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余祖江主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組 肝衰竭(1iver failure)是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學(xué)會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝衰竭的診治指南。為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》(以下簡稱《指南》)。本《指南》的制定遵守了循證醫(yī)學(xué)原則，借鑒了國內(nèi)外最新研究成果，力求與國際接軌，其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等級，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。 本《指南》旨在指導(dǎo)醫(yī)生對肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強制性標(biāo)準。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜的病理生理過程，本《指南》不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對某一具體患者時，臨床醫(yī)生應(yīng)參照本《指南》，并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善。 一、肝衰竭的定義和病因 (一)定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 (二)病因 在我國，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等)。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病(表1)。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分類和診斷 (一)分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SA )、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute—On—chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日一26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 表2 肝衰竭的分類 (二)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； (2)黃疸進行性加深(血清總膽紅素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)； (3)有出血傾向，3o％<凝血酶原活動度(PTA)≤40％ ； (4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： (1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和／或明顯腹水； (2)出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20％2011年10月18日
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張帆主任醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 肝病科 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組 聯(lián)合制定肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學(xué)會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝功能衰竭的診治指南。為了適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國第一部《肝功能衰竭診療指南》（以下簡稱《指南》）。 一、肝功能衰竭的定義和病因（一）定義 肝功能衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因 在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。二、肝功能衰竭的分類和診斷（一）分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝功能衰竭可被分為四類：急性肝功能衰竭（ALF）、亞急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF）。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性（亞急性）肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； （2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； （3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動度（PTA）≤40％； （4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水； （2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。 3．晚期 在肝功能衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病； （3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷 1. 臨床診斷肝功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝功能衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。 （2）亞急性肝功能衰竭 起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝功能衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝功能衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦?。虎垩蹇偰懠t素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學(xué)表現(xiàn) 組織病理學(xué)檢查在肝功能衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。 肝功能衰竭時（慢性肝功能衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死病變。目前，肝功能衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。3. 肝衰竭診斷格式 肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。 三、肝功能衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。包括一般治療和針對病因與發(fā)病機制的治療。 1. 免疫調(diào)節(jié)治療 目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。 為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑。 2. 促肝細胞生長治療 為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確認。 3. 其他治療 可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。 4. 防治并發(fā)癥：包括肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染以及出血等并發(fā)癥的處理。 （二）人工肝支持治療 1. 治療機制和方法 人工肝是指通過體外的機械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。2. 適應(yīng)證 （1）各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達到肝功能衰竭診斷標(biāo)準，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。 （2） 晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。 3. 相對禁忌證 （1）嚴重活動性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者； （2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者； （3）循環(huán)功能衰竭者； （4）心腦梗死非穩(wěn)定期者； （5）妊娠晚期。 4. 并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1. 適應(yīng)證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳； （2）各種類型的終末期肝硬化。 2. 禁忌證 （1）絕對禁忌證 ①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對禁忌證 ①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。 3. 移植肝再感染肝炎病毒的預(yù)防和治療 （1）HBV再感染 HBV再感染的預(yù)防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術(shù)中和術(shù)后較長時間應(yīng)用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。（2）HCV再感染 目前對于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)，尚無有效的預(yù)防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。2011年09月07日8186
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徐東升副主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 肝功能衰竭(hepatic failure)肝細胞受到廣泛、嚴重損害，機體代謝功能發(fā)生嚴重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡稱肝衰竭。肝衰竭發(fā)生于許多嚴重的肝臟疾病過程中，癥候險惡，預(yù)后多不良。臨床表現(xiàn) 1、肝性腦病 又稱肝昏迷，為最具有特征性的表現(xiàn)。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問，辨向力和計算能力下降，逐漸發(fā)展為興奮或嗜睡，出現(xiàn)撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。 2、黃疸 開始見尿色加深，很快出現(xiàn)皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細胞大塊壞死，肝臟可迅速縮小，在叩診時肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進一步證實。患者呼出氣中有一種霉?fàn)€的臭味肝臟，即肝臭，其濃淡與肝細胞壞死的程度一致。 3、出血 由于肝臟制造凝血因子功能障礙，內(nèi)毒素血癥激活凝血系統(tǒng)等因素，可出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。 4、腦水腫、肺水肺 可能與不適當(dāng)?shù)卮罅垦a液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。 5、腹水 門靜脈高壓、血漿白蛋白降低等因素可使30%的患者出現(xiàn)少至中量的腹水。 另外，還可出現(xiàn)繼發(fā)感染、肝腎綜合征、休克等嚴重并發(fā)癥。慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動性肝病的基礎(chǔ)上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象。分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（肝功能衰竭acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。病因 1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。慢性肝衰竭2、藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結(jié)核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。 3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。 4、缺氧性肝損傷 如持續(xù)一定時間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。 5、其他 如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝硬變等疾病過程中。診斷 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。 ①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。肝功能②短期內(nèi)黃疸進行性加深。 ③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。 ④肝臟進行性縮小。 (2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： ①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。 ②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為： ①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。 ②可有肝性腦病。 ③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。 ④有凝血功能障礙，PTA≤40%。病理學(xué) 鑒于在中國以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見，因此以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)。 (1)急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。肝臟(2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。 (4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。治療 及早發(fā)現(xiàn)、及早治療有再恢復(fù)的可能，但相當(dāng)數(shù)量的病人預(yù)后不良。病人應(yīng)絕對臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染，及時救治出血，加強對癥支持療法。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)。相關(guān)新聞 “人工肝”肝衰竭患者的救星 肝臟是人體代謝的中心環(huán)節(jié)，其功能涉及面廣泛，生化代謝極其復(fù)雜，被形象比喻為“人體化工廠”。當(dāng)發(fā)生肝衰竭時，肝細胞大塊或亞大塊壞死，肝組織嚴重破壞，殘存肝細胞難以維持正常肝臟功能。而在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝衰竭時，病情則更為嚴重，病死率高且無特效藥物治療。因此，如何替代和恢復(fù)肝臟功能一直是醫(yī)學(xué)界圍繞該病種的研究方向。目前，人工肝技術(shù)是有效的肝功能替代療法，其機理簡單講，就是將病人的血液通過體外裝置循環(huán)，去除血液中的有害物質(zhì)并補充人體需要的有益成分后再輸回到病人體內(nèi)，這種方式可暫時替代肝臟的解毒功能，以為患者贏得更多的生存機會。 日前，一位患急性肝衰竭的程姓男子被緊急送往醫(yī)院接受“人工肝”血漿置換治療肝功能衰竭，一臺體外循環(huán)機從其體內(nèi)排出的廢棄血漿竟然達到了3000cc。據(jù)了解，程某6年前就患過黃疸型肝炎，后經(jīng)治療癥狀得以控制，但此后仍飲酒不斷，引起肝炎復(fù)發(fā)并發(fā)展成肝硬化。 5月3日上午，醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)護人員將俗稱“人工肝”的血液凈化裝置與該患者的血管對接，通過引流泵將患者的血液抽出，讓其經(jīng)過“人工肝”系統(tǒng)內(nèi)的多種生物膜過濾，保留住血液中的血細胞，并將含膽紅素等毒素的血漿濾出，然后再將新鮮血漿及平衡液等回輸患者體內(nèi)。經(jīng)過6小時治療，程某體內(nèi)近3000cc的血漿(約占人體總血漿量的90%)得到凈化，其病情明顯好轉(zhuǎn)。 “很多人認為，人工肝就是通過人工手段制造出一個新的肝臟，其實這種理解是錯誤的!”吳博士介紹，對程某實施的人工肝治療是借助體外機械暫時替代肝臟功能。人工肝的治療方法很多，包括血漿置換、血液灌流、血液吸附、連續(xù)性血液凈化、分子吸附循環(huán)等，從原理上可分為機械型(或物理性)和生物型兩大類。機械性人工肝的機理是通過物理手段，利用特有的生物膜和化學(xué)物質(zhì)的吸附作用，將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，并補充體內(nèi)所需的物質(zhì)，目前普遍使用這種方法。而生物性人工肝是通過體外的生物反應(yīng)器，利用人源性或動物源性肝細胞代替體內(nèi)不能發(fā)揮生物功能的肝臟而發(fā)揮代償功能，雖然生物型人工肝更符合“人工肝”這一稱謂，但由于生物性人工肝目前遠沒有達到臨床的需要，所以目前人工肝的治療仍是物理性為主。 據(jù)介紹，人工肝療法被視為一種過渡療法，雖然對于大多數(shù)患者來說只能暫時輔助或代替嚴重病變的肝臟功能，但這種方法可以有效緩解病情，使殘存的肝細胞有存活再生的機會，也給病人等待肝移植等進一步治療的機會。除常規(guī)用于重癥肝炎、肝衰竭之外，這種技術(shù)還可用于急性胰腺炎、腎衰、急性中毒性疾病、腫瘤化療、重癥肌無力等。肝功能衰竭據(jù)介紹，中國是“肝病大國”，僅肝功能衰竭的報告病例就超過10萬。她說，常規(guī)內(nèi)科保守治療重型肝炎和肝功能衰竭效果差，病死率高，而患者在接受“人工肝”治療后，一次治療黃疸指數(shù)就可下降一半，是一種安全有效的治療方法。目前，中國接受“人工肝”治療的患者已愈萬人次。 “人工肝”的有效率超過90%，可以普遍延長患者存活時間，有部分患者甚至能完全康復(fù)。人工肝技術(shù)屬血液凈化的范疇，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多醫(yī)務(wù)工作者將之列為除內(nèi)科、外科治療之外的“第三種療法”。在我國，肝移植尚不能普及開展，人工肝技術(shù)在很長時期內(nèi)仍將成為肝功能衰竭患者康復(fù)的重要手段。在全國首屆人工肝學(xué)術(shù)會議上，與會專家也曾指出，隨著“人工肝”技術(shù)研究的不斷深入，這項新技術(shù)有望成為治療重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。2011年08月16日3267
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李志民主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰血管外科 肝臟疾病發(fā)展到肝功能嚴重受損時，會出現(xiàn)尿量減少、水腫、血尿素氮和肌酐升高等腎功能不全的癥狀，這種由肝臟疾病引起的腎功能不全叫肝腎綜合癥。 肝腎綜合癥的發(fā)生原因是因為在肝功能失代償時，肝臟合成血清白蛋白的能力下降，后者是維持血漿膠體滲透壓的重要因素，血漿膠體滲透壓的下降使大量的水分滲漏到腹腔、胸腔的腔隙內(nèi)，而灌注到腎臟的血流量下降。后者引起腎臟內(nèi)部的血流再分布，腎皮質(zhì)的血流減少而引起少尿和氮質(zhì)血癥。另外，肝功能衰竭時肝臟的局部免疫防御機能下降，不能滅活由腸道來的內(nèi)毒素，后者加劇腎臟功能的損害。 肝腎綜合癥的防治重點在預(yù)防，病人發(fā)生感染、大量強烈利尿和放腹水都是肝腎綜合癥的誘發(fā)因素。發(fā)生肝腎綜合癥時應(yīng)去除誘發(fā)因素，補充血清白蛋白，并適當(dāng)應(yīng)用擴張腎血管的血管活性藥物改善腎臟血流灌注。2011年07月19日2548
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是體內(nèi)最大的重要器官，具有多種復(fù)雜的合成、代謝與解毒功能。所以肝臟發(fā)生病變的時候，造成肝臟的功能障礙時肯定會影響到整個人體機能的功能障礙，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。嚴重地威脅著人們的健康。一、 定義 1、肝臟功能不全(hepaticinsufficiency): 當(dāng)某些致病因素嚴重損傷肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否氏細胞）時，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過程或臨床綜合征。2、肝臟功能衰竭(hepaticfailure)：是肝臟功能不全最為嚴重的表現(xiàn)，即急速而嚴重的肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的嚴重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國引起肝臟功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病三、病理機制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機制十分復(fù)雜，至今乃是研究的熱點。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細胞死亡，導(dǎo)致肝臟炎癥細胞浸潤與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機制與免疫損傷密切相關(guān)， “三重打擊” 假說基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機制，也揭示了臨床上病情演變和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律?！叭卮驌簟奔僬f即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導(dǎo)致肝細胞死亡；免疫損傷以及局部肝細胞的死亡介導(dǎo)了局部炎癥反應(yīng)。第二步，局部炎癥反應(yīng)是一個重要的節(jié)點，一方面導(dǎo)致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導(dǎo)致肝細胞死亡，也能夠促進內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，內(nèi)毒素血癥加速了肝細胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導(dǎo)致的初始肝損傷主要是這些化學(xué)結(jié)構(gòu)直接或間接的肝細胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥漸次登上舞臺，大力推動并加速了肝衰竭的進展。 “三重打擊” 假說能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的主要推動機制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個時相：上升前期、上升期、平臺期、恢復(fù)期。在肝衰竭的上升前期機體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與對機體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺期的中后期階段以及恢復(fù)期的早期，機體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來自內(nèi)毒素血癥的壓力。四、臨床分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝臟功能衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝臟功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定的功能性診斷。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。3、各重型肝炎是肝臟中最為嚴重的臨床疾病，其均有不同程度的肝臟功能衰竭，重型肝炎屬于臨床診斷，肝硬化是屬于病理診斷其與肝臟功能衰竭程度的評判均又一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。對于一個發(fā)生肝臟損傷的患者來說，我們必須從臨床診斷、病因診斷、功能診斷、病理解剖診斷等幾個方面給予定義和診斷，才能對患者所處病理機制時相、肝實質(zhì)儲備功能和預(yù)后做全面、準確的評估，以做出正確、高效的救治手段，降低操作風(fēng)險及避免資源的浪費。五、綜合救治策略肝臟功能衰竭患者的特點是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險，病情瞬息萬變，難以預(yù)料，不及時診斷和正確地阻斷性救治的話，病死率可高達85%以上。是危重癥病人中病情最為復(fù)雜、最為嚴重的疾病之一。 所以如果我們能做到早期認識、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并能及時住進既具有重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護設(shè)施，又具備臨床專業(yè)化綜合施治的醫(yī)療隊伍的話，就可能應(yīng)控制病因，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，加強各器官間的相互支持和保護等救治策略，防治了并發(fā)癥，為肝細胞的修復(fù)與再生創(chuàng)造足夠的條件，提高有效的生存率。近年來隨著醫(yī)學(xué)進步，重癥醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的內(nèi)科綜合救肝治策略、各種人工肝支持系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用、原位肝移植、干細胞移植、廣泛開展的介入治療等，都是挽救患者生命的有效手段。 1、內(nèi)科綜合救肝治策略一旦診斷為肝臟功能衰竭或趨勢的患者，因盡快接受重癥監(jiān)護管理，做好生命器官功能的保護和支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護，凝血功能障礙的治療，全身預(yù)防感染和抗感染治療，維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，進行營養(yǎng)支持等。為診治原發(fā)病創(chuàng)造時間、條件與機會。其次，結(jié)合肝臟功能衰竭“三重打擊”的機制假說，制定治療策略。如現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)認為對肝衰竭患者來說，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內(nèi)種種毒素因子，以便穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，是以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時期的治療原則應(yīng)以改善微循環(huán)，促進肝細胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與，并對機體帶來沉重打擊，所以這時應(yīng)輔以免疫增強治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當(dāng)時機進行改善微循環(huán)治療和營養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉(zhuǎn)入平臺期以促進肝細胞的再生與修復(fù)為主，加強營養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內(nèi)毒素血癥。2、人工肝支持系統(tǒng)治療策略人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過體外的機械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]。3、原位肝臟移植策略原位肝移植(OLT)是治療進展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。因此對晚期肝病患者而言，應(yīng)選擇在病情尚未完全惡化前手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長期存活率，同時可以顯著減少費用；對于暴發(fā)性肝炎等急性肝功能衰竭患者，因病情危急，隨時可能危及生命，應(yīng)為這些患者及時進行準確的病情評估與觀察，盡早為實行肝臟移植手術(shù)而作準備，以便挽救病人的生命；對于早期肝癌或小肝癌患者，應(yīng)首先考慮盡早實行肝移植手術(shù)，以免腫瘤向遠處轉(zhuǎn)移喪失移植手術(shù)機會；對于慢性肝硬化晚期及先天性遺傳病患者，由于近年肝臟移植的結(jié)果已非常滿意，因此如果病人的肝臟功能反復(fù)波動，需要接受治療，即應(yīng)該及早考慮肝臟移植手術(shù)。4、肝細胞和干細胞移植肝細胞移植(HT)是20世紀70年代發(fā)展起來的一種細胞工程技術(shù)。通過HT增加存活的或有功能的肝細胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復(fù)的過渡措施。目前的動物實驗和初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明:少量的移植細胞通過體內(nèi)增殖可達到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時的肝功能支持和受損肝實質(zhì)的替代等，但肝細胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗階段，也無大規(guī)模臨床對照試驗研究報道。仍然需要解決一些技術(shù)上關(guān)鍵問題。如，肝細胞的理想來源，輸注的最佳肝細胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細胞的低溫貯藏技術(shù)等。目前國內(nèi)外還有干細胞移植進行肝衰竭方面的動物實驗和臨床報道，移植后沒有明顯的免疫排斥反應(yīng)，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動物試驗階段。正如生物學(xué)家Zon 所說：“對于干細胞科學(xué)，我們還處于黑暗的年代”，但可以設(shè)想，如果這些問題得以解決，我們找到了最佳的干細胞來源，構(gòu)建了最成熟的誘導(dǎo)體系，這將會為終末期肝病的治療帶來曙光，為肝病的治療開辟新的治療途徑。六、預(yù)防與保健1、多一分關(guān)注，少一份擔(dān)憂綜上所述，我們已經(jīng)清楚地認識到：肝臟功能衰竭是肝功能不全中最為嚴重的臨床表現(xiàn)，其病情兇險，預(yù)后差，病死率及高。但只要我們高度重視，提高每個人對肝衰竭的病因、誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)的認知度，掌握針對各種促發(fā)肝衰竭因素的科學(xué)防范措施，則能做到預(yù)防和早期干預(yù)，從而降低肝衰竭的發(fā)生率，提高其搶救成功率。2、肝臟衰竭病人病程較長，病情經(jīng)常反復(fù)，常使患者心理負擔(dān)很重，為了使這些患者減輕癥狀，控制疾病進展，提高生活質(zhì)量，其自我保健是非常重要的。(1) 情緒樂觀，樹立信心：中醫(yī)認為，七情不可為過，過激會損傷臟器。如“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”等。肝病患者應(yīng)該抱有“既來之，則安之”的穩(wěn)定情緒。如對肝病缺乏斗爭的信心，過分憂郁，感情脆弱，喜怒無常，情緒波動，都會使中樞神精系統(tǒng)的功能紊亂，造成其它器官功能調(diào)節(jié)的障礙，直接或間接影響肝功能的康復(fù)。肝衰竭患者務(wù)必要正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心胸開闊，情緒飽滿，樂觀向上，這樣才能減輕病痛，促進機體免疫機制的增強，有利于治療和病體恢復(fù)。（2）起居有常，合理飲食：肝衰竭患者的生活應(yīng)順從人體生物鐘的節(jié)拍，吃飯、睡眠、休息、適量工作和活動，都要有一定規(guī)律，養(yǎng)成習(xí)慣。生活有序，在大腦皮質(zhì)就會形成相應(yīng)的條件反射，以保證內(nèi)臟器官有條不紊地工作，促進肝臟功能復(fù)常?；謴?fù)期的肝衰竭患者應(yīng)遵循適時、適當(dāng)、適量的原則，進食有節(jié)，定時進餐，葷素搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，易消化，不宜過飽，防止便秘，忌食煙、酒和刺激性食品。（3）注意休息，動靜結(jié)合：肝衰竭患者恢復(fù)期不一定絕對臥床休息，可以散步，也可以參加輕度家務(wù)勞動，量力而行，以不疲勞為度。每天最好能保證晚上睡眠8小時，中午午休1小時。晚飯宜清淡，切勿過飽過咸；晚睡前切勿飲濃茶、咖啡或刺激性飲料；入睡前用熱水泡腳，做幾節(jié)保健按摩或氣功，都可誘導(dǎo)入睡，保證睡眠質(zhì)量。睡眠姿勢除飯后外一般以右側(cè)臥為佳，使心臟不受壓迫，促進胃腸蠕動排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安穩(wěn)、舒適、自然。睡眠時還應(yīng)注意不要用手置胸前壓迫心前區(qū)，造成夢魘。（4）定期復(fù)查，遵循醫(yī)囑：肝衰竭患者恢復(fù)期一般每月復(fù)查一次肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，每３-６個月復(fù)查一次病毒指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、甲胎蛋白、肝膽Ｂ超等，其他檢查視病情而定。如果出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹、尿黃、尿少等癥狀，即刻到醫(yī)院就診。肝衰竭患者用藥一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，用藥原則是：少而精，以安全有效為準。不要隨便亂用藥，特別是不要用藥過多，因為許多藥物都要經(jīng)過肝臟代謝，過多用藥會加重肝臟負擔(dān)，盡可能少用藥，達到保護肝臟的目的，對肝臟有毒害的藥物特別要少用或不用。除此之外，一定要遵循醫(yī)囑，切勿擅自停藥，尤其是抗病毒藥物?？傊?，我們要清楚認識到肝臟是全身最重要的器官之一，有著不可取代的地位。因此，要普及人們對肝臟功能保護和評判的認知度，盡可能做到早預(yù)防、早認識、早診斷、早到有豐富臨床經(jīng)驗的并具備專業(yè)化醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，提高患者的生存率。 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 王介非2010.11.122010年11月14日7532
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 王介非/上海市公共衛(wèi)生臨床中心重癥肝炎ICU科肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害, 導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙, 以致出現(xiàn)凝血機制障礙和高黃疸、肝性腦病、腹水、嚴重消化道癥狀等為主的一組臨床癥候群。肝衰竭患者由于食欲明顯下降，吸收和消化不良占到80%以上, 加上以負氮平衡為特點的分解狀態(tài)，使蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)失調(diào)的加速，通常在發(fā)病的第五至第十日，肌肉的耗損就明顯的出現(xiàn)，營養(yǎng)狀況惡化明顯加重, 成為影響患者短期和長期生存率的一個明確危險。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝衰竭的內(nèi)科綜合治療仍是其基本治療, 主要是支持性的, 目的是贏得肝細胞再生的時間。五年來我們在對肝衰竭患者的集中救治過程中體會到：在一定的情況下，對肝衰竭患者進行有針對性的、合理的營養(yǎng)支持比藥更重要。因為營養(yǎng)支持不僅可以滿足能量的需求, 改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 而且可以促進肝細胞的修復(fù)再生，改善肝臟功能, 可提高免疫力，增強肝對感染和毒素的抵抗力, 保護肝臟免遭進一步損傷,降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，高度重視肝衰竭患者的營養(yǎng)支持, 以逐漸成為肝衰竭病救治中不可缺少的部分。歸納起來，我們清楚地認識到引起肝衰竭患者營養(yǎng)不良的主要因素有食物攝入減少, 營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收不良, 營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多。肝衰竭患者營養(yǎng)代謝特點為 : ( 1) 糖代謝障礙表現(xiàn)為糖儲存降低、糖氧化降低、高胰島素血癥, 可有顯性糖尿病; ( 2) 脂肪代謝紊亂使脂肪酸和酮體的產(chǎn)生和利用發(fā)生障礙, 脂肪代謝因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障礙, 導(dǎo)致脂肪運出受阻, 肝內(nèi)脂肪含量增加而致脂肪浸潤; ( 3) 蛋白質(zhì)代謝障礙表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)組織明顯消耗、氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)等。肝臟作為糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素制造和利用的主要場所，在其功能嚴重受損時其各種生化代謝會發(fā)生障礙。如能充分而又適當(dāng)?shù)匮a充營養(yǎng)素對糾正營養(yǎng)素代謝紊亂具有良好作用。因此，及時發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的營養(yǎng)素缺乏，并實施合理補充對疾病的恢復(fù)有著十分必要的意義。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)具有腸外營養(yǎng)所沒有的多種優(yōu)點。如更加符合人體的生理狀況，能降低腸粘膜通透性，防止細菌易位，更好地保護腸粘膜屏障，方便、安全、經(jīng)濟。但由于絕大多數(shù)肝衰竭患者。但由于肝衰竭患者肝功能受損，存在消化功能障礙，導(dǎo)致飲食攝入不足和不易消化吸收而影響腸內(nèi)營養(yǎng)補充，因此，實施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)補充成為糾正其營養(yǎng)不良的主要措施。因此，臨床選擇以腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)方式糾正其營養(yǎng)不良的效果會最好。當(dāng)我們在考慮對患者實施營養(yǎng)支持時，首先要對患者的營養(yǎng)狀況進行評價，目前常用的營養(yǎng)狀況綜合評估方法為SGA評估分級法。SGA評估分級法即：通過病史詢問、體格檢查、近期體重變化、消化道癥狀、進食情況、人體測量 (身 高、體重、皮脂厚度、上臂肌圍等)以及實驗室檢查(白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、血膽固醇等)等參數(shù)，分為A級：營養(yǎng)良好；B級：輕一中度營養(yǎng)不良；C級：重度營養(yǎng)不良。其次選擇營養(yǎng)補充的組成與量。在為肝衰竭患者提供必需營養(yǎng)底物時必須考慮到盡量不增加機體各器官的負荷。對正常人來說營養(yǎng)供給量按25 ～35 kcal / ( kg·d) 計算，那么肝衰竭患者處于進展初期時，患者的病理生理改變以炎癥壞死為主，消化道癥狀較重，主要選擇易消化的稀飯、面條、藕粉、、雞蛋清、牛奶、煮菜、煮水果、爛飯等，根據(jù)黃疽及并發(fā)癥等情況輔以適量植物油和鹽。提供熱卡應(yīng)適當(dāng)減量，為正常需要熱卡量的50%左右，同時可選用葡萄糖和氨基酸以主來補充足夠熱量。肝衰竭患者處于平臺期，逐漸補充適量的蛋白質(zhì)食物，如精瘦肉、魚肉等，并且根據(jù)病人的口味適當(dāng)調(diào)整。不夠部分加上腸外全營養(yǎng)素補充，即葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、復(fù)合維生素B、維生素C及微量元素等混合液，也可選擇卡文為基質(zhì)。提供的熱卡量為正常需要量的80%～100%。肝衰竭患者進入恢復(fù)期后，要消除負氮平衡的現(xiàn)狀，要求觀察到肌肉萎縮的現(xiàn)象逐漸恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者提倡為其提供的熱卡量控制在高出正常需求量的10%以內(nèi)。而且，脂肪提供非蛋白能源的比例應(yīng)較高。2010年04月01日8618
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姜海偉副主任醫(yī)師 湖北省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 三、肝衰竭的分類根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。其中急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的綜合征；慢性肝衰竭是由于肝細胞損害慢性進行性加重所致以腹水或其他門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的肝功能失代償狀態(tài)[2，3，4]（見表2）。在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝衰竭，國外將其稱為慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure, ACLF），國內(nèi)稱之為慢性重型肝炎。對于慢加急性肝衰竭的歸屬問題，目前國內(nèi)外學(xué)者尚有不同意見[5，6]，有些學(xué)者認為屬于急性（亞急性）肝衰竭，也有學(xué)者認為應(yīng)該歸于慢性肝衰竭，還有認為應(yīng)單獨分為一類。究竟哪一種意見更為合理，尚有待于進一步討論。 表2 肝衰竭的分類命名 定義急性肝衰竭 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 亞急性肝衰竭 起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退 四、肝衰竭的分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴重程度，可將肝衰竭分為早期、中期和晚期[7]。（一）早期1．極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴重消化道癥狀； 2．黃疸進行性加深（血清總膽紅素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血傾向，30％≤凝血酶原活動度（PTA）2009年12月12日13730
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周建偉醫(yī)生的科普號
周建偉 副主任技師
濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
檢驗科
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