骨轉移癌

今生今世，我最忘情的哭聲有兩次，一次在我生命的開始，一次在你生命的告終?！喙庵谢颊哂谠衅诖_診甲狀腺癌，前期由于體質原因受孕較困難采取的人工授精，因此不愿放棄生產，在生產后再接受相關治療。待生產后，已經查出肺部“滿天星”（甲狀腺癌雙肺多發(fā)轉移，并伴有全身轉移，惡性腫瘤晚期），同時出現了雙下肢癱瘓，癥狀日漸加重。孩子與生命的艱難抉擇中，她選擇了“希望”；撐到了未來已來，當下為自己，為“生命”尋醫(yī)問診……黃，30歲，女，主訴：胸背部疼痛伴雙下肢不全癱2月余現病史：2023年1月初，患者無明顯誘因出現胸背部疼痛伴雙下肢肌力進行性下降，夜間疼痛明顯。疼痛活動后加重，休息后可緩解。1個月后，上述癥狀明顯加重，雙下肢不能行走。行MRI提示“左背部腫塊，T6-8椎體及左側附件、T5椎體左側附件及左側第7、8、9后肋骨質破壞，考慮惡性腫瘤性病變?；颊哂诋數蒯t(yī)院行后路胸椎腫瘤穿刺活檢術，術后病理提示：送檢組織可見大量上皮樣細胞呈腺樣，濾泡狀結構排列，濾泡腔內可見膠質樣物質。結合形態(tài)學及免疫表型，符合甲狀腺濾泡癌轉移來源?！痹\斷：甲狀腺癌胸腰椎體及附件巨大腫瘤體格檢查輪椅推入病房，脊柱呈生理彎曲，胸椎活動受限,有壓痛、叩擊痛。雙下肢感覺減退，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力0級；雙足踇趾背伸、跖屈肌力0級。CTCT檢查結果：胸6-8椎骨及左肋、雙肺多發(fā)轉移。MRIMRI檢查結果：1、胸6-9椎骨及左側第6-9后肋惡性腫瘤，考慮轉移；2、雙肺多發(fā)轉移瘤。結合患者癥狀及相關術前檢查，患者胸椎及椎旁巨大腫瘤（甲狀腺惡性腫瘤轉移）診斷明確，癥狀嚴重影響患者日常生活及睡眠，制定了“后路胸椎椎體及附件腫瘤整塊切除重建內固定術”的手術方案”。大多數脊柱轉移癌患者發(fā)生肺轉移后，多考慮行相對保守手術治療，但考慮到甲狀腺癌患者預后較好，在和患者及家屬的溝通下，設計了椎體完整切除的手術方式?；颊咝g后恢復良好術后一周（雙腿可抬離床面）術后三周術后一個月（康復訓練可行走）術后十個月（回歸正常生活）90%的甲狀腺腫瘤為分化型，其中乳頭狀腺癌占70~75%，以青年女性常見;濾泡狀腺癌占15~20%，中年女性多見。其他類型的甲狀腺腫瘤，僅占小于10%的病人。約90%的甲狀腺癌表現為甲狀腺結節(jié)。經穿刺活檢證實后實施腺葉切除或次全切除，術后根據需要具體情況給予碘131治療。分化型甲狀腺癌預后良好，10年生存率可達80~95%。脊柱是骨轉移中最常見的發(fā)生部位。發(fā)生轉移的甲狀腺癌預后，10年生存率降至40%以下。脊柱轉移最常見的發(fā)生部位是胸椎(60-80%)，其次為腰椎(15-30%)和頸椎(＜10%)。多為溶骨性破壞，造成局部疼痛；如果腫瘤組織壓迫脊髓，則可能造成癱瘓。手術是治療甲狀腺脊柱轉移的一種重要手段，主要目的是迅速消除頑固性疼痛，解決脊髓壓迫和病理骨折、不穩(wěn)定的問題。根據病人的具體情況可選擇減瘤手術和腫瘤徹底切除的手術方式。減瘤手術復發(fā)率約為60%;而整塊的全椎切除手術復發(fā)率約為10%。所有轉移灶徹底切除的5年生存率約為70%而減瘤手術為30%。因此建議年輕的病人盡量選擇更積極的手術方式。如果病人高齡，或全身情況不允許手術切除腫瘤，則可選擇椎體成形術以緩解疼痛。甲狀腺癌脊柱轉移術后還需要綜合治療。其中放射性碘治療(131I)是主要聯合治療手段，可明顯減輕疼痛。治療前需要做碘攝取試驗。如果病灶能夠攝取碘，放射性物質就能聚集在病灶區(qū)發(fā)揮作用，因此碘攝取是判斷預后的指標。病變不攝取碘則說明腫瘤有惡變的趨勢，對放射性碘治療有抵抗作用。簡而言之，甲狀腺癌脊柱轉移合并頑固性疼痛、神經功能障礙和病理骨折的患者，建議手術治療。年輕病人建議徹底腫瘤切除所有轉移灶，如整塊的全椎切除。術后碘攝取試驗陽性者，行碘131治療；陰性者做外照射和/或化療。策劃：肖建如、許煒編輯：朱志朋、袁昊校審：許煒、李博圖片：袁昊、劉豆豆

一文看懂肺癌骨轉移的診療策略！肺癌是中國人群發(fā)病率最高的瘤種，2020年我國肺癌發(fā)病人數81,556例，占所有當年新發(fā)癌癥患者人數的17.9%，位居第一。肺癌發(fā)病隱匿，在肺癌發(fā)生發(fā)展過程中大約有30%～40%的肺癌患者會出現骨轉移。肺癌骨轉移以血行轉移及局部直接浸潤為主，骨轉移發(fā)生的主要原因是骨髓腔有豐富的血供，惡性腫瘤細胞中黏附分子高表達以及骨骼中存在大量生長因子。那么，肺癌骨轉移的診療方案和流程如何？怎樣盡早發(fā)現肺癌骨轉移？本文帶大家一起來學習一下肺癌骨轉移的診療策略。01概述1.肺癌骨轉移的疾病特點：????①74%的肺癌骨轉移患者都伴有中軸骨轉移，即脊柱，肋骨，胸骨等；②惡性腫瘤骨轉移按病變特征可分為溶骨型、成骨型和混合型，其中肺癌以溶骨性骨轉移常見，高達64%；成骨型骨轉移常見于前列腺癌。2.肺癌骨轉移常見癥狀：???①疼痛：骨痛是骨轉移患者主要的臨床表現，除了自覺骨痛之外，還會存在局部壓痛，且隨著癌細胞的增殖，陣痛會逐步發(fā)展為持續(xù)性疼痛；②病理骨折：癌細胞侵犯骨組織，形成病灶點的同時還會破壞骨結構，出現骨折，病理性骨折多發(fā)于椎體、骨盆、長骨；③脊髓壓迫：受壓部位臨近神經根會引起疼痛，多為間歇性疼痛，同時還伴有肢體麻木、酸脹等，脊髓完全受壓時，會出現癱瘓；④高鈣血癥：當出現廣泛骨轉移時，骨質會存在明顯的破壞，此時出現的高鈣血癥是肺癌骨轉移致死的重要原因。隨著新型藥物的研發(fā)，肺癌患者的生存期明顯延長，骨相關事件（SREs）的發(fā)生風險逐漸升高，應盡早進行診治預防。02診斷1.檢查時機：????當已確診中晚期肺癌，或者已出現骨轉移的臨床表現，如有骨痛/骨折、脊髓或神經受壓癥狀、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥中任何一個癥狀，即可視為高危人群，都應進行骨轉移檢查。2.檢查流程：圖1：肺癌骨轉移診斷流程3.檢查手段：????骨掃描（ECT）是首選的篩查方法，它靈敏度高，能夠發(fā)現早期骨轉移，并且全身一次成像不易漏診。其它輔助檢查手段主要包括X線、CT/增強CT、MRI、PET-CT。表1：肺癌骨轉移常用的輔助檢查方法骨組織病理學活檢是肺癌骨轉移確診的金標準?；顧z指征：以骨科癥狀為首發(fā)表現，肺內病灶不易取材；肺癌診斷明確，但僅出現孤立性骨破壞病灶，應積極進行活檢，因約15%-18%的新發(fā)骨病變可能是其他新發(fā)腫瘤或非腫瘤病變，而不是肺癌骨轉移；·?骨病變的確診決定治療策略；·?因為腫瘤的異質性，有時為了治療需要，仍需要活檢進行病理或分子分型，指導個體化的治療。注意事項：穿刺活檢前應盡量行增強CT或MRI掃描，避開壞死區(qū)域取材且盡可能選取溶骨域取材，以滿足常規(guī)病理及分子病理學診斷的要求；為了明確診斷的骨活檢應在任何治療前進行；通常情況下，穿刺活檢不會引起病理性骨折的發(fā)生；慎用外科切開活檢。03治療1.MDT綜合治療：肺癌骨轉移的診療過程，涉及腫瘤內科、呼吸科、骨科、放療科、影像科和病理科等多個學科的醫(yī)生共同參與，因此MDT（MultipleDisciplinaryTeam，多學科團隊協作）討論意見，對確定患者最優(yōu)的診療方案有非常重要的意義。一般采取以全身治療為主的綜合治療方式，包括肺癌的系統(tǒng)治療（化療、分子靶向及免疫治療）、放療、手術、鎮(zhèn)痛、骨改良藥物和心理支持治療。2.治療目標：預防和延緩SREs、減輕癥狀及心理痛苦、提高生活質量、控制腫瘤進展及延長生存期。3.治療原則：化療、分子靶向治療和免疫治療等全身治療為主；骨改良藥物治療骨轉移可預防SREs，減輕患者癥狀并提高生活質量；合理的局部治療可以控制骨轉移癥狀，如手術、放療等。4.治療策略：1）骨改良藥物推薦用藥：雙磷酸鹽和地諾單抗；適應癥：肺癌患者影像學檢查提示有骨破壞或骨轉移時，如無應用禁忌癥，均推薦骨改良藥物治療，只存在骨轉移風險但未確診骨轉移的患者不推薦使用骨轉移改良藥物治療；用藥時間：一旦確診肺癌骨轉移應考慮給與骨改良藥物治療；停藥指征：用藥過程中出現明確與骨改良藥物治療相關的嚴重不良反應，如頜骨壞死、腎毒性、低鈣血癥以及流感樣癥狀（骨痛、發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)及關節(jié)或肌肉痛）；或臨床醫(yī)生認為繼續(xù)用藥患者不能受益。2）肺癌的系統(tǒng)治療含鉑化療方案或聯合貝伐珠單抗是非小細胞肺癌骨轉移的標準一線治療方案；對攜帶EGFR敏感突變或者ALK、ROS-1融合基因陽性患者，推薦盡早使用相應靶向藥物治療；對于驅動基因陰性晚期肺癌，免疫治療也是推薦的選擇。3）放射治療a）體外放射治療：肺癌骨轉移姑息性放療的首選方法，對經化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生病理性骨折和脊髓壓迫的患者，局部放療可迅速有效地緩解骨破壞和軟組織病變導致的疼痛。對于長骨骨折患者，放療可有效控制疼痛，并有可能促進骨折愈合。適應證：①有疼痛癥狀的骨轉移灶，緩解疼痛及恢復功能；②選擇性地用于負重部位骨轉移的姑息性放療（如脊柱或股骨轉移）；③骨寡轉移可選擇立體定向放射治療（SBRT）。放療可常規(guī)聯合雙磷酸鹽治療，可以增強骨轉移灶對放療的敏感性。b）放射性核素治療：89Sr是骨轉移內科放射治療中最常用的核素藥物。在腫瘤骨轉移灶內的有效半衰期長于50d，可使病灶獲得較高的輻射吸收劑量，改善療效。適應證：①經臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉移患者且全身骨ECT顯像病灶處有放射性濃聚；②骨轉移腫瘤患者伴骨痛；③白細胞≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L等。禁忌證：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區(qū)；②嚴重骨髓、肝腎功能障礙患者；③近期（6周內）進行過細胞毒素治療患者。4）手術治療適應癥：①預計患者可存活3個月以上；②全身狀況好，能夠耐受手術創(chuàng)傷及麻醉；③預計外科治療后，患者可獲得較術前更好的生活質量，甚至能夠立即恢復運動系統(tǒng)功能，有助于進一步治療和護理；④預計原發(fā)腫瘤治療后有較長的無瘤期；⑤全身治療有效，但局部出現癥狀者；⑥孤立的骨轉移病灶；⑦病理骨折風險高者；⑧已發(fā)生脊柱不穩(wěn)定或脊髓受壓、或者高風險者。負重長管狀骨手術適應證：①即將發(fā)生骨折；②已發(fā)生骨折；③病變直徑>2.5cm；④病變>50%皮質；⑤完全溶骨；⑥負重下疼痛；⑦放療后疼痛。禁忌證：①預計生存期短于3個月；②全身廣泛骨破壞；③涉及多器官廣泛轉移；④全身狀況差，有手術禁忌證。5）鎮(zhèn)痛治療原則：口服給藥、按階梯給藥、按時給藥、個體化給藥和注意具體細節(jié)。常用藥物：a）非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚：非甾體類抗炎藥物具有止痛和抗炎作用，常見的有阿司匹林、布洛芬，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛；b）阿片類藥物：是中重、度癌痛治療的首選藥物，對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物，長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可以自控鎮(zhèn)痛給藥；c）雙膦酸鹽：可改善腫瘤骨組織的酸性微環(huán)境，導致骨溶解減少，減輕癌痛；d）輔助鎮(zhèn)痛用藥：主要包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素和局部麻醉藥等。04療效評價療效評估原則：結合多方面信息綜合判斷?——臨床表現、影像學表現、生化標記物等。其中，影像學評估需注意：溶骨到成骨的轉變是治療起效的標志；脊柱骨轉移瘤治療后變?yōu)槌晒牵赡芊炊鴷斐删植堪Y狀加重，需要注意甄別；影像學評估需要綜合全身骨掃描/PET-CT、X線、CT，甚至MRI進行綜合判定；應當重視治療前影像資料和數據的采集，尤其是基線水平的影像資料，動態(tài)變化的趨勢對療效的評估更有意義。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mTFn9xgGA2CyZY4hGVFeYA

肺癌骨轉移的治療方法有放療、藥物治療、手術、放射性核素治療。骨轉移是肺癌的常見轉移部位，肺癌骨轉移常伴有嚴重的骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等骨相關事件（SREs），影響患者的精神狀態(tài)、睡眠、日常生活能力等，降低患者的生活質量。放療是一種通過射線治療骨轉移的局部治療方法，能有效控制局部腫瘤，緩解、消除疼痛癥狀，提高患者生活質量及生存。CSCO指南推薦對于肺癌骨轉移病變進行放療，聯合系統(tǒng)性全身化療+雙磷酸鹽/地舒單抗治療。對于脊柱轉移灶≤3個，病灶距離脊髓至少3－5mm，沒有脊髓壓迫、脊柱不穩(wěn)定或病理性骨折的患者可行體部立體定向放療。藥物治療包括雙磷酸鹽/地舒單抗、系統(tǒng)性全身治療及止痛對癥治療。雙磷酸鹽和地舒單抗能降低肺癌骨轉移患者的骨相關不良事件發(fā)生率。雙磷酸鹽/地舒單抗可以和常規(guī)抗腫瘤治療聯合使用。系統(tǒng)性全身治療包括靶向治療、化療、免疫治療等。止痛藥物包括非甾體類藥物、弱阿片類及強阿片類藥物，根據患者疼痛程度，分階梯治療。對于孤立的骨轉移病灶、病理性骨折風險較大的患者、脊柱已經不穩(wěn)定或者脊髓受壓的患者，考慮骨科進行手術治療。放射性核素治療適用于全身性多發(fā)骨轉移患者，妊娠期、哺乳期患者禁止使用放射性核素治療。放射性核素治療可能引起骨髓抑制，需密切監(jiān)測外周血象。

抑制骨吸收，打破骨轉移的“惡性循環(huán)”控制骨轉移間接影響腫瘤負荷雙膦酸鹽只影響成熟破骨細胞，誘導凋亡，但安加維可以阻止破骨細胞分化、活性和存活安加維具有抗血管生成的作用腫瘤細胞的直接作用包括抑制腫瘤細胞的增殖和遷移，誘導腫瘤細胞凋亡

安加維：骨轉移治療進入生物靶向時代安加維是首個靶向RANKL的全人源化單克隆IgG2抗體，可與RANKL特異性結合抑制破骨細胞及其前體的形成和活化，打破骨轉移“惡性循環(huán)”，有效延緩SRE的發(fā)生

溶骨型骨轉移癌細胞會釋放溶骨因子導致鄰近成骨細胞RANKL合成增加；RANKL誘導破骨細胞前體細胞分化為成熟的功能性破骨細胞。破骨細胞進行骨溶解，導致骨脫礦，暴露骨內的細胞外基質，導致各種生長因子的釋放。生長因子導致癌細胞增殖和存活，導致一個自我維持的正反饋循環(huán)，被稱為溶骨型骨轉移的“惡性循環(huán)”