腹膜炎

【本文幫助你理清青霉素類與頭孢菌素類之間的一些疑惑】 青霉素類抗菌藥物與頭孢菌素類抗菌藥物是臨床應(yīng)用最多的兩類抗菌藥物，下臨床科室經(jīng)常有臨床醫(yī)師問青霉素類與頭孢菌類的相關(guān)問題，青霉素過敏，可以使用頭孢嗎？青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ 首先我們要了解青霉素類與頭孢菌素類的共同點與不同點。 一、青霉素類與頭孢菌素類共同點 核心結(jié)構(gòu)相同，都具有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)。 作用機(jī)制相同，兩者都是干擾細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖鏈的交叉連接，使細(xì)菌無法形成堅韌的細(xì)胞壁。 都是繁殖期殺菌劑 二、青霉素類與頭孢菌素類不同點 青霉素類易過敏，與青霉素制劑中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有關(guān)，需做皮試，口服青霉素類傳統(tǒng)做法也需要做皮試。頭孢菌素類過敏反應(yīng)發(fā)生率低于青霉素類，注射用頭孢菌素類抗菌藥物是否需做皮試，存在爭議，建議做皮試?？诜^孢菌素類不需要做皮試。 青霉素類耐藥率高于頭孢菌素類，細(xì)菌通過產(chǎn)生青霉素酶破壞青霉素結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生耐藥性。頭孢菌素類對青霉素酶穩(wěn)定性好于青霉素類。 許多頭孢菌素類與酒精可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，青霉素類無此反應(yīng)。頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑林鈉、頭孢甲肟、頭孢孟多等因結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑基團(tuán)或甲硫三嗪側(cè)鏈，服用這些藥物后飲酒會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 青霉素類分類較復(fù)雜，可以分為：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分為耐酶青霉素、耐酸青霉素、廣譜青霉素等，頭孢菌素類分類簡單明了分為五代。 抗菌譜不同，青霉素類大多數(shù)偏陽性菌，青霉素含酶抑制劑抗菌譜廣。但頭孢類抗菌譜更廣，頭孢菌素類隨著代數(shù)增加，抗菌譜越來越廣特別是第四代和第五代抗菌藥物的出現(xiàn)。第四代頭孢菌素類代表：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利比第三代頭孢抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對革蘭氏陽性菌作用進(jìn)一步加強(qiáng)。第五代頭孢菌素代表頭孢吡普，對革蘭氏陽性、革蘭氏陰性菌、以及厭氧菌都有抗菌活性，是第一個對MRSA和耐萬古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌藥物。 對臟器相關(guān)的毒性不同，青霉素類比頭孢菌素類毒性更低，第一代頭孢有較大的耳毒性和腎毒性。 價格不同：青霉素類藥物價格普遍比頭孢菌素類低。 1、青霉素類過敏，可以使用頭孢菌素類嗎？ 青霉素過敏，可以選擇頭孢菌素類藥物，建議先做頭孢皮試，如為陰性可以使用頭孢菌類抗菌藥物，青霉素類與頭孢菌類交叉過敏率為10%左右。但對頭孢菌素類過敏的患者，不建議選用青霉素類，因?qū)︻^孢菌類過敏者絕大多數(shù)對青霉素類過敏。特殊情況下除必須要使用青霉素時，建議做青霉素皮試，看是否過敏，決定是否使用青霉素類。 2、青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？ 一般情況不建議青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用，兩者聯(lián)用會產(chǎn)生競爭性拮抗作用，加大不良反應(yīng)發(fā)生率。特殊情況除外如患者合并李斯特菌感染時，《熱病》第46版推薦使用氨芐西林鈉和頭孢曲松聯(lián)合使用或氨芐西林鈉和頭孢噻肟聯(lián)合使用進(jìn)行治療。 2015年治療廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染專家共識針對廣泛耐藥的銅綠假單胞菌治療推薦：頭孢他啶聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行治療。 3、哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇頭孢菌素類進(jìn)行治療： 考慮過敏因素，考慮患者依從性時，應(yīng)選擇頭孢菌素類，過敏反應(yīng)更少，作用維持時間相對較長，頭孢菌類很多藥物每天可以兩次使用，甚至只使用一次如頭孢曲松，患者依從性更好。 一類切口手術(shù)預(yù)防選擇頭孢唑林，圍手術(shù)期預(yù)防選擇頭孢呋辛。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染《熱病》第46版推薦優(yōu)先選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟，這些頭孢菌素類藥物腦脊液血藥濃度比、腦積液穿透力強(qiáng)于青霉素類。 ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇青霉素類進(jìn)行治療 治療破傷風(fēng)梭菌、梅毒螺旋體、炭疽桿菌時選擇青霉素類效果佳，芐星青霉素是治療梅毒首選。 治療重癥的腹腔感染選擇哌拉西林他唑巴坦，抗菌譜廣能覆蓋革蘭氏陰性桿菌、大多數(shù)革蘭氏陽性菌和厭氧菌，臨床治療效果優(yōu)于頭孢菌素類的三代及頭孢菌類含酶抑制劑。 患者服用了酒精后的抗感染治療。 【總結(jié)】青霉素類與頭孢菌素類各有優(yōu)缺點，相輔相成，臨床醫(yī)師因根據(jù)患者情況、病原菌種類、抗菌譜、細(xì)菌藥敏結(jié)果、抗菌藥物特點、藥物價格等情況綜合考慮選用。

現(xiàn)在我和大家交流一下對術(shù)后腸粘連診斷的看法。腹腔粘連，是腹膜發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷后的愈合反應(yīng)過程，其過程如同皮膚破損后結(jié)疤一樣，不是什么病態(tài)。但瘢痕有日后攣縮的可能性，引起容貌的改變，就其本身沒有什么危害。正常胃腸道是自動化運行的傳送帶，通過協(xié)調(diào)方向一致的蠕動，將胃腸道內(nèi)容物，推送到肛門，自動產(chǎn)生便意，排出體外。這口腔、咽喉是意識可控的，吞咽后的食道、胃腸就不是主觀意識能管控的，是自動化運行的，醫(yī)學(xué)上叫植物神經(jīng)。其中胃是個大儲袋，有很大的拉伸彈性，能可以裝下很多食物，所以我們只要一日三餐，不必時時刻刻進(jìn)食。胃以額定小量的食糜不間斷地送入小腸，進(jìn)行消化、吸收。小腸分為十二指腸、空腸和回腸。其中十二指腸固定在后腹壁，所以它就沒有粘連一說。十二指腸是膽汁胰液匯聚的地方，和食糜混合后，再下送空腸和回腸?？漳c和回腸就是基本小腸，總共有3~4米長，靠系膜固定在后腹壁，如裙邊一樣，在腹腔里有一定的擺動空間。正常的小腸里差不多就是些腸液，偶有少量氣體，食物基本上消化好，液化成腸液的一部分，腸液一般都不會將腸管充盈膨脹，腸壁不斷分泌些成分進(jìn)入腸腔，同時又吸收腸液中的有益成分，保持一種動態(tài)的平衡運轉(zhuǎn)。一旦機(jī)械性地堵塞腸腔，腸內(nèi)的液體就會集聚，氣體也會產(chǎn)生。梗阻以上的腸管就會擴(kuò)張，積氣積液。拍X光片或CT都能以此作為腸梗阻的診斷指標(biāo)。只有小腸才有腹腔粘連的說法，有時腸管粘連折角或是粘連帶卡壓，就使腸腔變窄，容易在不消化飲食時，或腸管運行不協(xié)調(diào)時造成梗阻。小腸過來的腸內(nèi)容物，就進(jìn)入大腸，大腸粘膜將水分吸干，殘留的渣子就是糞便。糞便水分太多就是腹瀉，太少干結(jié)不易排出就是便秘。結(jié)腸系膜很短，半固定在后腹壁，所以功能上不受腹腔粘連的影響。機(jī)械性梗阻的原因主要是長腫瘤，或是糞塊干硬堵塞。大腸分為起始端的盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，直腸末段叫肛管，外口就是肛門。大腸一般沒有粘連的說法，或者說腸粘連不關(guān)大腸什么事。腹腔手術(shù)后短期粘連是生理性，有些就完全吸收了，有些就殘留下來，稱作腹腔粘連。粘連范圍有大有小，有厚有薄，形態(tài)各異，不打開腹壁，誰也看不見，不給病人惹麻煩，誰也就不知道它的存在。醫(yī)學(xué)上認(rèn)識腹腔粘連，主要是腹腔粘連，引發(fā)的小腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻最常見的原因就是術(shù)后腹腔粘連。又專稱粘連性腸梗阻。至于粘連是否會引發(fā)慢性腹痛，這是一個待考證的問題。肯定不是所有的腹腔粘連都會引起腹痛。醫(yī)學(xué)上對腹腔粘連與腹痛相關(guān)性還缺乏有深度的系統(tǒng)研究。究竟是怎樣的粘連會引起腹痛，這是術(shù)后腸粘連研究要解決的問題。現(xiàn)在術(shù)后腸粘連這樣的疾患，是民間約定俗成的說法，籠統(tǒng)不嚴(yán)謹(jǐn)，核心實質(zhì)是術(shù)后形成的腹腔粘連，引發(fā)的慢性腹痛。這是先入為主貼標(biāo)簽性的思維，邏輯上有漏洞。所以正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承認(rèn)有這樣的病種。此外，也缺乏有效的研究手段，所以就有意無意地忽略了。沒有正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去承擔(dān)解救患者的病痛，患者只能自找途徑去化解病痛，所以疑似術(shù)后腸粘連的病人，就八仙過海各顯神通，求救于偏方、神醫(yī)、巫醫(yī)，總體來說都是自我救贖。本人出于解決腹腔鏡下腹腔粘連松解病例選擇的技術(shù)難題，創(chuàng)建了氣腹造影CT檢查腹腔粘連的技術(shù)方法，才開始對腹腔粘連的診療發(fā)生興趣。有關(guān)粘連性腸梗阻這類病例，相對參考的臨床資料較多，容易形成共識和標(biāo)準(zhǔn)，這里就暫放下，我們重點討論慢性腹痛型的術(shù)后腸粘連。首先，我表述一下我理解的標(biāo)準(zhǔn)診斷，這是根據(jù)腸粘連的實質(zhì)定義，進(jìn)行嚴(yán)密的邏輯推論和思考的必然結(jié)果。由于腹部手術(shù)或創(chuàng)傷引發(fā)的腹腔粘連，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性腹痛，通過手術(shù)松解粘連，癥狀得到完全的緩解，并且有客觀證據(jù)證實原來的腹腔粘連已不存在。即使這樣，還有邏輯上不完善的可能，即粘連手術(shù)雖無直接效用，卻因無心插柳的意外功效，即貪奪天功為已有之嫌。所以照上述的思考，術(shù)前進(jìn)行腸粘連的診斷是不可能的，做出來的也是自欺欺人。因為不僅要求患者腹腔存在粘連，還要證明這粘連和腹痛的因果關(guān)系。這只能是事后諸葛亮才能答復(fù)的，誰能先知先覺。在氣腹造影檢查方法問世之前，確認(rèn)腹腔粘連存在的證據(jù)，只能是開腹探查或是腹腔鏡檢。氣腹造影只是部分完成了腹腔粘連的形態(tài)診斷問題，而術(shù)后腸粘連說的是因果關(guān)系。不知道病友們聽明白了沒有。因此現(xiàn)今所有的腸粘連病人，即使確認(rèn)腹腔有粘連，也只能算是疑似病例，要進(jìn)行外科干預(yù)后，根據(jù)轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系，去完善診斷的后一部分，這才是真正的術(shù)后腸粘連。只有去分析研究這樣病例粘連的形態(tài)特點，癥狀特點，二者時相、位置等諸多相關(guān)性，才是真正有意義的工作?，F(xiàn)在患者，只要是術(shù)后出現(xiàn)的病痛，查不出具體的原因，就歸結(jié)于腸粘連，連腹腔究竟存在不存在粘連都說不清，就希望能有好的治療和療效，漏診誤診的因素?fù)诫s其中，即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，這樣的案例、經(jīng)驗?zāi)苡姓f服力嗎？所以，首先要對那做手術(shù)的原因，即促成手術(shù)的疾患，如闌尾炎，剖腹產(chǎn)，診斷明確，沒有誤診誤治，手術(shù)成功，而且這種疾患就是靠手術(shù)去治愈，沒有留下其它后患。比如說，之前做的手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥，這種病本身診斷就不靠譜，手術(shù)治療效果也不好，術(shù)后存留癥狀，就難分清楚是粘連，還是原發(fā)病的問題。很多人診斷慢性闌尾炎做手術(shù)的，這里面就有診斷不清的問題。有些功能性疾患，如便秘、內(nèi)臟下垂，做手術(shù)的方法本來就不成熟，引發(fā)的問題就容易混沌不清了。其次，是將腹腔粘連的形態(tài)診斷確認(rèn)下來，選擇這樣的病例進(jìn)行腹腔鏡探查，確認(rèn)粘連的部位、范圍、形態(tài)和其它特點，采用最微創(chuàng)的手段進(jìn)行松解，力爭不形成新的粘連。觀察術(shù)后的癥狀改善或變化情況，分析它們間的相關(guān)性。還有重要的一點，就是術(shù)后的復(fù)查，確認(rèn)腹腔粘連的存在與否，這就需要病友們的配合，而病友們只在意癥狀的好與壞，不在意因和果，這就是醫(yī)患的差異處。說了這么多，可否理解些了嗎？不要事先給自己貼標(biāo)簽戴帽子，我們只是查找可能的原因，未知的世界大的去了，人類只曉得很少很少的東西，尤其是醫(yī)學(xué)。謝謝大家，晚安。這是昨晚一時興起，給患者的QQ答復(fù)，羅列如下，算是一篇文章吧，希望有助于病友對術(shù)后腸粘連的理解。本文系蔡曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、要備單獨更換腹膜透析的房間，室內(nèi)環(huán)境整潔，空氣新鮮，備紫外線燈，每日紫外線照射2次，每次30min。 2、透析液溫度以37～39℃為宜，用干燥恒溫箱加溫，勿用熱水加濕，恒溫箱每周清潔消毒一次。 3、更換透析液前洗手（七步洗手法：對掌，手背，指縫，大拇指，指尖，指節(jié)，手腕），戴帽，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作，仔細(xì)檢查透析液內(nèi)有無雜質(zhì)、沉淀、透析袋有無破損等。 4、透析管出口每周換敷料兩次，同時檢查出口周圍皮膚有無紅腫，疑有感染要加強(qiáng)換藥，每天更換敷料?；蚣皶r就醫(yī)。 5、透析液的觀察，正常情況下每周一次腹水常規(guī)。病人出現(xiàn)腹痛時，應(yīng)及時將透析液放出，觀察是否混濁，應(yīng)留取標(biāo)本送常規(guī)生化和細(xì)菌培養(yǎng)，并給予腹透液沖洗至清。 6、提高患者機(jī)體免疫力,鼓勵患者鍛煉身體，預(yù)防感冒,除去憂郁等心理因素。 7、嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程換液，換藥，換液換藥前必須洗手。規(guī)范洗手法（七步洗手法：對掌，手背，指縫，大拇指，指尖，指節(jié)，手腕），戴帽，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作 8、注意導(dǎo)管處的護(hù)理，觀察導(dǎo)管出口處及隧道有無紅腫、壓痛，及時進(jìn)行分泌物的細(xì)菌涂片培養(yǎng)。 9、對發(fā)熱患者均應(yīng)檢查導(dǎo)管出口處及隧道有無感染跡象。 10、注意個人衛(wèi)生，勤換衣，洗澡時要防止導(dǎo)管口進(jìn)水。 11、保持大便通暢，不吃生冷及不潔食物，預(yù)防腸道感染 本文系鄒春波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是急性感染，一經(jīng)診斷需要立即到腹透中心進(jìn)行治療，耽誤治療時間或不合理的用藥均可能導(dǎo)致患者腹膜透析治療技術(shù)失敗?；颊邞?yīng)當(dāng)在有腹部癥狀的時候保留第一袋出現(xiàn)渾濁的腹透液，并帶到醫(yī)院進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)利于診斷。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療用藥主要是抗生素和肝素鈉。 抗生素的應(yīng)用：通常腹透醫(yī)師會依據(jù)每個腹透中心的常見致病菌經(jīng)驗性選用抗生素進(jìn)行治療（通常為一代頭孢霉素與三代頭孢霉素聯(lián)用），獲得病原菌培養(yǎng)結(jié)果后依據(jù)細(xì)菌對藥物的敏感性再調(diào)整治療藥物。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的抗生素治療時間通常為2周，如果患者是金葡菌、銅綠假單胞菌或腸球菌感染治療時間為3周?？股氐慕o藥方法通常是腹腔內(nèi)給藥，如果合并有嚴(yán)重的全身癥狀也可進(jìn)行靜脈給藥。 肝素鈉的應(yīng)用：腹膜炎時因為腹腔內(nèi)有大量纖維及蛋白質(zhì)滲出，可以形成凝塊堵塞腹膜透析導(dǎo)管的小孔，故腹透中心的醫(yī)師在治療時會給患者的腹透液中加入肝素鈉避免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。此外，腹透液中加入肝素鈉也可以使細(xì)菌粘附到腹透導(dǎo)管的管壁上的機(jī)會減少，降低腹膜炎的復(fù)發(fā)。 腹腔沖洗的作用：發(fā)生腹膜炎后患者可能會有劇烈腹痛，使用1-3袋1.5%的腹膜透析液沖洗腹腔可起到減輕腹痛，清潔腹腔的作用。 拔出腹透導(dǎo)管：如果使用敏感抗生素治療5天腹膜炎癥狀體征及腹透液檢驗指標(biāo)無改善，考慮為難治性腹膜炎或復(fù)發(fā)性腹膜炎，或者腹膜炎的致病菌為真菌或結(jié)核桿菌，為了保護(hù)腹膜功能，避免腹膜炎遷延不愈應(yīng)拔出腹膜透析導(dǎo)管停止腹透，臨時行血液透析過渡，待腹膜炎治愈后再置入腹膜透析導(dǎo)管進(jìn)行腹透。

腹透相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，也是腹膜透析患者退出的主要原因。由于長時間的透析，造成腹膜抵抗力降低，透析齡較長的患者更容易發(fā)生，并且發(fā)生后治療困難甚至是致命的。腹膜炎的早期發(fā)現(xiàn)與治療是決定治療效果的重要因素。腹膜炎主要表現(xiàn)為腹透液渾濁、腹痛、發(fā)熱，有些患者可伴發(fā)有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。大多數(shù)患者最早出現(xiàn)是腹透液的變濁，于腹痛之前便已經(jīng)出現(xiàn)。如何判斷腹透液是否渾濁？所有腹透患者均要養(yǎng)成每次觀察腹透液的習(xí)慣，可于腹透液引流袋下墊一張報紙，小字清晰可見，即為正常的腹透液。有些經(jīng)驗豐富的老透析患者將手掌墊于腹透液引流袋下，可清晰辨認(rèn)掌紋，這樣的腹透液也是正常的。在觀察腹透液是否渾濁時，一定要從光面的觀察窗觀察，如果從磨砂面觀察，那腹透液看起來就不可能是清亮的了。為什么夏季是腹膜炎的高發(fā)季節(jié)？人體的溫度（36℃左右）適合大部分細(xì)菌的需要，夏季的氣溫正適合細(xì)菌的繁殖，皮膚上、手上、呼吸道、口腔中的細(xì)菌十分活躍，標(biāo)準(zhǔn)洗手或應(yīng)用消毒液消毒雙手后只能暫時抑制細(xì)菌的生長，隨著時間的延長，他們會再度繁殖起來。所以在每次操作之前都需要認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無菌操作，盡可能減少細(xì)菌的污染，并且要帶口罩帽子，減少呼吸道及口腔內(nèi)細(xì)菌的污染。有的患者會問，為什么拉肚子也會造成腹膜炎？腸道確實與腹腔不相交通，但是腸道如果出現(xiàn)感染，腸壁為了讓更多吞噬細(xì)菌的細(xì)胞進(jìn)入腸腔，它就會充血變得疏松，這些吞噬細(xì)胞能夠通過當(dāng)然也易于細(xì)菌的通過，這樣腸道內(nèi)大量的細(xì)菌便會進(jìn)入腸壁內(nèi)的血管里，再轉(zhuǎn)移進(jìn)入腹腔造成感染。所以腹膜透析患者在夏季盡量不吃生冷食品，亦避免進(jìn)食從冰箱中直接拿出的食品，所有進(jìn)嘴的飲食都要熱透（包括水果），不要吃剩菜剩飯。那么便秘為什么也會造成腹膜炎呢？難道是大便跑到腹腔里了？當(dāng)然不可能！便秘的時候，患者腸內(nèi)壓會增加，腸壁變得比較薄弱，腸道里的細(xì)菌便會進(jìn)入腸壁內(nèi)的血管里，再轉(zhuǎn)移進(jìn)腹腔造成感染。所以平日要養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，多運動，多吃含有纖維素的飲食（葉類蔬菜、紅薯、燕麥等），有必要使用藥物通便治療。還有些患者在拔牙或行其他門診小手術(shù)時發(fā)生了腹透相關(guān)性的腹膜炎，這又是為什么呢？所有的外科小操作，都有可能使創(chuàng)面周圍的細(xì)菌進(jìn)入我們的血液中，造成菌血癥，細(xì)菌隨著血流到處游走，如果細(xì)菌毒性較強(qiáng)，身體的抵抗力又較差，就會出現(xiàn)腹膜炎。所以如果腹透患者需要行門診的各種小手術(shù)，需要聯(lián)系自己的?？谱o(hù)士，開具抗生素預(yù)防各種感染的發(fā)生。不過，最多的腹膜炎原因還是患者的違規(guī)操作，如洗手時間不夠、不帶口罩帽子、觸碰深藍(lán)色禁區(qū)等。所以只要嚴(yán)格按照專科護(hù)士教導(dǎo)的操作流程及要點進(jìn)行操作，時刻警惕可能發(fā)生腹膜炎的各種因素，10年不得腹膜炎并不是幻想。每一個腹透患者都要有這樣的信心，同我們一起對抗腹膜炎！

腹膜炎是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一, 它可以造成技術(shù)失敗和患者住院。導(dǎo)致腹膜炎的原因常常與換液操作未嚴(yán)格按照無菌要求，或隧道口護(hù)理不當(dāng)，或胃腸道感染，或機(jī)體抗病能力下降等因素有關(guān)。因此，腹透患者平時應(yīng)重視對腹膜炎的預(yù)防，了解一些腹膜炎的相關(guān)知識。一旦發(fā)生腹膜炎應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時就診。1、換液環(huán)境和要求腹透換液需要的場地并不大，只需分隔出3m2左右的空間作為固定換液區(qū)，但一定要滿足下述條件：（1）潔凈干燥。在換液的時候要暫時關(guān)上風(fēng)扇和門窗，防治灰塵飛舞或進(jìn)入室內(nèi)。桌面及物品要保持干凈。（2）光線充足。可以采用自然光源或人工光源。（3）建議家里不要養(yǎng)寵物，當(dāng)你透析換液時不允許寵物在現(xiàn)場，也不允許在你放置透析物品的房間里逗留。（4）換液時請不要接電話。（5）用于換液的房間應(yīng)定時清掃消毒。2、隧道出口護(hù)理做好隧道出口護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及腹膜炎重要條件，在進(jìn)行隧道出口護(hù)理前應(yīng)徹底清洗和擦干手。（1）腹透置管手術(shù)后應(yīng)保持隧道出口處干燥直至完全愈合，通常需要2周時間，期間避免淋浴和盆浴。（2）隧道出口處愈合后可使用含碘消毒液或洗必泰等抑菌劑，也可使用抗菌肥皂，但應(yīng)避免清潔劑流入出口處和流進(jìn)隧道里。（3）正常情況下，可以每天或隔天沐浴換藥1次。如果出現(xiàn)感染，至少每天換藥1次。（4）正常的隧道出口換藥，一般情況下不一定需要戴口罩和手套。但如果您患了感冒或呼吸道疾病時，一定要戴上口罩；如果出口處有感染，一定要戴手套。（5）沐浴時要用干凈的水從上至下淋浴，禁止盆浴，不得讓出口處浸泡在水里。（6）如果出口處有痂皮，不能強(qiáng)行揭掉，可以用生理鹽水軟化后輕輕去除。3、透析導(dǎo)管及外接短管的護(hù)理（1）導(dǎo)管及外接短管應(yīng)緊密連接，避免脫落。（2）保持腹膜透析導(dǎo)管固定，避免牽拉和損傷出口處。固定時要順著腹膜透析導(dǎo)管和外接短管的自然走勢，不要彎曲、壓折。（3）外接短管使用6個月必須更換，如有破損或開關(guān)失靈應(yīng)立即更換。如果患者在家庭透析時出現(xiàn)導(dǎo)管或外接短管損傷或滲液，應(yīng)終止透析，夾閉管路，并立即到腹膜透析中心就診。（4）如果用膠布固定導(dǎo)管，禁止使用剪刀或銳器折除，以免操作導(dǎo)管。4、規(guī)范換液步驟4.1 準(zhǔn)備（1）清潔工作臺；（2）準(zhǔn)備所需物品：腹膜透析液、口罩、碘伏帽、管路夾；（3）戴口罩并洗凈雙手，打開腹膜透析液外袋，取出腹膜透析液，檢查接口拉環(huán)、管路、出口賽和透析液袋是否完好無損；（4）取出身上的短管確保短管處于關(guān)閉狀態(tài)；（5）如需添加藥物，按醫(yī)生處方將其從加藥口加入透析液中；（6）稱量腹膜透析液并做好記錄。4.2 連接（1）拉開接口拉環(huán)；（2）取下外接短管上的碘伏帽；（3）迅速將腹膜透析液與外接短管相連，連接時應(yīng)將短管開口朝下，旋擰腹膜透析液管路至與短管完全密合。4.3 引流（1）懸掛透析液袋；（2）用管路夾夾住入液管路；（3）將透析液袋口的出口賽折斷；（4）將引流袋放低；（5）將短管開關(guān)旋開一半，當(dāng)感到阻力時停止，開始引流，同時觀察引流液是否渾濁；（6）引流完畢后關(guān)閉短管。4.4 沖洗（1）移開入液管路的管路夾子；（2）觀察透析液流入引流袋；（3）慢數(shù)到5后，共5秒，再用管路夾子夾住引流管。4.5 灌注（1）打開短管旋鈕開始灌注；（2）灌注結(jié)束后關(guān)閉短管；（3）再用一個管路夾子夾住入液管路。4.6 分離（1）撕開碘伏帽的外包裝；（2）檢查檢查蓋帽內(nèi)海綿是否浸潤碘液；（3）將短管與腹膜透析液分離；（4）將短管朝下，旋緊碘伏帽至完全密合；（5）稱量透出液并做好記錄。5、正確的洗手方法（1）戴口罩，取下手表、戒指、手鐲或手鏈；（2）調(diào)節(jié)水溫，沖濕手后使用肥皂或洗手液，并在手上形成豐富的泡沫；（3）按順序搓洗指尖、指背、手背、手掌和手腕；（4）用流動的水將手沖洗干凈；（5）用干凈的紙巾將手擦干，用紙巾關(guān)水龍頭。6、日常注意事項（1）增強(qiáng)免疫功能。腹透患者免疫力低下，是感冒的易感人群，在感冒多發(fā)季節(jié)，應(yīng)注意保暖，避免到公共場所，減少傳染可能。（2）增加營養(yǎng)。腹透患者每天丟失約5-15g的蛋白，平時宜多食入優(yōu)質(zhì)動物蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力。（3）避免腸道感染。應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，選購食品一定要新鮮、質(zhì)量好，烹調(diào)時要燒熟、煮透，不食隔夜飯菜、變質(zhì)及刺激性食品，避免胃腸道感染，發(fā)生感染應(yīng)積極治療。保持大便通暢也很重要，便秘時充滿糞便的腸管會壓迫腹透管，使透析液灌入和排出發(fā)生障礙，同時細(xì)菌會穿透腸壁進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。預(yù)防便秘可多吃高纖維食物，如糙米、高纖維麥片，每天進(jìn)行一些適度的活動，發(fā)生便秘時可服用一些緩瀉劑。7、早期發(fā)現(xiàn)腹膜炎一旦發(fā)現(xiàn)透析引流液渾濁，或出現(xiàn)不原因的腹痛、腹瀉，或透析液出超量減少，應(yīng)引起高度重視，及時與醫(yī)生或透析護(hù)士聯(lián)系，并留取腹透液進(jìn)行檢查。發(fā)生胃腸道感染、膽道感染時，均應(yīng)及時就診，以免誘發(fā)腹膜炎。

結(jié)核性腹膜炎有何表現(xiàn)？可分為急性和慢性兩種類型，以后者最多見。急性結(jié)核性腹膜炎大多由于粟粒性結(jié)核血行播散所致，也可由于腹內(nèi)結(jié)核病灶和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核突然破裂所致?；颊叱３霈F(xiàn)急腹痛，擴(kuò)散至全腹，伴有低熱、腹脹等癥狀。體檢時，腹部有較廣泛的輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張。全身中毒癥狀不如細(xì)菌性腹膜炎重。白細(xì)胞計數(shù)不高。慢性結(jié)核性腹膜炎通常發(fā)病緩慢。表現(xiàn)為慢性結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規(guī)則低熱等。根據(jù)主要的臨床表現(xiàn)，可分為腹水型、粘連型、干酪潰瘍型三型。腹水型起病緩慢，腹部逐漸脹大，直至可出現(xiàn)大量腹水，伴有腹部隱痛、腹脹、腹瀉。體檢時腹部輕度壓痛，叩診有移動性濁音。腹腔穿刺為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性，有時呈咖啡色混蝕，內(nèi)含黃色片狀小結(jié)晶（膽固醇）。滲出型結(jié)核性腹膜炎可單獨存在，也可為多發(fā)性漿膜炎的一部分，合并有結(jié)核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。粘連型以反復(fù)出現(xiàn)不完全性小腸梗阻為特征。常有陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐。體檢時腹壁常有柔韌感。有時可捫及大小不等可見腸型、腸蠕動波，腹部膨隆、脹氣，腸鳴音亢進(jìn)。梗阻解除后又可出現(xiàn)腹瀉。常因營養(yǎng)不良而呈慢性病容，形體消瘦。干酪潰瘍型的臨床癥狀嚴(yán)重。由于結(jié)核病灶干酪壞死和液化，有時尚可繼發(fā)化膿性細(xì)菌感染，患者可出現(xiàn)弛張熱，進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有腹痛、腹瀉，或有腹脹、不排便排氣等腸梗阻癥狀。腹部可捫及大小不等的包塊，有壓痛。腹壁有柔韌感或呈板狀。干酪液化病變潰破入腹腔時，出現(xiàn)局限性化膿性腹膜炎。病變向腹壁穿透時，腹壁可有紅腫，甚至潰破形成腹壁瘺或臍瘺。如何診斷結(jié)核性腹膜炎？（1）病史：兒童及青壯年，有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達(dá)兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細(xì)胞及分類正?；蜉p度增高，血沉增快者應(yīng)高度懷疑。此外還應(yīng)詢問患者近期內(nèi)有無結(jié)核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。（2）體檢：發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱?？砂橐归g盜汗，體重減輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽性。合并有腸或腸系膜淋巴結(jié)核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對已婚女性患者還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，以除外盆腔結(jié)核。（3）實驗室檢查：患者可伴輕、中度貧血，白細(xì)胞及分類多正?；蛏愿?。結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽性，多數(shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗多半為滲出液，部分嚴(yán)重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病者可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因?qū)W檢查陽性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來開展的腹水中結(jié)核桿菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現(xiàn)假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶、腸梗阻、結(jié)腸瘺及結(jié)腸外包塊等征象，胃腸鋇餐檢查有腸結(jié)核征象。腹腔鏡檢查具有確診價值，但僅限于有游離腹水患者。結(jié)核性腹膜炎有何治療措施？結(jié)核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭取早期、足量、長程，力求達(dá)到治愈，防止復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。同時注意加強(qiáng)營養(yǎng)，防止過勞?？菇Y(jié)核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45晨起頓服，鏈霉素0.75肌肉注射每日一次，鏈霉素用藥1～2個月后改為每周2次，以不引起毒性反應(yīng)為前提適當(dāng)延長其療程。病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測肝功，如出現(xiàn)肝功損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應(yīng)1～1.5年，必要時2年。對有血行播散或毒血癥嚴(yán)重的患者，在有效的抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。粘連型腹腔結(jié)核并發(fā)急性完全性腸梗阻，干酪型并發(fā)腸穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性積膿，或產(chǎn)生腹壁瘺、陰道瘺時，則需外科手術(shù)。粘連疏松而又局限時，可行松解。粘連局限但非常緊密時，不宜強(qiáng)行分離，可將該段腸管切除，或?qū)⒐Ｗ枭舷露说哪c管作側(cè)側(cè)吻合。腹腔原發(fā)性結(jié)核病灶，如輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核，如能切除，應(yīng)爭取切除。不能切除的干酪性病灶可切開剔除或搔刮，并放入抗結(jié)核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應(yīng)盡量采用禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術(shù)療法，多能奏效。何謂腸系膜淋巴結(jié)核？有哪些表現(xiàn)？如何診治腸系膜淋巴結(jié)核？腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核，稱為原發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)核。后者多見于兒童及青少年。腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核。其臨床癥狀除發(fā)熱、倦怠等一般結(jié)核癥狀外，可有腹痛、腹瀉、腹脹等。腹部觸診時，右下腹或中腹部可捫及直徑 2-3厘米大小的腫大淋巴結(jié)，有時多個并存，不易移動且邊緣不齊，有壓痛。診斷方面可進(jìn)行以下檢查：（一）血象與血沉：白細(xì)胞總數(shù)一般正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。（二）糞便檢查。（三）X線檢查：腹部X線平片，可見腸系膜根附著處，分布數(shù)個圓形或橢圓形密度不均的斑點或斑點塊狀鈣化影，側(cè)位片該陰影在脊柱前。（四）纖維結(jié)腸鏡檢：可直接觀察全結(jié)腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。治療上與肺結(jié)核一樣，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。（一）休息與營養(yǎng)：合理的休息與營養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ)。（二）抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物選擇、用法與肺結(jié)核的治療相同。（三）對癥處理：腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。由于腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，故應(yīng)對原發(fā)病進(jìn)行診斷，積極治療，加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，牛奶應(yīng)充分消毒后飲用。何謂急性腸系膜上動脈栓塞？有何表現(xiàn)？腸系膜上動脈栓塞( superior mesenteric artery embolism, SMAE)是指栓子進(jìn)入腸系膜上動脈,發(fā)生急性完全性血管閉塞。腸系膜上動脈栓塞可使腸系膜上動脈血供突然減少或消失,導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙,腸急性缺血、壞死，是小腸血運障礙性腸梗阻中最常見的一種,約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上腸系膜上動脈栓塞是一種少見的疾病,年發(fā)病率約為816 /10萬,但其一旦發(fā)生,病情極其兇險,病死率極高,達(dá)70%～100%。腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟,如心肌梗死后的壁栓,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物,風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左心耳、左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等；也有來源于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。腸系膜上動脈栓塞的發(fā)生也與腸系膜上動脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腸系膜上動脈從腹主動脈分出,其分出角度很小。分出后的走行幾乎與腹主動脈平行,與血流的主流方向一致,加之管腔較粗,脫落的栓子易于進(jìn)入,在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。栓塞多見于結(jié)腸中動脈發(fā)出部或其下方3 ～10cm范圍內(nèi)。本病男性多于女性, 40～60歲之間多發(fā)。多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史,如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。1 /3以上的病人伴有肢體或腦血管栓塞史。本病發(fā)病急驟,突發(fā)劇烈腹痛,伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符,腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便時,腹痛癥狀反而減輕,但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象,腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動性濁音時,腹腔穿刺可抽出血性滲出液,此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)腹脹、脈數(shù)無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭的征象。如何診治急性腸系膜上動脈栓塞？有學(xué)者提出本病的高危因素包括年齡> 50歲、瓣膜性心臟病、心律失常、近期心肌梗死。根據(jù)病人心臟病史或動脈栓塞的病史,突發(fā)的劇烈腹痛,而體征輕微,伴有嘔吐和暗紅色血性便,結(jié)合實驗室檢查[白細(xì)胞計數(shù)升高, 血清酶乳酸脫氫酶(LDH ) 、堿性磷酸酶(AKP) 、肌酸肌酶(CK)等升高]應(yīng)考慮急性腸系膜上動脈栓塞的可能。（1）實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)可見明顯升高,多在(25～40) ×109 /L,并可有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。血清酶學(xué)檢查可見血清LDH、AKP、CK升高。近來發(fā)現(xiàn)檢測溶解纖維蛋白原標(biāo)記物D2二聚體水平有助于腸系膜上動脈栓塞的診斷。實驗室檢查結(jié)果對腸系膜上動脈栓塞診斷無特異性,但能反映病情的危重程度,有助于提出疑似診斷和排除診斷。（2）腹部平片：X線檢查難以明確有腸缺血的現(xiàn)象,早期無特殊表現(xiàn),只作排除其他疾病用,可見大小腸均有輕度或中度擴(kuò)張充氣,晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液,腹部普遍密度增高。（3）彩色超聲：多普勒彩色超聲檢查,可根據(jù)血流方向及速度,判斷有無栓塞及栓塞的部位,但腸梗阻時,腸管擴(kuò)張可干擾診斷正確性。（4）CT檢查：普通CT檢查對急性腸系膜上動脈栓塞診斷無特異性。近年來,兩階段CT(Biphasic CT)血管造影對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性達(dá)到100%和73% ,不僅可以觀察到腸系膜血管情況,還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周圍組織的變化。影像學(xué)表現(xiàn)除腸系膜上動脈( SMA)主干因栓塞而充盈缺損外,尚可見腸壁強(qiáng)化減弱,腸壁增厚,腸管彌漫性積氣擴(kuò)張,腸系膜水腫和腹水。（5）血管造影：選擇性腸系膜上動脈造影被認(rèn)為是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),可以在腸梗死及剖腹探查術(shù)前明確診斷。有學(xué)者指出,所有合并有危險因素及不明腹痛的病人均應(yīng)行腸系膜血管造影。通過了解腹腔干、腸系膜動脈及其分支情況,根據(jù)造影劑突然中斷,可確定栓塞部位。腸系膜上動脈的栓子阻塞一般位于距腸系膜上動脈起點3～10cm內(nèi)及大的分支起點處。選擇性腸系膜上動脈造影可清晰地顯示栓子位置,有無側(cè)支循環(huán)存在。結(jié)束血管造影后,留置造影管于腸系膜上動脈處,以便應(yīng)用藥物如解痙藥或溶栓藥治療,而且在手術(shù)后仍可通過該插管灌注藥物行輔助治療,并且可再次造影觀察治療效果。主要影像學(xué)表現(xiàn)為腸系膜上動脈或分支突然中斷、半月征、充盈缺損、腸壁強(qiáng)化減弱,診斷敏感性為96%。彩色超聲、CT檢查對急性腸系膜上動脈栓塞早期診斷雖有一定幫助,但都不如動脈造影直觀、準(zhǔn)確。因此,當(dāng)疑有腸系膜動脈閉塞時,有條件的醫(yī)院應(yīng)毫不猶豫地行腸系膜上動脈造影。因血管栓塞的具體部位、范圍和發(fā)生的緩急及發(fā)病時間不同, 急性腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)各異,診斷非常困難,誤診率高達(dá)90%～95%。急性腸系膜上動脈栓塞的治療：腸系膜上動脈栓塞的治療原則是迅速去除血管內(nèi)的栓子,恢復(fù)腸系膜上動脈的血液灌注,包括全身治療、介入治療和手術(shù)治療。（1）全身治療：所有腸系膜上動脈栓塞病人的最初治療原則是循環(huán)的復(fù)蘇及穩(wěn)定,懷疑有進(jìn)一步缺血表現(xiàn)的應(yīng)給予廣譜抗生素。對于腸管尚未壞死,動脈造影證實腸系膜上動脈分支栓塞,遠(yuǎn)端血流仍能充盈的病人可肌注罌粟堿擴(kuò)張腸系膜血管及解除腸管痙攣,肝素全身抗凝、祛聚保守治療；同時去除誘發(fā)疾病,如治療心律失常,防止其他部位的栓子脫落,相對缺血的腸管會隨著側(cè)支循環(huán)的建立而恢復(fù)血供。治療過程中密切觀察病情變化,必要時重復(fù)血管造影。（2）介入治療：①經(jīng)腸系膜上動脈灌注罌粟堿：造影確診為急性腸系膜上動脈栓塞者,腸系膜上動脈留置導(dǎo)管,以30～60mg/h的速度輸入罌粟堿,持續(xù)灌注24～48h后,再行造影,證實腸系膜血管擴(kuò)張充盈、血栓解除后,才可拔管。經(jīng)插管灌注罌粟堿無效或已有腹膜炎者,應(yīng)即行手術(shù)治療。②經(jīng)腸系膜上動脈尿激酶溶栓：經(jīng)腸系膜血管造影證實有腸系腸動脈栓塞而無腸壞死的病人,可行尿激酶溶栓治療,但必須控制在腹痛8h以內(nèi)無腹膜刺激征者。如此可避免腸管的切除或縮小壞死的范圍,一定程度上降低病死率。③經(jīng)股動脈穿刺腸系膜上動脈吸栓治療： 近年來有學(xué)者用口徑大、帶有擴(kuò)張管的動脈長鞘作為取栓工具,負(fù)壓抽吸取栓,取栓同時可給予罌粟堿解痙和尿激酶溶栓,效果滿意。（3）手術(shù)治療：對于原有心臟瓣膜疾病或房顫的病人出現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞升高和代謝性酸中毒等表現(xiàn)時,應(yīng)積極施行剖腹探查術(shù)。急性腸系膜上動脈栓塞手術(shù)術(shù)式: ①動脈切開取栓術(shù)：急性腸系膜上動脈栓塞早期,可單純行栓子摘除術(shù),如能恢復(fù)腸系膜上動脈血流,重新評估受累的腸段生機(jī),切除無生機(jī)的腸段并決定是吻合還是外置。即使病人已發(fā)生腸梗死也應(yīng)先行取栓術(shù),改善缺血腸管血液供應(yīng),腸切除范圍縮小,避免短腸綜合征。經(jīng)腸系膜上動脈切開用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓是主要的手術(shù)方法。② 腸系膜上動脈轉(zhuǎn)流術(shù)：如栓塞段較長,栓子取出后仍無血液流出或不暢,說明近端動脈有阻塞性病變,可施行轉(zhuǎn)流術(shù)。臨床上多采用自體大隱靜脈(也可用人造血管)在腹主動脈或髂動脈與栓塞以下通暢的腸系膜上動脈間做搭橋手術(shù)。③腸切除術(shù)：手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個分支或主干的遠(yuǎn)端,腸管已缺血壞死但范圍不大者,應(yīng)及早行壞死腸管切除術(shù)。對于不能完全肯定腸管是否仍有活力者,可將可疑腸管外置,盡量避免對高危病人的干擾,待病人度過急性期后再行二次處理,或?qū)⒒謴?fù)活力的腸管放入腹腔,或?qū)o活力的腸管安全切除。小貼士：急性腸系膜上動脈栓塞的病死率極高,而盡早正確診斷、及時治療是降低病死率的關(guān)鍵。因此,當(dāng)臨床醫(yī)生對患者家屬交代患者有本病的可能時，患者家屬應(yīng)首先做好最壞結(jié)果的心理準(zhǔn)備，同時盡最大可能配合醫(yī)生的各種要求如手術(shù)知情同意書簽字等，切莫把搶救時間耽誤在這些方面。要知道當(dāng)已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時，搶救時間是以分鐘來計算的, 醫(yī)生需要果斷地進(jìn)行手術(shù)探查來明確診斷及進(jìn)行治療，此時不可再強(qiáng)調(diào)術(shù)前診斷的精確性而耽誤治療時間,患者家屬更是不要緊緊糾纏在診斷的把握性上，而要盡快配合醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備，使其能夠力爭取栓或行血管架橋以恢復(fù)腸道血供,并切除壞死腸管及栓塞的腸系膜。如此才能在一定程度上提高急性腸系膜上動脈栓塞患者的救治成功率。何謂腸系膜靜脈血栓形成？有何表現(xiàn)？腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15% ,通常累及腸系膜上靜脈,而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數(shù)病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。腸系膜靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性,病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識別能力的增強(qiáng),特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小,目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài),如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9% ～18%。腸系膜靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程,不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長時間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死,所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。不論動脈或靜脈血栓形成,腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部,呈絞痛性質(zhì),提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時間差別較大, 75%以上的病人就診時癥狀已超過2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便,近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽性。由于發(fā)病率相對較低且癥狀缺乏特異性,往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛,提示出現(xiàn)腸壞死。約1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定,收縮壓< 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)提示預(yù)后不良。如何診治腸系膜靜脈血栓形成？通常血液化驗對腸系膜靜脈血栓形成的診斷沒有幫助,代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死,但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。50% ～75%的病人腹平片檢查正常,僅有5%的病人表現(xiàn)特殊的腸缺血征象:腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血,腸壁氣腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導(dǎo)致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。腹部彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓,但對于懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應(yīng)選用計算機(jī)斷層掃描(CT) 。CT檢查可以使90%的病人獲得診斷,但對于早期門靜脈內(nèi)小的血栓的診斷準(zhǔn)確性降低。選擇性腸系膜血管造影可以顯示位于大的靜脈內(nèi)的血栓,或腸系膜靜脈顯影延遲。磁共振成像對診斷腸系膜靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性,但其檢查過程較為復(fù)雜,普及性差。隨著技術(shù)的進(jìn)步,磁共振成像在腸系膜靜脈血栓形成的診斷方法中必將占有一席之地。腸系膜靜脈血栓形成的病人可以有漿液血性腹水,這時診斷性腹腔穿刺可能會對診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內(nèi)壓,減少腸系膜血流量,應(yīng)避免使用。由于結(jié)腸和十二指腸很少被累及,故纖維結(jié)腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價值有限。內(nèi)鏡超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成,但由于在檢查中造成腸管擴(kuò)張,最好用于無急性癥狀的病人。對于腸系膜靜脈血栓形成的病例, CT是最好的檢查方法,不僅可以顯示腸系膜血管并確定受累腸管的范圍,還可以排除其他導(dǎo)致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應(yīng)在懷疑有血栓形成傾向病人使用,這種情況下血栓往往位于腸系膜靜脈系統(tǒng)中較小的血管中。腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對急性或亞急性腸系膜缺血的病人,一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立,即應(yīng)開始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限,一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過多有生機(jī)的腸管。故對該病實施腸切除的態(tài)度應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎,以盡可能保存有生機(jī)的腸管為原則。為避免切除過多可能存在生機(jī)的腸管,最好采取24小時后二次探查的方法。二次探查對于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下,也可選擇實施保守的腸切除后不進(jìn)行腸管一期吻合,而將斷端拖出腹壁造口的方法,將造口作為觀察腸管生機(jī)的窗口,可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下,如果血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈,可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓,不宜實施取拴術(shù)。動脈痙攣是一種常見情況,通過聯(lián)合應(yīng)用動脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢復(fù)生機(jī)的缺血腸管。如果沒有出現(xiàn)腸壞死,腸系膜靜脈血栓形成可以不采取手術(shù),而給予藥物治療。不過目前還沒有指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地指示病人腸壞死的危險。對于沒有腹膜炎或穿孔的病人,不需要靜脈抗生素治療。但是,在患病早期立即給予肝素抗凝治療,可以明顯提高病人的存活率,降低復(fù)發(fā)率,即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開始時可給予肝素5 000U靜脈注射,隨后持續(xù)輸注,保持活化部分凝血活酶時間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況,如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險大于消化道出血的風(fēng)險,也可以給予抗凝治療。其他支持治療手段包括胃吸引、液體復(fù)蘇和禁食。在明確腸管無進(jìn)一步缺血后,可口服抗凝藥物。盡管可能出現(xiàn)食管靜脈曲張和出血,但長期抗凝治療的好處仍然超過出血的風(fēng)險。對沒有新的血栓形成的病人,抗凝治療的時間應(yīng)維持6個月至1年。將導(dǎo)管置入門靜脈注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物,進(jìn)行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報道。由于有較高的出血風(fēng)險,且病人就診較晚,溶栓治療成功率低,使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管,預(yù)后較差,實施直接溶栓的預(yù)期效益超過出血的風(fēng)險,可以考慮進(jìn)行插管直接溶栓。何謂網(wǎng)膜炎？網(wǎng)膜炎（Omentits）絕大多數(shù)是由腹腔內(nèi)各種炎癥引起。常見者如結(jié)核性腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性盆腔炎、憩室炎以及各種性質(zhì)的腹膜炎均可引起大網(wǎng)膜的炎癥，嚴(yán)重者后期可形成粘連。這種急性炎癥一般隨著原發(fā)病灶的治愈而逐漸消退。除此之外，尚有原因不明的非特異性壞死性脂肪炎，又稱非特異性脂膜炎。大網(wǎng)膜是胃大彎延續(xù)的兩層腹膜向下懸垂掩蓋小腸和結(jié)腸，于盆腔上緣附近返折射于橫結(jié)腸上有四層間皮，但在發(fā)育過程中中央兩層間皮融合一并逐漸消失。大網(wǎng)膜的大小和脂肪含量高度可變，其血液循環(huán)豐富，網(wǎng)膜上的細(xì)胞有很強(qiáng)的吸收和抗感染能力。通過細(xì)胞增生、纖維組織形成和粘連具有迅速修復(fù)能力。網(wǎng)膜的蜂窩組織富含巨噬細(xì)胞，如注入腹腔細(xì)菌或碳顆?？杀痪W(wǎng)膜很快移走，隨后可在網(wǎng)膜間皮的吞噬細(xì)胞內(nèi)見到。網(wǎng)膜可粘連到炎癥及穿孔的部位、腹腔異物如子彈或紗布團(tuán)常被大網(wǎng)膜完全包裹。然而，大網(wǎng)膜并非總是有益的。由于它的生理解剖特性，也可引起一些疾病，但較罕見，有扭轉(zhuǎn)、囊腫、梗死，偶爾也有腫瘤。炎癥多為周圍臟器炎癥波及，極少單獨發(fā)生。網(wǎng)膜炎有哪些表現(xiàn)？如何診治？引起網(wǎng)膜炎的各種炎癥疾病表現(xiàn)常較顯著，并各具特點。網(wǎng)膜炎主要癥狀是腹痛，多為慢性腹部持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛不適，可伴有腹脹、食欲不振等消化功能紊亂癥狀。腹痛多在右側(cè)腹部，粘連發(fā)生后可引起痙攣性腹痛、腹脹和惡心等不全梗阻表現(xiàn)，也可有腹內(nèi)牽拉感。局部可有壓痛或觸及有壓痛而邊界不清包塊。診斷比較困難，輕者多被原發(fā)病灶掩蓋，既往有腹膜炎病史，現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐和腹部包塊等梗阻表現(xiàn)者應(yīng)想到網(wǎng)膜炎。輔助檢查X線造影可正常，亦可表現(xiàn)有腸管粘連。癥狀輕者應(yīng)進(jìn)食纖維素少的食物，忌暴飲暴動食，以緩解癥狀。有梗阻癥狀者且內(nèi)科治療效果不佳時，應(yīng)采取手術(shù)治療。本文系李國遜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

大網(wǎng)膜是大家較為陌生的醫(yī)學(xué)解剖名詞，由于它常是術(shù)后腹腔粘連的主角，引發(fā)術(shù)后腸粘連的癥狀，有必要作一單獨介紹，增加公眾對它的了解度。 大網(wǎng)膜是臟層腹膜在胃和橫結(jié)腸間形成的腹膜皺褶，它緊貼于腹壁的下方，像裙擺樣從上腹部的胃下緣向下披蓋在腸管表面，下極可以到達(dá)盆腔入口水平甚至更低，所以有較大的游離度，在腹腔可以有較大的移動。它是富含血管的腹膜組織相互疊加融合在一起呈幕簾狀，瘦人的大網(wǎng)膜脂肪較少，薄而透明。肥胖者的大網(wǎng)膜因脂肪堆積可以特別肥厚。 當(dāng)腹腔發(fā)生炎癥感染時，大網(wǎng)膜會發(fā)生炎性趨向聚集，在病灶周圍形成粘連包裹，將炎癥局限，而有腹腔衛(wèi)士的稱號。作闌尾炎手術(shù)時，為減少腹壁的手術(shù)創(chuàng)傷，通常都是選取特定的小切口——麥?zhǔn)锨锌?。它的?chuàng)傷性較小，只要闌尾位置正常，都可順利完成手術(shù)。但它不好擴(kuò)大延長，嚴(yán)重制約了醫(yī)生對腹腔其它部位的探查。要是是其它的復(fù)雜問題，這樣的刀口就讓手術(shù)醫(yī)生撓頭了。所以開刀一進(jìn)腹腔就看見大網(wǎng)膜包裹在右下腹，大夫心里就踏實了，這表明闌尾炎的診斷基本是對的。當(dāng)腹腔病變器官或組織手術(shù)切除后留下較大的組織缺損，醫(yī)生也常將大網(wǎng)膜充填其中，消滅創(chuàng)腔，促進(jìn)愈合。醫(yī)生還常經(jīng)常用大網(wǎng)膜覆蓋在受損的臟器上，減少臟器和腹壁的直接粘連帶來的危害。由于大網(wǎng)膜富含血管，組織可以裁剪成很長的活體組織瓣，也常用來作血管轉(zhuǎn)運的自身生物材料，從腹腔移植到四肢等缺血部位，進(jìn)行組織修復(fù)或是改善局部血液循環(huán)。 大網(wǎng)膜會因過長而發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致缺血壞死，發(fā)生急腹癥。大網(wǎng)膜也是腹腔粘連最常見的組織。它可和腹壁包括盆壁、小腸壁、小腸系膜和后腹膜發(fā)生輕重不等的粘連。我們認(rèn)定的術(shù)后腸粘連病例，很大一部分是大網(wǎng)膜粘連綜合癥。就是大網(wǎng)膜在術(shù)后和下腹壁或盆腔發(fā)生粘連，之后攣縮牽拉粘連的臟器或腹膜，產(chǎn)生腹痛、腸功能運行障礙等癥。是當(dāng)年農(nóng)村計劃生育手術(shù)，影響婦女勞動力的并發(fā)癥之一，因診療都很困難，常常讓有關(guān)部門非常頭疼。粘連的大網(wǎng)膜還可以形成絞索、陷阱，將小腸袢卡壓嵌閉其中，引發(fā)急性腸梗阻，嚴(yán)重時甚至發(fā)生腸管的壞死，使得患者因感染中毒、休克死亡。

本人在20余年的臨床工作中，常有肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹腔感染才來就診的，其后果是非常嚴(yán)重的，嚴(yán)重者可引起敗血癥及肝功衰竭，危及生命。肝硬化患者身體免疫機(jī)能下降，容易出現(xiàn)腹膜炎，出現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)多見如下：發(fā)熱，以午后發(fā)熱明顯；不明原因的腹痛腹脹，多位于臍周或下腹；非感染性腹瀉（即化驗大便常規(guī)無感染表現(xiàn)）；短期內(nèi)腹水大量增加；使用利尿藥利尿效果突然下降；查體腹部有壓痛、反跳痛；其診斷最好有腹水化驗結(jié)果證實，并行腹水培養(yǎng)，以利于抗生素的選擇。肝硬化腹水患者如出現(xiàn)上述情況懷疑有腹膜炎則應(yīng)及時就醫(yī)。