冠心病

2023年11月14日他汀之父遠(yuǎn)藤章博士迎來(lái)了90歲生日。他發(fā)現(xiàn)的他汀改變了心血管疾病的自然史，延長(zhǎng)了無(wú)數(shù)患者的生命。他汀是過(guò)去幾十年全世界應(yīng)用最廣泛的心臟病藥物，然而臨床應(yīng)用仍然非常不足，尤其是國(guó)內(nèi)。1971年，遠(yuǎn)藤章推測(cè)真菌不僅含有抗生素而且含有膽固醇代謝的抑制物。他篩選了超過(guò)六千次真菌培養(yǎng)才發(fā)現(xiàn)一次陽(yáng)性結(jié)果。這種物質(zhì)稱為compactin（mevastatin），是第一種被發(fā)現(xiàn)的他汀。他汀是降脂治療的金標(biāo)準(zhǔn)，顯著改善心血管預(yù)后。對(duì)于94000例患者心血管病一級(jí)預(yù)防的薈萃分析顯示，應(yīng)用他?。悍侵滤佬约毙怨诿}綜合征風(fēng)險(xiǎn)降低38%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%，全因死亡率降低11%，非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%，不穩(wěn)定性心絞痛降低25%，嚴(yán)重心血管事件降低26%。他汀應(yīng)用對(duì)于心血管病二級(jí)預(yù)防的效果更確切，全因死亡率降低22%，心血管病死亡率降低31%，急性冠脈綜合征降低38%，需要冠脈血運(yùn)重建降低44%，腦血管事件降低25%。血清低密度脂蛋白膽固醇每降低1mmol/L，嚴(yán)重心血管事件第一年降低12%，第三年降低20%，第五年降低23%，第七年降低29%。低密度脂蛋白水平升高對(duì)于年輕人危害更大。這說(shuō)明應(yīng)該盡早控制低密度脂蛋白膽固醇。更強(qiáng)的他汀治療可進(jìn)一步降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)24%，全因死亡率進(jìn)一步降低10%。因此應(yīng)用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)遵循下列原則：越低越好；越久越好；越早越好。他汀不耐受的問(wèn)題實(shí)際上他汀是耐受性最好的心臟病藥物之一。然而，由于很多醫(yī)生和患者缺乏認(rèn)識(shí)，反他汀運(yùn)動(dòng)一直伴隨著他汀的應(yīng)用，媒體喜歡報(bào)道他汀的副作用，然而很多都是虛假的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上關(guān)于他汀的信息22.5%是錯(cuò)誤的，這導(dǎo)致研究的受試者中60%建議他們的親戚不要用他汀。這項(xiàng)研究還顯示如果提供了正確的信息，以及如何應(yīng)對(duì)他汀可能的副作用（罕間）會(huì)顯著改善依從性。沒(méi)有副作用的藥物也不會(huì)有作用。拒絕應(yīng)用他汀的主要原因是擔(dān)心不耐受，然而90%不耐受的病例都是drucebo（或nocebo）效應(yīng)，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是如果不知道自己服用了他汀就不會(huì)出現(xiàn)自己認(rèn)為的副作用。對(duì)于176項(xiàng)臨床研究四百多萬(wàn)例患者的薈萃分析顯示，全世界他汀不耐受率為9.1%，如果用推薦的定義診斷，則僅為5.9%-7%。換言之，他汀不耐受大多數(shù)都是過(guò)度診斷，93%的患者沒(méi)有任何安全性問(wèn)題。如果排除drucebo效應(yīng)以及增加不耐受的危險(xiǎn)因素，則98%的病例可以應(yīng)用他汀。最常報(bào)道的他汀副作用有：他汀相關(guān)的肌肉癥狀（嚴(yán)重病例＜0.1%），一過(guò)性肝酶升高（多數(shù)病例在持續(xù)用藥4-8周以后恢復(fù)正常），以及新發(fā)糖尿?。ㄋ?lái)的心血管獲益比糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高5倍）。對(duì)于肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)高（例如用藥很多，與他汀有相互作用），糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，或者已經(jīng)有糖尿病的患者，可以應(yīng)用匹伐他汀。單用他汀僅有四分之一到三分之一的患者低密度脂蛋白膽固醇可以達(dá)標(biāo)，因此目前更多應(yīng)用強(qiáng)化降脂聯(lián)合治療。根據(jù)治療目標(biāo)（根據(jù)患者具體的心血管風(fēng)險(xiǎn)和基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇水平確定），選擇合適的降脂強(qiáng)度。聯(lián)合治療低密度脂蛋白膽固醇可降低85%以上（最大劑量他汀+依折麥布+bempedoicacid+PCSK9靶向治療）。因此，大多數(shù)患者的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)是可以達(dá)到的。不依從他汀治療是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素不依從他汀治療（或降脂治療）以及不能達(dá)到治療目標(biāo)在臨床中很常見(jiàn)。SANTORINI研究顯示高危和極高?；颊?，僅有20.1%達(dá)到了2019年ESC/EAS指南的目標(biāo)值（高危患者僅24%，極高?；颊邇H18.6%）。而且，高達(dá)21.8%的患者沒(méi)有用任何降脂治療?；谀壳翱杉暗淖C據(jù)，不依從他汀的治療（可能的原因是他汀副作用，缺乏患者教育和無(wú)效交流導(dǎo)致的患者不依從，以及醫(yī)生的惰性）是獨(dú)立的心血管病危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)近35萬(wàn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的他汀治療研究顯示與依從的患者相比，依從性下降死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%-30%。另一項(xiàng)5萬(wàn)多急性冠脈綜合征患者的研究顯示第一年20%的受試者不依從他汀治療。這導(dǎo)致總死亡率增加71%，心血管死亡率增加62%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧提示缺乏他汀治療依從性動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，全因死亡率增加2.5倍，而不持續(xù)治療增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)1.7倍，死亡率增加5倍。遠(yuǎn)藤章博士發(fā)現(xiàn)的他汀是醫(yī)學(xué)的革命性進(jìn)步，是降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)壽命的最有效治療措施。然而其應(yīng)用不足?；颊吆歪t(yī)生應(yīng)該提高對(duì)于心血管疾病患者應(yīng)用他汀重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)應(yīng)該提高對(duì)于如何應(yīng)對(duì)他汀不耐受的認(rèn)識(shí)。參考文獻(xiàn)：Celebratingthe90thbirthdayofthescientistwhodiscoveredstatins:AkiraEndo.EuropeanHeartJournal2024;45:647-650.擴(kuò)展閱讀：對(duì)他汀的誤解如此之深

最近一個(gè)過(guò)時(shí)的視頻再次在網(wǎng)絡(luò)流傳開(kāi)來(lái)，把一段輸尿管碎石的視頻，別有用心地貼上心臟的標(biāo)簽，說(shuō)是以后的心臟支架手術(shù)將逐漸停止了，更高級(jí)的斑塊旋磨術(shù)將代替心臟支架。這種類似的謠言經(jīng)常出現(xiàn)，讓普通老百姓搞不清真?zhèn)危踔恋⒄`了治療時(shí)機(jī)。其實(shí)，心臟的支架治療已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決冠心病問(wèn)題的主要手段之一。有人說(shuō)在國(guó)外早就不放支架了，根據(jù)2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每百萬(wàn)人中有600余例患者接受支架等介入治療，而日本達(dá)到2000例，美國(guó)更是接近3000例。所以，根本不存在國(guó)外已經(jīng)淘汰支架的說(shuō)法。支架治療其實(shí)是解決血管狹窄最有效的辦法，就像家中的下水道，如果下水很慢，說(shuō)明水管出現(xiàn)了似堵非堵的情況，如果不解決，早晚有一天會(huì)堵死，對(duì)于心臟來(lái)說(shuō)，一旦血管堵死，就會(huì)引起部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)急性心肌梗死，少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)猝死的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，解決血管狹窄的方法有至少5種：1、球囊擴(kuò)張。這是介入治療技術(shù)的最初選擇。但是球囊把狹窄的血管擴(kuò)張后，如果不放支架在里面撐起來(lái)，用不了多久，狹窄的血管就會(huì)縮回去，又出現(xiàn)狹窄，因此，單純的球囊擴(kuò)張已經(jīng)停用。2、支架植入。這就是現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的技術(shù)，在狹窄的血管內(nèi)放一個(gè)合適的支架，把狹窄的血管撐起來(lái)，讓管腔變得和正常一樣。心臟支架植入過(guò)程3、斑塊旋磨。如果遇到非常堅(jiān)硬的鈣化斑塊，這時(shí)支架也很難放進(jìn)去，可以用打磨鉆頭把鈣化的斑塊打磨掉，但這時(shí)還需要放支架支撐。4、可吸收降解支架。這是支架的未來(lái)趨勢(shì)，就是將這種支架放進(jìn)去，過(guò)半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，讓血管內(nèi)沒(méi)有任何殘留。但這種支架目前還多數(shù)在臨床試驗(yàn)階段，由于材料的特殊性，并不適合所有的血管狹窄。當(dāng)然，隨著科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)技術(shù)成熟時(shí)，這種選擇可能是未來(lái)的趨勢(shì)。5、藥物球囊。我們開(kāi)始講單純的球囊擴(kuò)張后血管還會(huì)再回縮，出現(xiàn)狹窄，現(xiàn)在在球囊上面涂一層特殊的藥物，這種藥物能夠抑制血管內(nèi)皮的增生，防止血管內(nèi)皮增生回縮造成狹窄，所以，藥物球囊的應(yīng)用也能解決一部分血管狹窄的問(wèn)題，但是，它有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并不適用于所有血管?？偟膩?lái)看，心臟支架治療至少在近幾年內(nèi)，仍然是解決血管狹窄的最佳選擇。除非醫(yī)學(xué)快速進(jìn)步，研發(fā)出更高級(jí)的治療措施取代心臟支架。具體哪些情況需要植入心臟支架呢？醫(yī)學(xué)上把冠心病分為兩大類，一類是穩(wěn)定型的冠心病，另一類屬于急性冠脈綜合征。這兩種情況都是由于血管內(nèi)斑塊造成的，但治療的原則完全不同。對(duì)于穩(wěn)定型的冠心病，說(shuō)明血管的斑塊比較穩(wěn)定，雖然有可能造成血管堵塞達(dá)到70%以上，但是一般不會(huì)引起斑塊突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，這種治療，可以根據(jù)患者的情況，首先選擇藥物保守治療。穩(wěn)定型心絞痛的特征，基本上和勞累有關(guān)，比如每次爬3樓或者步行幾百米就會(huì)胸痛，一旦停止運(yùn)動(dòng)很快就會(huì)好轉(zhuǎn)。疼痛的性質(zhì)比較固定，這種情況就屬于穩(wěn)定型。對(duì)于急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定型的心絞痛和急性心肌梗死。說(shuō)明血管斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂，甚至造成了血管的堵塞。這種情況，需要緊急干預(yù)治療。對(duì)于血管狹窄超過(guò)70%，反復(fù)有心絞痛癥狀的，還有突發(fā)急性心肌梗死的患者，這時(shí)心臟支架植入，對(duì)患者來(lái)說(shuō)獲益最大。有人說(shuō)植入支架后會(huì)減少壽命，過(guò)些時(shí)間支架會(huì)堵塞廢掉，這些都是錯(cuò)誤的觀念，支架是讓血管供血更好，改善心臟功能，讓人活得更加有質(zhì)量。人的血管會(huì)逐漸出現(xiàn)老化，支架植入后，其它部位的血管同樣還會(huì)再出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這和原來(lái)的支架沒(méi)有關(guān)系，還可以再放支架治療。有人說(shuō)支架放了以后，需要吃一輩子藥。其實(shí)，對(duì)于冠心病來(lái)說(shuō)，只要血管有斑塊造成狹窄，都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下終身服用他汀類和阿司匹林等預(yù)防斑塊發(fā)展、穩(wěn)定斑塊不破裂、預(yù)防血栓等治療，這和放支架沒(méi)有關(guān)系。

我的一位患者老王，今年60歲，平時(shí)有高血壓、糖尿病多年，經(jīng)常吃藥控制，吸煙也比較多，最近經(jīng)常感到心前區(qū)悶痛不適，每次持續(xù)10分鐘左右，可以自行緩解，來(lái)門(mén)診檢查心電圖也基本正常，醫(yī)生告訴他很可能是冠心病心絞痛發(fā)作，建議做冠脈造影，而自己聽(tīng)人家說(shuō)冠脈造影有風(fēng)險(xiǎn)，做一個(gè)冠脈CT就行了。這樣可以嗎？首先，告訴大家，患者的診斷高度懷疑冠心病心絞痛，因?yàn)檫@位王先生具有以下冠心病的危險(xiǎn)因素：年齡已經(jīng)60歲，有多年的高血壓和糖尿病，有吸煙史，現(xiàn)在出現(xiàn)了典型的心絞痛癥狀，因此，根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，即使心電圖正常，也基本可以臨床診斷冠心病心絞痛。那么，冠心病在西醫(yī)上需要進(jìn)行相關(guān)的器械檢查才能明確，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%時(shí)，才可以明確診斷為冠心病。和冠心病相關(guān)的檢查有多種，像常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈血管CTA，核磁共振血管成像，心肌核素檢查已經(jīng)最常用的冠狀動(dòng)脈造影檢查等，我們目前認(rèn)為，冠脈造影檢查是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。咱們分別介紹一下這幾種檢查方法對(duì)于冠心病診斷的優(yōu)缺點(diǎn)：1、常規(guī)心電圖：是臨床最常用的檢查方法，因?yàn)闄z查非常方便，即使在診所都可以進(jìn)行檢查。心電圖檢查有很多優(yōu)點(diǎn)，比如，如果患者胸痛發(fā)作，到急診室首先要做心電圖，如果提示有心肌缺血的特征性改變，醫(yī)生基本可以判斷是否有冠心病甚至心肌梗死的存在。但是它的準(zhǔn)確性不夠高，有大概30%以上的人，即使是明確的冠心病，心電圖也完全可能正常，可以這樣說(shuō)，如果心電圖正常，也不能排除不是冠心病。反過(guò)來(lái)講，如果心電圖有問(wèn)題，當(dāng)然也并不都是冠心病，有些其它疾病，也可以出現(xiàn)心電圖異常。比如腦部疾病、肺部疾病、膽囊疾病等都會(huì)出現(xiàn)心電圖的改變。2、動(dòng)態(tài)心電圖：咱們可以這樣想，因?yàn)樾慕g痛多數(shù)只持續(xù)數(shù)分鐘，基本不超過(guò)半小時(shí)，等到醫(yī)院的時(shí)候，心絞痛已經(jīng)過(guò)去了，這時(shí)的常規(guī)心電圖有可能恢復(fù)正常；如果給患者背上動(dòng)態(tài)心電圖，能夠監(jiān)測(cè)24小時(shí)，那么，如果24小時(shí)內(nèi)有發(fā)作，就可以看到發(fā)作時(shí)的情況，可以判斷是否有冠心病。3、冠狀動(dòng)脈CTA。也就是我們說(shuō)的冠狀動(dòng)脈血管CT，是通過(guò)外周靜脈血管注射造影劑，使冠狀動(dòng)脈在CT掃描之下顯影，通過(guò)三維的重建成像，反映冠狀動(dòng)脈是否存在狹窄等病變，這是無(wú)創(chuàng)性檢查。剛才講的心電圖是間接反映心肌缺血的方法，而冠脈CTA是間接“看到”血管的方法，通過(guò)這種CT三維成像，能讓幾毫米以內(nèi)的冠脈血管顯影，如果有狹窄，就能夠計(jì)算出狹窄的程度，如果超過(guò)50%以上的狹窄面積，就可以診斷為冠心病。這也是無(wú)創(chuàng)檢查，比較簡(jiǎn)單，費(fèi)用也可以接受，相比心電圖等檢查，準(zhǔn)確性大大提高，但是也有一定的假陽(yáng)性和假陰性。如果年齡大，血管鈣化嚴(yán)重，那么準(zhǔn)確性就會(huì)進(jìn)一步降低。當(dāng)然，這項(xiàng)檢查需要用造影劑和X線輻射，有一定的應(yīng)用局限性。4、我們?cè)僦v一下最常用的冠脈造影檢查。它之所以被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是因?yàn)樗枰t(yī)生把造影導(dǎo)管，通過(guò)動(dòng)脈插入到被檢查者的冠脈開(kāi)口處，然后注射造影劑進(jìn)行冠脈顯影成像，這樣能夠?qū)崟r(shí)直接“看到”冠狀動(dòng)脈，對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄、潰瘍、斑塊、肌橋等，基本可以進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估判斷，還可以同步進(jìn)行冠脈內(nèi)血管超聲檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然，這種檢查是微創(chuàng)檢查，需要接受造影劑和射線的輻射，需要掌握一定的適應(yīng)癥和禁忌癥。既然檢查方法這么多，到底該怎樣進(jìn)行選擇呢？臨床心血管專科醫(yī)生在選擇檢查的方法時(shí)，一般需要根據(jù)患者的具體情況，由淺入深地進(jìn)行選擇，像常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖，基本上需要做，這是輔助診斷的必備條件。進(jìn)一步檢查到底如何選擇，要根據(jù)患者的具體情況。如果像老王這樣的患者，醫(yī)生已經(jīng)高度懷疑他有冠心病，并且判斷他的冠脈血管狹窄可能會(huì)比較嚴(yán)重，有進(jìn)一步支架治療的可能性，那么，冠脈造影是明智的選擇，因?yàn)?，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病變，可以同步進(jìn)行治療，患者少受痛苦，節(jié)約費(fèi)用。如果選擇冠脈CTA，那么，很可能檢查的結(jié)果為重度狹窄，那么，還需要進(jìn)一步冠脈造影檢查和治療，既浪費(fèi)了時(shí)間金錢(qián)，額外接受的造影劑和射線對(duì)健康不利。如果病變并不是非常嚴(yán)重，但診斷又不明確，冠脈檢查只是為了排除診斷，那么，選擇冠脈CTA比較合適?？傊谛牟〉臋z查手段較多，有些對(duì)健康有一定的危害，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，慎重選擇檢查方案，既能明確診斷，又能查出病因，有利于疾病的診斷和治療。

一、支架挽救很多人的生命1984年，中國(guó)進(jìn)行了第一例心臟支架介入手術(shù)。到如今血管內(nèi)支架可以用于主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈等部位。支架的出現(xiàn)挽救了很多患者的生命，幫助患者解決病痛，恢復(fù)身體健康。究其根本，植入支架的目的是在狹窄或阻塞的部位植入，重新打通血流，改善重要臟器供血，緩解癥狀，并減少缺血梗死的風(fēng)險(xiǎn)[1]。然而，2012年10月14日，我國(guó)著名心血管專家胡大一在第23屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上稱在穩(wěn)定的情況下，不建議做支架。因?yàn)檫@些動(dòng)脈的狹窄或阻塞，絕大部分與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，據(jù)推測(cè)早期采取措施能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，不至于發(fā)展到狹窄或阻塞[2]。二、動(dòng)脈粥樣硬化是血管狹窄閉塞的罪魁禍?zhǔn)纂S著生活水平的提高和生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)病率逐年升高，成為近20年我國(guó)居民健康的首要威脅。老百姓耳熟能詳?shù)难芗膊∪绻谛牟?，就是供?yīng)“人體發(fā)動(dòng)機(jī)”—心臟的冠狀動(dòng)脈發(fā)生重度硬化狹窄，需要放置支架挽救生命。不幸的是，動(dòng)脈硬化是一種全身性的血管疾病，除了供應(yīng)心臟的血管會(huì)出問(wèn)題，供應(yīng)其他器官的血管也會(huì)出現(xiàn)狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病，如腦梗塞、腎缺血、腸缺血、下肢缺血、肺栓塞等。每年全球超過(guò)2000萬(wàn)人因此死亡[3]。一直以來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化都被認(rèn)為是一種年齡相關(guān)性、進(jìn)展性、不可逆的疾病。它的特點(diǎn)是長(zhǎng)期潛伏無(wú)癥狀，即使早期體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊、下肢動(dòng)脈斑塊，甚至冠脈斑塊，常常被因?yàn)闆](méi)有癥狀而不能引起重視。直到心絞痛、心肌梗死或中風(fēng)等急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件，才求醫(yī)問(wèn)藥，靠支架挽救生命。久而久之，似乎覺(jué)得這些致命疾病也沒(méi)那么可怕，繼續(xù)吸煙、酗酒、高鹽、高脂飲食、打麻將、一坐十幾、二十幾個(gè)小時(shí)不動(dòng)，還容易激動(dòng)，不僅會(huì)導(dǎo)致心肌梗死和卒中，還會(huì)在腿上會(huì)長(zhǎng)血栓，血栓脫落一旦走到肺部，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞、猝死，比心肌梗死還快。三、最新研究表明，8%中年人的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在6年后完全消失。近日，由西班牙國(guó)家心血管研究中心的Fuster的研究團(tuán)隊(duì)，在心血管疾病領(lǐng)域頂級(jí)期刊《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）上發(fā)表一項(xiàng)重磅研究成果[4]：對(duì)早期亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展隊(duì)列3471名年齡在40-55歲之間（中位年齡為49歲，其中36%為女性）的參與者，利用多區(qū)域三維血管超聲（3DVUS）成像技術(shù)，評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的總體積（GPV[㎜3]，雙側(cè)頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈斑塊負(fù)擔(dān)）。長(zhǎng)達(dá)6年隨訪發(fā)現(xiàn)，32.7%的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積增加100%及以上。總的來(lái)看，基線時(shí)外周亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化患病率為44.1%，隨訪6年后增加到58%。大約每3名在入組時(shí)沒(méi)有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的參與者中就有1人（發(fā)病率為36.5%）在6年后出現(xiàn)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。股動(dòng)脈區(qū)域是基線（31.0%）和隨訪（41.8%）期間最?；疾〉膮^(qū)域。頸動(dòng)脈在基線的患病率為24.9%，隨訪6年后增加到37.8%。讓人欣喜的是，在體內(nèi)存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的參與者中，竟然有123人（1529名入組時(shí)有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的參與者中的8.0%）在6年后體內(nèi)斑塊完全消失。Fuster團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，年齡較大是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，隨后分別是LDL-C水平較高、男性、吸煙和收縮壓升高。不吸煙、女性和纖維蛋白原水平低是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化消退的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。而且不吸煙是斑塊完全消失的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。重要的是，研究人員也發(fā)現(xiàn)，與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展者或穩(wěn)定者相比，在基線時(shí)沒(méi)有冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）、亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)較低（GPV<126.5㎜3）的參與者更有可能實(shí)現(xiàn)斑塊消退。因?yàn)閬喤R床動(dòng)脈粥樣硬化晚期階段發(fā)現(xiàn)的較大斑塊在經(jīng)歷了纖維化和鈣化后，就不太容易消退了。8%消退的比例小了些，但打破了動(dòng)脈粥樣硬化不可逆轉(zhuǎn)的固有思維，讓我們對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展有了信心。四、中年人行動(dòng)起來(lái)！或許能避免按支架了。起病于童年時(shí)期的動(dòng)脈粥樣硬化，是動(dòng)脈硬化性疾病的罪魁禍?zhǔn)?。近幾年?lái)，有研究表明，如果在年輕時(shí)就開(kāi)始采取預(yù)防性干預(yù)措施，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生率有可能會(huì)降低。Fuster團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)則給中年人以信心：及時(shí)干預(yù)生活習(xí)慣（戒煙等）或消除風(fēng)險(xiǎn)因素（降低LDL-C水平和SBP、降纖維蛋白原），有助于幫助消除體內(nèi)的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，尤其是處于早期階段的動(dòng)脈粥樣硬化（還沒(méi)有纖維化、鈣化）有可能被“治愈”（即斑塊完全緩解）。這項(xiàng)研究啟迪我們：預(yù)防心血管疾病的工作有必要從生命早期開(kāi)始，而且生命的中間階段改變生活習(xí)慣也來(lái)得及——合理膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和。這些改變或許不能完全逆轉(zhuǎn)斑塊，但至少可以避免斑塊進(jìn)展到狹窄、堵塞，從根本上避免植入支架。綜上，當(dāng)前的心血管疾病防治方法需要做出轉(zhuǎn)變：和心血管疾病做斗爭(zhēng)最重要的手段是改變生活方式，而不是狂做支架，畢竟每個(gè)人都應(yīng)該是自己健康的第一責(zé)任人。

???門(mén)診兩例患者反饋服用他汀類藥物后出現(xiàn)不適，其中一例出現(xiàn)乏力、肌痛癥狀，另一例隨訪血液生化時(shí)發(fā)現(xiàn)肝酶輕度增高。臨床中他汀不耐受率約為10%-20%，主要原因有：他汀類相關(guān)肌肉癥狀，肌痛、乏力和肝功能損傷。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于他汀類藥物不耐受的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。他汀已經(jīng)成為是世界上最常用的“心臟病”藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的首選藥物，并被證明是降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)壽命最有效的治療方法。研究分析表明，冠心病患者使用他汀藥物可降低38%急性心肌梗死，降低20%心血管死亡率，降低11%全因死亡率。但在冠心病風(fēng)險(xiǎn)高或極高患者中，只有1/5的患者達(dá)到了血清LDL-C目標(biāo)水平（分別為高?；颊?4%和極高?；颊?8.6%）。不使用他汀的原因主要是擔(dān)心不耐受，可能是大多數(shù)他汀不耐受病例的原因。他汀不耐受患者可以通過(guò)調(diào)整原治療方案，減少他汀劑量，或者隔日給藥，換用其它水溶性他汀，或與其它藥物聯(lián)合治療等，一般有70-90%依從性良好的患者可以繼續(xù)接受他汀治療。確實(shí)不耐受可以換用他汀以外的降膽固醇藥物。主要有以下幾種藥物：1.膽固醇吸收抑制劑，主要是依折麥布，海博麥布，作用原理是作用于腸道，減少腸道對(duì)膽固醇的吸收，可以使LDL-C下降10-20%。2.PCSK9抑制劑，這類藥物目前臨床上使用較成熟，也是醫(yī)保藥物，主要有依洛尤單抗（瑞百安）和阿利西尤單抗（波利達(dá)），使用方法每?jī)芍芷は伦⑸?，可以使LDL-C下降50-60%。3.小干擾RNA降膽固醇藥物英克司蘭（樂(lè)可為），患者每年進(jìn)行兩次皮下注射即可降低LDL-C60-70%。最大的好處就是藥效長(zhǎng)，每年只要注射兩次，依從性好，缺點(diǎn)就是價(jià)格貴。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可逆轉(zhuǎn)時(shí)代變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。以他汀降脂治療為主，LDL-C應(yīng)遵循如下原則進(jìn)行：越低越好、越久越好、越早越好。

冠脈造影是檢查心臟冠狀動(dòng)脈硬化以及狹窄程度的方法。冠狀動(dòng)脈造影被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈造影通過(guò)穿刺外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈）將造影導(dǎo)管放置于左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，注射造影劑X線采集觀察血管情況、狹窄程度。冠狀動(dòng)脈造影屬于最準(zhǔn)確的檢查，對(duì)于冠脈的判斷比較直接，可以提供準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估信息。如果冠脈出現(xiàn)40-75%狹窄的臨界病變，可以通過(guò)血管內(nèi)超聲、OCT、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等一些檢查明確這些病變是否會(huì)引起心肌缺血導(dǎo)致的胸痛胸悶癥狀和斑塊的穩(wěn)定性，從而指導(dǎo)后續(xù)治療。冠脈CTA同樣也可以初步明確冠脈狹窄的情況，是外周靜脈注射造影劑，通過(guò)螺旋CT掃描后再做圖像重建，顯示冠狀動(dòng)脈血管的情況，屬于無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，但某些碘過(guò)敏、哮喘、腎功能不全、甲亢的患者不適合，而且準(zhǔn)確性不如冠狀動(dòng)脈造影高。什么時(shí)候要做冠脈造影檢查？冠脈CTA是一種無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)于一些癥狀不典型、危險(xiǎn)因素不多的患者作為篩查可以優(yōu)先選擇冠脈CTA。對(duì)于下面這些患者建議盡早行冠脈造影檢查：明確急性冠脈綜合癥、高危的不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死患者。無(wú)創(chuàng)的檢查提示存在明確心肌缺血，負(fù)荷心電圖陽(yáng)性、心超提示室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)障礙、冠脈CTA存在中重度狹窄、心肌同位素顯像提示可逆性心肌缺血等。如糖尿病、高血壓、高脂血癥合并癥多，有典型心絞痛癥狀，發(fā)作性胸悶、胸痛，心電圖檢查提示明顯的心肌缺血改變（ST段壓低、T波倒置）。既往有PCI史，支架植入、球囊擴(kuò)張或者冠脈做過(guò)搭橋，再次出現(xiàn)心絞痛癥狀；多支冠脈病變，PCI術(shù)后復(fù)查，評(píng)估PCI效果外可以對(duì)照觀察其它冠脈的狹窄程度。需要明確病因，存在不典型胸痛除外呼吸消化系統(tǒng)疾病，不明原因的心功能不全，惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯等。另外一些特殊的情況包括腎功能不全患者必須明確冠脈疾病時(shí)，因冠脈造影使用的對(duì)比劑量比冠脈CTA明顯少，可以首選冠脈造影。冠狀動(dòng)脈造影并不是所有患者都需要進(jìn)行的常規(guī)檢查，但一些特殊的情況下應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行冠脈造影，明確冠脈情況，以免延誤病情。

2024年心血管領(lǐng)域權(quán)威期刊EuropeanHeartJournal的建議——延緩心血管老化的10大秘訣1.減少腰圍，增加肌量通過(guò)耐力運(yùn)動(dòng)和適度的卡路里限制來(lái)減少腰圍；通過(guò)抗阻運(yùn)動(dòng)增加或維持骨骼肌量。2.堅(jiān)持地中海飲食模式推薦食用各種蔬菜、全谷物、豆類、堅(jiān)果和水果，避免攝入精制碳水化合物；推薦多吃植物（豆類、堅(jiān)果和全谷物）蛋白，以及魚(yú)、海鮮和低脂乳制品。如果吃肉類和家禽，盡量選擇瘦肉，避免加工肉類；避免攝入富含高熱量、糖和不健康脂肪的超加工食品和飲料3.間歇性進(jìn)食和限時(shí)進(jìn)食推薦超重人群在飽腹感達(dá)80%時(shí)停止進(jìn)食；每周1~2次僅吃非淀粉類蔬菜和豆類沙拉4.每日鍛煉身體每天至少進(jìn)行30~60分鐘的鍛煉，交替進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、力量運(yùn)動(dòng)5.避免或限制飲酒不飲酒人群應(yīng)避免飲酒；飲酒人群應(yīng)盡量減少酒精攝入，以預(yù)防癌癥、房顫和心臟病。6.不要吸煙避免吸煙，包括電子煙和霧化電子煙。7.保持優(yōu)質(zhì)睡眠設(shè)定盡量早的就寢時(shí)間，保持7~9小時(shí)睡眠8.滋養(yǎng)和保護(hù)心靈通過(guò)正念冥想和深呼吸減壓；通過(guò)學(xué)習(xí)新技能或從事藝術(shù)活動(dòng)刺激大腦，以增強(qiáng)認(rèn)知功能和大腦健康；保持終身學(xué)習(xí)心態(tài)9.培養(yǎng)積極人際關(guān)系和同理心與家人和朋友建立深厚聯(lián)系；培養(yǎng)利他主義和同理心10.減少污染暴露，多接觸大自然減少污染暴露，包括空氣、水和噪音污染；多接觸大自然祝大家新年快樂(lè)，身體健康！