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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），不僅可以有效降低血糖，還可以降低血壓、減輕體重，并且有心血管及腎臟保護(hù)作用。達(dá)格列凈和恩格列凈是臨床常用的兩種SGLT2i，他們之間有何區(qū)別？一、獨(dú)特的降糖機(jī)制健康人每日經(jīng)由腎小球?yàn)V過的葡萄糖量約為180克。因?yàn)榻?jīng)腎小球?yàn)V過的葡萄糖之中，有90%會(huì)被處在腎小管近端的SGLT2重吸收，而余下10%的葡萄糖則被位于腎小管遠(yuǎn)端的SGLT1重吸收，所以在健康人的尿液里不會(huì)出現(xiàn)葡萄糖。SGLT2i的作用機(jī)制：通過抑制SGLT2對(duì)葡萄糖的重吸收作用，促使葡萄糖經(jīng)由尿液排出體外，從而實(shí)現(xiàn)降低血糖的目的。具體表現(xiàn)為，口服SGLT2i的患者，在進(jìn)行尿糖測(cè)試時(shí)會(huì)顯示多個(gè)加號(hào)（+）。SGLT2i單藥治療，能降低糖化血紅蛋白（HbA1c）0.5%~1.2%。二、適應(yīng)癥1、降糖外作用SGLT2i，通過促進(jìn)尿糖排泄，產(chǎn)生滲透性利尿作用，可以減少血容量，降低血壓（3.6~6.3/2.6~3.9mmHg）。SGLT2i，通過促進(jìn)尿糖排泄和滲透性利尿作用，可以降低體重1.3~1.9kg，而且呈劑量依賴性。SGLT2i，通過促進(jìn)尿酸排泄，可以降低血尿酸（約50μmol/L）。2、已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥達(dá)格列凈和恩格列凈均被批準(zhǔn)用于“心力衰竭（HF）”和“慢性腎臟病（CKD）”成人患者的治療，而且與是否患2型糖尿?。═2DM）無關(guān)。三、在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用對(duì)于有癥狀（NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)）的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT?2抑制劑（達(dá)格列凈或恩格列凈），降低心力衰竭住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)?！獓?guó)家心力衰竭指南（2023年版）LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，正常范圍為50%至70%。四、在慢性腎臟病中的應(yīng)用SGLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。建議對(duì)eGFR≥20ml·min-1·（1.73m2）-1的成人CKD患者（伴或不伴T2DM）使用SGLT2i。對(duì)已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20ml·min-1·（1.73m2）-1以下也不必停藥，可繼續(xù)使用直至透析或腎移植?！c?葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑在慢性腎臟病患者臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）溫馨提示：在開始SGLT2i治療2~4周內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)早期eGFR下降的現(xiàn)象。若eGFR下降小于基線值的30%，不需要停藥；若eGFR下降等于或超過基線值的30%時(shí)，建議停藥。五、達(dá)格列凈和恩格列凈的區(qū)別1、臨床療效相似達(dá)格列凈和恩格列凈治療的心血管和腎臟結(jié)局、死亡率和糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)相似。2、不良反應(yīng)相似因?yàn)镾GLT2i促進(jìn)尿糖排泄，增加尿液中葡萄糖濃度，可顯著增加尿路感染及生殖器真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。用藥期間應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)感染，需服用抗菌藥物對(duì)癥治療。SGLT2i具有滲透性利尿作用，可導(dǎo)致血容量減少。老年患者或正在服用髓袢利尿劑（呋塞米等）的患者血容量不足的風(fēng)險(xiǎn)增加。血容量不足的主要表現(xiàn)為脫水、體位性低血壓或低血壓。3、用法用量是最主要區(qū)別恩格列凈用于2型糖尿病血糖控制的用法用量為10~25mg，每日一次。用于心力衰竭和慢性腎臟病的用法用量為10mg，每日一次。達(dá)格列凈用于2型糖尿病血糖控制的用法用量為5~10mg，每日一次。用于心力衰竭和慢性腎臟病的用法用量為10mg，每日一次?！猄GLT2i抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，腎小管中葡萄糖濃度升高，具有滲透性利尿作用。為避免夜尿過多，建議早晨服用。不推薦恩格列凈用于eGFR低于30ml·min-1·（1.73m2）-1的2型糖尿病成人患者的血糖控制。——根據(jù)SGLT2i的降糖作用機(jī)制，在eGFR低于30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者中可能無降糖療效。但是：推薦SGLT2i用于eGFR≥20ml·min-1·（1.73m2）-1的成人CKD患者（伴或不伴T2DM）的治療，以降低患者eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)。03月18日
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國(guó)洪橋主任醫(yī)師 霸州市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 原創(chuàng)復(fù)美國(guó)際復(fù)美國(guó)際空腹血糖和餐后血糖是糖友們?nèi)粘１O(jiān)測(cè)中最為關(guān)注的兩個(gè)指標(biāo)。你知道哪一個(gè)指標(biāo)升高對(duì)身體的危害更大，更容易引發(fā)并發(fā)癥嗎？PART01??空腹血糖空腹血糖是指在至少8小時(shí)內(nèi)不攝入任何食物（少量飲水除外）的情況下所測(cè)得的血糖值，通常建議在早晨6點(diǎn)到8點(diǎn)之間檢測(cè)，最佳空腹時(shí)間為8到12小時(shí)。其意義在于：通過檢測(cè)空腹血糖，可以判斷前一天晚上的降糖藥物是否能有效控制夜間到次日清晨的血糖水平，從而為晚餐前或睡前降糖藥物的劑量調(diào)整提供依據(jù)。PART02?空腹血糖升高，有什么危害？空腹血糖，也稱為基礎(chǔ)血糖，是指經(jīng)過一夜禁食后，依靠肝臟輸出葡萄糖所維持的血糖基礎(chǔ)水平。它不僅直接影響餐后血糖的高度和上升幅度，還能反映身體對(duì)胰島素的敏感程度?？崭寡巧咄ǔＬ崾疽葝u功能受損，若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致整體血糖失控，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。即使餐后血糖正常，空腹血糖升高也需要積極治療。一般來說，成人2型糖尿病患者的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4~7.0mmol/L。不過，具體目標(biāo)需因人而異，需綜合考慮年齡、預(yù)期壽命以及并發(fā)癥等因素。PART03??餐后血糖餐后血糖通常是指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)的2小時(shí)血糖水平。它能夠反映餐后血糖控制的情況，以及飲食量與降糖藥物劑量是否匹配；同時(shí)，還能體現(xiàn)胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，即進(jìn)食后胰島β細(xì)胞能否有效分泌額外的胰島素來應(yīng)對(duì)血糖升高。PART04?餐后血糖升高，有什么危害？餐后血糖升高對(duì)心血管系統(tǒng)的危害遠(yuǎn)高于空腹血糖。研究發(fā)現(xiàn)，餐后2小時(shí)血糖水平越高，血管內(nèi)膜中層厚度增加越明顯，這種變化在糖尿病前期患者中也已顯現(xiàn)，說明餐后高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的損害早在疾病早期就開始了。此外，餐后血糖升高是血糖波動(dòng)的主要原因之一，而血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴(yán)重。血糖波動(dòng)越大，并發(fā)癥出現(xiàn)得越快，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。在中國(guó)，餐后高血糖人群更為龐大，因此監(jiān)測(cè)和控制餐后血糖對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)至關(guān)重要?？刂颇繕?biāo)：一般建議成人2型糖尿病患者的餐后2小時(shí)血糖應(yīng)控制在<10.0mmol/L，但具體目標(biāo)需因人而異。在糖尿病治療中，只有空腹血糖和餐后血糖都達(dá)到控制目標(biāo)，才能顯著減少高血糖對(duì)身體的損害，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03月07日43
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國(guó)洪橋主任醫(yī)師 霸州市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 轉(zhuǎn)自醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線?2025年02月1最近有口服達(dá)格列凈的糖尿病朋友發(fā)生了嚴(yán)重的尿路感染，咨詢?yōu)槭裁磿?huì)出現(xiàn)這種情況，及怎么解決。這篇文章就為大家詳細(xì)解答一下。先來說說為什么服用達(dá)格列凈會(huì)引起尿路感染。首先，在口服降糖藥物中，以達(dá)格列凈為代表的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）通過抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，從而有效降低血糖。但是降糖同時(shí)，藥物使得尿液中葡萄糖濃度升高，而葡萄糖是細(xì)菌和霉菌良好的培養(yǎng)基，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。正常情況下，尿液沖刷可以在一定程度上清除細(xì)菌。但是，當(dāng)尿液中葡萄糖含量增多時(shí)，細(xì)菌更容易在泌尿系統(tǒng)中滋生，從而增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)?[1]。其次，高糖環(huán)境會(huì)影響泌尿生殖道的正常菌群平衡。例如，在女性患者中，陰道內(nèi)的正常菌群（如乳酸桿菌等）可以維持陰道的酸性環(huán)境，抑制有害菌的生長(zhǎng)。而尿液中葡萄糖增多可能會(huì)改變陰道和尿道周圍的微生態(tài)，使一些條件致病菌（如大腸桿菌等）更容易生長(zhǎng)，這些細(xì)菌一旦進(jìn)入尿道，就可能引起尿路感染[2]。當(dāng)使用SGLT2i后出現(xiàn)尿路感染，先別慌亂停藥，你可以應(yīng)該這樣應(yīng)對(duì)。一般輕度的尿路感染，如僅有輕微尿頻、尿急，不伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀，可在醫(yī)生指導(dǎo)下不停藥，同時(shí)采取抗感染治療措施。醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，精準(zhǔn)選用抗生素，像常用的左氧氟沙星、呋喃妥因等，足量足療程用藥，往往能有效控制感染[3]。倘若尿路感染癥狀嚴(yán)重，高熱不退、排尿劇痛，甚至出現(xiàn)血尿、腎功能異常，或反復(fù)發(fā)生感染且不易治愈，此時(shí)就需立即停用SGLT2i，并盡快就醫(yī)。醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估患者整體狀況，調(diào)整降糖方案，優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重感染，待感染徹底治愈后，再依據(jù)血糖控制情況，權(quán)衡是否重新啟用SGLT2i或更換其他降糖藥物[4]。對(duì)于糖尿病患者來說，相較尿路感染后的處理，預(yù)防措施更加重要。對(duì)于還未使用SGLT2i的糖尿病患者，醫(yī)生處方前一定要詳細(xì)詢問患者病史，半年內(nèi)有反復(fù)發(fā)生泌尿生殖感染的患者不推薦使用[5]。對(duì)于正在使用SGLT2i的糖尿病患者，預(yù)防尿路感染要做到以下幾點(diǎn)：補(bǔ)充好水分日常飲水要充足，建議每天飲水1500-2000毫升，多排尿，以“沖刷”尿路，減少細(xì)菌附著生長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，這就好比定時(shí)給尿路來一場(chǎng)“大掃除”，讓細(xì)菌難以“安營(yíng)扎寨”。最好選白開水，因?yàn)榘组_水不含糖分、添加劑等成分，能夠純粹地起到增加尿量、沖洗泌尿系統(tǒng)的作用。一些淡茶水也是可以的，比如綠茶、紅茶泡得比較淡的茶水。茶葉中的成分如茶多酚等具有一定的抗氧化和抗菌作用，在一定程度上也可能有助于預(yù)防尿路感染。但是要避免飲用濃茶，因?yàn)闈獠柚锌赡芎休^多的草酸等成分，長(zhǎng)期大量飲用可能增加結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，而結(jié)石會(huì)進(jìn)一步影響泌尿系統(tǒng)的正常功能，增加感染的可能性。建議每隔1-2小時(shí)喝一次水，每次喝150-200毫升左右。這樣能夠保證尿液持續(xù)處于一個(gè)相對(duì)較多的狀態(tài)，持續(xù)發(fā)揮對(duì)泌尿系統(tǒng)的沖洗作用[6]。穿著寬松穿著寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，利于保持會(huì)陰部干爽，減少細(xì)菌滋生環(huán)境。女性患者在經(jīng)期要勤換衛(wèi)生巾，保持外陰清潔干燥；男性患者同樣要注意陰莖及陰囊部位的清潔，尤其是包皮過長(zhǎng)者，更要翻開包皮徹底清洗。性生活前后，夫妻雙方都應(yīng)注意清洗外生殖器，性生活后及時(shí)排尿，利用尿液將可能入侵的細(xì)菌沖出體外[7]。避免憋尿憋尿會(huì)使尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，細(xì)菌大量繁殖，一旦反流至輸尿管、腎臟，感染就會(huì)進(jìn)一步加重。糖尿病患者本身抵抗力相對(duì)較弱，尿路黏膜防御功能也因高糖環(huán)境受損，尿路感染一旦發(fā)生，如不及時(shí)處理，不僅影響生活質(zhì)量，還可能引發(fā)腎盂腎炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及腎臟功能[8]。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)在使用SGLT2i期間，患者要密切關(guān)注自身尿路癥狀，與醫(yī)生保持良好溝通，嚴(yán)格遵醫(yī)囑處理用藥期間的各種問題，同時(shí)做好全方位的尿路感染預(yù)防措施，如此才能在有效降糖的道路上穩(wěn)步前行，守護(hù)自身健康[9]。總之，面對(duì)SGLT2i使用后的尿路感染，冷靜應(yīng)對(duì)、科學(xué)處理是關(guān)鍵，預(yù)防更是勝于治療，從點(diǎn)滴生活習(xí)慣入手，為自己的健康保駕護(hù)航。參考文獻(xiàn)：[1]FerranniniE,MuscelliE,FrascerraS,etal.SGLT2Inhibitors:RenalandExtrarenalActions.DiabetesCare.2017;40(10):1369-1378.?[2]Juthani-MehtaM,CarmonaEM,SloaneR,etal.EffectofSGLT2InhibitorsontheUrinaryandGenitalMicrobiome.ClinInfectDis.2019;69(11):1867-1873.?[3]GuptaK,HootonTM,NaberKG,etal.InternationalClinicalPracticeGuidelinesfortheTreatmentofAcuteUncomplicatedCystitisandPyelonephritisinWomen:A2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfectiousDiseases.ClinInfectDis.2011;52(5):e103-e120.[4]InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes,2015:APatient-CenteredApproach.UpdatetoaPositionStatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare.2015;38(1):140-149.[5]AmericanDiabetesAssociation.10.PharmacologicApproachestoGlycemicTreatment:StandardsofMedicalCareinDiabetes-2020.DiabetesCare.2020;43(Suppl1):S114-S132.[6]FoxmanB.EpidemiologyofUrinaryTractInfections:Incidence,Morbidity,andEconomicCosts.InfectDisClinNorthAm.2014;28(1):1-13.[7]NicolleLE.UrinaryTractInfectionsinWomen:DiagnosisandTreatment.InfectDisClinNorthAm.2014;28(1):61-75.[8]SchaefferAJ.UrinaryTractInfectioninAdults.NEnglJMed.2017;376(3):245-257.[9]RodbardHW.ClinicalApplicationoftheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanCollegeofEndocrinologyGuidelinesforManagementofDysglycemia.EndocrPract.2019;25(Suppl1):1-15.02月21日284
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楊朝霞副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，今天我們來聊聊一個(gè)很多糖尿病患者關(guān)心的問題，吃降糖藥物需要常規(guī)吃六味地黃丸來護(hù)腎嗎？六味地黃丸是一種經(jīng)典的中藥，主要用于補(bǔ)腎，它有6種中藥材組成，包括熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓和牡丹皮，具有滋陰補(bǔ)腎的作用。很多人覺得六味地黃丸可以護(hù)腎，因此在服用降糖藥物時(shí)想要通過它來保護(hù)腎臟。但是糖尿病患者真的需要常規(guī)服用六味地黃丸來護(hù)腎嗎？ 答案并不是那么簡(jiǎn)單。首先我們需要了解降糖藥物和腎臟健康之間的關(guān)系。大多數(shù)常用的降糖藥物包括二甲雙胍、達(dá)格列凈、格列奇特等等，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對(duì)腎臟的損害風(fēng)險(xiǎn)是可控的。六味地黃丸的作用是滋陰補(bǔ)腎，主要用于腎陰虛癥。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、盜汗、手足心熱、舌燥咽痛、牙齒動(dòng)搖、舌紅少苔、脈沉寂坐等。所謂腎陰虛癥跟西醫(yī)講的腎功能不全是兩回事，化驗(yàn)當(dāng)中的肌酐升高往往提示腎功能不全，但并不一定是腎陰虛癥。所以并不是所有糖尿病患者都需要補(bǔ)腎。是否需要補(bǔ)腎應(yīng)根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)和具體病情來決定。中醫(yī)講究辨證論治，每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，補(bǔ)腎的需求也不同。對(duì)于糖尿。 對(duì)患者來說，最重要的是科學(xué)用藥，遵循醫(yī)生的建議，定期進(jìn)行血糖和腎功能的監(jiān)測(cè)02月10日174
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楊朝霞副主任醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 二甲雙胍作為明星降糖藥，是糖尿病患者的首選一線用藥，具有降糖、改善胰島素、抵抗堡、護(hù)心腎等多重功效。那么服用二甲雙胍時(shí)有哪些注意事項(xiàng)呢？第一，要選擇合適的劑型。二甲雙胍有普通型、腸溶型和緩視型三種劑型。普通型在餐中或餐后服用，腸溶型要在飯前半小時(shí)服用，緩釋型這一般是屬于晚餐或餐后服用，切勿掰開或嚼碎。糖友患者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的劑型。第二，體型考慮體型偏瘦的糖友應(yīng)該咨詢醫(yī)生是否適合服用二甲雙胍，因?yàn)榇怂幐m合體型偏胖的糖友。第三，合理的劑量。二甲雙胍的最佳有效劑量是每天2000mg，但為了減少胃腸道的反應(yīng)，通翅從小劑量開始逐漸增。 增加，讓腸道有個(gè)適應(yīng)期。第4，避免飲酒，服藥期間應(yīng)該避免飲酒，酒精可能會(huì)導(dǎo)致低血糖或乳酸酸中毒，后果比較嚴(yán)重。第5，注意藥物交互，不要與碘劑同時(shí)使用，這會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)。如果需要使用碘劑，請(qǐng)?zhí)崆芭c醫(yī)生溝通是否停用二甲雙胍。第6，定期監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用二甲雙胍需要定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平和肝腎功能。維生素B12缺乏會(huì)促進(jìn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。雖然二甲雙胍本身不損傷肝、腎，但它通過肝、腎代謝。當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于45ml/L時(shí)，就不能再用二甲雙胍02月08日150
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國(guó)洪橋主任醫(yī)師 霸州市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 年1人胰島素治療是控制高血糖的重要手段。胰島素作為蛋白質(zhì)生物制劑，其保存對(duì)溫度的要求是較為嚴(yán)格的1。溫度低，胰島素會(huì)因蛋白質(zhì)凝固變性，形成結(jié)晶體，使之失效，因此不能將胰島素置于2℃以下的環(huán)境中2。溫度高會(huì)影響胰島素的穩(wěn)定性和有效性。高溫時(shí)，胰島素因蛋白質(zhì)發(fā)生變性，可能形成某些沉淀或絲狀纖維。而且不同胰島素產(chǎn)品的有效期和儲(chǔ)存要求不盡相同。胰島素保存不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致效價(jià)降低或失效，影響血糖控制，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。那該如何正確保存胰島素呢？一、正在使用的胰島素如何保存？啟封的瓶裝胰島素、胰島素筆芯（注射針頭刺穿橡膠塞后）可在一般室溫下（20℃左右，不超過25℃-30℃）保存30天（詳細(xì)保存方法及時(shí)效請(qǐng)參照所使用胰島素產(chǎn)品說明書）。正在使用的胰島素不建議冷藏保存，這是由于室溫時(shí)胰島素產(chǎn)品的穩(wěn)定性更好，更容易混勻，也使得胰島素注射更加舒適，而反復(fù)的溫度高低變化會(huì)影響胰島素的效能。如果室溫超過30℃，正在使用的胰島素應(yīng)當(dāng)貯存在冰箱中。一定不要把胰島素（或有胰島素的注射裝置，如注射筆等）放在高溫環(huán)境中，如受到陽光直射的窗臺(tái)等附近。秋冬季胰島素可室溫保存，但要注意避免放在通風(fēng)口等溫差大的地方，秋季相對(duì)干燥可能會(huì)影響胰島素穩(wěn)定性，此時(shí)可在存放胰島素的地方放置一小杯水來增加周圍空氣濕度，不過要避免水濺到胰島素上，以免造成污染；冬季若使用取暖設(shè)備，保存胰島素時(shí)要注意遠(yuǎn)離暖氣、火爐等熱源，以免溫度過高影響藥效。注意事項(xiàng)??患者在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或顏色變化等異常現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)外觀異常則應(yīng)停止使用3；注射時(shí)，注射溫度較低的胰島素會(huì)誘發(fā)疼痛和不適感，因此注射前，應(yīng)當(dāng)使其回暖，比如可在手掌之間滾動(dòng)使其回暖等。二、未使用的胰島素如何保存？??未開封的胰島素（包括瓶裝胰島素、胰島素筆芯和胰島素預(yù)充注射筆）保存溫度為2℃-8℃，切勿冷凍。??未開封的胰島素可以放置于冰箱冷藏室小儲(chǔ)藏盒內(nèi)，勿放于冰箱門上或貼近冰箱后壁的地方保存（建議：冰箱內(nèi)配有溫度計(jì)，溫度保持在2℃-8℃），因?yàn)橥瑢俦淅洳厥遥煌奈恢玫臏囟仁遣煌?。一般來說，冷藏室的下面比上面溫度低，靠近里面深處的地方比靠門邊的地方溫度低1。三、特殊情況下如何保存？1.停電在高溫環(huán)境下突然停電，會(huì)導(dǎo)致冰箱無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為預(yù)防這種情況出現(xiàn)，可提前向冰箱中放置冰袋，將胰島素放入裝有冰袋的保溫袋中，盡量維持低溫環(huán)境，直到停電結(jié)束。2.外出外出旅游時(shí)，糖尿病患者提前了解目的地的氣溫和醫(yī)療條件，準(zhǔn)備胰島素等相關(guān)用品。若乘坐飛機(jī)旅行，胰島素應(yīng)裝入患者隨身攜帶的包中，干萬不可隨行李托運(yùn)，以免因托運(yùn)艙溫度過低，致使胰島素變性，或因托運(yùn)行李延誤/丟失耽誤胰島素注射3。此外，震動(dòng)可能會(huì)使胰島素中的蛋白質(zhì)分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，影響其藥效。攜帶胰島素應(yīng)避免反復(fù)震蕩，將其放在平穩(wěn)的地方，如背包的中間層或手提包的底部，盡量避免劇烈晃動(dòng)，最好能隨身攜帶一個(gè)保溫箱3?？偨Y(jié)??啟封的瓶裝胰島素、胰島素筆芯可在一般室溫下（20℃左右，不超過25℃-30℃）保存30天（詳細(xì)保存方法參照所使用胰島素產(chǎn)品說明書）。未開封的胰島素保存溫度為2℃-8℃，切勿冷凍。?預(yù)防突然停電，可提前向冰箱中放置冰袋，將胰島素放入裝有冰袋的保溫袋中；外出旅游時(shí)攜帶胰島素應(yīng)避免過冷、過熱及反復(fù)震蕩。參考文獻(xiàn)1.王慧敏.大眾健康,2022(5):65.2.中華糖尿病雜志指南與共識(shí)編寫委員會(huì).中華糖尿病雜志,2017,9(2)79-105.3.揭夢(mèng)惠.家庭醫(yī)藥（快樂養(yǎng)生）,2024(10):50-51.僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考本文轉(zhuǎn)載自護(hù)糖天使?01月20日35
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 空腹血糖超過“7”，餐后血糖超過“10”，應(yīng)該如何用降糖藥？門診上經(jīng)常會(huì)遇到有患者咨詢：“醫(yī)生，我空腹血糖高，您看該用啥藥？”或者問“我餐后血糖高，該用啥藥？”的確，不同降糖藥物在血糖控制方面各有側(cè)重，有些藥物側(cè)重于降低空腹血糖，有些側(cè)重于降低餐后血糖。需要說明的是，空腹血糖和餐后血糖并不是完全獨(dú)立的，餐后血糖是在空腹（或餐前）血糖基礎(chǔ)上的進(jìn)一步升高，把空腹血糖控制好了，餐后血糖也會(huì)隨之下降，反之亦然。今天我們就來談?wù)効崭垢哐羌安秃蟾哐堑陌l(fā)生機(jī)制，以及針對(duì)高血糖的特點(diǎn)如何合理選擇降糖藥。01、什么是空腹血糖？有怎樣的意義？“空腹血糖”是指在隔夜空腹（飲水除外）8～12小時(shí)以上，于次日清晨早餐前所測(cè)的血糖?？崭寡侵饕獊碜愿翁窃姆纸?，而基礎(chǔ)胰島素分泌可以抑制肝糖輸出，防止空腹血糖過高，因此，空腹血糖高低能夠比較客觀地反映患者基礎(chǔ)胰島素的分泌水平。對(duì)于治療期間的糖尿病患者，“空腹血糖”還可以反映患者頭天晚上降糖藥物的用量是否合適。02、什么是餐后血糖？有怎樣的意義？“餐后血糖”是指從進(jìn)餐后血糖開始上升算起，一直到血糖回落至餐前水平這一段時(shí)間的血糖。臨床通常用“餐后2小時(shí)血糖”來代表餐后血糖。正常人進(jìn)餐后0.5～1小時(shí)血糖達(dá)到高峰，2小時(shí)后回落到接近進(jìn)餐前水平，血糖升幅很少超過2.2～3.3mmol/L。影響餐后血糖的因素眾多，其中包括飲食的量與質(zhì)、胃腸道吸收功能、餐前用藥情況、餐后是否運(yùn)動(dòng)以及自身胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能等。餐后血糖可以間接反映患者胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，還可用于評(píng)估患者進(jìn)食量及降糖藥用量是否合適。03、空腹血糖高宜選哪些藥物？基礎(chǔ)血糖包括空腹及餐前血糖。降低基礎(chǔ)血糖的藥物主要有：長(zhǎng)效磺脲類常用藥物常用藥物：如格列本脲、格列美脲、格列齊特。作用原理：這些藥物具有持久的胰島素促泌作用，對(duì)降低空腹血糖效果較好。不良反應(yīng)：若使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者中；還可導(dǎo)致體重增加。注意事項(xiàng)：建議從小劑量起始，每天1次，晚餐前（或早餐前）口服，根據(jù)血糖檢查結(jié)果調(diào)整藥量。雙胍類常用藥物：目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。作用原理：可以改善胰島素抵抗，抑制糖異生及肝糖原輸出，有效降低空腹血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。注意事項(xiàng)：二甲雙胍緩釋片可以在晚餐前、晚餐后或睡前服用，其中，睡前服用降低空腹血糖的效果最好。噻唑烷二酮類常用藥物:如羅格列酮和吡格列酮。作用原理：此類藥物可有效改善機(jī)體胰島素抵抗，抑制肝糖輸出，降低空腹血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是水腫和體重增加，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯，心衰、浮腫及肝功能異常者禁用。注意事項(xiàng)：每天一次，餐前、餐后服用均可。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑類常用藥物：如達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。作用原理：抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿中排泄，有效降低血糖，特別對(duì)降低空腹血糖效果更加顯著。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見不良反應(yīng)包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。注意事項(xiàng)：服藥期間一定要注意多喝水，注意外陰衛(wèi)生。每天一次，餐前、餐后服用均可。中、長(zhǎng)效胰島素常用藥物：目前臨床常用的有低精蛋白鋅胰島素、德谷胰島素、甘精胰島素和地特胰島素。作用原理：每晚睡前皮下注射，可以有效控制基礎(chǔ)血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。注意事項(xiàng)：一定注意從小劑量起始，逐漸加量。04、餐后血糖高宜選哪些藥物？降低餐后血糖主要應(yīng)選擇短效的降糖藥物（包括胰島素），這類藥物主要有：短效磺脲類常用藥物：如格列喹酮、格列吡嗪。作用原理：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，側(cè)重降低餐后血糖。不良反應(yīng)：其主要不良反應(yīng)是低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者中；還可導(dǎo)致體重增加。注意事項(xiàng)：每天三次，餐前半小時(shí)口服。格列奈類常用藥物：如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。??作用原理：作用同上，但起效更快，控制餐后血糖效果更好。此類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。注意事項(xiàng)：每天三次，餐前即刻口服?？梢栽谀I功能不全的患者中使用。α-糖甘酶抑制劑常用藥物：如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。作用原理：主要通過延緩碳水化合物的吸收來降低餐后血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是腹脹、排氣增加，建議從小劑量開始，緩慢加量。注意事項(xiàng)：每天三次，與第一口飯同時(shí)嚼服。二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑常用藥物：如西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。作用原理：盡管屬于長(zhǎng)效制劑，但因其具有血糖依賴性的降糖特性，因此，每天一次服用，可以有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：該藥不良反應(yīng)很小，單獨(dú)使用不增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。速效及短效胰島素常用藥物：如門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素等。作用原理：這兩類胰島素具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，三餐前皮下注射，可有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)主要是低血糖。短效胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑常用藥物：如貝那魯肽、艾塞那肽和利司那肽。作用原理：具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感等機(jī)制，有效降低餐后血糖。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。這些不良反應(yīng)多見于治療初期，隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)逐漸減輕。注意事項(xiàng)：每天三次，餐前皮下注射。05、空腹及餐后血糖均高，用藥可“長(zhǎng)短結(jié)合”如果糖尿病患者空腹及餐后血糖均高，在藥物使用上主張采取“長(zhǎng)短結(jié)合”。長(zhǎng)效藥物主要用于控制空腹血糖，短效藥物主要用于控制餐后血糖，通過聯(lián)合用藥，使患者的空腹及餐后血糖均得到有效控制，從而實(shí)現(xiàn)全天候血糖控制達(dá)標(biāo)。注意：同類降糖藥物之間不得聯(lián)用。血糖控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，除了藥物之外，還需要飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)等積極配合。飲食治療是基礎(chǔ)，如果忽視生活方式干預(yù)，一味地依賴藥物，再好的藥物也不會(huì)取得滿意的療效。來源：糖尿病網(wǎng)2024年12月14日225
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 轉(zhuǎn)載自搜狐網(wǎng)同名文章二甲雙胍的發(fā)現(xiàn)——法國(guó)紫丁香從毒草到神藥圖1致敬！為二甲雙胍努力過的科學(xué)家們二甲雙胍（dimethylbiguanide，metformin）是抗糖尿病藥物，也是經(jīng)典口服降糖藥老牌選手，自1957年問世，應(yīng)用于臨床已有60多年的歷史，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。近年來，雖然有多個(gè)新型降糖藥物上市，但二甲雙胍仍是全球使用量迅速增加的經(jīng)典口服降糖藥物。如今，二甲雙胍更是被國(guó)內(nèi)外主流指南列為Ⅱ型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）首選藥物，然而，“抗糖尿病大佬”的發(fā)現(xiàn)、上市和廣泛應(yīng)用的過程并不是一帆風(fēng)順的，甚至可以說是曲折的，那就讓我們來回顧一下吧。法國(guó)紫丁香（山羊豆），植物降糖種子選手首先要出場(chǎng)的當(dāng)然是二甲雙胍的始祖——一種名為山羊豆的牧草，其原產(chǎn)于歐洲、亞洲西南部與非洲北部，現(xiàn)在已經(jīng)遍布世界各地。圖2山羊豆山羊豆（galegaofficinalis），又稱山羊蕓香、西班牙三葉草、意大利艾鼬、法國(guó)紫丁香和教授雜草。在中世紀(jì)的歐洲，野生的山羊豆是一種動(dòng)物催奶劑（Galega在希臘語中是“牛奶興奮劑”的意思）。山羊豆還具有廣泛的藥用價(jià)值，人們將山羊豆的地上部分作為草藥用于緩解多尿，這正是糖尿病的典型癥狀之一。其實(shí)，早在公元前1500年，人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到糖尿病的基本臨床特征——煩渴、多尿和體重下降，尿液的甜味能吸引蒼蠅和螞蟻。1891年，山羊豆還被用作飼料而被引入美國(guó)，在畜牧業(yè)中用于牲畜催乳，提高產(chǎn)乳量。然而有一天，食用山羊豆的牲畜出現(xiàn)肺水腫、低血壓、麻痹等癥狀，更有甚者因此而死亡，人們才意識(shí)到這牧草有毒，并將其列入了《聯(lián)邦有害雜草名單》（FederalNoxiousWeedList）。為了鏟除它，美國(guó)花費(fèi)了大量的人力和物力。那為什么如此夢(mèng)幻如此溫柔的法國(guó)紫丁香是一朵“帶刺的玫瑰”呢？那是因?yàn)槠渲泻写罅康碾翌惢衔铮╣uanidines），這是一類含有3個(gè)N原子、堿性極強(qiáng)的小分子物質(zhì)。19世紀(jì)初，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)胍類物質(zhì)具有降血糖功效，但最初的樂觀被失望所沖平，胍類物質(zhì)毒性極強(qiáng)，不適合用于臨床。后來，一位名為GeogesTanret的科學(xué)家在山羊豆中發(fā)現(xiàn)了一種低毒性的胍類生物堿，即山羊豆素。但是由于一戰(zhàn)的爆發(fā)，研究不得不中止，戰(zhàn)后，Tanret又重新開始了對(duì)山羊豆素的研究，1927年，他發(fā)表了在兔和狗中所進(jìn)行的關(guān)于山羊豆素的臨床前研究。實(shí)際上，此項(xiàng)研究已經(jīng)很類似于現(xiàn)代的毒理學(xué)研究。在研究中，不斷增加山羊豆素的劑量，直到動(dòng)物出現(xiàn)類似低血糖的癥狀。結(jié)果中可以看出：山羊豆素和血糖的量效反應(yīng)關(guān)系是陡直的。注射較高劑量的山羊豆堿，的確具有降血糖的作用，隨后進(jìn)行的人體試驗(yàn)驗(yàn)證了這一結(jié)論。然而，“豆無完豆”，由于山羊豆堿的個(gè)體治療效果反應(yīng)不一以及降糖持續(xù)時(shí)間較短，山羊豆堿也沒有成功應(yīng)用于臨床。圖3山羊豆素和二甲雙胍化學(xué)結(jié)構(gòu)式1922年，愛爾蘭都柏林化學(xué)家Emil，Werner和JamesBell首次成功合成了二甲雙胍。直到1929年，德國(guó)的2篇報(bào)道偶然發(fā)現(xiàn)，在伴有發(fā)熱的動(dòng)物模型（兔子和狗）中使用這種化合物具有降血糖的生物學(xué)作用。然而，由于在非糖尿病動(dòng)物中需要高劑量才能達(dá)到適度的降糖作用，二甲雙胍不被看好，雙胍類藥物也沒有被開發(fā)用于糖尿病治療，在隨后的十年中被漸漸遺忘。后來的后來，人們才對(duì)二甲雙胍的研究越來越深入的時(shí)候，才知道二甲雙胍的實(shí)際潛力在當(dāng)時(shí)是被低估了的。幾乎同時(shí)期，一系列胍類衍生物被源源不斷地合成出來，但這些研究主要關(guān)注的是胍類化合物的合成問題。德國(guó)科學(xué)家Hesse和Taubmann則關(guān)注了這些化合物的藥理作用，他們對(duì)烷基取代的雙胍類的生物學(xué)作用進(jìn)行了更為全面的研究，并用狗和兔進(jìn)行了藥理學(xué)方面的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受試化合物中二甲雙胍的降糖效果最強(qiáng)，對(duì)某些動(dòng)物藥效甚至可以延續(xù)到第2日。通過瘧疾和流感，再次被發(fā)現(xiàn)雖然二甲雙胍出生于1922年，卻沒能趁早出名，只奈何生不逢時(shí)，被同時(shí)代誕生的胰島素?fù)屓チ斯饷?。在這樣的潮流下，二甲雙胍岌岌無名過了數(shù)十年，天無絕人之路，在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次偶然，使人們重新關(guān)注起抗糖尿病治療的藥理學(xué)研究，關(guān)注到二甲雙胍。20世紀(jì)40年代中期，一種名為proguanil（白樂君）的胍類抗瘧藥的研發(fā)與使用，將重新燃起希望。據(jù)報(bào)道，這種藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以降低血糖含量。無獨(dú)有偶，在地球的另一邊，在對(duì)其他胍類抗瘧藥物的研究中，菲律賓的EusebioGarcia醫(yī)生在進(jìn)行抗瘧活性實(shí)驗(yàn)時(shí)使用了二甲雙胍。1949年，二甲雙胍被發(fā)現(xiàn)有助于治療當(dāng)?shù)乇l(fā)的流感。這就導(dǎo)致了鹽酸二甲雙胍被作為一種名為氟胺的抗流感藥物被使用，在治療過程中，部分流感患者出現(xiàn)了低血糖的癥狀。這接二連三的“意外的低血糖事件”，仿佛不像是偶然，激起了人們?cè)诟蠓秶鷥?nèi)研究抗糖尿病藥物的興趣。JeanSterne的一大步二甲雙胍的“貴人”當(dāng)屬是法國(guó)糖尿病學(xué)家的JeanSterne，是他慧眼識(shí)英雄，將二甲雙胍由降血糖潛能轉(zhuǎn)化為治療現(xiàn)實(shí)。1956年，在實(shí)驗(yàn)室老板JanAron的鼓勵(lì)下，Sterne對(duì)氟胺的數(shù)據(jù)進(jìn)行了批判性的評(píng)估，并回憶起他多年前作為實(shí)習(xí)生時(shí)參與的一項(xiàng)失敗了的關(guān)于山羊豆堿的研究。也許二甲雙胍會(huì)更好？于是，他同實(shí)驗(yàn)室的藥劑師DeniseDuval合作，首次對(duì)二甲雙胍進(jìn)行了基礎(chǔ)和臨床研究。首先，他們對(duì)一系列的胍類化合物在正常動(dòng)物模型和糖尿病動(dòng)物模型中的藥效學(xué)進(jìn)行了嚴(yán)格而系統(tǒng)的研究。在不知不覺中，他們重復(fù)并擴(kuò)大了對(duì)胍類化合物的研究，并指出了胍類化合物具有高劑量、有限的降糖性能和高毒性等問題。事實(shí)上，這一問題早有人已經(jīng)提出，如果Sterne在進(jìn)行早期研究時(shí)，閱讀了Hesse和Taubmann研究的相關(guān)文獻(xiàn)，很可能不必費(fèi)力重復(fù)這些工作。他們之所以挑選二甲雙胍作為臨床研究的對(duì)象，是因?yàn)槠湓谡：吞悄虿?dòng)物模型中的降糖效果好且副作用最小，更重要的是，已經(jīng)有報(bào)道人使用氟胺治療疾病的案例。試驗(yàn)對(duì)象有了，那到哪里去找合適的受試患者呢？這就不得不提起Sterne的另一份在巴黎Laennec醫(yī)院的工作，不僅如此，他還說服了就職于Beaujon醫(yī)院的ElieAzerad博士一起合作完成二甲雙胍的臨床研究。萬事俱備了，試驗(yàn)就如期開始了。試驗(yàn)主要針對(duì)的是接受胰島素治療的患者，包括青少年糖尿病和成年后出現(xiàn)糖尿病的患者。結(jié)果表明，二甲雙胍可以替代部分成年期糖尿病患者對(duì)胰島素的需求，降低其他糖尿病患者的胰島素水平，但不能滿足青少年發(fā)病患者對(duì)胰島素的需求。此時(shí)，他們還注意到，試驗(yàn)過程中沒有發(fā)生明顯的低血糖，(當(dāng)時(shí)有報(bào)道稱使用磺脲類藥物發(fā)生了嚴(yán)重低血糖事件)，可見二甲雙胍對(duì)非糖尿病患者沒有或幾乎沒有影響。對(duì)于二甲雙胍的基礎(chǔ)研究，他們從一開始就是嚴(yán)格而系統(tǒng)的，不像其他早期研究者那么隨意。他們十分關(guān)注化合物的合成和提純、給藥途徑（口服比靜脈給藥有更好的耐受性）、治療的劑量和療程等。Aron實(shí)驗(yàn)室第一次確認(rèn)了血糖下降和二甲雙胍毒性與藥物劑量之間存在的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)該藥治療的安全劑量窗口很寬，在嚙齒類動(dòng)物狗和兔中進(jìn)行了長(zhǎng)期（1—2年）的、大劑量藥物的安全性研究。Sterne的研究工作的重點(diǎn)部分是研究二甲雙胍的作用機(jī)制，其中最最重大發(fā)現(xiàn)是證實(shí)二甲雙胍降糖作用的前提是動(dòng)物或人的胰腺要有一定功能。以往的研究者對(duì)血糖正常的動(dòng)物要使用非常大劑量的二甲雙胍才能看到降糖效果，而這劑量很可能會(huì)引起糖尿病動(dòng)物的毒副反應(yīng)。而且以往的研究均在血糖正常的動(dòng)物中進(jìn)行，低估了二甲雙胍真正的安全有效劑量范圍。Sterne的研究結(jié)果顯示：與血糖正常的動(dòng)物相比，二甲雙胍對(duì)因胰腺被部分破壞而導(dǎo)致糖尿病的動(dòng)物具有更強(qiáng)的降糖效果。也就是說，二甲雙胍在非糖尿病患者中并沒有降糖效應(yīng)。該研究結(jié)果于1961年發(fā)表于法國(guó)。在15名血糖控制不佳的糖尿病患者中，3000mg單劑量二甲雙胍能顯著降低血糖；而對(duì)于7名使用胰島素治療、血糖控制良好的糖尿病患者和10名非糖尿病受試者，二甲雙胍?guī)缀鯖]有降糖作用。圖41961年Sterne研究結(jié)果這是一個(gè)的突破性成就！只有認(rèn)識(shí)到二甲雙胍具有選擇降糖的能力，才能真正地確定它的有效降糖的劑量范圍，這對(duì)于界定二甲雙胍的有效治療劑量和中毒劑量是多么可喜可賀的事。在以胰島素或胰島素促分泌劑的糖尿病治療時(shí)代，Sterne、Aron及Aron實(shí)驗(yàn)室繼承人充滿熱情、檢測(cè)和科學(xué)的態(tài)度為二甲雙胍的研究做出了卓越突出的貢獻(xiàn)，可以說，沒有Sterne，就沒有今天的格華止！Sterne醫(yī)生一生發(fā)表過很多關(guān)于二甲雙胍的文章，其中最最著名的就是1957年研究論文，首次將“氯胺”應(yīng)用于糖尿病的臨床治療，并為其更名為“Glucophage”意為“噬葡萄糖者（glucoseeater)”,中文譯作“格華止”。Sterne還曾預(yù)言：“二甲雙胍口服耐受性很好，即使在長(zhǎng)期應(yīng)用后，也不會(huì)引起臟器的損害。小劑量口服具有抗高血糖作用，至于它的作用機(jī)制及其在糖尿病治療中的最終地位還有待進(jìn)一步的研究。”這是一篇里程碑的飛躍——二甲雙胍作為一種糖尿病治療方法出現(xiàn)了！Sterne在研究和醫(yī)師教育中發(fā)揮了突出的作用，幫助將二甲雙胍從實(shí)驗(yàn)室階段引入歐洲臨床實(shí)踐。歷史可能會(huì)傾向于認(rèn)為二甲雙胍的糖尿病癥狀是偶然發(fā)現(xiàn)的，但我們必須感激Sterne敏銳的求知欲、他的遠(yuǎn)見卓識(shí)、他驚人的實(shí)驗(yàn)技能和他敏銳的臨床第六感。一時(shí)間“一種新的可替代胰島素的降糖口服藥”風(fēng)靡全球。圖5格華止外包裝圖雙胍類的選擇盡管二甲雙胍于1958年在英國(guó)上市，1972年在加拿大上市，卻在歐洲沒有得到應(yīng)有的重視。上市的同一年，二甲雙胍的兄弟們——苯乙雙胍在美國(guó)上市，商品名DBI；丁二胍在德國(guó)成功上市，商品名為Silubin。由于苯乙雙胍降糖效果較強(qiáng)：口服苯乙雙胍100mg即有顯著的降糖效果，而二甲雙胍每日的用量則需要1000~2000mg。因此風(fēng)靡一時(shí)，相比之下，二甲雙胍僅在法國(guó)得到應(yīng)用，關(guān)注的目光少之又少。然而，令誰都沒想到的是，成功，對(duì)于苯乙雙胍來說可能只是黃粱一夢(mèng)，上市后的第二年被報(bào)道其導(dǎo)致乳酸性酸中毒，盡管發(fā)生率低，但死亡率極高，而后在絕大多數(shù)國(guó)家逐漸被停用，而作為同一族系的手足兄弟，二甲雙胍也受到人們對(duì)其可能也具有乳酸性中毒的猜測(cè)與質(zhì)疑，名譽(yù)有損，在停藥的邊緣徘徊。具有諷刺意味的是，在停用苯乙雙胍后不久，發(fā)現(xiàn)約9%的歐洲人的CYP2D6基因是突變型，該基因編碼的細(xì)胞色素CYP2D6酶，可能會(huì)導(dǎo)致未代謝苯乙雙胍的積聚，從而引起乳酸酸中毒：這是一個(gè)現(xiàn)代藥物基因組學(xué)可以解決的問題啊。（能解決為什么要退市？冤不冤？還不是沒趕上好時(shí)候）不同于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在這個(gè)反正都要講證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，細(xì)致的觀察性研究無疑是伸在二甲雙胍面前的一雙援助之手。具有諷刺意味的是，一項(xiàng)大型臨床研究——美國(guó)大學(xué)糖尿病研究（UGDP）的結(jié)果卻是給二甲雙胍的臨床應(yīng)用帶來了生存的威脅。這項(xiàng)隨機(jī)研究以安慰劑加飲食控制為對(duì)照組，評(píng)估在2型糖尿病患者中使用甲苯磺丁脲、苯乙雙胍或胰島素對(duì)血管終點(diǎn)事件的影響。在隨訪7年后發(fā)現(xiàn)，甲苯磺丁脲組和苯乙雙胍組的死亡例數(shù)明顯增加。毫無疑問，UGDP研究加速了在臨床上淘汰苯乙雙胍，但也引起了人們對(duì)應(yīng)用雙胍類和磺脲類藥物治療2型糖尿病的擔(dān)憂。直到30年后，1998年，糖尿病研究領(lǐng)域著名的“英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy,UKPDS）”計(jì)劃中，大量的臨床試驗(yàn)充分肯定了二甲雙胍的降血糖作用。而且出減輕高血糖所致的糖毒性外，二甲雙胍還具有心血管保護(hù)作用。不僅如此，二甲雙胍還是目前唯一在隨機(jī)對(duì)照研究中被證明具有明確心血管保護(hù)的口服降糖藥。因苯乙雙胍的退市，美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)曾對(duì)二甲雙胍猶豫不決，但最終還是批準(zhǔn)了，1994年12月29日，二甲雙胍由百時(shí)美施貴寶公司生產(chǎn)正式在美國(guó)上市。醫(yī)生們使用后贊不絕口，二甲雙胍作為一種安全、有效的降糖藥物逐漸被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。2000年，二甲雙胍緩釋制劑獲得批準(zhǔn)，緩釋制劑相比于普通制劑胃腸道副作用有所減輕。此外，二甲雙胍與磺脲類藥物的新組合，以及后來與其他類口服降糖藥的新組合也出現(xiàn)了，當(dāng)這些藥物以不同的作用模式聯(lián)合使用時(shí)，意想不到的療效好。與之前的聯(lián)合用藥的關(guān)鍵性的區(qū)別是，新組合是以二甲雙胍為主要成分的，而其他藥物的劑量則是為輔助二甲雙胍和最大程度降低低血糖而量身打造的。二甲雙胍是目前最廣泛使用的口服降糖藥，2011年，被納入WHO基本藥物示范目錄。2012年，二甲雙胍被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation,ADA）與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes,EASD）的專家聯(lián)合推薦為治療T2DM的一線首選藥物。圖6二甲雙胍發(fā)現(xiàn)時(shí)間軸其他適應(yīng)癥圖7二甲雙胍的降糖機(jī)制二甲雙胍在降糖治療中是不尋常的，因?yàn)樗坪鯖]有一個(gè)單一的機(jī)制靶點(diǎn)；相反，它能通過多個(gè)單獨(dú)但總體上很重要的效應(yīng)，影響胰島素抵抗和代謝、血管和其他生理功能。除了降血糖以外，二甲雙胍在多個(gè)其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也展現(xiàn)了自己的風(fēng)采。其中較早被注意到的是其對(duì)心血管的保護(hù)作用。T2DM與心血管疾病終點(diǎn)時(shí)間緊密相關(guān)，UKPDS研究及其隨后10年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍主要通過降糖作用，改善胰島素抵抗（insulinresistance,IR），降低基礎(chǔ)與負(fù)荷后胰島素水平，直接或間接地起到心血管保護(hù)作用。多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome,PCOS)是導(dǎo)致育齡婦女不孕的最常見內(nèi)分泌疾病。其發(fā)病機(jī)制是胰島素抵抗作用，而二甲雙胍恰是胰島素增敏劑，可降低患者胰島素水平，較少胰島素對(duì)卵巢的刺激；還可以改善卵巢血供、改善月經(jīng)周期及促進(jìn)排卵等。在英國(guó)，一項(xiàng)大型對(duì)照研究顯示，二甲雙胍治療與降低癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性。目前，關(guān)于二甲雙胍的抗腫瘤機(jī)制還在研究和討論中。2009年，currie對(duì)62809例糖尿病患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍組的腫瘤患病率均比其他各組底，提示二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療比胰島素彈藥治療更能延緩癌癥發(fā)展。其后，更多的研究發(fā)現(xiàn)其還可以降低許多消化道腫瘤和前列腺終究等腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍對(duì)下丘腦中樞的直接調(diào)控作用表現(xiàn)為攝食量的減少和體中的減輕，除此之外二甲雙胍還可能影響衰老過程中的分子和細(xì)胞機(jī)制，從而推遲機(jī)體老化并增加壽命，在自發(fā)性高血壓鼠中，長(zhǎng)期食物中加入二甲雙胍能延長(zhǎng)雌性雜交小鼠近40%，有望成為抗衰老藥物。更有甚者“使用二甲雙胍能活到120！”的說法。二甲雙胍的功效不可枚舉，此處篇幅有限，就不一一列出了。如今，二甲雙胍已經(jīng)上市62年了。從草藥到受人尊敬的治療藥物的驚人之旅一直動(dòng)蕩不安。它被發(fā)現(xiàn)，被遺忘，被重新發(fā)現(xiàn)，被重新利用，被拒絕，被拯救，被證明無罪，并且可能有更多的秘密等待解開。每一個(gè)成功者的背后都有許多個(gè)不為人知的努力，JeanSterne的一大步，是二甲雙胍的關(guān)鍵性的一步。如今，我們提到二甲雙胍，就會(huì)想到“經(jīng)典藥物”“金標(biāo)準(zhǔn)”這些光環(huán)名詞。然而，拋開這些，僅從二甲雙胍的發(fā)現(xiàn)、埋沒又發(fā)現(xiàn)的過程中，我們可以學(xué)習(xí)到什么呢？也許這個(gè)問題是一個(gè)哈姆雷特式的問題，答案可能有一千種。但，我們都得思考，為什么它是經(jīng)典，是金標(biāo)準(zhǔn)？怎么發(fā)現(xiàn)下一個(gè)經(jīng)典？參考文獻(xiàn)：[1]CliffordJBailey，IanWCampbell，JulianaCNChan等編；余學(xué)鋒譯.二甲雙胍金標(biāo)準(zhǔn)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2009.[2]WongE.Metformin:ItsHistory,Safety,andUpdatedLabelingRecommendations[J].TheJournalforNursePractitioners,2017,13(9):643-644.[3]BaileyCJ.Metformin:historicaloverview[J].Diabetologia,2017,60(9):1566-1576.[5]WittersLA.ThebloomingoftheFrenchlilac[J].JClinInvest,2001,108(8):1105-1107.[6]SterneJ.DunouveaudanslesantidiabétiquesleNN-diméthyl-diguanidine[J].MarocMédical,1957,6:1295.[7]InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.Managementofhyperglycemiaintype2diabetes:apatient-centeredapproach:PositionstatementoftheAmericandiabetesassociation(ADA)andtheEuropeanassociationforthestudyofdiabetes(EASD)[J].DiabCare,2012,35(6):1364-1379.[8]張素琴,劉峰.二甲雙胍降糖外作用的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2017(08):84-87.[9]潘小康.二甲雙胍降糖機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)糖尿病雜志,2016,24(7).[10]母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光,等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)[J].中國(guó)糖尿病雜志,2016,24(10):871-8842024年11月27日27
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 吃二甲雙胍身體消瘦怎么辦呀，我們糖尿病病人啊，很多人會(huì)吃了二甲雙胍之后呢，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)消瘦，那是因?yàn)檠?，二甲雙胍除了降糖之外呢，也有能夠改善病人體重的一個(gè)作用，但是如果你已經(jīng)出現(xiàn)消瘦的病人，那么再吃點(diǎn)雙胍，那可能就會(huì)越來越瘦，那么這個(gè)時(shí)候我們可以采用一下這些方法進(jìn)行處理，首先第一條就是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可以適當(dāng)?shù)娜ザ喑砸恍┦澄铮^察體重是否有所增加，那如果在多吃食物之后，血糖出現(xiàn)異常了，那我們就可以調(diào)整藥物治療方案，比如說加用一些啊控制餐后血糖的降糖藥，來保證血糖的一個(gè)正常，那第二呢，就是把二甲雙胍停掉，那可以改用增加體重的藥物，那么2型糖尿病病人呢，增加體重的藥物，常見的就是磺脲類的藥物哈，格列奈類的藥物和和胰島素，那么磺脲類的藥物和格列奈類的藥物都可以促進(jìn)我們自身的胰島素去分泌。那么胰島素分泌。 增多，就能促進(jìn)身體當(dāng)中的物質(zhì)合成增多，從而就可以使身體里多余的這個(gè)熱量合成脂肪儲(chǔ)存于皮下，這樣糖尿病的病人體重就會(huì)有所增加，那胰島素同樣也是通過這個(gè)原理來幫助我們?cè)黾犹悄虿』颊叩捏w重的。2024年11月22日12
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