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刁美主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 1.什么是術(shù)后膽道梗阻？膽道梗阻是膽總管囊腫根治術(shù)后主要并發(fā)癥之一：1）臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，嘔吐，黃疸，陶土便，茶色尿等膽管炎征象；2）實(shí)驗(yàn)室檢查：早期谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，堿性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，最后總膽紅素和直接膽紅素升高；3）影像學(xué)檢查顯示吻合口近端肝管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可伴有結(jié)石形成。術(shù)后膽道梗阻與膽道閉鎖相似，一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)徹底解除梗阻。膽道梗阻未解決前，利膽藥物促進(jìn)膽汁排泌，反而會(huì)加重梗阻和膽汁淤積性肝損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化，肝硬化。病理結(jié)果顯示近60%術(shù)后膽道梗阻患兒出現(xiàn)不同程度肝纖維化，最早可在使用利膽藥1年后發(fā)生不可逆的肝硬化，影響孩子一生。2.術(shù)后膽道梗阻的常見(jiàn)原因是什么？以往認(rèn)為膽道梗阻源于吻合技術(shù)導(dǎo)致吻合口狹窄，實(shí)際上近60%病例是因?yàn)閷?duì)膽總管囊腫合并血管和肝管病理改變認(rèn)知不足，初次術(shù)中未治療導(dǎo)致：1）異位肝右動(dòng)脈橫跨壓迫肝總管(27%)：對(duì)膽總管囊腫伴發(fā)血管變異認(rèn)知不足，初次手術(shù)未將異位肝右動(dòng)脈游離放置于肝總管后方，術(shù)后出現(xiàn)膽道梗阻；2）初次術(shù)中沒(méi)有認(rèn)識(shí)解決的單一或多處肝管狹窄(30%)：肝總管和左右肝管存在多處狹窄。由于認(rèn)知和閱片經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有將全部肝管狹窄段劈開(kāi)到近端擴(kuò)張部分，導(dǎo)致膽道梗阻；3）肝管空腸吻合口狹窄(43%)：吻合技術(shù)，吻合口血運(yùn)不良導(dǎo)致。3.如何解除膽道梗阻，二次手術(shù)能夠使用腹腔鏡進(jìn)行嗎？1）將異位肝右動(dòng)脈游離下來(lái)重置于肝總管后方；2）將全部肝管狹窄段劈開(kāi)到近端擴(kuò)張部分，在此水平進(jìn)行肝管空腸盆式吻合；3）切除狹窄段，行肝管擴(kuò)大成型，肝管空腸再吻合術(shù)。肝右動(dòng)脈和肝管狹窄處理的技術(shù)難度大，二次手術(shù)因粘連重，解剖結(jié)構(gòu)不清，為避免孩子承受多次手術(shù)的損傷，無(wú)論初次還是二次手術(shù)，一定要找到專業(yè)治療膽總管囊腫的大中心，病例累積量足夠多的專家進(jìn)行治療。無(wú)論初次手術(shù)是通過(guò)開(kāi)腹還是腹腔鏡途徑進(jìn)行的，二次手術(shù)均可嘗試使用經(jīng)臍單切口腹腔鏡微創(chuàng)治療，成功率95%以上。腹腔鏡鏡頭可深入到肝門部，放大的視野使得游離和吻合更精準(zhǔn)，同時(shí)避免開(kāi)放術(shù)中因肝纖維化肝葉增大遮擋住肝門部視野增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。傷口外觀美觀，可達(dá)到視覺(jué)無(wú)瘢痕的微創(chuàng)高級(jí)目標(biāo)。2022年09月05日
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 膽道梗阻的致病原因如下：1、膽道結(jié)石，患者主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)；2、膽道腫瘤，膽道腫瘤的病人一般是進(jìn)行性黃疸加重，膽道腫瘤的發(fā)生，對(duì)于膽道梗阻來(lái)講是災(zāi)難性的疾病，大部分癌性膽道梗阻都會(huì)有不良的后果。大部分膽道梗阻病人需要接受手術(shù)治療，比如低位膽道梗阻、十二指腸乳頭附近的梗阻，可以通過(guò)ERCP解決，膽道梗阻如果出現(xiàn)急性的并發(fā)癥，比如急性梗阻性化膿性膽管炎，則需要到急診手術(shù)，否則可能會(huì)出現(xiàn)感染性休克，危及患者生命，所以膽道梗阻一定要引起臨床高度重視。2020年11月23日1517
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