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劉義民主任醫(yī)師 大連市第六人民醫(yī)院 肝膽外科 1. 門脈壓力增高是“雙刃劍”肝硬化時(shí)，門靜脈壓力的增高既是機(jī)體為維持自身功能的穩(wěn)定所必需的，也是有害的，它是一把“雙刃劍”。一般來講，慢性肝病患者的病程可以大致分為三個(gè)階段：慢性肝炎階段、肝硬化階段和門靜脈高壓癥階段。三個(gè)階段互相聯(lián)系，互有重疊，之間沒有明確的界線。在慢性肝病階段，病情的主要表現(xiàn)是肝細(xì)胞的持續(xù)性破壞和肝臟纖維化引起的結(jié)構(gòu)性破壞。此時(shí)，肝臟內(nèi)的靜脈通道尚未發(fā)生明顯的改變，門靜脈壓力無明顯增高。一般而言，從病毒性肝炎發(fā)展成為肝硬化需要較長一段時(shí)間，為10～30年。從臨床上看，丙型肝炎形成肝硬化的速度較乙型肝炎要快一些。肝臟的炎癥繼續(xù)發(fā)展，纖維化程度進(jìn)一步加重，就到了肝硬化階段，此時(shí)，肝臟發(fā)生了明顯的硬化，肝臟內(nèi)的門靜脈分支變得扭曲和狹窄，血流通過時(shí)的阻力明顯增大，門靜脈壓力開始升高，并逐漸加重。這一階段在時(shí)間上最難以界定，時(shí)間長短視每個(gè)人肝功能的穩(wěn)定情況的不同而不同。當(dāng)肝硬化發(fā)展到一定程度，則進(jìn)入門靜脈高壓癥階段。門靜脈壓力持續(xù)升高，則不可避免地發(fā)生食管-胃底靜脈曲張、脾腫大和脾功能亢進(jìn)。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)發(fā)生原發(fā)性腹膜炎、反復(fù)發(fā)作性腹水或頑固性腹水等，不少患者還會(huì)出現(xiàn)甚至是反復(fù)出現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張破裂大出血。伴隨著肝功能的逐漸下降，患者常會(huì)發(fā)生肝功能衰竭或肝性腦病，甚至發(fā)生肝癌。外科治療主要針對(duì)門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是其本身肝硬化的早期和中期，即便是存在門靜脈高壓癥，由于很少引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾大伴功能亢進(jìn)、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)以內(nèi)科治療為主，包括保護(hù)肝細(xì)胞、抗病毒、防治肝纖維化等。隨著肝硬化病情的發(fā)展，門靜脈高壓癥的持續(xù)，上述的嚴(yán)重并發(fā)癥則會(huì)相繼出現(xiàn)。此時(shí)，單靠內(nèi)科治療就不足以改善病情了，需要外科治療或內(nèi)鏡治療等手段。外科治療的最主要目的是防治門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是治療其本身。外科治療最基本也是最常用的術(shù)式是脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。脾切除可以有效地改善脾功能亢進(jìn)的狀況，使外周血中的血小板和白細(xì)胞數(shù)量上升到正常水平;賁門周圍血管離斷術(shù)可以最大限度地防治食管-胃底靜脈曲張破裂出血，使患者再出血的可能性降到最低。當(dāng)然，外科手術(shù)對(duì)肝功能的穩(wěn)定或恢復(fù)也有一定的作用，如通過切除脾臟，改善脾功能亢進(jìn)狀況，可有效地預(yù)防原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生，這對(duì)肝功能的穩(wěn)定是有好處的，對(duì)預(yù)防肝硬化的發(fā)展也是有作用的。通過防治上消化道出血，也就最大限度地避免了出血對(duì)肝臟乃至全身造成的損害。可見，門靜脈高壓癥的外科治療雖然只是以治療并發(fā)癥的角色出現(xiàn)，但它對(duì)肝功能的穩(wěn)定也具有至關(guān)重要的作用。因?yàn)?，如果不及時(shí)地進(jìn)行外科治療，患者常會(huì)因?yàn)殚T靜脈高壓癥的并發(fā)癥賠上肝功能，甚至搭上生命。2、切記“以高論治”臨床上，由于缺乏對(duì)門靜脈高壓癥這一病理生理的正確理解，治療上的悲劇并不少見。不少患者在門靜脈壓力不是過高的情況下，接受了分流手術(shù)，使門靜脈的壓力明顯降低，門靜脈對(duì)肝臟的灌注急劇下降，導(dǎo)致了肝臟功能的快速惡化;還有一些患者，雖然門靜脈壓力很高，的確需要一定的降壓措施，但因?yàn)檫^度地降低了門靜脈壓力，矯枉過正，治療效果適得其反。 因?yàn)楦斡不T靜脈高壓癥發(fā)生了上消化道出血等并發(fā)癥，接受了不同形式的分流術(shù)治療，肝臟功能在術(shù)后3～5年內(nèi)呈快速惡化趨勢，直至發(fā)生腹水、肝昏迷等肝臟功能不全的癥狀。患者在接受過度分流3年后被及時(shí)地糾正，肝功下滑趨勢得到控制，實(shí)屬幸運(yùn)。3、強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓癥出血的個(gè)體化外科治療門靜脈高壓癥的治療有多種手段，大致可分為內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療、放射介入治療、外科手術(shù)治療幾類。選擇什么方式治療較為合理，一直是門靜脈高壓癥出血治療有待解決的問題。門靜脈高壓癥患者的全身血流動(dòng)力學(xué)狀況、肝臟的病理類型與進(jìn)程、肝功能儲(chǔ)備等各有特點(diǎn)，加之目前對(duì)上述問題的認(rèn)識(shí)所限，決定了門靜脈高壓癥的治療應(yīng)遵循個(gè)體化的原則選擇手術(shù)方式。門靜脈高壓癥外科治療采用個(gè)體化方式的目的就是根據(jù)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的不同變化來選擇手術(shù)方式，以期較為合理地解決血流動(dòng)力學(xué)異常，提高療效。對(duì)預(yù)防性手術(shù)的問題，目前意見比較一致，就是不主張采用預(yù)防性手術(shù)，因?yàn)椴粌H手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)較大，而且并非所有存在靜脈曲張的患者均會(huì)發(fā)生出血，其中只有大約30%～50%會(huì)出血，因此手術(shù)會(huì)給這些患者帶來額外的打擊，反而使生存率下降。又如出血時(shí)急診手術(shù)問題，近年來由于非手術(shù)治療有很大進(jìn)步，大多數(shù)大出血的病人能在內(nèi)科藥物治療及內(nèi)鏡套扎術(shù)等非手術(shù)療法下渡過危險(xiǎn)期，為下一步的外科治療或繼續(xù)非手術(shù)療法預(yù)防再次出血?jiǎng)?chuàng)造條件。因此目前多主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)應(yīng)避免急診手術(shù)而采取以藥物及內(nèi)鏡為主的非手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括分流與斷流兩大類，具體手術(shù)方式多種多樣。以往只是籠統(tǒng)地提出，由于斷流術(shù)對(duì)肝臟門脈血流灌注影響小，因此對(duì)病人的肝功能的影響相對(duì)低于分流術(shù)，適合于反復(fù)出血、年老體弱和急診的病人，并且操作較簡單，可在基層醫(yī)療單位廣泛開展。而分流術(shù)由于減少了肝臟門靜脈血流灌注，操作較為復(fù)雜和費(fèi)時(shí)，對(duì)肝臟的打擊較大。門靜脈高壓癥的手術(shù)方式的選擇基礎(chǔ)應(yīng)著眼于門靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變。近年來隨著門靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)研究等方面的進(jìn)展，門靜脈高壓癥外科治療個(gè)體化的問題逐漸受到重視。從肝臟的血流動(dòng)力學(xué)研究中明確的看到，肝臟病變時(shí)，門靜脈系阻力增加，血流量隨之增加，前者是始發(fā)因素，后者是門靜脈系形成高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)的重要因素。雖然斷流手術(shù)可以用于肝功能相對(duì)較差的患者，但對(duì)于門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成的患者來說，斷流手術(shù)應(yīng)慎重施行，近年來人們發(fā)現(xiàn)分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血供，又能疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，兼有斷流術(shù)和外周型分流術(shù)的特色，是斷流和分流術(shù)二者優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，是治療門靜脈高壓癥的理想術(shù)式。也有學(xué)者提出，在斷流術(shù)后增加分流手術(shù)是多余之舉，是無益的。尤其對(duì)肝功能差的病人不宜采用該術(shù)式，而肝功能好的病人采用斷流術(shù)或分流術(shù)均可獲得滿意的療效，既然如此，就不必在斷流術(shù)的基礎(chǔ)上附加分流術(shù)。聯(lián)合手術(shù)必然增加手術(shù)難度和創(chuàng)傷、延長手術(shù)時(shí)間，加重肝功能的損害分?jǐn)嗔魇中g(shù)具有直接去除食道和胃底出血區(qū)域的曲張側(cè)支；緩解除去側(cè)支后的門靜脈壓力增高；減輕和防止門靜脈高壓癥性胃病；防止脾靜脈血栓的形成等特點(diǎn)，使分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)具有一定的價(jià)值。但何時(shí)采用分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)目前在臨床上尚無明確的指征。門靜脈高壓癥上消化道出血的患者，由于最終可能需要接受肝移植治療，因此手術(shù)者在采取針對(duì)門靜脈高壓癥的治療措施時(shí)必須要有統(tǒng)籌安排。Child分級(jí)為A級(jí)患者可以采用斷流術(shù)及分流術(shù)，患者度過出血這一難關(guān)，等待決定性的肝移植治療。因此創(chuàng)傷較小的內(nèi)窺鏡治療和TIPS介入支架治療可列為首選，避免開腹手術(shù)的打擊和腹腔粘連給以后的肝移植增加麻煩。必須開腹手術(shù)者，國外也以遠(yuǎn)端脾腎分流為首選，避免在肝門部位進(jìn)行操作?？傊?，門靜脈高壓癥是涉及全身多臟器、多系統(tǒng)的疾病，外科治療的目的是針對(duì)其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥?上消化道出血。迄今關(guān)于術(shù)式選擇的眾多評(píng)價(jià)大多還停留在“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的水平，遠(yuǎn)未達(dá)到“循證醫(yī)學(xué)”的要求。目前，我們還沒有一個(gè)多中心、隨機(jī)、前瞻性對(duì)比不同治療手段的研究報(bào)告，甚至來自同一個(gè)醫(yī)院的在同期進(jìn)行的對(duì)比不同治療方法療效的長時(shí)間隨訪材料也很少，外科醫(yī)生只是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和傾向來選擇手術(shù)方式，要真正做到門靜脈高壓癥的個(gè)體化治療，還需要做大量研究。4.強(qiáng)調(diào)規(guī)范化賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)式規(guī)范化的術(shù)式是脾切除加賁門胃底周圍血管的徹底離斷，尤其是胃冠狀靜脈高位食管支和異常高位食管支，必要時(shí)可保留食管旁靜脈。要將四組血管離斷。不必要行食道胃底切除或離斷手術(shù)。5.手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握尤為重要肝硬化門脈高壓發(fā)展到一定階段，食道胃底靜脈曲張及脾大脾亢嚴(yán)重則是外科手術(shù)介入的時(shí)候。尤其是發(fā)生靜脈破裂出血者，更應(yīng)引起注意，查清是否需要外科手術(shù)治療，以免錯(cuò)過有限的時(shí)段。6.保脾手術(shù)可否應(yīng)用尚有爭議自Warren開展遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)保留脾臟以來，相繼有不少學(xué)者開展了針對(duì)PHT的多種保脾術(shù)的實(shí)驗(yàn)或臨床研究，同時(shí)也帶來了不休的爭議和質(zhì)疑。學(xué)者們對(duì)PHT是否保脾竟然持截然相反的觀點(diǎn)，爭論的焦點(diǎn)是此種病理脾是否還具有正常脾臟的功能，予以保留后對(duì)機(jī)體是否有利?保留脾是否會(huì)促進(jìn)肝纖維化?保留脾是否會(huì)再次腫大及復(fù)發(fā)脾亢?自體脾腹膜后移植及食管橫斷吻合術(shù)包括切除大部分脾臟后，保留帶蒂的部分脾組織，將其移植于腹膜后，同時(shí)行門奇靜脈斷流加食管橫斷吻合術(shù)。評(píng)價(jià)該手術(shù)是否合理的關(guān)鍵是其療效能否達(dá)到或超越傳統(tǒng)的術(shù)式，移植脾的功能狀況如何，是否促進(jìn)肝纖維化以及是否會(huì)再發(fā)脾腫大及脾亢。7.對(duì)肝移植的認(rèn)識(shí)肝移植是治愈終末期肝病的唯一方法，近年來在國際上廣泛應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥的治療中，作為一種直擊病因的手段，使其治療發(fā)生了革命性變化，是傳統(tǒng)分、斷流手術(shù)所無法比擬的。目前對(duì)Child C級(jí)患者行肝移植已成共識(shí)，具體指征包括：（1）反復(fù)上消化道大出血，經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無效者；（2）無法糾正的凝血功能障礙；（3）肝性腦??；（4）頑固性腹水。其禁忌證為肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓>35mmHg）及嚴(yán)重感染。Child A和B級(jí)合并上消化道出血的患者是否有肝移植指征及何時(shí)行肝移植仍有爭議。若病程早期即行肝移植，雖手術(shù)成功率很高，但肝移植是一項(xiàng)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)很大的手術(shù)，存在諸如膽道缺血等難以克服的并發(fā)癥，且術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，很難被醫(yī)生、患者及家屬列為首選。最終，應(yīng)根據(jù)患者具體病情、其他方法的治療效果、不同醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)及供體分配情況等綜合考慮。2019年11月27日
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