未行治療。近兩月來自覺左上腹發(fā)脹，幾天前復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)脾囊腫長至18×10×5.0cm大小。隨即羅女士住入醫(yī)院普外科，經(jīng)過醫(yī)生討論，建議行腹腔鏡脾切除術(shù)。3天后羅女士順利施行了腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，術(shù)后5天順利出院脾切除術(shù)是治療脾外傷、脾腫瘤、門靜脈高壓癥、血吸蟲病、以及血液系統(tǒng)疾病的常用手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)切除脾臟具有暴露困難，手術(shù)切口長創(chuàng)傷大，出血多、并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢和患者痛苦大等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國外許多醫(yī)師嘗試用腹腔鏡技術(shù)切除脾臟。1991年，Delaitre首先報道了腹腔鏡脾切除術(shù)治療血小板減少性紫癜?！案骨荤R脾切除術(shù)”是腹腔鏡外科中高難度手術(shù)之一，要求手術(shù)者腹腔鏡技術(shù)熟練。腹腔鏡脾切除基本方法是在臍部置入腹腔鏡、建立CO2氣腹,然后在腹壁做3個小切口，置入器械進(jìn)行操作。通常先用超聲刀游離脾臟周圍的韌帶，最后用直線切割吻合器離斷脾臟血管。切除的脾臟裝入標(biāo)本袋中，手助或剪碎后經(jīng)臍部擴(kuò)大的切口取出。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)克服了開腹手術(shù)的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小，美容效果好，傷口并發(fā)癥少，對病人免疫功能影響小，術(shù)后病人康復(fù)快、疼痛輕，下地活動早，住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡脾切除主要用于治療（1）血液系統(tǒng)疾病，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜( ITP) 、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、霍奇金病, β地中海貧血等 。（2）脾臟良性占位病變。如脾錯構(gòu)瘤、脾巨大或多發(fā)性囊腫等。（3）脾外傷。對于腹部外傷病人, 腹腔鏡探查脾粉碎性破裂,無法保脾者,可行脾切除術(shù)。血液病和良性腫瘤的脾臟多屬于正常大小，熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師切除這些脾臟多無困難。門靜脈高壓癥和血吸蟲性肝硬化時，脾臟巨大，常規(guī)腹腔鏡技術(shù)切除出血較多、風(fēng)險較大。這時可以采用手助的技術(shù)切除脾臟，又稱之為HALS (hand-assisted laparoscopic splenectomy)。其基本方法是在腹部做一個7厘米左右切口，置入手助裝置（一種防止漏氣的裝置，通常用LapaDisk），術(shù)者將非優(yōu)勢手（通常是左手）經(jīng)這個裝置置入腹腔協(xié)助手術(shù)。有了這只手的幫助，手術(shù)安全性大為提高，手術(shù)時間明顯縮短。本文系王遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月13日8793
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董平主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 由于脾門結(jié)構(gòu)與胰體尾部解剖位置毗鄰，更因傳統(tǒng)觀念對脾臟功能認(rèn)識的不足, 外科醫(yī)生在施行胰體尾切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）時往往聯(lián)合脾臟切除。1988年Warshaw 【1】首次報道了對胰腺外傷的病人實(shí)施保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（spleen-preserving distal pancreatectomy，SpDP）后，引起了外科界的極大關(guān)注并逐漸為人所接受。到目前為止，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP，其中前者保留脾血管的SpDP由于對手術(shù)技術(shù)要求相對較低，容易被掌握，已被廣泛采用，尤其是應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)中。本研究回顧性分析了13例接受切除皮血管的SpDP患者術(shù)后胃鏡和CT檢查情況及其他臨床資料，探討該術(shù)式術(shù)后胃脾區(qū)血流情況的變化和該術(shù)式的遠(yuǎn)期安全性。1 方法1.1 一般資料2005年7月至2010年3月間于我院接受切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)11例，男女比為3:8，平均年齡為50.7±11.6歲，11例術(shù)前腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍以內(nèi)，影像學(xué)檢查均考慮良性可能，所有患者術(shù)前檢查無慢性肝病病史和胃切除病史。1.2 手術(shù)方法采用上腹部正中切口或左肋緣下斜切口進(jìn)腹，于胃網(wǎng)膜血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，將胃向上牽拉，充分暴露胰腺體尾部，探查病灶范圍及其與胰腺和周圍臟器的關(guān)系，常規(guī)術(shù)中冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)，術(shù)中注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動靜脈和胃網(wǎng)膜左動靜脈主干及其吻合支。在胰腺下方打開后腹膜，將胰腺后方與腹后壁游離，在病灶右側(cè)約2 cm左右處斷胰以及胰腺后方脾動靜脈，并使胰腺斷面呈魚口狀，結(jié)扎主胰管后胰腺斷面行褥式縫合。在脾動脈發(fā)出胃后動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈前將其結(jié)扎切斷，將離斷的血管連同胰體尾整塊切除。密切觀察脾臟色澤、觸摸上述動脈搏動，確認(rèn)無明顯脾臟梗塞后，放置引流，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。1.3 觀察對象 患者術(shù)后第1年每3個月，第2年以后每6個月復(fù)查有無嘔血黑便癥狀，必要時檢查大便常規(guī)評估有無消化道出血，術(shù)后第3個月、12個月做上腹部CT增強(qiáng)掃描和纖維胃鏡檢查觀察脾臟形態(tài)血供、胃周以及胃壁食管粘膜下血管情況。CT脾臟增大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為相比術(shù)前脾臟體積增大20%以上，靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)CT顯示胃食管或周圍靜脈直徑大于5mm。纖維胃鏡診斷粘膜下靜脈曲張標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)蚯蚓狀或成團(tuán)的胃食管粘膜下隆起。2 結(jié)果在這11例切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中，全組手術(shù)耗時平均為2.8±0.4小時、術(shù)中失血量平均為404.5±101.1mL。無術(shù)中輸血病例。術(shù)后病理報告11例均為良性，其中漿液性囊腺瘤3例，粘液性囊腺瘤3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤2例，無功能內(nèi)分泌腫瘤1例，胰島細(xì)胞瘤1例，慢性胰腺炎1例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，均為胰漏，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，全組未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。全組術(shù)后住院天數(shù)平均16.1±6.9天。全組無死亡病例。出院前11例均用多普勒彩超檢查脾臟血供，未見明顯脾梗征象。術(shù)后隨訪37.4±17.7月，最短隨訪時間12個月，腫瘤患者未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。術(shù)后3個月時增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)4例（36.4%）患者出現(xiàn)脾臟腫大，3例（27.3%）出現(xiàn)胃周靜脈曲張，1例（9.1%）出現(xiàn)胃粘膜下靜脈曲張，其中同時出現(xiàn)脾臟腫大和胃周靜脈曲張2例（其中1例為同時出現(xiàn)脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張）。術(shù)后12個月時復(fù)查增強(qiáng)CT，4例脾臟腫大患者中，1例脾臟腫大緩解，另外3例基本保持穩(wěn)定，無新發(fā)脾臟腫大病例；3例胃周靜脈曲張CT檢查結(jié)果顯示靜脈曲張情況穩(wěn)定無進(jìn)展，無新發(fā)胃周靜脈曲張；胃粘膜下靜脈曲張患者CT檢查結(jié)果顯示脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張情況穩(wěn)定無明顯進(jìn)展。3個月時胃鏡檢查顯示1例患者胃壁靜脈曲張（與CT檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下靜脈曲張為同一患者），12個月時胃鏡檢查顯示胃壁靜脈曲張無進(jìn)展。全組病例CT和胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)食管及食管周圍靜脈曲張，隨訪期間，無患者出現(xiàn)嘔血黑便等上消化道出血癥狀。3 討論 脾臟雖不是生命必需的器官，但是其對維持人體正常血細(xì)胞水平和免疫功能等有重要的作用，隨著對其了解的深入，越來越多的外科醫(yī)生在行胰體尾切除時開始嘗試保留脾臟。根據(jù)是否保留脾血管，SpDP可分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP。相對后者，前者手術(shù)技巧要求較低、難度較小，手術(shù)耗時少，更易于掌握，尤其適用脾靜脈與胰腺有粘連、分離困難的患者。盡管早期部分文獻(xiàn)【2，3】報道，保留脾臟會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院時間，但是近年來隨著該術(shù)式的推廣和相關(guān)報道的增多，不少文獻(xiàn)顯示SpDP不僅是安全的，而且相比傳統(tǒng)DP有一定優(yōu)勢。首先，由于脾臟在人體免疫系統(tǒng)中扮演重要的作用，因此保留脾臟在一定程度上可降低胰體尾切除術(shù)后患者感染的發(fā)生。Shoup M等【4】及Carrère N等【5】等均通過研究發(fā)現(xiàn)SpDP相比傳統(tǒng)DP可顯著降低術(shù)后感染性并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥等的發(fā)生率。其次，保留脾臟能較好的維持血液中血細(xì)胞水平，如血小板，可較好的避免術(shù)后高凝狀態(tài)帶來的一系列血栓并發(fā)癥。Kimura W等【6】發(fā)現(xiàn)，SpDP的術(shù)后血小板計數(shù)要顯著低于傳統(tǒng)DP術(shù)。 不足的是上述研究都集中目光于SpDP的短期并發(fā)癥及安全性，而SpDP手術(shù)目前主要應(yīng)用于治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤患者，該系列疾病多有良好預(yù)后，對于這類患者如何評價手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥同樣具有重要的意義。Miura F【7、8】首先發(fā)現(xiàn)切除脾血管的SpDP術(shù)后可出現(xiàn)以胃周、胃壁靜脈曲張及脾大為表現(xiàn)的一組遠(yuǎn)期并發(fā)癥，他們觀察了10例行切除脾動靜脈的SpDP術(shù)后的患者(隨訪時間平均92個月)，通過CT掃描及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃周血管曲張7例（70％)，粘膜下血管曲張2例(20％)，其中l(wèi)例發(fā)生上消化道出血，由此他們對該術(shù)式的安全性提出質(zhì)疑。這是一組類似區(qū)域性門靜脈高壓的癥狀，其發(fā)生基礎(chǔ)應(yīng)該是由于脾臟本身存在的脾動靜脈和胃網(wǎng)膜左動靜脈及胃短動靜脈雙重循環(huán)系統(tǒng)中脾動靜脈被切除后，相對細(xì)小的胃網(wǎng)膜左動靜脈及胃短動靜脈內(nèi)血流量增加、代償擔(dān)負(fù)起整個脾臟血液循環(huán)的重任，這個應(yīng)該是機(jī)體自身代償?shù)慕Y(jié)果。所不同的是，臨床常見的區(qū)域性門靜脈高壓多是由于胰腺炎癥或腫瘤造成脾靜脈堵塞引起，而脾動脈多是通暢。因此切除脾血管的SpDP術(shù)后其脾動脈已切除的情況下仍然發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。Marn等【9】比較區(qū)域性門靜脈高壓和肝硬化性門靜脈高壓患者后發(fā)現(xiàn)，區(qū)域性門靜脈高壓患者發(fā)生靜脈曲張者均局限于胃短靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。本研究的結(jié)果亦顯示，11例中行切除脾血管的SpDP術(shù)后3個月時，3例（27.3%）出現(xiàn)胃周靜脈曲張，1例（9.1%）出現(xiàn)胃粘膜下靜脈曲張，無食管及食管周圍靜脈曲張發(fā)生。Tien YW等【10】對37例的切除脾血管的SpDP術(shù)后患者隨訪后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6月時胃周靜脈曲張11例（29.7%）、脾大12例（32.4%）、胃粘膜下靜脈曲張3例（8.1%），亦無食管及食管周圍靜脈曲張發(fā)生。這些數(shù)據(jù)與筆者報道的數(shù)據(jù)均低于術(shù)后Miura F等的報道。胃粘膜下靜脈曲張最嚴(yán)重的結(jié)果是可能曲張靜脈破裂導(dǎo)致嚴(yán)重的上消化道出血，進(jìn)而威脅生命。Miura等即是因?yàn)檫@個原因才質(zhì)疑切除脾靜脈的SpDP手術(shù)的安全性。雖然本研究和Tien YW等的報道均未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血的情況，但是不能對該可能并發(fā)癥放松警惕。同時考慮到胃周靜脈曲張可能進(jìn)展成胃粘膜下靜脈曲張的可能性【11】，對于術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有胃周或胃粘膜下靜脈曲張的患者，應(yīng)定期復(fù)查增強(qiáng)CT和胃鏡，觀察曲張靜脈的情況，如有病情進(jìn)展，則應(yīng)延長隨訪期限、密切觀察。雖然本研究中3個月時， 3例出現(xiàn)胃周靜脈曲張，僅1例出現(xiàn)胃黏膜下靜脈曲張，且術(shù)后12個月復(fù)查情況與術(shù)后3個月時基本相同保持穩(wěn)定，且隨訪期間均未發(fā)生上消化道出血，但筆者認(rèn)為對于這些患者應(yīng)該術(shù)后長期定期隨訪，警惕曲張靜脈破裂出血的發(fā)生。4 結(jié)論綜上所述，切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是可能引起術(shù)后脾胃區(qū)血流情況的改變，如脾臟腫大、胃周及胃粘膜下靜脈曲張，但無證據(jù)證實(shí)上消化道出血是其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此，該術(shù)式安全可行。2011年12月09日5416
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劉雙海主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 脾臟囊腫江陰市人民醫(yī)院肝膽外科劉雙海： 一、隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除術(shù)開展的越來越多，下列脾臟疾病都可以用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行：1.脾臟的良性腫瘤，如：脾臟囊腫、脾臟血管瘤、脾臟膿腫、脾臟囊腺瘤、脾臟淋巴水樣囊腫等；2.血液系統(tǒng)疾病，需要進(jìn)行脾臟切除，脾切除后將改善貧血、血小板減少引起的淤斑出血等癥狀；3.肝硬化引起的脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)，對于一些相對不是非常巨大的脾臟是可行的；4.部分脾臟惡性腫瘤，其他部位沒有轉(zhuǎn)移的脾臟惡性腫瘤，手術(shù)不必進(jìn)行大范圍清掃，如：脾臟淋巴瘤等；二、腹腔鏡脾切除的優(yōu)點(diǎn)：開腹手術(shù)切口非常大，而腹腔鏡手術(shù)只有幾個小洞（有時為了保全脾臟標(biāo)本的完整性，需要切一個小切口將脾臟完整拿出來，但切口較開腹手術(shù)還是小得多），不但術(shù)后恢復(fù)快，而且腹壁疤痕很小。腹腔鏡脾切除術(shù)相對于開腹手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。2011年12月05日5257
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