梗阻性腦積水

臨床上多數(shù)腦積水患者為梗阻性的，發(fā)病率在腦積水中占70%-80%，通常梗阻的部位不同。對(duì)于腦脊液循環(huán)路徑梗阻引起的腦積水，理想的治療方法是解除梗阻，恢復(fù)腦脊液正常循環(huán)。在疏通腦脊液循環(huán)路徑梗阻過(guò)程中，軟性內(nèi)鏡靈活，創(chuàng)傷小，且能夠進(jìn)行廣范圍的疏通，效果好，有優(yōu)勢(shì)。目前常用的方法是神經(jīng)內(nèi)鏡下對(duì)梗阻部位進(jìn)行疏通或造瘺，使其恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)。根據(jù)梗阻發(fā)生的部位，臨床上采用個(gè)性化的手術(shù)方式，包括室間孔成形、中腦導(dǎo)水管成形、透明隔造瘺、第三腦室底造瘺、第四腦室正中孔成形等。腦腫瘤引起的腦脊液循環(huán)通路梗阻，多數(shù)患者在切除腫瘤后可以有效恢復(fù)腦脊液循環(huán)，少數(shù)需要進(jìn)一步治療。由于腦脊液循環(huán)動(dòng)力源于血管搏動(dòng)帶動(dòng)的腦組織搏動(dòng)，腦動(dòng)脈硬化或顱內(nèi)大動(dòng)脈因顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔炎癥、出血等原因?qū)е卵鼙话`后可引起腦組織搏動(dòng)減弱，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動(dòng)力不足出現(xiàn)腦積水。第三腦室底造瘺術(shù)除了能解除導(dǎo)水管梗阻，術(shù)后基底動(dòng)脈的搏動(dòng)直接作用于第三腦室，可以在一定程度上改變腦脊液循環(huán)動(dòng)力，緩解腦積水引起的癥狀。也有部分患者由于腦脊液循環(huán)路徑梗阻復(fù)雜，內(nèi)鏡難以全面疏通，或腦脊液循環(huán)動(dòng)力無(wú)法有效恢復(fù)，造瘺手術(shù)效果不佳，這種情況就要采用腦脊液分流手術(shù)。由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以免除分流術(shù)的終身帶管不便，也避免了由此引起的并發(fā)癥，同時(shí)還可以對(duì)一些不明病因進(jìn)行探查，在治療腦積水上被越來(lái)越多的患者采用。但由于技術(shù)要求較高，設(shè)備昂貴且精通技術(shù)的專家較少，很多醫(yī)院沒(méi)有內(nèi)鏡及設(shè)備，使得一些地方患者無(wú)法采用，多數(shù)人到北京來(lái)爭(zhēng)取不帶管治療。航空總醫(yī)院神經(jīng)外科每年腦積水手術(shù)在200例以上，約90%以上的患者采用內(nèi)鏡術(shù)，不分流不帶管。

手術(shù)治療透明隔囊腫可應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)行透明隔囊腫-腦室造瘺術(shù)或分流手術(shù)，可解除梗阻性腦積水，迅速緩解臨床癥狀。透明隔造瘺術(shù)應(yīng)用廣泛，多用于治療透明隔囊腫或腫瘤等阻塞室間孔所致的一側(cè)或雙側(cè)腦室積水、單側(cè)室間孔狹窄或閉塞。當(dāng)內(nèi)鏡下室間孔成形術(shù)較困難時(shí)，可行透明隔造瘺術(shù)，以緩解腦積水。內(nèi)鏡造瘺術(shù)的最佳適應(yīng)病是梗阻性腦積水。在梗阻性腦積水的治療中，內(nèi)鏡造瘺術(shù)的有效率和分流術(shù)基本無(wú)差別。而立體定向引導(dǎo)或?qū)Ш揭龑?dǎo)下的軟性內(nèi)鏡手術(shù)也是目前治療透明隔囊腫及并發(fā)腦積水的最佳方法。內(nèi)鏡下治療腦積水的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）符合生理特點(diǎn)，腦脊液吸收仍在腦內(nèi)，不會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)流失；（2）避免了分流管相關(guān)的并發(fā)癥和不適感，避免了帶管引起的調(diào)管或換管的弊端。（3）軟性內(nèi)鏡柔軟，可以順利通過(guò)腦中的組織間隙到達(dá)腦深部而不損傷腦組織，安全性高，可以到達(dá)一些通常難以進(jìn)入的病灶區(qū)。（4）手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快。

治療梗阻性腦積水，應(yīng)選神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，與硬性神經(jīng)內(nèi)鏡相比，軟性神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)明顯。鏡體柔軟、纖細(xì)，帶工作通道的軟性神經(jīng)內(nèi)鏡鏡體最粗僅4.3毫米，最細(xì)僅2.7毫米，有極佳的組織及腔隙順應(yīng)性，在慢性硬膜下血腫沖洗時(shí)，僅從額部鉆孔即可探查到枕極部位，在導(dǎo)水管擴(kuò)張的情況下，鏡頭可通過(guò)側(cè)腦室經(jīng)三腦室、導(dǎo)水管直到第四腦室內(nèi)進(jìn)行探查和手術(shù)操作。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)操作手柄可以控制鏡頭前端進(jìn)行大于270度上下彎曲，大大提高了在腦室、蛛網(wǎng)膜囊腫腔內(nèi)或腔隙內(nèi)的探查及操作范圍，極少留下觀察及操作死角，在枕后側(cè)腦室穿刺的情況下可完成第三腦室底造瘺術(shù)。鏡頭光滑圓鈍，無(wú)損傷血管之憂，在椎管內(nèi)探查時(shí)也不會(huì)對(duì)神經(jīng)根絲造成傷害。電子軟鏡有著極佳的光學(xué)清晰度，所使用的外徑3.8毫米軟性電子神經(jīng)內(nèi)鏡其清晰度完全可與外徑6毫米硬性神經(jīng)內(nèi)鏡相媲美。

梗阻性腦積水由先天性或后天性因素造成，腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻而引起的腦積水。危害是相當(dāng)嚴(yán)重的，腦脊液過(guò)多的積聚，會(huì)導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，同時(shí)可伴隨繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)萎縮。針對(duì)病因的內(nèi)鏡治療成為治療腦積水的首選方法，對(duì)于梗阻性腦積水來(lái)說(shuō)，解除梗阻是理想的方法。神經(jīng)外科內(nèi)鏡又分為硬性神經(jīng)內(nèi)鏡和軟性神經(jīng)內(nèi)鏡。相比硬性內(nèi)鏡，軟性神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡先進(jìn)。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用可以大大提高神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用范圍，和硬性神經(jīng)內(nèi)鏡相比，對(duì)腦組織的損傷小、應(yīng)用范圍廣。軟性內(nèi)鏡下可以對(duì)整個(gè)腦室系統(tǒng)包括第四腦室進(jìn)行全面探查，對(duì)有明確梗阻的腦積水可以進(jìn)行個(gè)性化疏通，包括導(dǎo)水管成形、第四腦室流出道疏通等，使腦脊液恢復(fù)正常的生理循環(huán)。確實(shí)疏通困難者可通過(guò)第三腦室造瘺進(jìn)行腦室內(nèi)旁路手術(shù)。軟性內(nèi)鏡下第三腦室造瘺其瘺口位置選擇更為靈活，除常見(jiàn)的第三腦室底外，還可向前選擇終板造瘺或向后選擇第三腦室-小腦上池造瘺。

軟性內(nèi)鏡是一種新型的疏通腦脊液循環(huán)通路梗阻的工具，軟性內(nèi)鏡下可以對(duì)整個(gè)腦室系統(tǒng)包括第四腦室進(jìn)行全面探查，根據(jù)腦室探查結(jié)果，對(duì)有明確梗阻性腦積水可以進(jìn)行個(gè)性化疏通；確實(shí)疏通困難者可行第三腦室造瘺手術(shù)等。軟性內(nèi)鏡手術(shù)治療腦積水創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果佳，且費(fèi)用低廉，又避免了分流術(shù)后的各種并發(fā)癥。分流管有堵塞的可能，內(nèi)鏡造瘺瘺口有沒(méi)有堵塞的可能。也是有可能的，但是分流管隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，幾乎100%會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題；而內(nèi)鏡造瘺手術(shù)95%都不會(huì)再次堵塞，只要少數(shù)患者因?yàn)槟承┨厥獾脑驎?huì)堵塞。

蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)梗阻腦積水，手術(shù)行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后囊腫增大了該怎么解決？與蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)的腦積水最佳治療是一次性同時(shí)解決囊腫和腦積水問(wèn)題。如不能同時(shí)解決，應(yīng)首先處理囊腫，禁忌單純腦室腹腔分流，否則會(huì)加速囊腫的生長(zhǎng)。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療可使多數(shù)病例的囊腫和腦積水得到一次性處理。很多孩子腦積水是囊腫壓迫致導(dǎo)水管狹窄堵塞所致，這些孩子不需要放分流管，內(nèi)鏡手術(shù)可以解決。

北京一名13歲少年，近兩月突然出現(xiàn)反復(fù)頭痛、嘔吐和愛(ài)睡覺(jué)，嘔吐為吃東西時(shí)吐，吐完頭痛癥狀就緩解。由于孩子長(zhǎng)期住校，一開(kāi)始家長(zhǎng)以為只是風(fēng)熱感冒，所以沒(méi)有重視。直到一個(gè)月前，孩子看東西出現(xiàn)重影，眼睛不能正視一個(gè)地方，不能往下看，這才引起家長(zhǎng)的關(guān)注。家長(zhǎng)和老師懷疑孩子是“斗雞眼”，就將孩子帶到看眼睛的?？漆t(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“屈光不正”。配鏡糾正后，孩子斜視有所改善，但頭痛和嘔吐的癥狀卻越來(lái)越嚴(yán)重，吃了就吐，就連睡覺(jué)的時(shí)間也越來(lái)越長(zhǎng)。家長(zhǎng)著急了，為尋求進(jìn)一步治療，帶著孩子來(lái)到航空總醫(yī)院就診，腦CT提示腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，診斷為梗阻性腦積水。在完善相關(guān)檢查后，為患兒進(jìn)行了腦室外引流術(shù)，術(shù)后給予抗炎、健腦、補(bǔ)液、脫水等治療，病密切觀察生命體征的變化。目前，患兒神志清楚、能正確對(duì)答、可自行下床活動(dòng)，進(jìn)食尚可、頭痛、嘔吐、眼睛視力重影等癥狀消失。提示：當(dāng)孩子出現(xiàn)頭大、落日征、嘔吐、視力障礙、頭痛等癥狀，家長(zhǎng)應(yīng)警惕腦積水的梗阻性腦積水的發(fā)生。因?yàn)楸静∑鸩‰[匿，早期診斷及容易誤診。梗阻性腦積水，是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，是由于先天性或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔（或小腦延髓池）的通路發(fā)生障礙所引起的病理現(xiàn)象。其特征是腦脊液過(guò)多的積聚，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，可伴隨繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)萎縮。臨床表現(xiàn)在幼兒頭大、落日征、嘔吐、視力障礙、吮吸和進(jìn)食困難、眼內(nèi)斜、頭下垂、四肢無(wú)力或痙攣性癱瘓、智力發(fā)育障礙，甚至出現(xiàn)驚厥和嗜睡。在成人表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無(wú)力等癥狀。梗阻性腦積水發(fā)病早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，可采取保守治療。應(yīng)用利尿劑或經(jīng)前囟和腰椎反復(fù)穿刺放液。目的在于減少腦脊液的分泌或增加機(jī)體的水分排出。如果發(fā)展到進(jìn)行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度小于1CM者，可采取手術(shù)治療。如減少腦脊液分泌的手術(shù)、解除腦室梗阻病因手術(shù)、腦脊液分流手術(shù)。由于梗阻性腦積水腦室擴(kuò)大，會(huì)壓迫腦組織，使頭顱變大，從而會(huì)影響患者的視力、智力、行為、生活等。因此，需及早診斷，及時(shí)正確治療，患者可以完全恢復(fù)。反之，延誤診治，將會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn)影響患者的智力和生活，重者引起腦疝，危及生命。

側(cè)腦室增寬的寶寶，是否一出生就要做檢查，確診是否為腦積水？那是毫無(wú)疑問(wèn)的，肯定要做進(jìn)一步的檢查。孩子生出來(lái)后，做檢查相對(duì)容易，可以請(qǐng)兒科大夫約一個(gè)新生兒的頭顱超聲。大家知道，孩子剛生出來(lái)頭上有兩個(gè)囟門，這兩個(gè)地方的骨質(zhì)沒(méi)有完全閉上，超聲可以很清楚地看到孩子是不是有腦積水，側(cè)腦室是不是寬的。當(dāng)然孩子生出來(lái)之后也可以直接去做一個(gè)核磁共振，來(lái)看一下整個(gè)腦子的發(fā)育狀況?！?側(cè)腦室增寬的寶寶出生后，需要不間斷地復(fù)查凡是側(cè)腦室增寬的孩子，出生之后都應(yīng)該進(jìn)行不間斷的隨訪觀察。如果出生之后一測(cè)，側(cè)腦室還是11~12毫米，但沒(méi)達(dá)到需要治療的標(biāo)準(zhǔn)，那么我們就要觀察。觀察什么？最主要是觀察孩子的生長(zhǎng)發(fā)育情況，和孩子神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。該坐的時(shí)候能不能坐得起來(lái)，該爬的時(shí)候能不能爬，該叫媽媽能不能叫等等，根據(jù)這些表現(xiàn)來(lái)判斷神經(jīng)系統(tǒng)是不是正常。同時(shí)定期復(fù)查孩子的側(cè)腦室，看是維持目前的寬度不進(jìn)展，還是慢慢變窄，或者發(fā)展成腦積水?！?手術(shù)或訓(xùn)練都能幫助孩子健康成長(zhǎng)如果發(fā)展成腦積水，就要求助于小兒神經(jīng)外科了。神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)通過(guò)手術(shù)，用管子將積水導(dǎo)出來(lái)，有些情況下，這根管子孩子要終生攜帶。隨著孩子的長(zhǎng)大，還需要更換管子。但家長(zhǎng)也不用過(guò)分擔(dān)心孩子智力的問(wèn)題，因?yàn)楹⒆釉诔錾笠荒曛畠?nèi)，大腦還有一個(gè)迅速的發(fā)展階段。這樣的孩子相對(duì)來(lái)說(shuō)除了帶管不方便之外，腦子發(fā)育有可能會(huì)接近正常人。當(dāng)然我們也見(jiàn)過(guò)，孩子出生之后側(cè)腦室還是寬12~13毫米左右。這樣的孩子不需要做手術(shù)引流，有可能他的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育得比較慢，但在1~2歲的階段，通過(guò)相應(yīng)的神經(jīng)訓(xùn)練，語(yǔ)言能力、走路跟其他孩子相差無(wú)幾，這是我見(jiàn)過(guò)的活生生的例子。本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)專題、文章目錄 專題：產(chǎn) 檢發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬，娃會(huì)有缺陷嗎？1. 到底什么是側(cè)腦室？2. 側(cè)腦室增寬的胎兒一定有問(wèn)題嗎？3. 發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬后還要做什么檢查？4. 哪些側(cè)腦室增寬的寶寶可能要放棄？5. “側(cè)腦室增寬”的寶寶，出生后應(yīng)該怎么做？

● 不要武斷地決定寶寶的去留很多家屬一發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬，直接就問(wèn)“我這個(gè)孩子能不能要？”，實(shí)際上這樣一個(gè)問(wèn)題來(lái)對(duì)于大夫來(lái)說(shuō)是很困難的。因?yàn)榈谝?，孩子是你自己的，大夫不能武斷地說(shuō)這個(gè)孩子能要不能要，最終還是取決于準(zhǔn)爸爸和準(zhǔn)媽媽的意愿。第二，如果還沒(méi)明確側(cè)腦室增寬到底是什么原因引起的，醫(yī)生也不能不負(fù)責(zé)任地給出建議。即使側(cè)腦室增寬超出15毫米以上，也不是說(shuō)孩子生下來(lái)就100%有問(wèn)題。所以我有的時(shí)候會(huì)這樣說(shuō)，你這樣問(wèn)太簡(jiǎn)單粗暴了，我們首先得知道孩子是什么原因引起的增寬，到底嚴(yán)不嚴(yán)重，到底有沒(méi)有什么其它的異常情況。這些綜合起來(lái)之后，我們才能給出一個(gè)相對(duì)科學(xué)的建議。總結(jié)一下，有以下幾種情況可能要考慮寶寶的去留：1、單純的側(cè)腦室增寬，沒(méi)有合并其他異常情況，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)增寬在逐漸加大，并且寬度超過(guò)了15毫米以上；2、側(cè)腦室增寬合并其他身體器官的異?；蚧螘r(shí)；3、經(jīng)羊水穿刺或臍血穿刺證實(shí)，孩子存在染色體異常?！?只要不是基因問(wèn)題，二胎一般都是正常的當(dāng)然有人說(shuō)，我頭胎發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬，二胎還可能是嗎？這還是取決于引起側(cè)腦室增寬的原因，如果是遺傳基因或染色體的問(wèn)題，那下次懷孕還是容易出現(xiàn)側(cè)腦室增寬的問(wèn)題。如果不是，只要懷孕前沒(méi)有病毒感染，孩子絕大多數(shù)都是正常的?！?孕期沒(méi)有治療側(cè)腦室增寬的方法在孕期發(fā)現(xiàn)孩子側(cè)腦室增寬，能不能治療？有一些人瘋傳某些保健品吃了之后可以治療側(cè)腦室增寬，這是完全沒(méi)有任何科學(xué)依據(jù)的。曾經(jīng)在上世紀(jì)80年代，有人用分流術(shù)在孕期治療胎兒側(cè)腦室增寬。這種方法就是拿一根管子插到胎兒的側(cè)腦室，管子的另外一頭在媽媽的羊膜腔里面，這樣把多出來(lái)的腦脊液直接引到羊水里面，以此來(lái)治療側(cè)腦室增寬。但許多研究發(fā)現(xiàn)，這種操作相關(guān)的死亡率相對(duì)比較高，而且出生后的死亡率也高，對(duì)于孩子沒(méi)有任何有益的影響，所以現(xiàn)在這種治療已經(jīng)很少做了。一般來(lái)說(shuō)，側(cè)腦室增寬的孩子在孕期只能單純地觀察，目前沒(méi)有任何有效的治療辦法。● 側(cè)腦室增寬的孩子可以順產(chǎn)側(cè)腦室增寬會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)嗎？如果引起的側(cè)腦室增寬的原因真的是染色體異常，那流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)肯定是會(huì)增加的。保胎取決于孩子到底有沒(méi)有問(wèn)題，如果是單純的輕度側(cè)腦室增寬，沒(méi)有任何其他的問(wèn)題，當(dāng)然要按照正常的孩子來(lái)保胎。如果存在其他異?；蚧?，那保不保就很復(fù)雜了，最終取決于家屬對(duì)于孩子的態(tài)度。我們建議，如果沒(méi)有任何其他問(wèn)題使孕婦必須剖腹產(chǎn)，還是建議孩子順產(chǎn)。側(cè)腦室增寬如果還沒(méi)到腦積水的地步，孩子的腦袋沒(méi)有明顯被撐得很大，順產(chǎn)是沒(méi)有問(wèn)題的。（點(diǎn)擊了解胎兒側(cè)腦室增寬處理方法）本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)專題、文章目錄 專題：產(chǎn) 檢發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬，娃會(huì)有缺陷嗎？1. 到底什么是側(cè)腦室？2. 側(cè)腦室增寬的胎兒一定有問(wèn)題嗎？3. 發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬后還要做什么檢查？4. 哪些側(cè)腦室增寬的寶寶可能要放棄？5. “側(cè)腦室增寬”的寶寶，出生后應(yīng)該怎么做？