急性感染性心內(nèi)膜炎

什么是感染性心內(nèi)膜炎？當(dāng)血液中存在細(xì)菌，細(xì)菌進(jìn)而在心臟內(nèi)繁殖，在心臟瓣膜上形成團(tuán)塊，并造成瓣膜破壞，甚至造成心肌內(nèi)膿腫時(shí)即為感染性心內(nèi)膜炎?；颊呖杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、心臟出現(xiàn)雜音、脾腫大以及細(xì)菌團(tuán)塊脫落后引起的栓塞癥狀。一旦發(fā)生心內(nèi)膜炎后，早期診斷和治療非常重要，因?yàn)榇思膊〔?shì)兇險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。易感因素最容易發(fā)生心內(nèi)膜炎的是那些本身患有先天性心臟疾病的人，因?yàn)榇嬖诎昴ぜ膊』蛘叻俊⑹议g隔缺損，心臟內(nèi)有高速血流及湍流存在，引起內(nèi)膜破損，使得細(xì)菌容易依附并繁殖。心臟內(nèi)有異物植入的患者，如人工瓣膜置換，補(bǔ)片植入等也容易罹患心內(nèi)膜炎。另外，全身某處存在較嚴(yán)重的感染病灶，在體質(zhì)下降時(shí)，進(jìn)入血液中的細(xì)菌也容易在心臟內(nèi)種植。還有一些靜脈濫用藥物的癮君子，他們使用不潔的注射器和注射水，因此在這些人群中容易高發(fā)心內(nèi)膜炎。臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，但非特異性。其他表現(xiàn)包括新出現(xiàn)心臟雜音，原有心臟雜音發(fā)生改變。另外，在有些病人中還可出現(xiàn)眼底出血斑（羅氏斑），在手指及腳趾上出現(xiàn)有壓痛的瘀點(diǎn)（奧斯勒結(jié)），以及手掌及腳掌上無痛的皮損（詹韋斑）。檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12 000/mm，貧血，血尿，3次血培養(yǎng)中2次陽性。心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，往往提示感染擴(kuò)散或有瓣周膿腫形成。心臟超聲對(duì)于診斷心內(nèi)膜炎有重要意義，超聲陽性的檢查結(jié)果有贅生物、瓣周漏、心臟內(nèi)竇道和膿腫形成。診斷目前國(guó)際上采用杜克大學(xué)建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱杜克標(biāo)準(zhǔn)）。杜克標(biāo)準(zhǔn)包括主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性：2次血培養(yǎng)典型細(xì)菌陽性結(jié)果，檢出草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK 族、金黃色葡萄球菌 ；持續(xù)血培養(yǎng)陽性，即相隔12小時(shí)以上血培養(yǎng)檢出同一細(xì)菌，或所有3個(gè)血培養(yǎng)或4個(gè)血培養(yǎng)中的3個(gè)陽性（第1次和最后1次間隔1小時(shí)以上）。心臟超聲陽性：在瓣膜、腱索、植入材料上、反流束路徑中發(fā)現(xiàn)贅生物，膿腫，新發(fā)瓣周漏。次要標(biāo)準(zhǔn)：易感因素：心臟易感情況存在，靜脈濫用藥物。發(fā)熱：體溫超過38℃。血管表現(xiàn)：動(dòng)脈栓塞、感染性肺梗塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、詹韋斑。免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎、奧斯勒結(jié)、羅氏斑、類風(fēng)濕因子陽性。微生物：血培養(yǎng)陽性但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)。心臟超聲：結(jié)果陽性，但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)。新發(fā)心衰傳導(dǎo)阻滯：新發(fā)傳導(dǎo)阻滯。手術(shù)治療手術(shù)指征：抗生素治療無效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。嚴(yán)重瓣膜反流，伴有或不伴有充血性心衰。經(jīng)充分抗生素治療，敗血癥不能控制。存在耐藥菌。由霉菌、金黃色葡萄球菌及革蘭氏染色陰性細(xì)菌引起的心內(nèi)膜炎。瓣周膿腫，感染擴(kuò)散至纖維體，或心內(nèi)竇道形成。新發(fā)傳導(dǎo)阻滯。贅生物超過1cm，活動(dòng)度大，易脫落發(fā)生栓塞。手術(shù)后治療通常手術(shù)后還需要抗生素治療4～6周。

最近科室連接收了5個(gè)感染性心內(nèi)膜炎患者，年齡從25到58歲，一般都是二尖瓣受累，主動(dòng)脈也有問題的，二尖瓣贅生物最大到2cm，由于擔(dān)心贅生物脫落大多很快進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行剛感染治療。5個(gè)病人均順利出院，但是抗感染治療至少要持續(xù)6~8周。 感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率增高是令人擔(dān)心的，因?yàn)檫@個(gè)病的治療與普通瓣膜手術(shù)有很大區(qū)別，心內(nèi)膜的感染有時(shí)很難控制，術(shù)前找到敏感抗生素，術(shù)中仔細(xì)處理病變瓣膜，術(shù)后持續(xù)抗炎治療缺一不可。如果術(shù)后感染沒有得到有效控制，心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)那將是災(zāi)難性的，很難治療，預(yù)后很差。 感染性心內(nèi)膜炎的高發(fā)是不是與抗生素濫用有關(guān)值得關(guān)注。

（1）定義 指心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)遭受細(xì)菌、真菌、衣原體以及立克次體引起的感染，可發(fā)生于各瓣膜，心腔壁或人工瓣膜周圍的組織。（2）分型 根據(jù)病程可分為急性，亞急性和慢性，急性感染性心內(nèi)膜炎指兩個(gè)月以內(nèi)，病原體常見為化膿性細(xì)菌，其中金黃色葡萄球菌占50%以上，其次為真菌、鏈球菌。（3）臨床特點(diǎn) 起病突然，伴高熱、寒顫、貧血，全身中毒癥狀，血培養(yǎng)陽性。（4）病理改變①多發(fā)生于正常瓣膜，主動(dòng)脈瓣多于二尖瓣。瓣膜可發(fā)生壞死、破潰、穿孔及腱索斷裂。 ②醫(yī)源性感染 與靜脈插管、動(dòng)—靜脈分流、腎透析術(shù)及人工瓣膜置換術(shù)等。亞急性心內(nèi)膜炎為2~3個(gè)月以上，多發(fā)生于病變的瓣膜，其細(xì)菌毒力相對(duì)弱一些，如綠色鏈球菌、表皮樣葡萄球菌，轉(zhuǎn)移病灶少，臨床表現(xiàn)取決于患者的易感性、病原毒力和病程長(zhǎng)短。