顱內感染

腰池引流（腰大池引流）是神經外科經常使用的一項治療技術。它主要用于控制中樞神經系統(tǒng)感染（顱內感染）、治療腦脊液漏、術中降低顱壓有利于手術暴露病變，利于病變切除，是個非常有用的治療手段。腰池（腰大池）為腰部椎管內蛛網膜下腔，內有腦脊液，正常情況下和顱內大腦周圍的腦脊液是相通的，因此通過腰池引流，可以引流顱內腦脊液。腰池引流：是在局部麻醉下經腰部椎管間隙穿刺置管到腰池，可以引流腦脊液。當顱內出現(xiàn)感染，或出血進入蛛網膜下腔時，腰池引流可以把感染的炎性腦脊液，或者血性腦脊液引出，加速炎癥控制，或者加速血性腦脊液排出，促進恢復。腰池引流一般在床旁就可以進行，不需要到手術室，住院醫(yī)師就可以操作。腰池引流護理問題：1.頭部高度：根據(jù)患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小時，多數(shù)控制在10ml每小時，這個數(shù)值只是大致，不需要非常精確，最關鍵是保持相對勻速，避免過快或過慢！過慢或過快均容易堵管，過快容易引起低顱壓頭痛。正常人每天產生約500ml腦脊液，是不斷產生的，不斷被吸收進血液，保持動態(tài)平衡，始終有一部分腦脊液在顱內和椎管內蛛網膜下腔，腰池即為椎管內蛛網膜下腔的一部分。針對腦脊液漏的患者，流速以不再出現(xiàn)腦脊液漏為準。針對感染控制或引流血性腦脊液，一般24小時150-300ml。3.如何保持引流相對勻速：流速調節(jié)主要取決于頭部和引流瓶高度差，以及腦脊液的粘滯程度（這個短時間變化不大）。因此主要取決于頭部和引流瓶高度差，當頭部高度相對固定時，我們調節(jié)引流瓶高度，就可以調節(jié)流速?？梢悦?-4小時觀察一下引流瓶內液體量，比如目標引流速度是每小時10ml時，4小時內引流瓶內有62ml時，我們就把引流瓶掛繩適當抬高，使引流速度減慢，但不能不流。反之，如果4小時只有20ml，則引流瓶掛繩調低，使引流速度加快。最終調整引流瓶在一個合適高度時，一般就不需要頻繁調節(jié)了?；颊呒覍儆霉P記錄每4小時引流量，每4小時把引流瓶放空，記錄下一個4小時引流量。4.背部穿刺點如果發(fā)現(xiàn)漏液，及時局部處理縫合，如果還漏液，需要拔除引流管，必要時重新置管腰池引流。5.患者翻身時需要注意防止引流管脫落打折。腰池引流期間，不能下床活動上廁所等。6.引流時長：針對腦脊液漏，一般連續(xù)不漏后繼續(xù)引流7天左右直接拔管，局部縫合一針，防止腦脊液漏。針對感染，視情況引流，一般5-7天左右。必要時拔除后間隔幾天再重新腰池引流。7.引流管內沉渣比較多時，及時更換引流瓶。8.腦脊液化驗頻率根據(jù)病情決定，不需要每天化驗。

一、血腦屏障的臨床意義血腦屏障（BBB）由腦毛細血管內皮細胞（BMECs）、基底膜和膠質細胞軸突構成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形態(tài)特征包括：胞漿厚度一致，少“窗”，幾乎沒有胞飲泡，細胞間緊密連接，具有抗電性，細胞內含有豐富的酶系統(tǒng)及大量線粒體，但缺乏收縮蛋白，從而構筑起B(yǎng)BB的機械性屏障和酶屏障。BBB的臨床意義：（1）BBB允許葡萄糖、必須氨基酸、H2O以及CO2等小分子物質自由通過，以適應腦代謝需要。（2）BBB可阻礙分子量大于200的水溶性、解離型物質通過，包括大多數(shù)化療藥和生物制劑，對維持腦內環(huán)境的穩(wěn)定起著極其重要的作用。（3）BBB尚存在外排系統(tǒng)，如ATP依賴性的藥物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多藥耐藥相關蛋白（MRP），可限制脂溶性藥物在腦內分布。（4）在顱內炎癥狀態(tài)下BBB通透性增加，某些藥物可通過BBB，如抗生素進入CNS治療顱內感染。（5）甘露醇不能透過完整BBB是臨床上使用甘露醇提高血漿滲透壓脫腦內水分，降低顱內壓的原理。當由于創(chuàng)傷、炎癥和缺血缺氧時，BBB遭到破壞，此時甘露醇進入腦間質內，增加了腦細胞外液的滲透壓，反而加重腦水腫。（6）BBB通透性具有可調節(jié)性，某些藥物或制劑可一過性開放BBB，如組胺、甘露醇、緩激肽、Ca2+通道拮抗劑等，在腦腫瘤化療中具有重要意義。二、能透過血腦屏障的抗生素細菌性腦膜炎是細菌侵入腦膜導致的嚴重急性感染性疾病，通常是最常見的中樞系統(tǒng)感染。在選用抗生素治療時，一定要知道抗生素對腦脊液的穿透性。該穿透性和藥物的脂溶性、離子化程度、分子量和蛋白結合率有關。以下是對不同種類抗生素對正常和炎性腦脊液透過性的總結以及治療要點。⒈青霉素類⑴青霉素類大部分對正常腦脊液的透過性差，炎性腦脊液的透過性提高，在治療中青霉素、氨芐西林可用于治療腦膜炎奈瑟菌。⑵氨芐西林可治療單核細胞增多性李斯特菌、流感嗜血桿菌。⑶苯唑西林可治療甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉頭孢菌素/頭霉素類頭孢菌素同青霉素一樣對正常血腦屏障透過性差，三代和四代頭孢能透過炎性腦脊液。頭孢曲松或頭孢噻肟用于治療肺炎鏈球菌、產酶流血嗜血桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌引起的細菌性腦膜炎。頭孢他啶與氨基糖苷類聯(lián)合可治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染。TIPS：β內酰胺制劑對CNS的作用依賴于兩個主要方面：1.腦膜炎時彌散率會顯著增加（比如青霉素，從2%增加到20%）；2.某些β內酰胺制劑的耐受性很好，可以給予非常高的劑量（比如頭孢噻肟，F(xiàn)DA批準治療普通感染的劑量是2g/day，但是最大量可達24g/day）。但必須認識到存在重要的例外情況：2.β-內酰胺酶抑制劑（卡拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦）不適宜治療CNS感染，因為他們的CNS彌散低，即使腦膜炎患者，并且CSF濃度持續(xù)低于有效的閾值；3.數(shù)據(jù)顯示幾種主要抗葡萄球菌β-內酰胺制劑的CNS彌散很弱（比如cloxacillin和頭孢唑林）。⒊抗MRSA抗生素萬古霉素對炎性腦脊液的透過性好，可與頭孢曲松聯(lián)合治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌引起的中樞感染；與磷霉素聯(lián)合治療甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的中樞感染。⒋碳青霉烯類亞胺培南增加癇性發(fā)作的風險，不應用于CNS感染。美羅培南對炎性腦脊液的透過性好，可用于治療多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌、嚴重需氧和厭氧混合的中樞感染。⒌喹諾酮類莫西沙星可用于治療青霉素耐藥的肺炎鏈球菌中樞感染；環(huán)丙沙星加氨基糖苷類可治療銅綠假單胞菌引起的感染。大部分氟喹諾酮類藥物的耐受性限制了其高劑量，因此它們在治療CNS感染的適應癥是有限的（比如，氟喹諾酮敏感菌，其他藥物治療不滿意），可以采用可耐受的最大劑量（比如靜脈環(huán)丙沙星1200mg/day，左氧氟沙星1000mg/day，或莫西沙星800mg/day）。⒍大環(huán)內酯類和四環(huán)素類大環(huán)內酯類和四環(huán)素類對正常和炎性腦脊液的透過能力均差。⒎氨基糖苷類氨基糖苷類中的阿米卡星和慶大霉素能透過炎性腦脊液，可與其他藥聯(lián)合使用治療銅綠假單胞菌引起的中樞感染，也可通過鞘內注射的方式。⒏磺胺類磺胺甲惡唑（SMZ）/甲氧芐啶(TMP)、磺胺甲噁唑、復方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透過血腦屏障，腦膜呈化膿性炎癥時腦脊液濃度可達血濃度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常腦膜有很好的穿透性，炎性腦膜時腦脊液濃度為血藥濃度的90%。可聯(lián)合其他藥用于腦膿腫的治療。磷霉素可透過血腦屏障，炎癥時可達到血藥濃度的50%以上。就中樞神經系統(tǒng)感染而言，兩性霉素B的作用是個迷；盡管在CSF或腦組織中檢測不到它的成分，甚至腦膜炎的患者給予高劑量兩性霉素B，臨床研究發(fā)現(xiàn)它是治療隱球菌腦膜炎最有效的藥物。在這種情況下，該抗真菌藥物的特殊代謝可能扮演著重要作用。總之中樞神經系統(tǒng)的感染的治療，首先在使用抗菌藥之前進行腦脊液的涂片、培養(yǎng)以及血培養(yǎng)，同時進行藥敏試驗。培養(yǎng)和藥敏結果出來前盡早進行經驗治療，選用易透過血腦屏障的殺菌藥。

重度顱腦外傷術后反復頑固硬膜下積液，顱骨修補后致顱內感染更重且仍有積液昏迷不醒，李小勇腦脊液科重行顱骨修補等治療后終變清醒患者男，30歲，河北省保定市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2017年6月21日，在工作執(zhí)勤時意外被車撞致重度外傷昏迷，急診至河北省保定市某三甲醫(yī)院，查頭顱CT示“雙側額葉及頂葉多發(fā)腦挫裂傷，左側顳骨凹陷性骨折”（圖-1）。圖-1：2017年6月21日頭顱CT急診進行了左側顳骨凹陷骨折復位術（圖-2）。圖-2：2017年6月21日頭顱CT術后次日即2017年6月22日，昏迷加重，復查頭顱CT示腦水腫加重，有出血（圖-3），當天急診給予了雙側額顳去骨瓣減壓術，術后給予氣管切開及營養(yǎng)神經等對癥支持治療。圖-3：2017年6月22日頭顱CT術后次日2017年6月23日，查頭顱CT示雙側去骨瓣減壓術后（圖-4）。圖-4：2017年6月23日頭顱CT該院繼續(xù)治療半月，期間3次查頭顱CT（圖-5、圖-6、圖-7）水腫有改善，且患者意識有好轉。圖-5：2017年6月24日頭顱CT圖-6：2017年6月25日頭顱CT圖-7：2017年6月29日頭顱CT因患者意識有點好轉，于2017年7月11日（在河北省保定市某三甲醫(yī)院治療20天）轉至北京某醫(yī)院進行康復治療，入院時查頭顱CT示硬膜下有積液（圖-8）。圖-8：2017年7月11日頭顱CT但轉院后第2天即2017年7月13日，體溫升高至39度，且開始間斷出現(xiàn)四肢強直發(fā)作伴大汗，意識障礙再次變差，查頭顱核磁（圖-9）后認為硬膜下張力性積液形成，左側為著伴左側腦室受壓；給予腰大池置管引流。圖-9：2017年7月13日頭顱CT2017年7月14日（住院治療3天），化驗腦脊液常規(guī)及生化均示顱內感染，給予抗感染治療，查頭顱CT示左側硬膜下積液有所減少（圖-10）。圖-10：2017年7月14日頭顱CT該院繼續(xù)治療11天，期間化驗化驗腦脊液常規(guī)及生化仍顱內感染，且仍間斷有痙攣發(fā)作，期間3次查頭顱CT（圖-11、圖-12、圖-13）示左側硬膜下張力性積液加重、伴中線移位。圖-11：2017年7月18日頭顱CT圖-12：2017年7月24日頭顱CT圖-13：2017年7月25日頭顱CT因左側硬膜下積液不斷加重（腰大池引流12天），拔除了腰大池引流，給予左側硬膜下積液穿刺外引流，術后意識有點好轉。左側硬膜下積液穿刺外引流后3天即2017年7月28日，查頭顱核磁示積液有減少（圖-14）。圖-14：2017年7月28日頭顱核磁左側硬膜下積液穿刺外引流后4天即2017年7月29日，查頭顱CT示硬膜下積液稍有減少（圖-15）。圖-15：2017年7月29日頭顱CT左側硬膜下積液穿刺外引流后15天即2017年8月8日，查頭顱CT示硬膜下積液沒有再繼續(xù)減少（圖-16）；避免加重顱內感染，于是拔除硬膜下引流再次更換為腰大池引流。圖-16：2017年8月8日頭顱CT第2次腰大池引流后4天即2017年8月12日，查頭顱CT示硬膜下積液又有增多（圖-17）。圖-17：2017年8月12日頭顱CT2017年8月16日（該院治療36天），進行了左側額顳部頑固性硬膜下積液腔探查、囊壁切除術，右側額部硬膜下積液腔探查、囊壁切除術及雙側額顳部顱骨修補術。顱骨修補術后次日即2017年8月17日，查頭顱CT示原雙側張力性積液腔消失（圖-18）。圖-18：2017年8月17日頭顱CT顱骨修補術后2天即2017年8月18日，患者意識有所好轉，表現(xiàn)為睜眼時間延長，查頭顱CT（圖-19）后認為顱骨修補術后，未見異常。圖-19：2017年8月18日頭顱CT但顱骨修補術后3天即2017年8月19日，出現(xiàn)發(fā)熱和間斷痙攣發(fā)作，還增加了頭部術區(qū)切口愈合差伴皮緣滲液，腦脊液化驗再次顯示顱內感染，調整抗生素為萬古霉素聯(lián)合美羅培南靜脈抗感染治療；同時給予了拔除頭皮皮下引流管。但拔除引流管后3天的時間內，雙側皮瓣下積液形成，期間3次查頭顱CT（圖-20、圖-21、圖-22）均示雙側額顳部再次出現(xiàn)硬膜下積液在不斷增加。雖然給予間斷穿刺抽吸，右側皮瓣下抽出少量紅色血性滲液；左側皮瓣下為黃色渾濁腦脊液，且左側額顳部傷口愈合差伴皮緣滲液進一步加重。圖-20：2017年8月20日頭顱CT圖-21：2017年8月21日頭顱CT圖-22：2017年8月22日頭顱CT患者在北京的醫(yī)院治療43天后因病情仍無改善，于是家屬決定轉到李小勇腦脊液科做進一步治療。二、李小勇腦脊液科治療過程和結果2017年8月23日（顱腦損傷術后昏迷63天，反復雙側硬膜下積液、發(fā)熱43天即顱骨修補術后7天）住入李小勇腦脊液科；入院時：昏迷，間斷高熱，頭部敷料包扎固定好伴局部滲出，雙側額顳部顱骨修補術后改變，尚未拆線，左側修補區(qū)頭皮下積液、張力高；頸強直并抵抗，頸前氣管切開套管固定在位，痰液粘稠；四肢肌力檢查不合作，肌張力增高；雙上肢呈屈曲態(tài)，雙下肢呈伸直狀態(tài)，大小便失禁（圖-23）。圖-23：2017年8月23日入院時入院時頭顱CT（圖-24）示顱腦損傷術后并雙側顱骨修補術后改變，雙側額部顱板下混雜密度影，雙側額葉密度減低，腦外積水(修補區(qū)、硬膜下)；肺部感染（片子丟失）；低鈉血癥；低蛋白血癥。圖-24：2017年8月23日頭顱CT入院后2天即2017年8月25日，進行了左側側腦室腹部外引流+左側原顱骨修補鈦網取出術（圖-25）。圖-25：2017年8月25日頭顱CT住院治療5天即2017年8月28日，刺痛后上肢能動，引流出黃色腦脊液，引流管壁內有血色腦脊液（圖-26）。圖-26：2017年8月28日住院治療7天即2017年8月30日，刺痛后下肢能稍動一下，眼睛變的能眨眼睛；頭左側頭皮下積液、張力變塌陷（圖-27）。圖-27：2017年8月30日住院治療10天即2017年9月4日，引流出的腦脊液顏色變淡黃色，變清亮（圖-28）；查頭顱CT示引流術后狀態(tài)，骨窗變塌陷（圖-29）。圖-28：2017年9月4日圖-29：2017年9月4日頭顱CT住院治療32天即2017年9月26日，引流出的腦脊液變透明清亮（圖-30），查頭顱CT示骨窗進一步塌陷（圖-31）。圖-30：2017年9月26日圖-31：2017年9月26日頭顱CT住院治療94天即2017年11月27日，左側骨窗頭皮瓣塌陷良好，眼神變好（圖-32），但體溫仍在37度左右波動。圖-32：2017年11月27日住院治療138天即2018年1月10日，進行了左側顱骨修補術（圖-33、圖-34）。圖-33：2018年1月10日頭顱CT圖-34：2018年1月10日左側顱骨修補術后繼續(xù)治療2個月，期間3次查頭顱CT（圖-35、圖-36、圖-37）示硬膜下積液慢慢完全消失。圖-35：2018年2月5日頭顱CT圖-36：2018年2月27日頭顱CT圖-37：2018年3月12日頭顱CT住院治療202天即2018年3月13日，進行了腦室腹腔分流術（圖-38）。圖-38：2018年3月13日頭顱CT2018年4月8日（李小勇腦脊液科治療228天），出院時：由入院時的顱腦外傷術后反復雙側硬膜下積液、顱內嚴重感染變正常（圖-39）；體溫變完全正常，入院時昏迷好轉為嗜睡；刺痛后肢體能動，四肢肌張力變基本正常（圖-40）。圖-39：出院時頭顱CT圖-40：2018年4月8日三、出院后隨訪出院后4個月即2018年8月13日來院復查。復查時：病情進一步好轉為：意識較出院時變好些，上肢自主活動基本正常，能簡單言語交流但脾氣有點暴躁時有罵人（圖-41）；查頭顱CT無異常（圖-42）。圖-41：2018年8月13日圖-42：2018年8月13日頭顱CT出院后一年半即2019年11月28日，來院復查。復查時：身體大幅度好轉，意識變完全清楚，言語交流變基本正常；上肢活動完全正常，能自己吃飯；但遺留了重度腦外傷后下肢不能走路（圖-43）；查頭顱CT示無異常（圖-44）。圖-43：2019年11月28日圖-44：2019年11月28日頭顱CT出院后5年余即2023年7月，來院復查。復查時：精神挺好，言語交流完全正常，上肢活動完全正常，仍遺留了重度腦外傷后下肢不能行走（圖-45）。圖-45：2023年7月

腦脊液漏是神經外科常見情況，多見于外傷后、神經外科手術后，以及部分自發(fā)性病例。腦脊液漏后最擔心的是顱內感染，可能產生危及生命的后果。我們團隊每年治療數(shù)十例腦脊液漏病例，其中很大一部分病例是外院術后復發(fā)的患者?？偨Y相關經驗，受邀在全國年會上跟同道分享，互通有無，共同進步。

顱內感染不可怕，可怕的是顱內感染后期的腦積水或者是反反復復不干凈的腦脊液，很多人不明白我這句話，就拿我今天看門診的一個例子，今天來找我看病的一個患者，他就是因為腦積水做了腦室引流，后期感染了腦脊液，里邊有很多細菌

更新一個病例，這是之前發(fā)過的一個病例，當時患者住在ICU呼吸機輔助呼吸，顱內感染CRE肺炎克雷伯菌，雙側腦室積膿，高燒40度，生死未卜。顱內感染后呼吸衰竭轉入ICU后給予呼吸機輔助呼吸，第二天傅繼弟教授組專家查房后制定治療方案，考慮到患者已經出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，腦室已經積膿，且感染的是目前死亡率最高的CRE肺炎克雷伯菌，等待保守治療后狀態(tài)改善再手術已無可能，因此安排急診手術清理腦室內積膿，并用阿維巴坦沖洗治療。早期患者全腦感染后腫脹，溝回消失，雙側腦室積膿。治療12天后患者神志清醒恢復遵囑動作，體溫正常，轉回普通病房。改行腹壁長程潛行體外引流，進行過渡治療。

腦血管畸形開顱術后腦積水顱內感染，1年內經2次腦室分流術，長時間腦室外引流和腰大池引流仍無效，李小勇腦脊液科治后變回漂亮女孩患者女，18歲，云南西雙版納傣族自治州人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2019年1月25日上午突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心嘔吐，無法低頭，送往附近的某醫(yī)院，查頭顱CT示腦出血（圖-1），CTA示左額葉血管畸形（片子丟失），在當?shù)氐牡?家醫(yī)院給予對癥治療2天后仍無緩解。圖-1：2019年1月25日頭顱CT因此，2019年1月27日轉住入上級的第2家云南省昆明市某三甲醫(yī)院，住院4天后即2019年1月31日，按計劃進行血管畸形介入栓塞手術，術前查CDA（圖-2）。圖-2：2019年1月31日頭顱CDA但血管畸形介入栓塞術中出現(xiàn)腦出血，急診轉行開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術（圖-3）；術后入住ICU給予鎮(zhèn)靜等對癥處理。圖-3：2019年1月31日頭顱CT但術后2天，開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2度左右，查頭顱CT出血有減少（圖-4）。圖-4：2019年2月2日頭顱CT昆明開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后9天即2019年2月9日，患者意識好轉后，轉入普通病房給予對癥治療。開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后12天即2019年2月12日，查頭顱血管造影（圖-5）示未見明顯異常，CT發(fā)現(xiàn)腦室擴張（圖-6），未處理。圖-5：2019年2月12日頭顱血管造影圖-6：2019年2月12日頭顱CT開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后18天即2019年2月18日，查頭顱核磁腦室又有擴張（圖-7），仍未處理。圖-7：2019年2月18日頭顱核磁2019年3月2日（該院住院治療（開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后）34天）出院，出院時腦積水未解決。第2家醫(yī)院出院1周后即2019年3月9日，第2次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達38度，嗜睡，胡言亂語，伴嘔吐，骨窗膨隆。2019年3月10日（開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后42天），為治療腦積水，第2次至給予手術的醫(yī)院（第2家醫(yī)院），次日即2019年3月11日，進行了腦室腹腔分流術，術中留取腦脊液細菌培養(yǎng)，術前術后頭顱CT對比（圖-8）。圖-8：2019年3月11日術前術后頭顱CT腦室腹腔分流術后3天即2019年3月13日，腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，查頭顱CT示骨窗膨隆有減輕（圖-9）。圖-9：2019年3月13日頭顱CT腦室腹腔分流術后10天即2019年3月20日，查頭顱CT示骨窗變塌陷（圖-10）。圖-10：2019年3月20日頭顱CT第2次住院30天即2019年4月9日好轉出院，出院前頭顱CT示骨窗塌陷，顱骨缺損（圖-11）。圖-11：2019年4月8日頭顱CT第2次出院后13天即2019年4月22日（腦室腹腔分流術后43天），第3次發(fā)熱，體溫最高達38度，伴嘔吐，右下腹疼痛，第3次住院：第2次住入家附近的醫(yī)院（第1家），給予按腸炎治療，仍反復發(fā)熱，2019年4月28日（腦室腹腔分流術后49天），體溫達40度，給予抗生素治療后好轉，第3次住院治療16天即2019年5月8日，查頭顱CT病情好轉后出院，出院前查頭顱CT示骨窗塌陷，腦室稍有擴張（圖-12）。圖-12：2019年5月8日頭顱CT但第3次出院后僅9天的時間內，逐漸出現(xiàn)骨窗膨隆，第4次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39度之間，于2019年5月17日（開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后106天；腦室腹腔分流術后68天），第4次住院：第3次住入給予手術的醫(yī)院，查頭顱CT示腦室有擴張，骨窗（片子丟失），查腹部CT（圖-13）后考慮分流堵管。圖-13：2019年5月17日給予美羅培南及萬古霉素，給予把分流管腹腔挑出體外接引流袋持續(xù)引流，引流液呈黃色渾濁，伴絮狀物。第4次住院治療5天即2019年5月23日，查頭顱CT和核磁示骨窗膨隆減輕，腦室仍擴張（圖-14、圖-15），繼續(xù)給予美羅培南及萬古霉素治療。圖-14：2019年5月23日頭顱CT圖-15：2019年5月23日頭顱核磁增強繼續(xù)治療20余天，給予美羅培南及萬古霉素治療后體溫變正常，期間兩次查頭顱CT骨窗塌陷（圖-16、圖-17），于2019年6月17日（第4次住院30天）出院回家，但仍需間斷更換引流袋。圖-16：2019年5月25日頭顱CT圖-17：2019年6月15日頭顱CT但第4次出院后3個月即2019年9月21日，因引流管出現(xiàn)堵塞（圖-18），第5次住院：第4次住入給予手術的醫(yī)院。圖-18：2019年9月21日頭顱CT給予輸注阿米卡星9天后引流管變通常，引流液變清亮，期間兩次查頭顱CT（圖-19、圖-20）認為“引流正常”；2019年9月30日（第5次住院治療9天）再次攜帶外引流袋出院。圖-19：2019年9月22日頭顱CT圖-20：2019年9月24日頭顱核磁第5次出院后半個月即2019年10月16日，因引流不出腦脊液，第6次住院：第5次入住給予手術的醫(yī)院，查頭顱CT（圖-21）后認為引流管堵塞，拔除原有分流管，并行腦室沖洗。圖-21：2019年10月16日頭顱CT2019年10月21日（第6次住院后5天），但病情并沒有明顯好轉，患者此時已變得不認識人，醫(yī)院給予重新放入腦室腹腔分流管+Ommaya囊外引流（圖-22）。圖-22：2019年10月21日頭顱CT2019年10月24日（第2次腦室腹腔分流術后3天），腦脊液化驗有細菌示氟氏檸檬酸桿菌，通過Ommaya囊注入多粘菌素B。2019年11月6日（第2次腦室腹腔分流術后16天），腦脊液化驗仍有細菌示鮑曼不動桿菌，查頭顱CT示腦室仍有擴張（圖-23），意識變差，小便失禁，加用腰大池引流。圖-23：2019年11月6日頭顱CT2019年11月7日（第2次腦室腹腔分流術后17天），查頭顱CT示腦室有變小（圖-24）。圖-24：2019年11月7日頭顱CT2019年11月22日（第2次腦室腹腔分流術后32天），患者癥狀逐漸好轉，細菌被消滅，查頭顱CT示腦室雖仍有擴張（圖-25），但是出現(xiàn)了黑皮并發(fā)癥，之前白皙的臉變成了黑臉，類似于黑人或肝病晚期的面容，但可下地活動鍛煉，家屬敘述孩子生病期間一直挺“樂觀”。圖-25：2019年11月22日頭顱CT病情短暫好轉半月后即2019年12月12日（第2次腦室腹腔分流術后52天），再次出現(xiàn)發(fā)熱38.2度，伴反應遲鈍，言語不清，小便失禁，走路不穩(wěn)，查頭顱CT示骨窗又有膨?。▓D-26）；腰椎核磁（圖-27）有感染（腰大池引流所致）。圖-26：2019年12月14日頭顱CT圖-27：2019年12月14日腰椎核磁當?shù)蒯t(yī)生實在沒有辦法了，醫(yī)生跟家屬說：以后就讓腦積水這樣下去吧，就是孩子以后會傻些。家屬無法接受這樣的治療結果，希望繼續(xù)治療，治療期間三次查頭顱影像（圖-28、圖-29、圖-30）均示腦室仍一直擴張。圖-28：2019年12月16日頭顱CT圖-29：2019年12月17日頭顱CT圖-30：2019年12月23日頭顱核磁繼續(xù)治療2周因病情仍沒有任何好轉，此時醫(yī)生又對家屬說：“可以最后考慮一下腦室鏡手術吧，不過醫(yī)生沒有一點把握，很可能術后孩子比現(xiàn)在還會傻些，家屬能接受嗎？”患者的母親說：“我更不能接受呀”。家屬通過網絡查詢，并多方打聽找到了北京的李小勇腦脊液科，這時該院的一位醫(yī)生也才說：“聽說過李小勇的名字，但就是不知道傳說的他，是真還是假的有治這種別人都治不了的病的能力”。家屬毅然決定到李小勇腦脊液科進行治療。二、李小勇腦脊液科治療過程和結果患者開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后11個月內：6次住院、2次腹腔分流術、長時間腦室外引流、ommaya囊和腰大池引流，仍間斷高熱，胡言亂語，反復腦積水，嚴重顱內感染；家屬帶著患者乘坐飛機從云南省昆明市來到北京的李小勇腦脊液科。2019年12月26日入院時：精神差，睡眠差，黑皮并發(fā)癥，間斷發(fā)熱伴語言混亂11月，記憶力差，假性笑容（家屬敘述，患者病后從來沒有哭過，每天都是笑著），骨窗張力高（圖-31）。圖-31：2019年12月26日入院時入院時后次日查頭顱CT示腦室擴張；腦室分流術后，Ommaya囊置入術后；血管畸形介入栓塞術后；開顱血管畸形切除術+去骨瓣減壓術后（圖-32）。圖-32：2019年12月27日入院時頭顱CT入院后3天即2019年12月29日，進行了原腦室腹腔分流管和Ommaya囊拔除術+腦室腹壁外引流術（圖-33）。圖-33：2019年12月29日術后頭顱CT入院治療5天即2019年12月31日，引流出腦脊液渾濁，骨窗變塌陷（圖-34），查頭顱CT骨窗塌陷，腦室縮小，但顳角仍大（圖-35）。圖-34：2019年12月31日圖-35：2019年12月31日頭顱CT入院治療13天即2020年1月8日，骨窗進一步塌陷，引流出的腦脊液淡黃渾濁（圖-36）。圖-36：2020年1月8日入院治療18天即2020年1月13日，進行了全腦血管造影術，未見明顯異常（圖-37）。圖-37：2020年1月13日頭顱CDA入院治療36天即2020年1月31日，查頭顱CT示右側顳角擴張變大（圖-38）。圖-38：2020年1月31日頭顱CT入院治療37天即2020年2月1日，右側顳角腹壁外引流術；查頭顱CT示引流術后狀態(tài)（圖-39）。圖-39：2020年2月1日頭顱CT入院治療41天即2020年2月5日，患者變得言語清醒，意識完全清楚，面部表情變的正常，兩側引流袋引流出的腦脊液顏色不同（腦室不通）（圖-40）；查頭顱CT示腦室縮小（圖-41）。圖-40：2020年2月5日圖-41：2020年2月5日頭顱CT入院治療47天即2020年2月11日下午1點左右，李小勇主任做完三臺手術返回醫(yī)生辦公室后，患者的母親含著眼淚說：“她女兒患病一年多后，發(fā)現(xiàn)孩子的記憶力現(xiàn)在才是真正的恢復了，生病后一直都以為孩子是怕家人傷心，故意表現(xiàn)出樂觀沒事的樣子。但在李小勇腦脊液科治療1個多月后，發(fā)現(xiàn)孩子的記憶顯著恢復了，昨天孩子可以用手機購物了，突然以為還在昆明或老家的西雙版納，她讓父親去老家的一條街上取她網購的東西。告知她現(xiàn)在在北京。孩子非常詫異地問：我們怎么來到北京的？母親回答：坐飛機。孩子問：那我怎么不知道？我怎么病了呢？原來這一年，她（患者）連自己生病都一直不知道呀！這時孩子想起了同學，用手機視頻聯(lián)系到了自己的同學。同學看到了她現(xiàn)在這樣的病態(tài)，哭了起來。孩子此時用手機的鏡子看看自己，發(fā)現(xiàn)自己的半個腦袋都塌下去成了一個大坑，此時再不是以往那個不在乎的樣子，特別傷心地哭了起來，在對方的版納的同學安慰下，才慢慢地安定了下來。入院治療55天即2020年2月19日，頭顱CT示引流術后狀態(tài)（圖-42）。圖-42：2020年2月19日頭顱CT入院治療73天即2020年3月9日，引流管壁內有淡紅色腦脊液（圖-43）。圖-43：2020年3月9日入院治療95天即2020年3月31日，兩側引流的腦脊液變清亮透明（圖-44）。圖-44：2020年3月31日繼續(xù)治療2個月后腦脊液各項化驗變正常后于2020年6月18日，進行了腦室腹腔分流術（圖-45）。圖-45：2020年6月19日頭顱CT2020年7月1日（李小勇腦脊液科治療185天）出院，出院時：神清語明，肢體活動正常，入院時發(fā)黑的面容變得正常（圖-46）；出院前一天女孩的爸爸在西雙版納通過微信表達了對李小勇腦脊液科的感謝（圖-47），出院時頭顱CT示顱骨有缺損（圖-48）。圖-46：2020年7月1日圖-47：2020年7月1日患者的父親微信截圖圖-48：出院時頭顱CT三、第1次出院后隨訪出院后2個月即2020年8月，家屬發(fā)來視頻：身體一切正常，經常跟父親打羽毛球（圖-49）。圖-49：2020年8月四、第2次李小勇腦脊液科治療過程和結果為進行顱骨修補，出院后1年零4個月即2021年10月21日，再次來到李小勇腦脊液科；入院時：身體一切正常，僅遺留顱骨缺損（圖-50）；頭顱CT示顱骨缺損（圖-51）。圖-50：2021年10月21日圖-51：2021年10月21日頭顱CT顱骨修補術后14天即2021年11月17日出院，出院時：身體一切正常，手術切口愈合良好（圖-52）；出院時頭顱CT示無異常（圖-53）。圖-52：2021年11月17日圖-53：出院時頭顱CT五、第2次出院后隨訪出院后3個月即2022年3月，家屬發(fā)來視頻：學習、日常生活完全正常，還時常自己開車外出（圖-54）；頭顱CT無異常（圖-55）。圖-54：2022年3月圖-55：2022年3月頭顱CT出院后10個月即2022年9月25日，現(xiàn)在不可思議地已恢復為極漂亮的大姑娘，身體一切正常，經常跟家人一起去旅游（圖-56）。圖-56：2022年9月25日

今天的病例非常特殊，患者顱內同時感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動桿菌、MDR銅綠假單胞菌，這三種細菌，是目前臨床上顱內感染死亡率排名前三的殺手！???我治療顱內感染多年，遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來欺負一個人類的現(xiàn)象較罕見，而且患者整個顱內、脊髓內都已經大量積膿，腦干功能也嚴重受損，這個情況下還會有轉機嗎？??患者男性，35歲，小腦梗塞術后顱內感染。后顱窩手術后繼發(fā)感染的風險比其他部位更高，尤其是體型偏胖、在ICU內時間較長的患者。??最初腦脊液細菌培養(yǎng)回報經過專業(yè)的抗感染治療、神經外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內注射后，患者病情一度好轉。但因長時間的呼吸機維持、發(fā)熱、出汗、反復肺部感染等因素，腦脊液內連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌，首當其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面，因此患者病情進展緩慢，并未出現(xiàn)48-72小時顱內大量化膿的情況。但感染遷延不愈導致患者病情持續(xù)加重，由于此時無法行核磁檢查，因此早期腦室內積膿不好辨別。早期未見明顯腦室炎特征，但雙側腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定，13天前轉至中國醫(yī)學科學院傅繼弟教授顱內感染-復雜腦積水病區(qū)，入院后復查頭CT，此時已經雙側腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側腦室及后顱窩術區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰，病情會爆發(fā)式加重，此時不能猶豫，必須盡快手術徹底清創(chuàng)。然而這個時期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段，因此手術需要盡量保護重要部位及血管。??入院第二天急診手術做雙側腦室引流灌洗，沖洗出大量白色粘稠膿液，這也預示著后期可能出現(xiàn)嚴重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側腦室內膿液??后顱窩是最初術區(qū)，也需要盡快開顱清創(chuàng)，取出感染的人工腦膜，清理小腦、枕大池及腦干周圍的積膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開顱清創(chuàng)，避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術后給予患者必要的“分層引流”，這一理念也是我針對復雜的化膿性顱內感染提出的解決方案。??抗生素沖洗，需要根據(jù)細菌藥敏、術后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物，根據(jù)IDSA或最新版中樞神經系統(tǒng)感染專家共識進行大致的換算，根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量，避免沖洗造成的腦疝。術后復雜的分層引流是快速控制感染??經過一周多的治療后，雙側腦室腦脊液由膿性轉為黃色清亮，細胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時隨著炎癥的進展，出現(xiàn)了孤立腦室：孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室，四腦室內腦脊液????密度異常??由于四腦室內腦脊液密度稍有異常，在這個時候，因為患者已經經受不住再一次感染復發(fā)，因此需要及時解決孤立腦室。我們再一次急診手術解決孤立顳角及四腦室，術中顳角腦脊液黃色清亮，白細胞42，四腦室內為膿液，白細胞>20000。術后患者持續(xù)高熱快速緩解，瞳孔回縮出現(xiàn)光反射，生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療，總體預計3-5天后四腦室內白細胞降至100一下，活動性顱內感染得到控制，后期轉為鞏固治療。