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仇冠中主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)外科 隨著重型顱腦外傷，自發(fā)性腦出血等患者的增加，神經(jīng)外科長期住院昏迷的病例也在逐漸增加。在度過危險期后，如何能讓患者蘇醒既是患者家屬關(guān)心的問題，也是臨床醫(yī)生一致在探索的問題。本人通過多年的重癥昏迷患者的救治和術(shù)后管理，發(fā)現(xiàn)高壓氧艙治療在促進昏迷患者蘇醒，促進神經(jīng)功能修復(fù)方面起著舉足輕重的作用。一、高壓氧艙具體是怎么治療的？在200Kpa（約2個正常大氣壓）的艙內(nèi)，通過壓縮空氣加壓面罩或頭罩給與患者吸氧60分鐘，升壓 25分鐘，降壓30分鐘，中間休息5分鐘。每日1次，10次為一個療程。一般的昏迷病人都需要做2-3個療程。二、高壓氧艙的適應(yīng)癥是什么？1、生命體征平穩(wěn)，長期昏迷的病人2、清醒但伴有神經(jīng)功能障礙的病人3、急性缺氧的病人，如一氧化碳中毒三、高壓氧艙的禁忌癥是什么？1、生命體征尚不平穩(wěn)的病人2、仍有急性腦出血，腦水腫，高顱壓的病人3、多處顱骨骨折伴氣顱和腦脊液漏的病人4、顱內(nèi)惡性腫瘤術(shù)后的病人5、有肺大泡，肺氣腫和縱隔氣腫的病人6、仍帶有氣管插管的病人7、癲癇尚未控制穩(wěn)定的病人四、高壓氧治療的作用能顯著提高患者的動脈血氧分壓，增加血氧含量和組織含氧量以及氧貯備，增加組織內(nèi)毛細血管網(wǎng)血氧彌散半徑，增加腦組織和神經(jīng)的血氧供應(yīng)，改善改善腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)的功能，促進患者的覺醒。本文系仇冠中醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月02日
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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱腦創(chuàng)傷昏迷主要源于致傷因素對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維的損傷或?qū)ζべ|(zhì)的彌散性損害。患者出現(xiàn)認知、覺醒及知覺喪失被稱為昏迷，持續(xù)1個月以上的患者稱為長期昏迷。重型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致長期昏迷的發(fā)生率為0．52％～7．33％，平均2.90％。顱腦創(chuàng)傷后長期昏迷可分為植物狀態(tài)和微意識狀態(tài)兩種類型。植物狀態(tài)的概念于1972年由Jennett和Plum。提出，此類患者自我意識和環(huán)境意識消失；對視覺、聽覺、觸覺或傷害性刺激沒有持續(xù)的、可重現(xiàn)的、目的性的或自主的行為反應(yīng)；對語言的理解力或表達力消失；存在睡眠一覺醒周期；下丘腦和腦干自主神經(jīng)功能存在；大小便失禁；保留有不同程度的腦神經(jīng)反射和脊髓反射。其主要臨床特征是自我表達和溝通交流的功能喪失。微意識狀態(tài)的概念系2002年Giacino等。提出，臨床特征為：患者有簡單的指令性動作；可用手勢或語言回答是或否；可以發(fā)出言語能夠被人理解；在相關(guān)環(huán)境刺激下，臨時出現(xiàn)運動或情感行為且與反射性活動無關(guān)，如對情緒性的、但非中立性的話題或刺激以語言或視覺的形式進行表達后，患者出現(xiàn)哭、微笑或大笑反應(yīng)，或?qū)υu論或問題的語言內(nèi)容產(chǎn)生直接反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)音或手勢，或伸手取物，且物體的位置與取物的方向之問有明確的關(guān)系，或觸摸、或握住物體，且接觸方式符合該物體的大小和形狀，或?qū)σ苿?、或突顯的刺激產(chǎn)生直接反應(yīng)，表現(xiàn)為眼球跟蹤運動或持續(xù)凝視。其主要臨床特征是出現(xiàn)間斷可以重復(fù)的簡單認知功能。以上分析比較專業(yè)，簡言之：何時能蘇醒一般取決幾個條件1.腦外傷出血后腦功能損傷部位范圍程度；2.腦功能恢復(fù)程度及速度;3.術(shù)后并發(fā)癥及合并癥出現(xiàn)及處理、年齡、基礎(chǔ)疾病等。醫(yī)生不能掐指一算就能定下來，也沒有靈丹妙藥立馬奇效，能不能蘇醒何時蘇醒急不來，只能一步一步靜心治療！另外術(shù)后病人家屬都會問到我們病人有沒有危險了，有沒有后遺癥的問題，這些問題我想不是有或沒有這樣簡單能回答的。手術(shù)是急診搶救的一個非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，很多情況不是手術(shù)成功了就沒有危險了，術(shù)后病人仍須密切觀察，治療腦水腫，防止再出血，防治顱內(nèi)感染肺部感染消化道出血，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，甚至面臨二次手術(shù)等一系列問題；有時治療過程比作“過五關(guān)斬六將”也不為過，隨著一個一個問題的解決病人生命危險會慢慢減低，所以我們要關(guān)注的就是解決目前病人面臨問題，預(yù)防可能會出現(xiàn)的問題；醫(yī)生不能保證病人的最終結(jié)果，但是我們一定會盡全力，努力爭取一個最好的結(jié)果！醫(yī)學(xué)是一門非常專業(yè)的學(xué)科，即使是醫(yī)生對不是本?？频募膊∮袝r也不能很好理解，作為你的主治醫(yī)師我會盡量用通俗的語言比喻向你解釋疾病的治療及預(yù)后，但是有時你仍舊不能很好理解，敬請原諒！本文系楊剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月18日11373
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黃東鋒主任醫(yī)師 中山一院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 問：什么是吞咽困難？答：正常的吞咽是一個流暢的動態(tài)連續(xù)過程，由相關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。 如果食物從口腔輸送到胃的過程發(fā)生障礙，稱為吞咽困難。問：吞咽困難有何表現(xiàn)？是不是指食物咽不下去？答：不僅如此，可以表現(xiàn)為喝水嗆咳、吃東西慢、咀嚼食物差、舌頭運送差、喉部有梗阻感、反流、進食易疲勞、吞咽疼痛、嗓音異常、口干、流涎、食欲下降、體重減輕等，其中喝水嗆咳最常見。問：吞咽困難有什么危險性？經(jīng)常發(fā)生嗆咳會有什么后果？答：吞咽困難可通過各方面來影響患者的日常生活。經(jīng)常嗆咳使得食物通過聲門誤吸入呼吸道，引起吸入性肺炎、甚至威脅生命。還可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、消瘦、口干、脫水等。長期不能經(jīng)口進食會影響病人的心情，因此，如果不是嚴重的營養(yǎng)不良或/和誤吸入氣道，盡可能不插鼻飼管或行胃造瘺手術(shù)，以免打擊病人的康復(fù)信心。問：一般而言，什么疾病會引起吞咽困難？答：常見于腦血管意外后。一般的常見病包括：1）腦卒中、腦外傷；2）頭、頸腫瘤：如口腔癌、口咽癌和舌癌手術(shù)后、全喉切除術(shù)后、喉部分切除術(shù)后、食管癌術(shù)后吻合口狹窄、鼻咽癌放療后等；3）帕金森病、多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、癡呆、腦炎、腦膜炎；4）胃食管反流病、非特異性食管炎；5）因鼻飼管、氣管插管、氣管切開、鎮(zhèn)靜劑使用等可使一般住院病人（包括ICU病人）吞咽困難發(fā)生率增加；6）兒童腦癱、唐氏綜合癥、口腔感覺和運動障礙等也會導(dǎo)致流口水、吞咽困難；7）老年人、長期臥床者。問：當有人進食出現(xiàn)不適時，怎么判斷是否有吞咽困難？答：采取坐正，喝下30毫升常溫水，計算所需時間和嗆咳情況。如果結(jié)果是3、4、5級，一定要看醫(yī)生進一步檢查。分級表現(xiàn)吞咽情況1級（優(yōu)）能1次飲完，無嗆咳、停頓正常2級（良）分2次以上飲完，但無嗆咳、停頓可疑3級（中）能1次飲完，但有嗆咳吞咽困難4級（可）分2次以上飲完，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，全部飲完有困難問：吞咽困難的治療方法有哪些？答：吞咽困難要盡早開始康復(fù)治療，其中減少嗆咳和誤吸是關(guān)鍵！1）聲帶喉部按摩：左右按摩喉部聲帶處，并稍用力上抬舌骨；2）冰刺激：用冰棉簽刺激舌頭、腭弓、咽后壁；3）氣道保護訓(xùn)練：讓病人深吸氣，然后屏氣吞口水，吞咽后立即咳嗽；4）口顏面運動訓(xùn)練：讓病人做抿唇、攏唇、鼓腮、咂唇、示齒等動作；5）舌功能訓(xùn)練：讓病人把舌頭向前、后、左、右伸出來，可以用壓舌板加點阻力；6）吸舌器訓(xùn)練：讓病人張口，擠壓吸舌器的球囊，吸住舌頭、內(nèi)臉頰向外牽拉；7）咀嚼訓(xùn)練：讓病人一張一合地咬壓舌板或者咬膠；8）呼吸訓(xùn)練：吹哨子、吹蠟燭、吹呼吸器；9）口肌訓(xùn)練：針對流口水、吃東西不好的孩子可以進行口肌訓(xùn)練，如吹泡泡、加長吸管等。10）吞咽姿勢改變：可以讓病人低頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭吞咽；11）吞咽電刺激：進行舌骨下及面部電刺激，同時進行屏氣吞咽。問：吞咽困難病人進食需要注意哪些方面？答：吞咽困難病人的進食注意事項包括：1） 進食模式：吸氣→屏氣→吞咽→咳嗽的模式進食；2） 食物的性狀：最好是糊狀食物、半固體食物；如果需要進食液體，用凝固粉加稠到適合的粘稠度；食物的種類：青菜、肉類、水果等，最好是攪碎成糊狀（如酸奶狀）；一天最少要吃5-6餐，每餐入量約250-350毫升；3） 進食前：清嗓，確?？谇患把什繜o口水、痰液等；4） 進食時：每一口量控制在5毫升；每口食物吞完后先清喉嚨，再做空吞咽（單純吞口水）；5） 進食后：要把口腔及咽部的殘留食物清潔干凈；6） 進食前要休息好，進食過程不可以聊天；如發(fā)生嗆咳、嘔吐應(yīng)停止進食，以免發(fā)生意外。2014年02月27日7430
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張永東主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦外傷是地震傷員中較常見的損傷類型之一，腦外傷后既有局灶性癥狀（偏癱、失語等），又有全面性腦功能障礙，如昏迷、認知障礙等。腦損傷的形式復(fù)雜多樣，其導(dǎo)致的功能障礙亦較為復(fù)雜，須對這些功能障礙進行詳細評價，才能制訂出有針對性的康復(fù)治療方案，使患者得到最大限度的恢復(fù)。本文介紹腦外傷患者的康復(fù)治療及護理。腦外傷后的功能障礙 腦外傷患者常見的功能障礙包括以下幾個方面。 意識障礙 主要表現(xiàn)為患者不能與人進行交流，不能遵從他人指令等。認知障礙 表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、計算等能力下降，或表現(xiàn)為注意力不集中、不能認人、識路。行為障礙 主要表現(xiàn)為患者精神障礙、表情淡漠、性欲亢進、情緒異常等。 感覺障礙 包括痛溫覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺、運動覺、平衡覺等感覺的障礙，其中關(guān)節(jié)位置覺、運動覺、平衡覺影響患者運動功能恢復(fù)。 運動功能障礙 運動功能障礙是腦外傷的主要功能障礙，亦是影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量的主要障礙，主要包括偏癱、肌力減弱、肌肉痙攣、平衡障礙、共濟失調(diào)、不自主運動等。 言語障礙 主要表現(xiàn)為患者與人不能進行正常交流，聽覺理解障礙、表達困難、閱讀和書寫障礙等。 吞咽障礙 吞咽障礙可影響患者進食和營養(yǎng)，從而對患者體力和功能恢復(fù)造成影響，嚴重吞咽障礙者須經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。 癲癇 癲癇一般在外傷后的3～6月開始出現(xiàn)，發(fā)作時應(yīng)放平患者，使其頭偏向一側(cè)，以小毛巾墊牙，防止咬傷舌頭和窒息。 大小便功能障礙 早期腦外傷患者常出現(xiàn)大小便功能障礙。做好護理工作是康復(fù)的一部分 腦外傷患者的護理是臨床治療及康復(fù)過程中不可忽視的環(huán)節(jié)，正確的護理可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者功能恢復(fù)。 呼吸道的護理 長期臥床患者痰不易咳出，易出現(xiàn)墜積性肺炎，除定時翻身改變體位外，拍背、痰液的體位引流等方式亦有助于排痰。方法是，患者取側(cè)臥位或俯臥位，去掉枕頭，使頭部略低于背部，護理人員用手掌快速拍打患者背部，從肺底部至氣管、口腔的方向連續(xù)拍打幾分鐘，以助痰液咳出。有條件者可使用霧化吸入的方法稀釋痰液。此外，多飲水、多吃水果亦能避免痰液過于黏稠。 皮膚的護理 皮膚護理是腦外傷長期臥床患者的重要內(nèi)容。褥瘡是局部皮膚長期受壓導(dǎo)致的皮膚缺血、壞死、潰爛，多發(fā)生在體表骨性標志突出的位置，如骶部、髂部、足跟、外踝等處。褥瘡一旦發(fā)生，處理常較為困難，遷延不愈，嚴重影響患者的功能訓(xùn)練和護理。因此，應(yīng)加強患者皮膚護理，定時翻身，皮膚保持清潔干燥，勿在床上拖拽患者，皮膚易損部位用海綿或其他細軟物給予保護，良好的皮膚護理是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。 進食護理 腦外傷患者正確的進食體位是坐位。患者身體坐正，下頜略低，食物盡量放在舌后部。一旦患者具有一定坐起能力，就應(yīng)坐位進餐。可在進餐用的小餐桌上放一塊防滑板，將餐具放在上面，患側(cè)上肢伸展平放在餐桌上，防止患側(cè)上肢下垂，用健手進餐。鼓勵患者獨立進餐。不能坐起時，選擇被動坐位進餐姿勢。若患者存在吞咽障礙，應(yīng)進行針對吞咽障礙的練習(xí)，例如用冰刺激舌后部、咽后壁對多數(shù)吞咽障礙均有效。 大小便護理 多數(shù)腦外傷患者有大小便障礙，當患者無自理能力時，可在床上鋪一次性床單、尿墊等，以方便處理。伴尿失禁的男性患者可使用集尿袋或尿壺等，外出時可用紙尿褲等，應(yīng)注意保持床面干凈，局部衛(wèi)生。伴尿失禁女性患者可用尿盆或紙尿褲等，小便后清洗會陰部。大便失禁者要經(jīng)常清洗臀部及會陰部，保持清潔衛(wèi)生。白天飲水可適當多些，晚上則須適當控制。為保持大便通暢，可多吃粗纖維蔬菜，以利于排便。使患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣（每日1次為宜），必要時可使用開塞露等藥物，以助排便。腦外傷的康復(fù)治療措施 腦外傷患者的康復(fù)須從急性期延續(xù)至恢復(fù)期，甚至終身。康復(fù)內(nèi)容包括臥床期良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。 重視臥床階段的肢體擺放和護理腦外傷患者早期常須有一定臥床時間，長期臥床可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬變形、骨質(zhì)疏松等，甚至可能影響患者的功能恢復(fù)。腦外傷患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡量減少臥床時間，以防止肢體功能廢用。臥床時保持正確的姿勢非常重要，同時應(yīng)加強床上運動和護理。推薦采用側(cè)臥位，并應(yīng)定時翻身、拍背，至少須每2小時翻身1次。 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練對臥床患者進行維持和改善關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)有利于保護其關(guān)節(jié)功能，改善肌肉與軟組織狀態(tài)，誘發(fā)主動運動，為后續(xù)的功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練一般可分為完全被動活動、部分輔助主動活動和主動活動。臨床中通常是從被動活動方式漸發(fā)展至主動活動，從近端關(guān)節(jié)至遠端關(guān)節(jié)的順序進行訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)可每天2次，每個關(guān)節(jié)10次，訓(xùn)練醫(yī)生的手法應(yīng)輕柔、緩慢，活動時固定關(guān)節(jié)一端，活動另一端，同時應(yīng)在正常關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)進行，避免引起疼痛。 肩部和肩胛骨的活動 腦外傷后常出現(xiàn)肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、活動受限等癥狀，正確的肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是避免上述問題的前提。① 揉肩運動：患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，醫(yī)生靠近患者腹部坐下，穩(wěn)定患者軀干，一手置于患者肩胛骨上，另一手置于胸大肌上，夾住肩胛部肌肉，用雙手做順時針的揉肩運動。② 肩關(guān)節(jié)屈曲運動：醫(yī)生一手握住患者腕部，另一手握住其上臂，保持穩(wěn)定，向前上方抬起上肢至屈曲90°~180°，早期肌肉軟癱狀態(tài)時屈曲90°~129°即可，活動至后半程時，注意肩胛骨的協(xié)同活動；再從肩屈曲位返回。若患者上肢處于軟癱期，進行關(guān)節(jié)被動活動時動作要輕柔，活動范圍要小，以免造成肩關(guān)節(jié)脫位，且活動時須保持手臂伸平。③ 肩關(guān)節(jié)外展運動：活動者一手握住患者前臂，另一手注意保護肩關(guān)節(jié)，向外側(cè)展開上肢，肢體處于軟癱期時，活動至90°即可，若進一步外展，應(yīng)同時外旋上臂再外展至180°，若出現(xiàn)肩部疼痛須立即停止，必要時輔助肩胛骨活動。 肘關(guān)節(jié)屈曲與伸展 患者上肢稍離開體側(cè)，醫(yī)生一手握住患者肘關(guān)節(jié)上部，另一手握住其手腕，將肘關(guān)節(jié)從伸展位活動至屈曲位，然后再從屈曲位活動至伸展位，肘關(guān)節(jié)活動過程中應(yīng)保持腕關(guān)節(jié)伸直。 腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的活動 腦外傷患者手腕、手指多呈屈曲位，特別是拇指常處于屈曲、內(nèi)收狀態(tài)。患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，醫(yī)生一只手握住患者腕關(guān)節(jié)，另一只手將其手指伸直，同時練習(xí)腕關(guān)節(jié)背伸。此外，還可對患者進行手指關(guān)節(jié)的活動（圖1）。 髖、膝關(guān)節(jié)屈曲 患者取仰臥位，醫(yī)生一手扶住患者窩下方，另一手握住患側(cè)足跟，前臂抵住腳掌，使踝關(guān)節(jié)位于中立位，上抬腿，使髖、膝屈曲，使髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°。踝關(guān)節(jié)背屈 患者取仰臥位，下肢平放于床，醫(yī)生一手扶住患者踝關(guān)節(jié)上方，一手扶住床面，利用自己前臂抵住患者腳掌，將足壓向踝背屈方向，持續(xù)數(shù)分鐘牽張狀態(tài)。 感覺刺激訓(xùn)練腦外傷患者常伴有意識障礙、不清醒、主動運動差等情況，給予適當?shù)母杏X刺激有促覺醒、誘發(fā)運動的作用。感覺刺激包括觸覺、視覺、聽覺、嗅覺、味覺等，可通過洗澡、翻身、運動、按摩等方式給患者以觸覺、深感覺刺激；或進行與患者說話、親情呼喚、聽收音機、看電視、看照片等方式訓(xùn)練。 翻身起坐訓(xùn)練 長期臥床可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，及時翻身的主要目的是防止褥瘡，翻身方式可分為被動、輔助和主動翻身。發(fā)病初期肢體無法活動者應(yīng)每2小時翻身1次。輔助和主動翻身練習(xí)的目的是盡量減少輔助量，使患者達到最大程度的自理，主動完成翻身是達到主動坐起的基礎(chǔ)。坐起、 坐位平衡訓(xùn)練發(fā)病后早期初次坐起或長期臥床坐起時，為避免產(chǎn)生體位性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方式。可先將床頭搖起15°~30°，休息3～5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10°~15°，爭取經(jīng)2~3天練習(xí)，使患者在床上完成90°坐位。患者坐直90°并能保持30分鐘后，即可開始練習(xí)獨立坐位及轉(zhuǎn)移動作等。若患者在坐起過程中出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、頭暈等癥狀，應(yīng)立即恢復(fù)平臥位，然后再酌情調(diào)小坐起角度，逐漸增加其身體耐受力。須注意檢查練習(xí)前后血壓和脈搏變化。 坐位保持 ① 床上坐位：患者髖關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲成90°，雙下肢及軀干伸直（可用枕頭疊起，幫助其軀干呈伸直位），雙手叉握、伸肘，將手與前臂放在胸前桌子上。② 椅坐位：患者頭、頸、軀干應(yīng)保持左右對稱，軀干伸直，髖、膝、踝關(guān)節(jié)保持90°屈曲位，臀部坐于椅子后部，雙側(cè)臀部均等負重，小腿與地面垂直。防止患肩下沉、后撤和髖外展、外旋、內(nèi)翻。坐位平衡訓(xùn)練 患者坐不穩(wěn)或不能坐主要是軀干控制及平衡能力下降所致，故應(yīng)進行坐位平衡練習(xí)?；颊呷∫巫换虼策呑?，醫(yī)生給予患者前后、左右及軀干旋轉(zhuǎn)的推力，訓(xùn)練其平衡能力。 動作練習(xí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動可采用雙手叉握活動的方式進行，患者取仰臥位，雙手十指交叉，患側(cè)拇指處于上方，掌心相對，雙上肢盡可能伸直，由健手帶動患手上舉過頭，還可利用健手帶動患側(cè)上肢向患側(cè)轉(zhuǎn)動，然后返回到中間位后，再以健手帶動患側(cè)上肢向健側(cè)轉(zhuǎn)動，然后返回中間位。下肢的動作練習(xí)包括，進行床上搭雙橋練習(xí)（圖2）和床上搭單橋練習(xí)（圖3）。 站立、站起訓(xùn)練 練習(xí)站起前最好具備以下條件，首先患者應(yīng)有穩(wěn)定的坐位；其次患者身體向前傾時，上身及頭部能對抗重力，保持伸展位；且患者髖關(guān)節(jié)應(yīng)有90°以上的屈曲活動范圍。主動站起訓(xùn)練 患者淺坐位，雙腳平放地上同肩寬，雙手叉握，雙肘伸直向前夠，頭向前，在屈曲髖關(guān)節(jié)的同時身體向前傾，重心移至腳，雙膝稍過腳尖，雙腳及雙腿同時用力，伸展髖、膝關(guān)節(jié)而站起，然后挺胸、收臀、站直。輔助下站起 患者取坐位，雙手叉握，伸直肘關(guān)節(jié)，醫(yī)生站于患者對面，以膝關(guān)節(jié)固定患者膝部，雙手保持患者雙肩，輔助患者身體前傾并抵住患者膝關(guān)節(jié)，輔助患者抬起身體（圖4）。立位平衡練習(xí) 患者站立平穩(wěn)后，醫(yī)生可對患者各向施加適當外力，訓(xùn)練其動態(tài)平衡能力，醫(yī)生應(yīng)站于患側(cè)，注意加以保護。平行杠內(nèi)患肢負重和邁步練習(xí) 患者可用健手扶住平行杠，站于平行杠內(nèi)，醫(yī)生可在患側(cè)予以輔助（主要是輔助穩(wěn)住患者膝關(guān)節(jié)）。 步行訓(xùn)練 平行杠內(nèi)步行練習(xí) 多采用3點步行方式。練習(xí)前應(yīng)將平行杠的高度調(diào)成與患者骨盆高度相同的位置。步行中由健側(cè)上肢、患側(cè)下肢和健側(cè)下肢交替移動、支撐體重，其順序為平行杠內(nèi)站立，健側(cè)上肢扶杠，伸出健側(cè)手向前握平行杠，將重心移向健側(cè)，向前邁出患側(cè)下肢（該過程中由健側(cè)上、下肢負重），健側(cè)上肢和患側(cè)下肢支撐體重，向前邁出健側(cè)下肢。平地步行練習(xí) 患者取立位，醫(yī)生站于患者面前或背后，用一只手握住患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)，另一只手握住患者另一側(cè)肩關(guān)節(jié)，輔助其軀干扭動。患者首先邁出患側(cè)下肢，醫(yī)生輔助患者骨盆旋轉(zhuǎn)及重心移動，患者再邁出健側(cè)下肢，之后再次邁出患側(cè)下肢（圖5）。2013年12月08日9946
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吳軍發(fā)主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 記憶損害是腦外傷后出現(xiàn)最多、持久且致殘的認知方面癥狀之一。所有中度到重度損傷的患者和大部分輕度腦損傷的患者，都會經(jīng)歷對受傷前、后的事的永久性遺忘。這種對受傷前后時間的遺忘分別被稱為逆行性和創(chuàng)傷后的遺忘。逆行性遺忘的持續(xù)時間是衡量損傷嚴重性的最常用的測量指標之一. 許多其他方法被嘗試用來解決腦外傷患者的記憶問題。因為有很少令人信服的證據(jù)來證明記憶力可以通過藥物來增強，最有希望的方法包括教會用代償方法。例如，在獨立生活的腦外傷患者組中，記憶力增強方法在現(xiàn)實世界中應(yīng)用訓(xùn)練會改善記憶力客觀測試及主管測試的結(jié)果，同時這種改善能持續(xù)4個月。對于那些有嚴重記憶力障礙的患者，一個更加常用的方法是訓(xùn)練患者使用諸如筆記本、計劃器、電子記事本及手持電腦等提醒系統(tǒng)。任何提醒系統(tǒng)的使用成功與否部分取決于患者對記憶力缺陷的認識和對使用外源性方法需要的接受，但是這兩種方法可能都是存在問題的。如果患者在受傷前一直使用這些方法，那將可能更加容易成功。另外，腦外傷患者可能執(zhí)行這些方法有困難，就是知道何時需要記錄什么，記住一直去做，并前瞻性地應(yīng)用這些記錄的信息。然而，在怎樣采用代償性記憶系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性訓(xùn)練方案方面也是值得努力的。例如，一個教腦外傷患者怎樣使用記憶筆記本的綜合訓(xùn)練方案顯示了訓(xùn)練有益于每天記憶功能的提高。同樣，通過以記憶困難自我意識、使用一種定做的代償性工具、一個提示系統(tǒng)及記事本為中心的方案可以改善預(yù)期記憶功能，這種改善可以通過日記來顯示。2013年08月03日7281
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楊勇副主任醫(yī)師 陜西省康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)外科 重型顱腦損傷, 傷情復(fù)雜嚴重, 死亡率高。但隨著神經(jīng)外科的高速發(fā)展, 生命支持系統(tǒng)卓有成效的工作使此類患者生存率顯著提高, 大部分患者雖然幸存下來, 但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識、運動、感覺、言語、認知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作, 給病人及其家庭帶來痛苦和困難, 同時也給國家造成很大負擔(dān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷, 以往認為是不可能恢復(fù)的 , 但通過長期的臨床實踐, 神經(jīng)康復(fù)學(xué)家Bathe A 和Kennard 早在20 世紀30 年代就提出腦的可塑性及功能重組論。認為中樞神經(jīng)損傷不是由于再生, 而是由于殘留部分通過功能上的重新組織, 以新的方式代償已喪失了的功能。在此過程中, 康復(fù)訓(xùn)練是必要的 。而且, 人們很難將受傷后急性期的護理與康復(fù)治療相分離,在病人尚處于救命階段, 如忽視了存活后將會面臨的問題時, 很多本可避免的殘疾將會出現(xiàn)。因此,早期的康復(fù)措施對病人今后的功能恢復(fù)具有關(guān)鍵性意義 。 早期康復(fù)治療的特點 (1) 早期康復(fù)治療可以縮小神經(jīng)元壞死的范圍并激活早期“即刻基因”,因此, 康復(fù)介入應(yīng)該越早越好。國外受到重視和廣泛應(yīng)用的是在損傷早期, 有作者認為顱腦損傷從一開就應(yīng)該有康復(fù)的介入, 在急性期評測損傷的嚴重性及預(yù)測預(yù)后情況, 為進一步的康復(fù)治療提供依據(jù)。(2) 術(shù)后的早期康復(fù)應(yīng)該以恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的生理平衡為主, 以臨床藥物治療為中心, 同時應(yīng)用其他的康復(fù)治療手段, 所有的治療措施應(yīng)以患者的神經(jīng)功能評價為基礎(chǔ)。(3) 早期康復(fù)的工作不是某一專科的治療而是全面的多學(xué)科的聯(lián)合治療, 應(yīng)該在神經(jīng)外科醫(yī)師指導(dǎo)下進行, 對病人的處理應(yīng)有治療、康復(fù)、護理三者結(jié)合。(4) 早期康復(fù)的目的不僅是為了降低病死率, 更重要的是提高促醒成功率, 為恢復(fù)期的功能康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。 重型顱腦損傷病人常常傷后立即陷入昏迷, 蘇醒時間是影響預(yù)后的重要因素, 因此, 昏迷期就應(yīng)進行康復(fù)干預(yù)。在促醒處理的同時, 及早進行被動性康復(fù)處理避免了廢用狀態(tài)的進一步發(fā)展, 為醒后功能的恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ) 。在促醒后及早用主動性康復(fù)處理取代被動性處理, 促進肢體功能進一步恢復(fù)。昏迷期病人要注意肢體的擺放和被動性功能運動, 這些直接影響病人蘇醒后的運動功能, 防止產(chǎn)生廢用綜合征和誤用綜合征; 吞咽功能訓(xùn)練直接關(guān)系到病人的進食, 我們采用冰鹽水刺激咽喉部, 促進吞咽功能恢復(fù); 高壓氧可提高腦部氧供, 通過提高血氧濃度, 增加血氧張力, 擴大組織內(nèi)氧的有效彌散半徑, 從而改善腦細胞的代謝, 另外, 在高壓氧下, 腦細胞供氧改善的同時腦血管可以收縮, 使腦水腫得以控制, 有利于減輕腦組織的繼發(fā)性損害。此外, 通過恢復(fù)和維持細胞“泵”功能, 消除損傷腦細胞內(nèi)鈉、水潴留, 亦可減輕腦水腫, 同時也可促進可逆細胞的恢復(fù), 促進損傷區(qū)毛細血管的形成和側(cè)支循環(huán)的建立, 改善腦干功能, 激活網(wǎng)狀上行系統(tǒng), 從而促進患者早日蘇醒。聲樂、光電, 以及各種感覺刺激, 運動功能促進技術(shù)等有利于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度, 降低患者的覺醒閾值, 從而調(diào)節(jié)大腦皮層網(wǎng)狀系統(tǒng)不正常的抑制狀態(tài), 改善意識障礙, 保護正常腦細胞和腦干功能 , 促進病人的蘇醒。重型顱腦損傷病人手術(shù)后部分腦細胞受損, 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重新組織能力或可塑性, 在條件適宜時, 部分神經(jīng)元可以再生, 應(yīng)用神經(jīng)促通技術(shù), 促進腦部術(shù)后的功能代償和功能重組, 在康復(fù)治療中, 通過運動功能的訓(xùn)練, 可使感受器接受的傳入沖動促進大腦皮質(zhì)功能的可塑性發(fā)展, 使喪失的功能重新恢復(fù), 可以使肢體正常的運動功能模式形成, 達到運動功能最大限度的恢復(fù), 從而避免了廢用綜合征和誤用綜合征的發(fā)生, 保證了術(shù)后肢體功能的恢復(fù) 。對癱瘓肢體的理療可改善癱瘓肢的血液循環(huán), 降低肌張力,促進功能恢復(fù), 延緩和防止肌肉萎縮。針灸療法對人的整體功能與局部功能均有良好的調(diào)節(jié)作用, 針刺可促進損傷的周圍神經(jīng)再生。因此, 對重型顱腦損傷病人進行早期康復(fù)治療能夠最大限度地恢復(fù)其功能, 可以明顯提高患者的生活質(zhì)量和生活自理能力, 有利于患者重返社會。參考文獻:[1 ] 卓大宏1 康復(fù)醫(yī)學(xué)[M] 1 北京: 華夏出版社, 1990 ,144。[2 ] 繆鴻石, 卓大宏1 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)治療規(guī)范[M] 1 北京: 華夏出版社, 1999 , 75～791[3 ] 南登昆, 繆鴻石1 康復(fù)醫(yī)學(xué)[M] 1 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1993 , 208～2121[4 ] 繆鴻石1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的理論(一)[J ] 1 中國康復(fù)理論與實踐, 1995 , 1 (1) : 1～41[5 ] 朱鏞連1 腦的可塑性與功能再組[J ] 1 中華內(nèi)科雜志,2000 , 30 (8) : 567～5681[6 ] 江基堯, 朱 誠1 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M] 1 上海: 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2004 , 3911[7 ] 李 玉, 趙甲山1 重型閉合性顱腦損傷患者早期康復(fù)療效觀察[J ] 1 中國康復(fù)理論與實踐, 2005 , 11 (4) :2851[8 ] 王茂斌, 高 謙1 從劉海若的康復(fù)醫(yī)療想到的一些問題[J ] 1 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2003 , 18 (2) : 1021[9 ] 劉子藩, 易 治1 實用高壓氧醫(yī)學(xué)[M] 1 廣州: 廣東科學(xué)技術(shù)出版社, 1990 , 238～2441[10 ] 黃東鋒1 重癥患者早期康復(fù)醫(yī)療的現(xiàn)狀與進展[J ] 1中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2002 , 17 (2) : 1221[11 ] 尚翠俠, 李 強1 早期康復(fù)治療對重型顱腦損傷偏癱患者肢體功能及日常生活能力的影響[J ] 1 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2002 , 17 (2) : 11112012年12月21日10033
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付海燕主治醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)科 顱腦損傷又稱為腦外傷，是指頭顱和腦受到外來暴力撞擊所遭受的損傷，除顱骨和腦組織直接受到損傷外，還常常并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等繼發(fā)性損傷，是我國發(fā)病率僅次于四肢外傷的嚴重創(chuàng)傷。顱腦外傷傷情往往復(fù)雜嚴重，病死率高，經(jīng)搶救，大部分雖然生存下來，但常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，如意識、運動、語言、認知等。這些都可以給患者及家庭、社會帶來痛苦和負擔(dān)，因此對顱腦外傷的患者給以積極的康復(fù)是必要的。但因腦外傷部位的多發(fā)性、損傷的復(fù)雜性，其康復(fù)不僅涉及到肢體運動功能的康復(fù)，同時更多的涉及到對記憶力、注意力、思維等高級中樞功能的康復(fù)，其康復(fù)的復(fù)雜性及難度遠遠大于腦血管病，是神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)中難度最大的康復(fù)，因此更需要家庭成員了解和參與患者的康復(fù)。一、顱腦損傷的常見原因（一）創(chuàng)傷性腦損傷可根據(jù)腦組織與外界相通與否，分為開放性腦損傷和閉合性顱腦損傷兩類。開放性是指腦組織與外界相通，而閉合性可以有頭皮裂傷甚至顱骨骨折，但腦組織不與外界相通。前者多由刀刃、槍彈、彈片等銳利器物直接作用于頭部引起，都伴有顱骨骨折。閉合性顱腦損傷則多為交通事故、跌倒、墜落等以外力傷及頭部所致。根據(jù)外力作用于頭部的方式又可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷是指硬性物體直接作用于頭部所造成的損傷，間接損傷是指外力沿脊柱傳遞到頭部時發(fā)生的腦損傷或胸部擠壓傷并發(fā)的腦損傷。（二）腦血管病由于腦部血管栓塞或破裂，導(dǎo)致腦部血流供應(yīng)突然中斷，部分腦組織因缺血、缺氧或血腫壓迫而受損。（三）腦瘤腦瘤可使腦組織受壓，顱內(nèi)壓增高，腦積水等阻礙腦脊液的流動，影響腦血管循環(huán)，造成腦部受損或瘤細胞的活動性較強，浸潤并破壞鄰近的腦組織或瘤體發(fā)生出血，囊變等突發(fā)腦損傷。（四）其他如腦炎，腦部慢性中毒，寄生蟲病等導(dǎo)致腦組織受損。二、如何預(yù)防腦損傷（一）工作場所一定要有嚴格的安全防護措施。（二）遵守交通規(guī)則，注意交通安全。司機應(yīng)定期檢修車輛，兒童過馬路時不要嬉戲打鬧。（三）體育鍛煉要有安全措施。老年人鍛煉時應(yīng)適度，不可劇烈活動或超負荷運動。（四）培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，均衡飲食，充足睡眠少飲酒，不吸煙?？茖W(xué)資料顯示，長期大量吸煙者發(fā)生腦血管病的可能性比不吸煙者高3倍，長期大量飲酒者發(fā)生腦血管病的可能性比不飲酒者高1倍?；几哐獕骸⑿呐K病、糖尿病、高脂血癥者應(yīng)定期檢查，及時就診，嚴格用藥。注意發(fā)生腦部受損的早期癥狀，早診斷，早治療。三、顱腦損傷的早期癥狀（一）顱腦損傷后繼發(fā)腦水腫和（或）出血輕者出現(xiàn)疲勞、頭疼、頭暈、意識障礙。重者因顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈頭痛，煩躁不安、惡心、嘔吐、進行性意識障礙，甚至昏迷。腦損傷后立即顯示神經(jīng)系體征。除因意識障礙不能判斷是否存在失語癥，偏盲等可供定位的體征外。腦的其他部位損傷后常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征：運動障礙肢體無力或痙攣，大小便失禁、失語，瞳孔大小及呼吸、體溫的不正常變化，性格及行為的異常等。（二）腦血管病俗稱腦中風(fēng)，常出現(xiàn)中風(fēng)先兆。常表現(xiàn)為疲勞、頭暈；一側(cè)肢體麻木或無力持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，忽然走偏，抬腿無力；近段時間失眠健忘，注意力不集中，判斷力和接受能力異常，行動遲緩，反應(yīng)慢，情緒異常，不能自控；短時間內(nèi)出現(xiàn)語言障礙，吞咽嗆咳，一過性黑蒙或視物不清等。遇以上情況應(yīng)及時檢查就診治療，預(yù)防腦損傷加重。（三）腦腫瘤造成的腦損傷早期多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高的癥狀和由于腫瘤壓迫或侵犯鄰近腦組織所引起的局灶性癥狀。如全身性或部分性癲癇發(fā)作、進行性感覺障礙、意識障礙和各個顱神經(jīng)的功能障礙。四、腦損傷的現(xiàn)場搶救腦損傷一旦被確認，應(yīng)立即進行現(xiàn)場搶救，切勿抱起震動、人扛肩背，應(yīng)平移至安全溫暖處，立即撥打急救電話，送就近醫(yī)院搶救。如患者已昏迷，應(yīng)保持呼吸道通暢，清除口內(nèi)嘔吐物及血塊；拉出舌頭，將患者置于半俯臥位或側(cè)臥位，防止舌頭后墜阻塞呼吸道。腦外傷患者須用干凈敷料包扎止血。如有腦組織滲出，可用清潔碗蓋上后包扎，避免將滲出物送回顱內(nèi)。腦部外傷后切勿用水沖洗頭部。如有心跳停搏可行胸外心臟按摩。總之應(yīng)當就地組織搶救，不宜長途運送及過多搬動，最好在有醫(yī)務(wù)人員在場的情況下安全運送。五、腦損傷的家庭康復(fù)腦損傷后期主要表現(xiàn)出與損傷部位和程度相應(yīng)的神經(jīng)系體癥，主要表現(xiàn)為口眼歪斜，語言不利，手足重滯甚至半身不遂。怎樣使患者通過學(xué)習(xí)和進行功能訓(xùn)練，直接或代償?shù)姆椒ɑ謴?fù)或改善其功能，使其感覺，運動，認知，言語交流和社會生活技能最大限度的恢復(fù)成為了家庭康復(fù)的重點。（一）良姿位腦損傷恢復(fù)期良姿位的保持是最重要的訓(xùn)練項目，是預(yù)防異常肌緊張的最佳姿位，不僅對保持關(guān)節(jié)活動度，保持肢體功能位和防止痙攣有利，而且有益于防止褥瘡、呼吸道感染及改善血液循環(huán)。仰臥位時，頭部應(yīng)有良好的支撐，患肩、患臂用枕墊給予全部支撐，使頭頸擺正，肩外旋，帶動上臂，前臂向前外旋，大拇指指向外側(cè)。下肢髖、膝用枕墊支撐使髖內(nèi)旋，膝彎曲，腳下墊枕支撐，使踝關(guān)節(jié)背屈呈90°。健側(cè)臥位時，患肩朝前，患肩放在支持的枕墊上，患髖朝前，患腿放在健腿前面，同樣用枕墊支撐，以助患髖內(nèi)旋。站立時，應(yīng)頭頸擺正，眼睛平視正前方，患臂自然下垂，掌心向前，大拇指指向外側(cè)，下肢膝微屈，關(guān)節(jié)內(nèi)收，使髖內(nèi)旋。以上體位可有效抗痙攣發(fā)生，為最大限度恢復(fù)運動功能打下良好基礎(chǔ)。（二）運動功能的訓(xùn)練腦損傷后對側(cè)肢體的運動功能受損，其恢復(fù)的好壞直接影響患者生活自理能力和社會生活質(zhì)量，家庭中對患者患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)、肌肉的被動活動應(yīng)及時進行，以防關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮?；颊叩闹鲃踊顒佑葹橹匾?．上肢及手?；颊哂媒?cè)手握住患側(cè)使其各個方向運動；拇指對掌運動，用手捏起小的物體，努力提高手的精細動作。2．下肢患者仰臥屈膝扭動骨盆運動和橋式運動對能否站立行走有著重大意義。前者使患者仰臥，雙膝屈曲并向左右最大限度搖動帶動骨盆運動，可鍛煉腰臀部肌肉，增強下肢帶肌的力量。后者是患者仰臥，雙臂伸直按床，雙膝屈曲并攏，雙足底著力在床上，提升臀部使雙臀抬離床面，可鍛煉腰部，臀部肌肉，增強骶髂部肌肉的力量，以利于腰髂部帶動下肢達到行走的目的。3．關(guān)節(jié)被動活動顱腦損傷所造成的去大腦強直及去皮層強直可以導(dǎo)致異常的肌張力增高，再加上昏迷造成關(guān)節(jié)長期不能活動，很容易發(fā)生肌痙攣。因此全身肢體關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)的活動范圍是必要的。一般每次可被動活動肢體各關(guān)節(jié)3～5次，每日1～2次?；顒訒r注意手法輕柔，避免疼痛和損傷。（三）語言功能的康復(fù)訓(xùn)練腦損傷后多表現(xiàn)為運動性失語，言語不利，此時應(yīng)加強患者的言語訓(xùn)練。多與患者交流，糾正其發(fā)音，讓患者看著你的口形隨你一起說話。讓患者數(shù)數(shù)，說出熟悉的事物或親屬的名字，反復(fù)訓(xùn)練，加強鍛煉，使其語言交流功能恢復(fù)。（四）認知功能訓(xùn)練所謂認知康復(fù)是指腦功能受到損傷后，通過訓(xùn)練和重新學(xué)習(xí)，使患者重新獲得有效的信息加工和執(zhí)行行動的能力，以改善其日常生活能力的康復(fù)措施。目前常用的康復(fù)方法很多，可以分單維法和多維法兩大類。1．單維法。即單獨治療認知障礙中某一功能障礙。（1）記憶訓(xùn)練：顱腦損傷后記憶的恢復(fù)主要依賴于腦功能的恢復(fù)。給患者口服尼莫通30mg，每日3次，哈伯因100mg，每日3次，對改善患者的記憶力有幫助。同時可以對病人進行記憶訓(xùn)練?？梢酝ㄟ^以下方法訓(xùn)練：①視覺記憶訓(xùn)練：將幾張患者熟悉的日常生活用品的圖片給患者看5秒鐘，然后收回，讓患者說出看到物品的名稱，反復(fù)進行，并逐漸增加圖片的數(shù)量。②讀報訓(xùn)練：讓患者說出讀過報紙的欄目名稱，成功后再訓(xùn)練說出其感興趣的內(nèi)容。③地圖作業(yè)訓(xùn)練：用一張有街道和建筑物而無文字標識的地圖，治療者用手指出從某處出發(fā)，沿街道走到某處停住，讓患者從停止處沿路線回到出發(fā)點。反復(fù)10次，連續(xù)兩日無錯誤，再增加難度。除此之外，在日常生活中還應(yīng)注意：建立恒定的日?；顒右?guī)律；充分利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入配合訓(xùn)練；每次訓(xùn)練時間要短，記憶正確及時給予鼓勵；多利用記憶輔助物，如記事本，上面記有家庭地址、常用電話號碼、生日等，并養(yǎng)成經(jīng)常記錄和經(jīng)常查閱記錄的習(xí)慣。（2）注意力訓(xùn)練：注意力是指在某一段時間內(nèi)人的精神活動集中指向一定對象的心理過程。出現(xiàn)注意力障礙可以用以下方法進行訓(xùn)練：①猜測游戲訓(xùn)練：先用兩個透明的杯子和一個彈球，在患者的注視下，把彈球放入其中一個杯子中，讓患者指出有彈球的杯子。反復(fù)數(shù)次，正確后改用不透明杯子。隨著患者的進步不斷增加難度，如增加杯子的數(shù)量或球的數(shù)量。②刪除作業(yè)訓(xùn)練：在紙上寫出幾個大寫漢語拼音字母，讓患者用鉛筆刪去指定的字母，成功后改變字母的順序，再刪除指定的字母。逐漸縮小字母完成上述訓(xùn)練。③時間感訓(xùn)練：讓患者按照要求啟動秒表，并在10秒鐘停止，反復(fù)數(shù)次。成功后逐漸延長時間，當延長至1分鐘，誤差小于1～2秒時，改為不讓患者看表，心算到10秒停止，直至正確。（3）思維訓(xùn)練：思維是大腦的高級功能，包括推理、分析、比較、綜合、抽象等過程。對思維障礙可采用以下方法訓(xùn)練：①指出報紙中的消息：取一張當?shù)貓蠹?，先讓病人說出頭版的信息，如報紙的名稱、大標題、日期等。如果正確，再請他指出報紙的專欄，如體育、商業(yè)分類廣告等。如果無誤再訓(xùn)練他尋找特殊信息，如當日的天氣預(yù)報等。②排列數(shù)字：讓患者把三張數(shù)字卡，按照從小到大的順序排列，然后給病人一張數(shù)字卡，讓他按照大小插入3張卡之間，正確后詢問數(shù)字之間的關(guān)系，如奇數(shù)、偶數(shù)及倍數(shù)關(guān)系等。③分類：給患者一張清單，上面有30種物品的名稱，并告訴他這些物品分屬于三大類，讓患者分類。訓(xùn)練成功后讓他進行更細的分類。在成功后可以給患者一張列有一些有共同之處物品的清單，如面包—雞蛋—牛排，讓患者答出他們的共同之處。2．多維法。多維法是一種環(huán)境治療，也就是說不是針對某一種認知障礙進行治療，而是綜合地考慮患者的性格、情緒、生活和社會等諸多因素。除此之外，目前計算機在認知康復(fù)中有廣泛的應(yīng)用，它可以用于訓(xùn)練患者的注意、集中、手眼協(xié)調(diào)、分辨等多方面的能力。其優(yōu)點是：可以在高度控制下給病人以刺激；患者只需要和自己競爭，易于看到成果，從而增加了患者的積極性和信心；準確客觀，患者樂意使用。但其缺點是：計算機缺乏人的感情和社會性，不能與患者交流，因此不能單靠計算機進行訓(xùn)練。（五）行為障礙的康復(fù)通過對患者行為的評估，確定了靶行為并進行評分之后，可以采取以下措施給予治療。1．強化與懲罰強化是在行為出現(xiàn)之后采取任何一種能促使該行為重復(fù)出現(xiàn)的措施；懲罰則是在行為出現(xiàn)之后采取一種能使該行為盡量少出現(xiàn)的措施。兩者是行為治療的重要手段。日常生活中我們常見到的強化是注意和表揚。如某人做了好事受到表揚，會激勵他繼續(xù)做好事。但不正確的強化也會使錯誤的行為不斷出現(xiàn)。如一個孩子哭鬧時就會得到他想要的東西，也會促使他經(jīng)?？摁[。對行為障礙的患者當他出現(xiàn)恰當行為時，或很長時間沒有出現(xiàn)不恰當行為時，可以給予病人喜愛的實物如巧克力、飲料、香煙等，并同時予以表揚。也可給病人以優(yōu)惠或特許，如看電影。當患者出現(xiàn)不恰當?shù)男袨闀r，系統(tǒng)的撤消過去給予的他所喜愛的強化物是常用一種懲罰。例如某患者原來得到的優(yōu)惠是每周看一次電影，當他對別人進行人身攻擊時，應(yīng)取消優(yōu)惠直到恢復(fù)正常為止。2．消除消除是行為得不到強化而自動減弱或消失。如當病人出現(xiàn)不當行為時，把他帶到空房子（暫停室）停留2～5分鐘，或把他帶到房子的另一端，也可采取不予理睬的方法，使其行為得不到加強而逐漸消失。（六）感覺運動訓(xùn)練聽刺激：可以與病人進行正式的交談，進行專題討論，或者用收音機，電視機的聲音，但要注意防止噪聲或多種聲音混雜。視刺激 ：可以用家屬或朋友的照片給患者看，應(yīng)注意要在全視野范圍內(nèi)進行系統(tǒng)的刺激嗅刺激：把患者平時喜歡的香水或咖啡放在患者鼻子前，讓患者隨呼吸吸入，每次10～15秒種。味覺刺激：用棉球蘸調(diào)味汁涂在患者的口唇或舌上，或用帶有調(diào)味汁的冰塊放在病人的口內(nèi)。但應(yīng)注意有吞咽障礙的病人不宜進行，因為這樣有可能會發(fā)生窒息。觸覺刺激：可以通過給病人翻身、洗澡、穿衣服等對身體的各個部位進行觸覺刺激，也可以用對患者的身體進行按摩的方法進行。前庭刺激：通過對病人進行頸部運動，在墊上作旋轉(zhuǎn)或輪椅上作搖擺式推進運動可以進行前庭刺激。以上的刺激可在一次訓(xùn)練中運用1～2種，一次15～30分鐘。刺激時應(yīng)密切注意觀察患者的反應(yīng)，如心率、血壓、呼吸等的變化，以及是否出現(xiàn)眼球運動、面部的奇怪表情、頭部的轉(zhuǎn)動等。腦損傷后的家庭康復(fù)非常重要，應(yīng)鼓勵患者增強信心，使病而不殘，殘而不廢，為重返社會生活打下基礎(chǔ)。2012年10月19日12317
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我的一個親戚在湖南益陽2011.7.8號被大貨車撞了到現(xiàn)在還沒有醒過來，頭部沒有大的血塊，就是有這里一小點那里一小點的出血，但是蠻多，現(xiàn)在正在益陽市中心醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)方勸告我們要轉(zhuǎn)醫(yī)院，請問大夫我們應(yīng)該怎么辦？謝謝 生命體真還算正常，人到現(xiàn)在還是沒有直覺 要是轉(zhuǎn)醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)到什么醫(yī)院比較好，轉(zhuǎn)醫(yī)院應(yīng)該怎么辦理，有什么樣的程序，我們應(yīng)該注意些事項，北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科何江弘：外傷不足1個月，不要喪失信心，應(yīng)該還有很大的機會恢復(fù)。后期病情平穩(wěn)后，可以考慮高壓氧治療，配合針灸理療等。若3月不醒，可試下腦起搏器促醒您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《長期昏迷/持續(xù)植物狀態(tài)（植物人）的最新治療方法》2011年07月26日3330
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2011年04月10日8408
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張良主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 一、腦外傷病人的預(yù)后分類根據(jù)病人恢復(fù)情況大概做一下分類：1.植物人狀態(tài)2.嚴重殘障（意識大致清楚但殘障失能）3.中度殘障（殘障失能但仍可自己照顧日常起居）4.恢復(fù)良好，輕度殘疾5.恢復(fù)良好，無后遺癥 受傷后三個月時：植物人和嚴重殘障者約占三分之一，中度殘障和恢復(fù)良好者各占三分之一，植物人狀態(tài)的比率7%受傷后一年時：植物人和嚴重殘障者約占20%，中度殘障和恢復(fù)良好者合占80%，植物人狀態(tài)的比率3%。二、、腦外傷后的康復(fù)治療 1、急性期治療經(jīng)過急性期的治療（包括手術(shù)、藥物治療等），腦部的情況穩(wěn)定下來以后，接下來就是處理腦外傷后遺癥的復(fù)健期；2、恢復(fù)期治療 腦外傷造成的影響是相當多樣化的，從植物人的狀態(tài)到幾近完全的恢復(fù)。從肢體運動功能障礙到行為認知功能障礙康復(fù)期的治療是綜合治療，由物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理治療師、社工…等等來治療處理病人。下面簡單談?wù)勌厥馇闆r的治療。（1）昏迷或植物人狀態(tài)的治療 藥物治療、高壓氧治療、針灸等，可以結(jié)合中藥。另一個問題是治療和預(yù)防并發(fā)癥。 常見的并發(fā)癥包括肺部感染、尿道感染、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮，這重點在于教導(dǎo)家屬學(xué)會如何照顧病人。植物狀態(tài)和昏迷病人護理尤其重要。（2）.情緒認知功能障礙的治療 可以使用藥物來改善病人的情緒和行為。在躁動的時期要避免過度刺激病人，保持安靜環(huán)境；要能了解病人的行為能力、記憶力、注意力和情緒方面的問題，其實是腦外傷后的癥狀表現(xiàn)之一，要能體諒容忍病人情緒失控、暴躁易怒的情形，隨時想到他們是病人。為了安全的考慮，必須緊緊跟著病人，但不一定要過度干涉病人的行為。綜合上述，腦外傷后昏迷、植物人以及后遺癥的綜合治療是綜合治療，需要醫(yī)生、護士、家屬、護理員等的共同努力，甚至包括多學(xué)科的協(xié)作。2011年04月08日7042
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