肝硬化

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展，也可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來確定的，主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。

各種慢性肝病經(jīng)過肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是無創(chuàng)簡便的肝纖維化評(píng)估方法，并可用于隨訪和預(yù)測慢性肝病相關(guān)并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個(gè)問題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展，也可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來確定的，主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評(píng)估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)造了無創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化的新技術(shù)，稱為“振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。（2013年我國清華大學(xué)研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動(dòng)器發(fā)出的50Hz低頻振動(dòng)經(jīng)FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時(shí)彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時(shí)彈性成像技術(shù)E值與肝穿刺病理學(xué)分期對(duì)照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱為進(jìn)展期慢性肝病。5世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴(yán)重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時(shí)彈性成像有助于不同肝病纖維化評(píng)估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時(shí)彈性成像可以評(píng)估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對(duì)于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張可能性小，無需胃鏡監(jiān)測。??5.3除肝硬度測定，脾硬度測定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時(shí)測定，肝硬度≥10kPa時(shí)應(yīng)進(jìn)行脾硬度檢測，以更精確評(píng)估門脈高壓和曲張靜脈嚴(yán)重程度。6腹水疑難病例進(jìn)一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經(jīng)半年腹水-手術(shù)-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術(shù)和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺腹水復(fù)發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門診，經(jīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，翻閱各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。進(jìn)一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見原因，盡管多次反復(fù)檢查，缺乏依據(jù)，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。肝硬化不能除外，應(yīng)給與肝彈性檢測。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復(fù)查除外胃腫瘤?，F(xiàn)將肝彈性檢測報(bào)告如圖8。肝彈性檢測結(jié)果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。至此，肝硬化腹水診斷應(yīng)基本明確。那么，胃鏡復(fù)查會(huì)有意想不到結(jié)果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會(huì)？敬請(qǐng)期待。參考文獻(xiàn)[1][2]

肝硬化是一種嚴(yán)重的肝臟疾病，肝臟是人體非常重要的代謝和解毒器官。它的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致大量的毒素積累，損害身體的各個(gè)器官，嚴(yán)重影響患者的健康。肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。目前，肝硬化仍是世界上最常見的慢性肝病之一，占慢性肝病患者的10%~15%。肝硬化可以分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化兩種類型，其中代償期肝硬化主要以肝功能減退、腹水和黃疸為主要表現(xiàn)。肝硬化的病因1、病毒性肝炎：乙型肝炎和丙型肝炎是常見的肝硬化病因。其中，乙型肝炎的主要表現(xiàn)是乙肝病毒引起的慢性活動(dòng)性肝炎，通常會(huì)導(dǎo)致慢性活動(dòng)性肝炎，從而導(dǎo)致肝硬化。2、酒精性肝?。洪L期大量飲酒會(huì)導(dǎo)致酒精性肝病，進(jìn)而導(dǎo)致肝硬化。這種疾病是一種長期積累的過程，很難在短時(shí)間內(nèi)治愈。3、營養(yǎng)不良會(huì)影響肝細(xì)胞的再生和修復(fù)，降低肝臟的免疫力和抵抗力，進(jìn)而影響肝臟的健康。如果不及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，引起肝硬化。4、寄生蟲感染：血吸蟲病是一種常見的寄生蟲感染，可以引起血吸蟲病。這種疾病會(huì)損害肝臟，導(dǎo)致肝硬化。5、工業(yè)毒物或藥物：長期接觸工業(yè)毒物或長期使用藥物也會(huì)導(dǎo)致肝硬化。早期肝硬化癥狀1、食欲不振：肝硬化患者早期會(huì)有食欲不振的癥狀，這主要是由于肝臟受損導(dǎo)致的。因此，如果你發(fā)現(xiàn)你的食欲下降，你應(yīng)該警惕是否有肝臟問題。2、疲勞和虛弱：如果你經(jīng)常感到疲勞和虛弱，那也可能是肝硬化的征兆。這是由于肝臟功能下降導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，從而影響肌肉組織?；颊邥?huì)有不同程度的疲勞和虛弱。3、體重減輕：肝硬化患者早期也會(huì)有體重減輕的癥狀，這是因?yàn)楦闻K受損后，人體代謝功能受到影響，導(dǎo)致人體內(nèi)脂肪堆積過多。因此，患者會(huì)有明顯的體重減輕癥狀。4、面色發(fā)黃：如果你發(fā)現(xiàn)自己的皮膚發(fā)黃，這也可能是由于肝臟受損導(dǎo)致的。因?yàn)楫?dāng)肝功能下降時(shí)，人體對(duì)膽紅素的代謝就會(huì)受到影響，從而導(dǎo)致血液中膽紅素濃度升高。如果膽紅素?zé)o法及時(shí)排出體外，就會(huì)積聚在血液中，從而導(dǎo)致臉色發(fā)黃。如何治療肝硬化1、對(duì)于乙型肝炎引起的肝硬化，通常使用抗病毒藥物來治療乙型肝炎，這是一種有效的治療方法，可以有效地控制慢性乙肝?？共《舅幬锟梢砸种撇《緩?fù)制，減少肝臟損傷。2、營養(yǎng)不良引起的肝硬化通常需要通過飲食來改善營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)和維生素，以維持身體健康。對(duì)于酒精引起的肝硬化，通常需要戒酒或減少飲酒量。此外，還需要通過藥物來促進(jìn)肝臟的健康。3、寄生蟲感染引起的肝硬化通常需要通過藥物和手術(shù)進(jìn)行治療，以控制寄生蟲的生長和繁殖。對(duì)于血吸蟲病引起的肝硬化，可以通過藥物和手術(shù)進(jìn)行治療。早期診斷1.臨床表現(xiàn)：早期肝硬化患者通常沒有任何癥狀，但也有一些早期肝硬化的癥狀。這些癥狀可能包括疲倦、食欲不振、腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、體重減輕和其他不適。這些癥狀并不一定都是肝硬化的常見表現(xiàn)。但是，如果有這些癥狀，則應(yīng)懷疑是否是肝硬化。通常，早期肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振和體重減輕的情況，如果這種情況持續(xù)一段時(shí)間并沒有改善，則應(yīng)引起重視。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶升高是早期肝硬化最常見的表現(xiàn)之一。ALT通常在升高10倍以上，特別是在ALT升高的早期階段。在這個(gè)時(shí)候，它可能不是肝硬化。3.影像學(xué)檢查：在臨床上，早期肝硬化患者通常沒有癥狀，所以要做一些檢查來確定他們是否有早期肝硬化的跡象。主要的影像學(xué)檢查包括腹部CT和MRI檢查，以了解肝臟的大小和形狀、門靜脈血流和肝內(nèi)血管分布情況。根據(jù)目前的研究結(jié)果顯示，B超檢查對(duì)于早期肝硬化患者是一種有效的輔助手段。例如，當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)要求他們做一些血液學(xué)檢查；如果患者出現(xiàn)腹水或腹部膨隆等癥狀時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)要求他們做腹部CT或MRI；如果患者出現(xiàn)下肢水腫、肝脾腫大、黃疸、發(fā)熱等癥狀時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)要求他們做一些相關(guān)檢查來確定是否存在肝纖維化或其他肝臟疾病。5.血清酶和代謝指標(biāo)：由于早期肝硬化患者的肝臟內(nèi)沒有脂肪沉淀和肝細(xì)胞壞死，所以血清酶和代謝指標(biāo)很難被檢測到。目前的研究表明，轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶在早期肝硬化患者中普遍升高，但如果是晚期肝硬化患者，他們的水平很低或沒有升高。6.肝臟活檢：在臨床上，肝臟活檢通常是指對(duì)肝小葉結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估的方法。如果有條件的話可以進(jìn)行肝臟活檢以確定是否存在肝纖維化或其他肝臟疾病。由于肝臟活檢是一種侵入性的操作，所以不建議患者進(jìn)行這種操作。7.肝穿刺：如果確診為早期肝硬化，則應(yīng)考慮進(jìn)行肝穿刺活檢來進(jìn)一步確定病情。該方法是從患者身上取出一些組織樣品并通過顯微鏡檢查來確定腫瘤的性質(zhì)和大小。其優(yōu)點(diǎn)是可以在不進(jìn)行手術(shù)的情況下觀察到病變并確定病變類型。8.肝纖維化度：通過肝纖維化檢查可以了解肝臟纖維化程度。如果發(fā)現(xiàn)肝纖維化度達(dá)到50%以上，則應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植手術(shù)以治療肝硬化或其他疾病。但是由于肝纖維化度超過50%會(huì)影響肝臟移植的成功率以及長期使用肝移植可能導(dǎo)致的副作用治療肝硬化的方法1、如果患者的肝臟損害較輕，可以通過保守治療，比如戒煙戒酒、避免辛辣食物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等。如果患者的肝臟損害較重，可以選擇手術(shù)治療，比如肝移植。2、如果患者的肝臟損害嚴(yán)重，可以進(jìn)行藥物治療，比如氨甲喋呤、苯妥英鈉、氯丙嗪等藥物。這些藥物能夠抑制細(xì)胞凋亡和再生，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生。這些藥物能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞生長，提高機(jī)體免疫力。否則會(huì)對(duì)肝臟造成進(jìn)一步傷害，增加疾病的治療難度。?

肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見的感染類型為腹腔感染。腹腔感染是肝硬化常見并發(fā)癥，一般會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉等。那么，肝硬化腹腔感染一定會(huì)發(fā)熱嗎？答案是不一定。有以下兩種情況肝硬化腹腔感染可不出現(xiàn)發(fā)熱：1、普通腹腔感染，患者沒有發(fā)熱，但有其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查支持腹腔感染；2、嚴(yán)重腹腔感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染，感染太嚴(yán)重體溫反應(yīng)不起來，表現(xiàn)精神萎靡、心率快、四肢濕冷或花斑、休克等。具體可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生、門診就診或住院治療。

肝硬化患者如果出現(xiàn)腹腔感染（自發(fā)性腹膜炎），有可能迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。那么，肝硬化患者出現(xiàn)腹腔感染具體可能會(huì)有哪些危害呢？1、肝、腎功能損害甚至衰竭；2、肝性腦病，感染是肝硬化肝性腦病最常見原因，而其中腹腔感染最重要；3、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭等；4、低白蛋白血癥，感染加快蛋白分解消耗；5、腹水控制不順利；6、嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生。

肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進(jìn)一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補(bǔ)充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，也需要注意預(yù)防。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。

Child-Pugh分級(jí)抗凝方案對(duì)于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推薦首選低分子肝素預(yù)防VTE，劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量。肝功能C級(jí)可謹(jǐn)慎使用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉，但C級(jí)出血風(fēng)險(xiǎn)也是很高的，根據(jù)病情評(píng)估，有時(shí)候甚至需要暫?？鼓委?。華法林在A級(jí)無需調(diào)整劑量，B級(jí)華法林效果會(huì)增加，C級(jí)禁用。新型口服抗凝藥文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

肝病患者出現(xiàn)腹脹，可能是腸脹氣引起，也可能是出現(xiàn)了腹水。那么，肝病患者能自己初步判斷腹脹是腹水還是腸脹氣嗎？答案是可以的。首先，看體重和尿量。若近期體重增加、尿量減少，則考慮腹水可能大，尤其是以前出過腹水的失代償期肝硬化患者。而腸脹氣因?yàn)闅怏w質(zhì)量輕，對(duì)體重?zé)o影響，尿量也不受影響。其次，平躺和站立腹部表現(xiàn)。腹水患者平躺呈蛙狀腹或腹部膨隆，晃動(dòng)雙側(cè)腹部有液體波動(dòng)的感覺，叩擊腹部為濁音，站立會(huì)有下墜感。而腸脹氣患者平躺腹部膨隆，叩擊腹部為鼓音；其他，雙下肢水腫多支持腹水，排氣、排便少或無提示腸脹氣。當(dāng)然，腹水、腸脹氣有時(shí)也不好區(qū)別，腹脹也可能同時(shí)存在腹水和腸脹氣，這需要醫(yī)生體檢或進(jìn)一步檢查（如超聲、CT或核磁等）確定。

肝硬化是由一種或多種病因引起的、以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的疾病狀態(tài)。肝硬化在臨床上分為代償期和失代償期。代償期患者一般無癥狀或癥狀較輕，失代償期可出現(xiàn)黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等肝功能減退和門脈高壓表現(xiàn)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝硬化不可逆。然而，近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)部分失代償肝硬化患者經(jīng)過病因治療后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定，失代償期肝硬化可以逆轉(zhuǎn)至代償期，稱為“肝硬化再代償”。案例分享患者，段，女性，46歲，患者于2017年發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及用藥不詳。2021年出現(xiàn)“胃出血”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，行內(nèi)鏡下止血治療。同時(shí)完善病因檢查，查自身抗體：ANA1:320（核顆粒型），AMA-M2陰性。綜合相關(guān)結(jié)果，診斷“自身免疫性肝炎肝硬化（AIH肝硬化）”。待消化道出血穩(wěn)定后開始加用激素（甲潑尼龍）等藥物治療，隨后病情持續(xù)穩(wěn)定，未再出現(xiàn)消化道出血、腹水等并發(fā)癥，可以認(rèn)為獲得肝硬化再代償。以下為治療前后肝功能及相關(guān)指標(biāo)對(duì)比????，除了消化道出血未再復(fù)發(fā)外，其余肝功能指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)。2.什么是肝硬化再代償？臨床上，肝硬化分為代償期和失代償期，代償期肝硬化可完全沒有臨床癥狀，或僅有輕微的乏力、腹部不適、消化不良等表現(xiàn)。失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)包括腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。肝硬化代償期患者中位生存時(shí)間約為10～12年，如進(jìn)展至失代償期中位生存時(shí)間僅約2～4年。部分失代償肝硬化患者經(jīng)過病因治療后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定，失代償期肝硬化患者病情可以逆轉(zhuǎn)至代償期，進(jìn)而能夠改善生活質(zhì)量和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，稱為“再代償”。肝硬化失代償?shù)臋C(jī)制是病情持續(xù)進(jìn)展，肝細(xì)胞大量壞死，成纖維化細(xì)胞大量增生，造成纖維間隔形成和肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致肝功能減退、門靜脈高壓、肝硬化失代償。再代償?shù)臋C(jī)制包括肝小葉結(jié)構(gòu)重建、門靜脈高壓減輕和系統(tǒng)性炎癥改善等。3.再代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是什么？根據(jù)歐洲肝臟學(xué)會(huì)分會(huì)門靜脈高壓Baveno協(xié)作組發(fā)布的門靜脈高壓的新共識(shí)(BavenoⅦ共識(shí))定義，肝硬化再代償需同時(shí)滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：第一，不使用利尿劑或肝性腦病預(yù)防性藥物狀態(tài)下，腹水和肝性腦病得到緩解，并至少12個(gè)月內(nèi)不出現(xiàn)復(fù)發(fā)性食管胃底靜脈曲張出血；第二，去除和抑制導(dǎo)致肝病發(fā)生的主要病因；第三，肝功能獲得改善，血清白蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和膽紅素指標(biāo)好轉(zhuǎn)。同時(shí)滿足上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可認(rèn)為機(jī)體達(dá)到肝硬化再代償狀態(tài)。但目前國際上關(guān)于肝功能等指標(biāo)還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)：肝硬化的治療需要病因治療。對(duì)失代償期肝硬化患者給予積極病因治療及其他有效治療后有機(jī)會(huì)爭取肝硬化再代償，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥和延長生存時(shí)間的目的。