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蔣進軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 日常生活中一些生活細節(jié)不注意導致肺栓塞的情況并不少見。電話門前幾天，一位20多歲的IT工程師因肺栓塞來看門診。分析其原因，竟然是左手舉著電話連續(xù)2個多小時后感到左上肢酸脹，活動一下沒有緩解，就試圖做幾個俯臥撐，沒想到左上肢脹痛進一步加重。趕緊去醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左上肢靜脈血栓形成和肺栓塞。特別提醒：由于電話費非常便宜，煲電話粥的情況非常多見，一定要注意時長，避免長時間電話，如果一定要較長時間電話，請一定注意帶上藍牙耳機，邊走動遍通話。長時間一個姿勢容易引起肌肉損傷、靜脈壓迫等導致靜脈回流障礙。躺平門老王，60多歲，發(fā)生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手術、風濕、腫瘤、靜脈曲張或肥胖，都沒有。仔細聊一聊，發(fā)現(xiàn)問題了：原來，老王退休了，非常休閑放松，不抽煙不喝酒，就好晚飯后“躺平”看電視。基本上就是看著看著就合衣而眠了，保持一個姿勢一直到第二天早上，電視機都忘記關了。特別提醒：長時間“躺平”會導致血流淤滯，是引起肺栓塞的三要素之一，應該避免。監(jiān)控門陳警官，40余歲，身體健康，因工作原因，長達幾個月一直要查看監(jiān)視鏡頭，每天連續(xù)工作十幾個小時，后來因胸悶氣急查出肺栓塞。特別提醒：長時間坐著也會導致血流淤滯，應該定期站起來活動，可以一邊工作一邊喝點水，身體會提醒站起來去上廁所。加班門嘉定汽車城里有位設計師，為了超越競爭對手，盡早完成汽車設計工作，經(jīng)常加班到深夜，終于圓滿完成了設計工作，但是因為氣急胸痛確診肺栓塞。有意思的是他的競爭對手也和他一樣拼命加班，竟然也同病相憐：也患了肺栓塞。特別提醒：廢寢忘食地打電腦干工作，容易患“電腦終端綜合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息規(guī)律來生活。開會門有位公司CEO，為了公司的發(fā)展，連續(xù)數(shù)月，不斷召集各種會議，整天大會開完開小會，翹著二郎腿小會開完座談會，會山會海。一天出現(xiàn)咳嗽、咯血，在當成肺炎治療無效后終于確診肺栓塞。特別提醒：長期保持一個類似的姿勢也是一種制動，肺栓塞的一種誘因。會要開的簡約，開會盡量不要翹二郎腿，因為容易壓迫腘靜脈。綁腿門小李是位大學生，為了能夠參加學校運動會中的跳遠比賽，連續(xù)數(shù)天打繃帶進行訓練，跳遠冠軍拿到了，但是人也倒下了：確診肺栓塞。特別提醒：繃帶長期包扎，容易壓迫下肢靜脈，導致靜脈回流障礙形成靜脈血栓。撞樹門劉阿姨，70歲，每天喜歡去公園鍛煉身體，其中一個內(nèi)容就是用背輕輕去撞樹200次。不幸的是她后來因為胸悶胸痛確診為肺栓塞。特別提醒：這種撞樹鍛煉法可能會導致背部血管內(nèi)皮損傷，也是肺栓塞的三大誘因之一。避孕藥門不少肺栓塞的女患者，都是因為避孕或者是治療婦產(chǎn)科疾病要使用避孕藥后出現(xiàn)。避孕藥不像是外面廣告中所說的那樣“非常安全”，會引起血液的高凝狀態(tài)，導致肺栓塞，請?zhí)貏e注意。請注意避免這些通向肺栓塞的后門，科學防范遠離肺栓塞。2021年07月04日
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 我們知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 簡稱PE,是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合征的總稱，包括了肺血栓栓塞癥（簡稱PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，而PTE是PE中間最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)。因此我們通常把PE就指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因為血流受阻或中斷發(fā)生了壞死，就成為了肺梗死，全稱是Pulmonary Infraction 簡稱PI。PTE是怎么發(fā)生的呢？是由于在下肢的深靜脈里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脫落到了肺動脈里面堵塞了肺動脈引起的血栓。大家可以看見尸檢的圖，從肺動脈里面看到這團非常黑的血栓，就是引起肺動脈栓塞的原因。肺動脈栓塞嚴重時可以引起死亡。肺動脈栓塞的病理生理是因為肺循環(huán)和呼吸障礙為主要臨床表現(xiàn)和病例生理特征，從而導致了心源性休克。所以嚴重的肺動脈栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺動脈栓塞的年發(fā)病率為每十萬人中間就有100-200個，數(shù)量是非常龐大的，在我國也是相當于這個數(shù)字。我國肺動脈栓塞發(fā)生的概率逐年在增加，雖然死亡率有所下降，但給生命健康帶來了沉重的代價，也造成了巨大的醫(yī)療費用的支出。肺動脈栓塞是缺乏一個非常特異性的臨床癥狀和體征的，容易漏診，但是多數(shù)患者有呼吸困難、胸痛、暈厥或者咯血的癥狀。急性肺動脈栓塞診斷步驟分為三步，第一步是評估它的可能性，我們可以通過Wells評分看有沒有過去的深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有沒有四周以內(nèi)做過制動或者做過手術，有沒有活動性的癌癥，有沒有心率大于等于100次/分，有沒有咯血，有沒有下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，有沒有肺栓塞較其他的診斷更為可能。如果這里面有兩條或以上符合，就極有可能被診斷為PE了。第二步就是初始危險分層，如果是可疑性的肺栓塞，往往分為低危型和高危型。如果發(fā)生了休克或者低血壓，就屬于高危型，可以引起非常厲害的心臟驟停，還可以引起血壓的下降，這都是高危型肺栓塞的表現(xiàn)。如果沒有發(fā)生休克或者低血壓，就把可疑性的PE稱之為非高危即低危型。對于疑似高危的肺動脈栓塞患者，如果他發(fā)生了心臟驟停，就要立刻進行心外按壓和搶救。如果患者只是處于休克狀態(tài)，那我們迅速進行床旁心臟彩超去判斷其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我們就要進行CTPA的檢查。如果CTPA證明就是肺動脈栓塞，患者就可以進行相應的治療了。如果CTPA結(jié)果不是肺動脈栓塞，可能還要進一步的排除。如果患者沒有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以進行其他疾病的排除。對于疑似非高危的血液循環(huán)穩(wěn)定而且沒有休克的患者，如何進行進一步的診斷呢？要進行臨床經(jīng)驗的決策和評估。如果高度懷疑是可能的，那么我們就進行CTPA檢查。如果中低度可能性的話，我們可以先抽血檢查患者的D-二聚體。如果D-二聚體確實是陽性，而且是經(jīng)過年齡上調(diào)整的陽性的話，患者極有可能就是肺栓塞，這樣我們還要進行進一步的CTPA的檢查。對于那些確定的，已經(jīng)是血流不穩(wěn)定的也就是發(fā)生休克的PE患者，我們怎么辦？我們可以立即用普通肝素和溶栓藥物。溶栓藥物里面可以用rtPA,還可以用鏈激酶和尿激酶。有些中心有條件不光進行藥物溶栓、藥物抗凝，還可以進行經(jīng)皮導管的介入治療，同時還放置臨時性濾器。有一些病人使用這種介入治療方法不能治療或者效果不好，可以手術打開胸腔，打開肺動脈，把肺動脈里面的血栓拿出來，這種手術方法也是搶救方法之一。對于一些中低危的沒有出現(xiàn)休克和循環(huán)不穩(wěn)定的患者，急性期治療首選低分子肝素抗凝，這種治療方法在指南推薦里的推薦等級是A級。除了低分子肝素抗凝以外，同樣還要放置濾器，防止肺栓塞進一步加重。所有的肺動脈栓塞患者治療性抗凝至少三個月，三個月以后再根據(jù)患者VTE復發(fā)風險和抗凝出血風險決定是否延長抗凝治療，也就是必須在專科醫(yī)師的判斷下根據(jù)患者自身的情況決定是否需要進行抗凝。在所有醫(yī)院里面發(fā)生肺動脈栓塞的病人是非常緊急的，不可能所有的病人都有專科醫(yī)生在旁邊進行救治，怎么辦？我們要把這些流程圖上墻，讓每個醫(yī)生按照這個流程圖進行這樣的一系列的診斷治療或者會診，這樣才可以保證我們不耽誤時間，可以保證正確的施治。2021年03月24日1692
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 肺動脈栓塞：是臨床上常見的心血管系統(tǒng)的急重癥疾病之一，它是由內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙。根據(jù)栓子的類型可分為：血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等，其中最常見的是血栓栓塞。引起肺動脈栓塞的原因1.血栓形成肺動脈血栓栓塞的栓子通常來源于下肢或盆腔的深靜脈，而血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈血管損傷是血栓形成的促進因素。因此，長時間的臥床或者制動、髖部和下肢的手術、腫瘤和靜脈內(nèi)置管的患者，容易誘發(fā)下肢或盆腔內(nèi)深靜脈血栓形成。血栓栓子脫落后隨著血液循環(huán)進入肺動脈主干或者分支內(nèi)，即造成肺動脈血栓栓塞。2.外傷外傷引起的肺動脈栓塞多為脂肪栓塞或空氣栓塞。下肢、髖部或骨盆骨折可引起骨髓腔內(nèi)的脂肪顆粒進入靜脈血液中，導致肺動脈脂肪栓塞。外傷過程中也可能造成空氣進入到受損的血管內(nèi)，導致肺動脈的空氣栓塞。3.腫瘤惡性腫瘤患者一方面血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成導致肺動脈血栓栓塞；另一方面腫瘤轉(zhuǎn)移或直接侵犯至靜脈系統(tǒng)，可形成癌栓導致肺動脈腫瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠時腹腔和盆腔內(nèi)壓力升高，可造成靜脈內(nèi)血流緩慢，促進靜脈血栓形成。分娩時羊膜腔內(nèi)壓力升高、胎膜破裂和子宮損傷，容易引起羊水進入母體的血液循環(huán)，導致肺動脈的羊水栓塞。5.易栓癥易栓癥是指血液系統(tǒng)內(nèi)的抗凝蛋白、凝血因子和纖溶蛋白等遺傳性或獲得性的缺陷，導致機體出現(xiàn)高血栓栓塞傾向的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性易栓癥包括遺傳性抗凝血酶缺血癥、遺傳性蛋白C和蛋白S缺陷癥、高同型半胱氨酸血癥等；獲得性易栓癥包括抗心磷脂綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，程度取決于肺動脈栓塞的部位、范圍和患者的心肺基礎功能情況。典型的肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)包括：1.呼吸困難呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀。急性或輕癥患者以活動后呼吸困難為主，靜息狀態(tài)下可減輕或緩解；慢性或重癥患者可出現(xiàn)持續(xù)性嚴重呼吸困難的表現(xiàn)。2.胸痛胸痛為突然發(fā)生，多與呼吸和咳嗽有關。胸痛的部位多在胸壁兩側(cè)，也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中帶血，出現(xiàn)咯血的癥狀往往提示肺動脈栓塞已經(jīng)造成了肺組織的梗死?？┭嘣诜喂Ｋ篮?4h內(nèi)發(fā)生，出血量一般不多，早期血液顏色呈鮮紅色，數(shù)天后可轉(zhuǎn)變成暗紅色。4.暈厥和猝死暈厥和猝死是急性肺動脈栓塞最危重的臨床表現(xiàn)，往往提示肺動脈主干的嚴重栓塞或者大面積的肺動脈分支栓塞，導致急性右心衰竭和心源性休克。肺動脈栓塞的診斷一旦患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等臨床表現(xiàn)，需要立即就診。因為上述部分臨床表現(xiàn)在急性心梗、主動脈夾層、急性胸膜炎等疾病中也會出現(xiàn)，所以需要進一步行血液和影像學檢查以明確診斷。常用的輔助檢查的手段包括：凝血功能和血清D二聚體的檢測、血氣指標的檢測、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注顯像、肺動脈CT顯像和肺動脈造影，其中肺動脈CT顯像和肺動脈造影是目前明確肺動脈栓塞診斷的主要檢查手段。肺動脈栓塞的治療和預防對于急性肺動脈栓塞患者，首先要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生命體征情況、影像學檢查結(jié)果進行危險程度的分級，臨床上分為低危、中低危、中高危和高危。低危和中低?；颊叩姆蝿用}栓塞的部位一般位于分支遠端，范圍局限，血壓和心率等生命體征穩(wěn)定，沒有右心功能不全和心肌損傷，治療上以抗凝治療和對癥治療為主。高危和中高?；颊咭驗榇竺娣e的肺動脈主干和分支栓塞，引起急性右心功能衰竭和心源性休克，危及生命，需要緊急開通栓塞的肺動脈主干和分支，保證肺循環(huán)的血流再灌注。治療上目前包括全身靜脈溶栓治療、經(jīng)皮導管介入治療（經(jīng)導管肺動脈溶栓和血栓抽吸）、外科肺動脈血栓清除術。大多數(shù)肺動脈栓塞經(jīng)正確治療后預后良好，進一步提高肺栓塞的診斷意識，減少誤診和漏診是改善患者預后的關鍵。肺動脈栓塞的預防對下肢靜脈曲張、靜脈炎等疾病應及時徹底治療，避免下肢深靜脈血栓形成。對于已經(jīng)形成下肢深靜脈血栓的患者必須遵醫(yī)囑進行正規(guī)的抗凝治療，預防肺動脈栓塞的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的患者如果存在抗凝治療禁忌，或者接受了足夠強度的抗凝治療仍然發(fā)生肺動脈栓塞，需要進行下腔靜脈濾器的植入手術。避免長期臥床或制動，對于重大手術的患者鼓勵手術后早期下床活動。圍術期可預防使用抗凝藥物，或應用梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓力泵和靜脈足泵等裝置。對慢性心肺疾病或腫瘤患者要提高可能并發(fā)肺動脈栓塞的警惕性，高危無抗凝禁忌的患者可用抗凝藥物治療。2021年03月03日1812
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姜蓉副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 張醫(yī)生啊，謝謝你前幾天幫我把賽看好啊，但是我最近又有出現(xiàn)了說門記錯，哎呀，好擔心啊，要著急繼續(xù)數(shù)學情況吧，你知道我剛進入失業(yè)黃金期，沒日沒夜的加班，連孩子都不能要，壓是真的很大，年輕女性，都市白領工作壓力大，有勁往非雙色天使職業(yè)發(fā)展黃金期不敢懷孕，那我心里有數(shù)了，你剛才說的孩子都不敢要，最近又在采取什么避孕措施嗎？是哪？我最近一直在吃避孕藥，在這里需要告訴大家，避孕藥可以引起血液高迷狀態(tài)，是部分B栓塞患者的發(fā)病誘因，你的呼吸困難，胸不痛可能是B栓塞復慌了，你長時間不用避藥，穩(wěn)定的關系也緊張，控制好的不要給自太大的壓力。2020年11月25日947
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 10月13日是“世界血栓日”，這一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理學之父——Rudolf Virchow（中文譯魏爾嘯）的生日。一個小小血栓，何以能擁有專屬于自己的節(jié)日呢?（畢竟還沒有世界感冒日……）足見血栓之常見，及其危害之大了！下面哈大夫問您幾個問題，如果您答不上來，那今天就要認真聽講了：一、血栓形成的三大條件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁損傷、血流異常、血液成分異常是血栓形成的三大要素。在過去的一百六十多年中，該學說一直是各種血栓疾病的玉圭金臬。通俗來講，這三個條件就是：血管壁毛毛糙糙，容易讓一些飄流在血液中的物質(zhì)在此沉積的地方（如內(nèi)皮損傷，外傷等）進而形成瘀滯、渦流等（有局部血流動力學的改變）再加上血液中有容易促進凝血的物質(zhì)如果不幸同時集齊了以上三種因素，就有召喚來血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分為兩種：動脈血栓和靜脈血栓。1. 動脈血栓最愛三高、吸煙者大家熟知的冠心病，就是動脈血栓形成導致的。對于動脈血栓，主要發(fā)生于中老年人，與高血壓、高血脂、吸煙等危險因素有關。2.靜脈血栓最愛久坐不動者靜脈血栓一個重要的發(fā)病因素就是：久坐不動或者長期臥床。下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導致的。其他的危險因素包括：住院；接受手術治療，特別是髖部、膝部以及腫瘤相關手術；超過60歲；有血栓家族史；腫瘤，接受化療；雌激素藥物：口服避孕藥，激素替代療法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸煙；過量飲酒等。但與我們最息息相關的還是久坐，辦公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成還不是最可怕的，最可怕的是血栓脫落。脫落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞腦血管——腦血栓；堵塞下肢血管——下肢深靜脈血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房顫動→血栓→腦卒中由于冠心病等外周大血管病變的臭名已經(jīng)深入人心，今天主要說說靜脈血栓的危害：1. 肺栓塞首當其沖的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了連接肺部和心臟兩大重要器官的肺動脈，不及時處理分分鐘致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸時加重，心率快，輕微意識喪失或暈厥均提示肺栓塞有可能已經(jīng)找上了門。2. 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)主要為一側(cè)肢體的突然腫脹，局部疼痛，行走時加劇，或者只有局部沉重的感覺，在站立時癥狀加重。如果有以上表現(xiàn)，建議您減少活動，盡快聯(lián)系醫(yī)生，以免栓子脫落，回流到肺血管導致肺栓塞，危及生命！四、預防血栓，我該做什么？最簡單的，就是多活動、多活動、多活動！坐不超過一小時，就這么簡單！尤其辦公族，不要一直坐著，時不時起身打個水、上個洗手間，就會對血管健康有幫助?！e舉礦泉水瓶也是好的。圖自CCTV1《開講啦》另外就是正確評估自己的血栓風險，您不妨對照以上幾個危險因素，看看自己有幾條符合，能改善的及時改善，能控制的盡早控制。五、還有哪些防治辦法？對于血栓栓塞事件的風險非常高、一般預防措施并不能完全預防血栓形成或是已經(jīng)形成了血栓的人來說，下面幾種辦法可以幫到大家：1. 一條“絲襪”下肢彈力襪，它還有更科學的名字，叫做“循序減壓彈力襪“或者靜脈曲張彈力襪”，是借助專業(yè)壓力梯度設計，在腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚處減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。必要時，這條“絲襪”建議男士也穿著這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，并通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液循環(huán)良好，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失。根據(jù)使用目的的不同，可以分為：低壓（預防型，18mmHg）中壓（治療型，20-30mmHg）高壓（治療型，30-40mmHg）等類型。適用人群長期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕婦、長期服用避孕藥者；肥胖人群；下肢靜脈曲張患者。對于已患下肢靜脈血栓的人群，也可以在醫(yī)生的指導下使用下肢彈力襪起到預防新發(fā)血栓的作用。2. 一張“血栓”濾網(wǎng)肺動脈栓塞的栓子75%~90%來源于下肢深靜脈（包括脛前、脛后靜脈，腘靜脈、股靜脈）及盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。下腔靜脈濾網(wǎng)，只限制栓子通過、不影響靜脈回流，已經(jīng)在防止肺栓塞方面發(fā)揮了巨大的貢獻。按照使用時限分類，可分為臨時濾器、永久性濾器及可取出濾器三類。有點像某種頭部按摩器適用人群適用于已發(fā)生肺栓塞或下腔靜脈系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝過程中發(fā)生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游離血栓，以及急性下肢深靜脈血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需長期臥床、心功能臨界水平合并下肢血栓以及慢形肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)的患者，也可選擇預防性濾器植入。3. 頸動脈濾器除了在下腔靜脈植入濾器放止下腔靜脈系的血栓作亂，最近，研究者們還發(fā)明了一種植入在頸動脈內(nèi)，以預防心房、頸動脈斑塊脫落導致的腦栓塞事件的頸動脈濾器。原理類似于上文中的下腔靜脈濾器。不過該產(chǎn)品只是進行了小規(guī)模的臨床試驗，何時能夠上市尚需拭目以待。螺旋狀，避免血栓通過4. 一把“小傘”左心耳封堵器，專門針對的是房顫患者的心房血栓。房顫患者由于心房失去主動有序的收縮、舒張功能，極易形成心房血栓，尤其是在左心耳這個特殊的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)，這部分產(chǎn)生的血栓占房顫相關血栓的95%。因此，最終極的預防手段就是：將這一血栓來源堵住，不讓壞分子跑出來。張開小傘，堵住血栓目前左心耳封堵對于房顫血栓栓塞事件的預防效果已得到多個大型研究的證實，其效果在高危患者中優(yōu)于口服華法林。植入過程也十分安全、方便。適用人群目前在我國，左心耳封堵束適用于CHA2DS2-VASC評分≥2，且合并以下情況之一不適合長期口服抗凝(運動員、演員、社交活動較多者等)；服用華法林，國際標準化比值( INR) 達標的基礎上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝藥容易發(fā)生出血；HAS-BLED評分≥3的房顫患者。5. 各種血管支架以上提到的各種利器均主要針對的是各種靜脈血栓，而對于動脈血栓，更需要的是血管支架，隨著技術的發(fā)展，各種血管支架紛紛出現(xiàn)，戰(zhàn)斗在了抗栓一線。包括冠狀動脈支架、頸動脈支架、主動脈支架、髂動脈支架、腎動脈支架等等。所以，如果萬一成了血栓高危人群，或者已經(jīng)有了血栓，不要給自己過大的心理壓力，醫(yī)生們會拿出“十八般武藝”盡力幫助你。當然，大家也要意識到，以上措施沒有一種是一勞永逸的，也沒有一種能夠完全消除血栓栓塞的風險，且大部分植入式器械都需要后續(xù)長期服用相應的抗栓藥物，也存在一定的出血風險。所以，還是要提醒大家：通過運動等方式預防血栓，才是最佳方式！2020年10月22日2541
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 生活中最常見到的血栓栓塞性疾病并不是PTE，而是下肢深靜脈血栓形成。由于重力的作用，下肢的靜脈向上回流到心臟要比其它部位相對困難，所以下肢靜脈的血液流動速度是相對較慢的。如果同時存在靜脈血管內(nèi)皮細胞的損傷，以及血液凝固性增加，下肢靜脈中就非常容易形成血栓。這些血栓附著在靜脈血管腔內(nèi)，一旦脫落，就會隨著血液流動而轉(zhuǎn)移。當血栓停留在肺動脈血管中引起堵塞時，就形成了肺動脈栓塞。同樣的，血栓也可能堵塞心臟的血管，變成心肌梗塞；堵塞腦部的血管，變成腦梗塞等。 研究數(shù)據(jù)顯示，引起PTE的血栓，有50%-90%都來自于下肢靜脈。所以，容易發(fā)生下肢靜脈血栓的人，也是發(fā)生PTE的高風險人群。靜脈血栓形成，需要三個必備條件：靜脈血液瘀滯（流動速度緩慢）、靜脈血管內(nèi)皮損傷和血液呈高凝固性狀態(tài)。至于具體的危險因素非常多，可以分成原發(fā)性因素和后天的繼發(fā)性因素兩大類。 原發(fā)性的危險因素，大多數(shù)和先天性遺傳變異有關，是指一些先天性的或者原因不明的凝血功能異常和各類凝血因子的缺乏。這些會引起病人反復出現(xiàn)靜脈血栓和栓塞。 繼發(fā)性的危險因素非常多。粗略總結(jié)一下，如果存在以下情況時，需要格外警惕： 受到較為嚴重的創(chuàng)傷，或者骨折。尤其是髖部、脊柱和下肢骨折的病人，由于骨折而不能自如活動下肢，很多人還需要石膏固定，不活動，使得下肢血液流動更加緩慢，很容易誘發(fā)血栓形成。 外科大手術之后：比如腹腔大手術、胸部手術、疝氣修補術后等。 因疾病治療的需要而進行了深靜脈置管：在深部靜脈中置入導管，會損傷血管內(nèi)皮細胞，同時引起導管部位血液流動不暢，容易誘發(fā)血栓。 惡性腫瘤：所有惡性腫瘤，尤其是晚期腫瘤病人，都存在血液高凝固狀態(tài)。 肥胖、高血脂、血液粘滯度高、紅血球增多癥、血小板異常者，懷孕或者處于產(chǎn)褥期的婦女，以及長期口服避孕藥的女性：：這些情況都會導致血液瘀滯和凝固性升高。 慢性炎癥性腸病，慢性腎功能不全，心功能不全、急性心肌梗死，腦卒中：重要臟器功能不全者，多數(shù)存在血管內(nèi)皮的損傷和血液高凝固狀態(tài)。 因各種原因需要長期臥床者，或者剛經(jīng)歷了長途航空或乘車旅行者：由于較長時間不活動，尤其是保持坐姿時，會使得血流減慢、易發(fā)血栓。再活動時血栓易急性脫落而引起其它器官靜脈栓塞。 高齡：年齡已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)是靜脈血栓形成的明確的危險因素，隨著年齡的增長，發(fā)生深靜脈血栓的幾率越高。 這些容易導致血栓形成的危險因素，可以單獨存在，也可以同時存在，更加提高了深靜脈血栓形成的風險。由于急性大面積的PTE非常兇險，可能在極短時間內(nèi)致死，因此，需要格外警惕。2020年10月11日2817
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 孫先生是一個肺腺癌患者，因發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有肝臟轉(zhuǎn)移，分期比較晚，沒有手術機會。相對幸運的是，孫先生的基因檢測提示EGFR 19有突變，于是開始了靶向治療的生涯。在口服吉非替尼的第三個月，一天早上，孫先生發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿浮腫脹痛，而且逐漸加重，另一條腿卻基本正常。孫先生慌了，難道下肢骨頭轉(zhuǎn)移了嗎？趕緊去醫(yī)院找原來的主治醫(yī)生，醫(yī)生一看已經(jīng)判斷個八九不離十了，這種情況多半是下肢深靜脈血栓，做了血管彩超也證實了醫(yī)生的判斷。于是，孫先生不得不先暫停了靶向藥，到血管外科住院了。很多人認為血栓一般是“三高人群”的專利，其實不然，惡性腫瘤病人發(fā)生靜脈血栓的幾率也是很高的。在所有新診斷靜脈血栓患者中，癌癥病人超過20%。相比較而言，癌癥患者發(fā)生靜脈血栓的風險是非癌癥患者的6倍之多，發(fā)生靜脈血栓的癌癥患者的死亡率是沒有血栓患者死亡率的2.2倍。晚期病人通常在確診后的前三個月形成血栓風險最大。 為何癌癥病人容易發(fā)生血栓？2020年08月03日1739
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李雙主治醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 心病科 今天剛出院不久的一位肺栓塞患者給我發(fā)來了問候。這是個59歲的阿姨，胸悶一個月，托了朋友到我們醫(yī)院中醫(yī)科住院治療，中醫(yī)治療的過程中行了全身徹底檢查，偶然發(fā)現(xiàn)了“肺栓塞”，我去會診并把她轉(zhuǎn)到了心內(nèi)科自己分管的床位上。這個阿姨肺栓塞本身癥狀不重，屬于“中低?！?，一般化血栓藥服用一段時間即可。但是比較棘手的是腿上還有兩根比較長的靜脈都是血栓，不排除繼續(xù)掉落可能，尤其在開始服用化血栓藥物后（這次已經(jīng)造成的“肺栓塞”，就是一條長長的條索狀血栓，懷疑也是從腿上掉下來的）。后來告知病人和家屬后，家屬反復無法決定治療方案，病人因此制動（腿躺在床上不動）了數(shù)天。后來也同意安全起見植入下腔靜脈濾器，在愚人節(jié)當天我們順利放置了一枚濾器，解除了血栓掉落后加重肺栓塞的風險。 回顧這個病例，我們發(fā)現(xiàn)還有比較棘手的是，這個阿姨平素健康，飲食及正常活動，并沒有造成容易形成血栓的原因，比如外科手術后需要制動、腫瘤造成血液高凝、吸煙糖尿病等血管損傷、服用某些損傷血管的藥物等等，也許是疫情造成宅在家里不活動時間太長吧2020年04月06日867
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李志剛副主任醫(yī)師 護國寺中醫(yī)院 外科 好！言歸正傳，進行我們的醫(yī)學科普內(nèi)容！首先引入真實病例：趙xx，37歲，男性，微胖，公司高管（可謂人生贏家，春風得意），一次商務旅行，乘坐航班商務艙從美國飛回祖國，這兄弟正沉浸在搞定商業(yè)合同的喜悅和興奮中，飛機落地后，他踏出機艙，深吸了一口大北京清新的空氣，突然整個人意識喪失，倒地不起，呼吸心跳消失，雖機場醫(yī)務人員即刻展開現(xiàn)場心肺復蘇，并送至醫(yī)院搶救，但非常遺憾，治療以失敗告終，趙xx臨床死亡。 問題來了！趙xx的死因是什么？到這里，你可能多少也會有些猜測，在飛機上，出機艙的一剎那到底發(fā)生了什么？是心肌梗死？腦出血？食物中毒？過敏？商業(yè)仇殺？情殺？......（別想歪了啊，畢竟是醫(yī)學科普文章，不是懸疑推理小說） 揭曉答案！經(jīng)家屬同意，醫(yī)院對趙xx進行了尸檢，結(jié)果顯示趙xx死亡原因為2020年01月21日2062
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杜捷夫主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 老年醫(yī)學科 為什么要反復多次提到肺栓塞？是因為，急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，在臨床上非常具有隱秘性?？赡鼙憩F(xiàn)為患者突然出現(xiàn)原因不明的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽、煩躁不安等，甚至可以出現(xiàn)暈厥、咯血以及大腦缺氧、猝死等，而這些癥狀的發(fā)生與很多疾病之間具有著重復、干擾，不特定的特點，因此很難以讓臨床醫(yī)生意識到是肺栓塞發(fā)生了。肺栓塞的突然性可表現(xiàn)為患者幾乎是在在沒有任何的預防和防備的情況下發(fā)病。比如，當你長時間久坐、身體不活動時，極易引起靜脈血液回流變慢，此時如果突然站立，血栓即可立即脫落而隨血液流動，就像發(fā)射的魚雷沖向軍艦一樣致命般的沖向肺部血管，堵住肺部的血流，形成肺栓塞，此情況下發(fā)生猝死的幾率非常高。肺栓塞來勢兇險，病死率高達20%-40%。但是，肺栓塞還是一種可防可治的疾病。只要我們學會認識、識別一些危險因素，就可預防其發(fā)生。其實，在我們身邊一些熟悉的身影都是容易引發(fā)肺栓塞的高危人群。高危人群主要是一些從事久坐、久站職業(yè)的人、孕婦和服用避孕藥人群，原因是口服避孕藥中含有雌激素，孕激素，長期使用激素會使血液處于高凝狀態(tài)，患深靜脈血栓的風險也會增加4-8倍。孕期的女性血液處于高凝狀態(tài)，生產(chǎn)時極易出現(xiàn)羊水栓塞的危險。、肥胖、血脂異常人群，或需久臥和制動的人員例如創(chuàng)傷，骨折以及近期手術后的病人。由于老話兒常說，“傷筋動骨一百天”，因此通常骨折或手術后的病人多因臥床而明顯減少活動量，長時間臥床不活動，下肢靜脈血栓出現(xiàn)的風險驟然上升。栓子脫落患者就會發(fā)生肺栓塞。老年人，肥胖者，患有高血壓高血脂糖尿病的人，患有腎病綜合癥的兒童，先天性凝血功能異常的人往往也是肺栓塞的高危人群。除了他們以外，還有一些人群則是我們大家不太注意的患病人群，如：既往有心臟疾病的人。自來醫(yī)學上就有著“心肺不分家”的說法，心臟疾病是導致肺栓塞發(fā)生的一個重要因素，尤其是患有房顫合并心功能不全的患者，由于常年的房顫造成右心房血液湍流，易形成血栓附著在右心房，栓子如果脫落直接阻塞肺動脈就是致死性大塊肺栓塞。另外，易發(fā)生肺栓塞的是惡性腫瘤病人。患有惡性腫瘤的病人，本身體內(nèi)促凝和抗凝平衡易被擾亂，加上在腫瘤的治療過程中某些化療藥物的作用以及患者飲食、飲水不及時，臥床等因素的加重，極易誘發(fā)血液呈高凝狀態(tài)促發(fā)血栓的形成。肺栓塞的發(fā)生有時可以沒有嚴重癥狀，某些患者的首發(fā)表現(xiàn)是猝死！由于肺栓塞在診斷過程中及其容易與其他一些疾病相互混淆，肺栓塞的診斷也就具有了相當?shù)碾y度。因此如果長途旅行后出現(xiàn)了呼吸困難、胸痛等癥狀時，一定要警惕急性肺栓塞發(fā)生的可能性?。?！如果發(fā)生了急性肺栓塞，我們該怎么辦？首先，不要驚慌，先臥床躺倒，避免活動，抬高下肢。很多人可能手頭兒有阿司匹林，可以馬上嚼服300mg。而后及時立即到醫(yī)院就診治療。發(fā)生了急性肺栓塞，需要在醫(yī)院進行搶救性治療。如果是大塊肺栓塞，需要進行溶栓治療以保證患者的血液動力學穩(wěn)定，必要時要進行呼吸支持治療（呼吸機治療）。2019年12月24日2002
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