腦腫瘤

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約三分之一的腦瘤患者，首發(fā)癥狀便是癲癇發(fā)作。那么，腦腫瘤和癲癇之間究竟有著怎樣千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系呢？這讓我不禁想起《三言二拍》里“一文錢”的故事，本是一文錢引發(fā)的小小爭(zhēng)端，卻如蝴蝶效應(yīng)一般，牽出一系列錯(cuò)綜復(fù)雜的事件，改變了許多人的命運(yùn)。腦腫瘤相關(guān)癲癇也是如此，看似簡(jiǎn)單的病癥表現(xiàn)背后，隱藏著復(fù)雜的醫(yī)學(xué)成因。最新的研究已經(jīng)為我們揭開了其中神秘的面紗。腫瘤細(xì)胞仿佛一個(gè)個(gè)調(diào)皮搗蛋的“小惡魔”，會(huì)源源不斷地釋放出大量的谷氨酸。谷氨酸作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，本應(yīng)在正常的神經(jīng)傳導(dǎo)中發(fā)揮積極作用，可一旦過(guò)量，就如同給周邊的腦細(xì)胞裝上了“信號(hào)放大器”，使得它們變得異常興奮，進(jìn)而形成異常放電，癲癇發(fā)作也就隨之而來(lái)。更糟糕的是，某些特定的基因突變，比如IDH1突變，會(huì)產(chǎn)生一種被稱為“促癲物質(zhì)”的東西，進(jìn)一步加劇這種神經(jīng)電活動(dòng)的紊亂，讓癲癇發(fā)作變得更加頻繁和難以控制。就像“一文錢”故事里，那一文錢原本微不足道，卻在一系列的誤會(huì)、沖突中，引發(fā)了家庭矛盾、鄰里糾紛，甚至牽扯出命案，整個(gè)事態(tài)逐漸失控。TRE的發(fā)病過(guò)程，從腫瘤細(xì)胞的異常活動(dòng)開始，逐步引發(fā)神經(jīng)電生理的紊亂，也是這般一環(huán)扣一環(huán)，變得愈發(fā)棘手。在診斷腦腫瘤相關(guān)癲癇時(shí)，如今的醫(yī)生們可謂是“武裝到了牙齒”，手中握有一系列先進(jìn)的“組合武器”。高場(chǎng)強(qiáng)MRI就像一臺(tái)超級(jí)顯微鏡，不放過(guò)任何蛛絲馬跡。而動(dòng)態(tài)腦電帽，則如同一個(gè)不知疲倦的“偵察兵”，可以捕捉到高達(dá)90%的異常放電情況。值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，有40%的患者，其癲癇灶并不在腫瘤本身，而是隱匿在腫瘤周邊2cm的范圍內(nèi)。這也就很好地解釋了，為什么有時(shí)候單純切除腫瘤，并不能完全解決癲癇的問(wèn)題。這就好比在“一文錢”的故事里，人們最初只看到了表面上的爭(zhēng)吵，卻沒(méi)意識(shí)到背后隱藏的復(fù)雜矛盾，只有深入調(diào)查，才能發(fā)現(xiàn)真正的癥結(jié)所在。醫(yī)生們?cè)谠\斷腦腫瘤相關(guān)癲癇時(shí)，也需要借助多種先進(jìn)手段，全面細(xì)致地排查，才能準(zhǔn)確找到癲癇發(fā)作的根源。藥物治療領(lǐng)域也迎來(lái)了全新的變革，各種新選擇如雨后春筍般涌現(xiàn)。傳統(tǒng)的抗癲癇藥由于會(huì)干擾化療效果，已經(jīng)逐漸被時(shí)代的浪潮所淘汰。新一代藥物左乙拉西坦則脫穎而出，成為了當(dāng)下治療腦腫瘤相關(guān)癲癇的主力軍。它有著諸多顯著的優(yōu)勢(shì)，不僅不會(huì)影響化療藥物的藥效，而且起效迅速，短短3天就能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。更為重要的是，對(duì)于孕婦患者而言，左乙拉西坦也是安全可靠的選擇。除了左乙拉西坦，還有一些藥物也在發(fā)揮著獨(dú)特的作用。比如拉莫三嗪，對(duì)于那些情緒容易波動(dòng)的患者來(lái)說(shuō)，它簡(jiǎn)直就是“福音”，既能有效地控制癲癇發(fā)作，又能穩(wěn)定患者的情緒。而最新出現(xiàn)的“智能藥物”吡侖帕奈，更是憑借其獨(dú)特的作用機(jī)制——阻斷AMPA受體，將難治性癲癇的治療有效率提升至60%。令人驚喜的是，它還有可能對(duì)腫瘤生長(zhǎng)起到一定的抑制作用，可謂是一舉兩得。如同故事中人們?cè)诶Ь持袑ふ医鉀Q辦法，醫(yī)學(xué)上也在不斷探索，研發(fā)出更有效的藥物，為患者帶來(lái)新的希望。手術(shù)方案在現(xiàn)代科技的加持下，也變得更加精準(zhǔn)高效。術(shù)中“腦電導(dǎo)航”技術(shù)的應(yīng)用，就如同給手術(shù)醫(yī)生配備了一個(gè)精準(zhǔn)的“導(dǎo)航儀”，能夠在切除腫瘤的過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常放電情況，大大提高了手術(shù)的安全性和有效性，使得癲癇控制率從原本的50%大幅提升至80%。對(duì)于那些位置較深、手術(shù)切除難度較大的腫瘤，伽瑪?shù)兜染珳?zhǔn)放射治療則發(fā)揮了重要作用。伽瑪?shù)毒拖褚话褵o(wú)形的“手術(shù)刀”，通過(guò)聚焦高能射線，對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)打擊，可使60%的患者癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少。其原理就像是用射線將異常的神經(jīng)電路“鎖住”，讓它們不再肆意放電。術(shù)后的管理同樣不容忽視，在術(shù)后的前3個(gè)月，需要保持藥物劑量穩(wěn)定，當(dāng)復(fù)查腦電顯示正常后，才可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步減量。這一系列治療過(guò)程，如同精心布局的策略，每一步都至關(guān)重要，和故事里人們?yōu)榻鉀Q問(wèn)題所采取的一系列行動(dòng)一樣，環(huán)環(huán)相扣，才能達(dá)到理想的效果。不同的特殊人群在治療腦腫瘤相關(guān)癲癇時(shí)，需要特別關(guān)注不同的要點(diǎn)。對(duì)于兒童患者，左乙拉西坦口服液是首選藥物，而且劑量需要嚴(yán)格按照體重精確計(jì)算，以確保治療的安全性和有效性。孕產(chǎn)婦在治療過(guò)程中，除了選擇合適的藥物，還需要提前補(bǔ)充葉酸（0.4mg/日），這是因?yàn)橐恍┛拱d癇藥物可能會(huì)增加胎兒唇腭裂等畸形的風(fēng)險(xiǎn)，而葉酸能夠在一定程度上起到預(yù)防作用。老年患者則要格外警惕奧卡西平引起的低鈉血癥，建議每個(gè)月都進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案。就如同“一文錢”故事里，不同人物在事件中有著不同的處境和應(yīng)對(duì)方式，特殊人群在腦腫瘤相關(guān)癲癇治療中，也因其生理特點(diǎn)不同，需要個(gè)性化的治療和管理方案。治療腦腫瘤相關(guān)癲癇的新希望也在不斷涌現(xiàn)。例如“雙效藥物”依維莫司，它具有神奇的雙重功效，既能縮小腫瘤體積，又能控制癲癇發(fā)作?？山到饽X電極的出現(xiàn)，更是為長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者的腦電活動(dòng)帶來(lái)了極大的便利，患者無(wú)需再擔(dān)心電極長(zhǎng)期留置體內(nèi)帶來(lái)的各種問(wèn)題。此外，基因檢測(cè)技術(shù)也逐漸應(yīng)用于腦腫瘤相關(guān)癲癇的治療中，通過(guò)對(duì)患者基因的分析，能夠?yàn)槠渲贫ǜ觽€(gè)性化的用藥方案，提高治療效果。專家還建議，為患者建立“癲癇護(hù)照”，詳細(xì)記錄患者的發(fā)作形式、用藥反應(yīng)等重要信息，這對(duì)于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，提高治療效果具有至關(guān)重要的意義。這就仿佛在故事發(fā)展過(guò)程中，突然出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，新的思路和方法為解決難題帶來(lái)了曙光，醫(yī)學(xué)上的這些新進(jìn)展，也為腦腫瘤相關(guān)癲癇患者的康復(fù)開辟了新的道路。在預(yù)防腦腫瘤相關(guān)癲癇復(fù)發(fā)方面，患者也可以通過(guò)一些日常生活中的小細(xì)節(jié)來(lái)加以注意。保持規(guī)律的作息時(shí)間，讓身體和大腦都能得到充分的休息，有助于維持神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定。避免飲酒，因?yàn)榫凭赡軙?huì)刺激神經(jīng)，誘發(fā)癲癇發(fā)作。在使用感冒藥時(shí)也要格外小心，尤其是含有咖啡因制劑的感冒藥，更要慎用。營(yíng)養(yǎng)師還推薦了一種“改良生酮飲食”，這種飲食模式以高脂、適量蛋白、低碳水化合物為特點(diǎn)。臨床數(shù)據(jù)顯示，采用這種飲食方式，可使30%的難治性癲癇患者發(fā)作次數(shù)減半。這些預(yù)防措施看似簡(jiǎn)單，卻如同故事里那些不起眼的小舉動(dòng)，可能會(huì)對(duì)最終的結(jié)果產(chǎn)生重大影響。腦腫瘤相關(guān)癲癇雖然聽起來(lái)可怕，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的新型治療手段不斷涌現(xiàn)。如今，早診早治已經(jīng)成為了戰(zhàn)勝腦腫瘤相關(guān)癲癇的關(guān)鍵。通過(guò)及時(shí)的診斷和科學(xué)合理的治療，新型治療手段已經(jīng)讓90%的患者獲得了良好的生活質(zhì)量。所以，如果你或者身邊的人正面臨著腦腫瘤相關(guān)癲癇的困擾，一定要保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的力量，勇敢地與病魔作斗爭(zhēng)。就像“一文錢”故事里，盡管過(guò)程充滿波折，但最終真相大白，生活也有了新的走向。腦腫瘤相關(guān)癲癇患者也應(yīng)懷揣希望，積極配合治療，定能迎來(lái)生活的轉(zhuǎn)機(jī)。

春節(jié)后的一天，我正常出診，剛看完的病人離開我的診室，我準(zhǔn)備點(diǎn)擊下一位病人進(jìn)來(lái)，就在這一瞬間，一位年近六十，滿臉愁容的女人推門走了進(jìn)來(lái)。??這個(gè)女人，我認(rèn)識(shí)，知道她曾經(jīng)找過(guò)我看過(guò)病。雖然我不知道她叫什么名字，但我的病人，我一直是有印象的。??她快步來(lái)到我的診桌旁坐下來(lái)，對(duì)我說(shuō)：“教授，我老公剛退休。他在退休前，感覺(jué)記憶力下降，反應(yīng)沒(méi)有以前好，便去醫(yī)院做了一個(gè)頭部磁共振。結(jié)果……結(jié)果，醫(yī)生說(shuō)他腦里長(zhǎng)了腫瘤?！??“我老公辛苦了一輩子，剛退休，按照他的計(jì)劃，想和我到處走走看看，過(guò)一個(gè)安靜舒適的晚年。想不到，在這節(jié)骨眼上，他竟然得了這種病。他難受，我的心，都要碎了?！??“我一直很崇拜和信任您，今天，我特意帶他的腦部磁共振照片和他一起，想給教授看看，還有什么辦法沒(méi)有?！??說(shuō)著說(shuō)著，眼中的淚水忍不住流了下來(lái)。??是啊，剛退休，正準(zhǔn)備享受退休的生活，突然厄運(yùn)降臨，而且醫(yī)生說(shuō)是不治之癥，擱在任何一個(gè)人身上，都受不了。??我接過(guò)她遞給我的頭部磁共振片，取了出來(lái)，放在讀片燈上看。??看到照片的那一刻，我驚呆了。??這個(gè)腫瘤太大了。往下波及顳葉，往上波及頂葉，外側(cè)直達(dá)腦部的邊緣，向內(nèi)，則長(zhǎng)進(jìn)了腦室。??更為可怕的是，腫瘤呈浸潤(rùn)式生長(zhǎng)，邊界模糊，這種情況，大多意味著，腫瘤是惡性的，而且惡性程度很高。??以我的經(jīng)驗(yàn)判斷，這是一個(gè)惡性的膠質(zhì)瘤。這種情況，不是我能處理的。剛好是周三，神經(jīng)外科的教授也在VIP門診出診，我趕緊介紹她帶她老公去找神經(jīng)外的教授。??過(guò)了一個(gè)小時(shí)左右，她再度走進(jìn)我的診室。她告訴我，神經(jīng)外科教授的判斷，與我的判斷是一致的。這位教授不敢做手術(shù)，建議再做一個(gè)強(qiáng)化的頭部磁共振再說(shuō)。??“你還是按照這位教授的意見，帶他去做檢查，就算做不了手術(shù)，也許有其他的辦法呢?！??“好，我聽您的?！弊允贾两K，她都不敢讓病人出現(xiàn)，不想讓他聽見醫(yī)生對(duì)他的病情的判斷。??一直到現(xiàn)在，我再也沒(méi)有見到她，也不知道她的老公的情況如何。??想想也是悲哀。剛退休，正準(zhǔn)備在即將到來(lái)的明天，過(guò)愜意的退休生活，誰(shuí)曾料，意外卻搶先一步，降臨在這位病人的身上。??明天和意外，誰(shuí)也不知道哪個(gè)先來(lái)。這句話，說(shuō)的人很多，我在門診見到的，卻總是真實(shí)而慘痛的現(xiàn)實(shí)。??生活總是如此多的磨難，人又是如此的脆弱。過(guò)好今天，就等于賺了一個(gè)明天。意外來(lái)與不來(lái)，我們都不知道，也掌控不了。??萬(wàn)一，是啊，萬(wàn)一呢？所以，別管過(guò)去，別理會(huì)明天，過(guò)好當(dāng)下，才是你我應(yīng)該做的。

治療前術(shù)前核磁顯示腫瘤約4X5X5cm大小，手術(shù)大部切除后三月復(fù)查腫瘤明顯縮小，頭痛惡心嘔吐癥狀消失，恢復(fù)正常生活工作。治療中術(shù)后三月復(fù)查核磁顯示腫瘤明顯縮小治療后治療后3月患者頭痛、惡心癥狀消失，恢復(fù)正常生活工作

脈絡(luò)叢腫瘤(choroidplexustumors,CPT)的診療1例脈絡(luò)叢癌（男/初診2歲/WHOIII級(jí)）三次手術(shù)后再程放療-TOMO1例（男/7歲）右側(cè)腦室脈絡(luò)叢癌術(shù)后化免后進(jìn)展以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-急診TOMO放療乳腺癌腦膜、脊膜轉(zhuǎn)移(MC)的處理-海馬保護(hù)下的全腦全脊髓（HP-CSI）放療-TOMO放療柔腦膜?。↙M）/癌性腦膜炎/軟腦膜轉(zhuǎn)移癌姑息性放療軟腦膜轉(zhuǎn)移(LM)/癌性腦膜炎/腫瘤性腦膜炎(實(shí)體瘤)/白血病性腦膜炎/淋巴瘤性腦膜炎鞘注（鞘內(nèi)注射）和腦室內(nèi)藥物注射（ICV）藥物的副作用曾輝醫(yī)生按：脈絡(luò)叢癌的特點(diǎn)決定了手術(shù)后，必須做放療，而放療應(yīng)該分三階段：海馬保護(hù)全腦全脊髓放療/HP-CSI→全腦室放療/WVRT→瘤床放療。而目前能做海馬保護(hù)的放療機(jī)器只有TOMO，故TOMO是做脈絡(luò)叢癌放療的最佳機(jī)器。概述脈絡(luò)叢腫瘤(CPT)是一種罕見的兒童腫瘤，包括脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(CPP)、非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(aCPP)和脈絡(luò)叢癌(CPC)三種病理類型。脈絡(luò)叢腫瘤常伴有TP53基因的突變，脈絡(luò)叢癌常發(fā)生在Li-Fraumeni綜合征患者中。MRI上脈絡(luò)叢腫瘤具有顱內(nèi)腫瘤相對(duì)常見的特征。這類腫瘤主要的治療方法是外科手術(shù)切除，術(shù)后化學(xué)治療和放射治療一般應(yīng)用于復(fù)發(fā)的脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和脈絡(luò)叢癌。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的預(yù)后很好，幾乎所有的患兒都可通過(guò)手術(shù)治愈。相比之下，脈絡(luò)叢癌的5年存活率卻只有30%~60%。目前正在研究脈絡(luò)叢腫瘤新的化學(xué)治療方案。一、流行病學(xué)和組織病理學(xué)脈絡(luò)叢腫瘤是兒童中發(fā)病率較少的一類腫瘤，約占所有兒童腦腫的2%。1978—2010年在一項(xiàng)對(duì)脈絡(luò)叢腫瘤基于人群的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)與最終治療結(jié)果(SEER)的分析中，20歲以下的患者僅有202人（Dudley等，2015）。脈絡(luò)叢腫瘤包括良性脈絡(luò)叢乳頭狀(CPP,WHOⅠ級(jí))、非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(aCPP，WHOⅡ級(jí))和脈絡(luò)叢癌(CPC，WHOⅢ級(jí))三類，2007年，WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，新增加了非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤這個(gè)亞型。脈絡(luò)叢癌多發(fā)生于幼兒，75%見于5歲以下的兒童，而脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的發(fā)病率平均分布于整個(gè)兒童時(shí)期。WHO對(duì)三類脈絡(luò)叢腫瘤分別做了不同的組織學(xué)定義(Louis等，2007)。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤形態(tài)與正常脈絡(luò)叢相似，有絲分裂活性低。脈絡(luò)叢癌則呈現(xiàn)惡性表型，表現(xiàn)為細(xì)胞增多、乳頭狀結(jié)構(gòu)異常、有絲分裂活性高、核多形和壞死。非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤介于兩者之間，有絲分裂活性明顯增加。二、易感因素脈絡(luò)叢腫瘤，尤其是脈絡(luò)叢癌一般情況下都伴有TP53的突變。脈絡(luò)叢癌的患者往往見于Li-Fraumeni綜合征的患者，這些患者存在TP53胚系突變，也是2009年提出的Chompret診斷標(biāo)準(zhǔn)之一(Tinat等，2009)。最近一項(xiàng)多中心的基于100例脈絡(luò)叢腫瘤的基因組學(xué)分析表明脈絡(luò)叢癌在拷貝數(shù)、基因表達(dá)和DNA甲基化方面與脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤存在著顯著的不同(Merino等，2015)。在脈絡(luò)叢癌中，TP53突變的比例很高，且TP53突變的數(shù)量與患者預(yù)后有關(guān)。猿猴空泡病毒40(SV40病毒)的表達(dá)和脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤之間也可能存在關(guān)聯(lián)。體外實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)(Carruba等，1983、1984)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)(Brinster等，1984:Cho等，1989;Enjoji等1996:Small等，1985)等都證實(shí)SV40的表達(dá)能夠誘導(dǎo)脈絡(luò)膜叢乳頭狀瘤的發(fā)生。三、臨床表現(xiàn)在兒童患者中，脈絡(luò)叢腫瘤最常發(fā)生于側(cè)腦室，其次是第四腦室。因此，出現(xiàn)的主要臨床癥狀是顱內(nèi)壓升高，主要有兩方面原因，其一，腫瘤生長(zhǎng)直接堵塞腦脊液循環(huán)通路;其二，腫瘤導(dǎo)致腦脊液的生成過(guò)量，超過(guò)吸收。顱內(nèi)壓升高的主要臨床表現(xiàn)包括前囟飽滿、易怒、嗜睡性頭痛、嘔吐和視力變化。視覺(jué)變化在兒童中是非常難以檢測(cè)的，但嬰兒喜歡向下凝視或無(wú)法追蹤目標(biāo)物都表明視功能障礙，眼科檢查可以表現(xiàn)為視盤水腫。其他身體檢查結(jié)果還包括快速增加的頭圍和突出的頭皮靜脈。影像學(xué)表現(xiàn)盡管頭圍迅速增加的嬰兒最初應(yīng)用的是顱內(nèi)超聲，但顱腦CT及MRI仍是診斷脈絡(luò)叢腫瘤的重要檢查方法。超聲檢查既無(wú)創(chuàng)又便宜，它能較好地顯示擴(kuò)張的腦室系統(tǒng)和高回聲腫塊。CT上，CPP的典型影像學(xué)表現(xiàn)為：脈絡(luò)叢腫瘤多呈等或稍高密度腫塊，同時(shí)伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，可呈分葉狀，伴或不伴有鈣化。在MRI上，CPP也顯示出獨(dú)特的分葉狀外觀，與脈絡(luò)叢的衍生方向一致。CT和MRI增強(qiáng)掃描均可見顯著強(qiáng)化。T2或FLAIR序列能夠顯示鄰近的水腫區(qū)域，但顯著的水腫提示局部腫瘤的浸潤(rùn)，這與脈絡(luò)叢癌表現(xiàn)最為一致。區(qū)分于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的不連續(xù)性，脈絡(luò)叢癌通常邊界不太明確，外觀更不均勻，其內(nèi)包含有囊性改變、壞死或出血。其他無(wú)創(chuàng)成像影像的數(shù)據(jù)在脈絡(luò)叢腫瘤中的應(yīng)用非常有限。例如MR光譜技術(shù)，與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤相比，脈絡(luò)叢癌中膽堿峰值可能更高(Horska等，2001)。而與其他脈絡(luò)叢腫瘤相比脈絡(luò)叢乳頭狀瘤中肌醇峰值可能升高(Krieger等，2005)，也有文獻(xiàn)報(bào)道SPECT(Shibata等2008；WoIff等，2001)和PET(Sunada等，2002)在脈絡(luò)叢腫瘤中的應(yīng)用。MR血管灌注成像是揭示腫瘤血管供應(yīng)的有效手段，能夠指導(dǎo)手術(shù)決策或術(shù)前的腫瘤栓塞。四、診斷評(píng)估推薦的脈絡(luò)叢腫瘤的療前評(píng)估是基于CPT-SIOP-2009協(xié)議。患兒的評(píng)估叢病史、體格檢查和基本血液檢查開始。影像學(xué)應(yīng)包括全腦和全脊髓的MRI。在沒(méi)有顱內(nèi)壓(ICP)升高的情況下應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺來(lái)評(píng)估轉(zhuǎn)移性病灶。在顱內(nèi)壓升高的情況下，可以在術(shù)后完成腰椎穿刺。其余部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常不需要評(píng)估。其他推薦的評(píng)估包括：應(yīng)用過(guò)多柔比星的兒童進(jìn)行心電圖和心臟彩超檢查，以及對(duì)接受耳蝸照射或應(yīng)用過(guò)順鉑的兒童的進(jìn)行聽力學(xué)測(cè)試。五、緊急處置/外科治療許多患有脈絡(luò)叢腫瘤的兒童表現(xiàn)為癥狀性顱內(nèi)壓升高，因此，最初的治療往往集中在降低顱內(nèi)壓方面，包括緊急使用甘露醇、放置腦室引流管或進(jìn)行腦室分流術(shù)。通常情況下，由于腦育液的過(guò)度生成，第三腦室造瘺術(shù)效果并不顯著。手術(shù)前患者通常以地塞米松維持。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和脈絡(luò)叢癌的主要治療目標(biāo)是安全范圍內(nèi)最大的手術(shù)切除。作為一種常發(fā)于幼齡兒童的高血供病變，必須要考慮致命的術(shù)中失血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病變的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床團(tuán)隊(duì)確定是否需要行術(shù)前血管造影和栓塞。雖然這在年齡小的患兒當(dāng)中非常具有挑戰(zhàn)性，但栓塞可以大大減少腫瘤的動(dòng)脈供應(yīng)，尤其在可疑脈絡(luò)叢癌患者中更為有意義。通過(guò)立體定向開顱手術(shù)來(lái)切除腫瘤，其經(jīng)室軌跡可以先看到腫瘤的動(dòng)脈血供，然后進(jìn)行燒灼和切割切斷腫瘤血供。顯微外科切除術(shù)中需要立體定向引導(dǎo)和穩(wěn)定的手術(shù)視野，因此，需要特定的頭架用來(lái)固定患兒的薄頭骨。在手術(shù)定位過(guò)程中和手術(shù)后，神經(jīng)外科醫(yī)師必須始終仔細(xì)評(píng)估頗骨骨折和硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵谀X脊液和腫瘤切除后，對(duì)于小的硬膜外血腫的自我填塞作用就消失了。手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉師之間的密切溝通是至關(guān)重要的，以防止因術(shù)中失血和液體移位導(dǎo)致快速和嚴(yán)重的血管塌陷。手術(shù)入路是根據(jù)病變的位置和血管供應(yīng)量身定做的、這些供應(yīng)血管中都要考慮到脈絡(luò)膜血管。與許多顱內(nèi)腫瘤不同的是，內(nèi)部腫瘤剝離可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腫瘤出血，因此不是脈絡(luò)叢腫瘤手術(shù)的推薦方法。相反，外科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)切斷動(dòng)脈供應(yīng)，以整塊切除腫瘤。由于病變血供豐富，安全的腫瘤切除可能需要分期切除，特別是脈絡(luò)叢癌周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的可能性更大，為整塊切除帶來(lái)挑戰(zhàn)。腫瘤切除后，腦室外引流需要保留。在某些情況下，引流管是可移除的，但大部分情況下通常需要行腦室一腹腔分流術(shù)達(dá)到永久性腦脊液轉(zhuǎn)移的目的。分流器的定位應(yīng)考慮到幼兒非指?jìng)麄?cè)大腦半球的某些神經(jīng)功能。六、術(shù)后管理脈絡(luò)叢乳頭狀瘤僅單一手術(shù)治療就能取得較好的療效。加拿大兒童腦腫瘤協(xié)會(huì)報(bào)道，21名脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的患兒只應(yīng)用單獨(dú)的手術(shù)治療，所有患兒都可長(zhǎng)期存活(Lafey-Cousin等，2011)。手術(shù)的切除程度也與脈絡(luò)叢癌的預(yù)后結(jié)果密切相關(guān)。對(duì)347名脈絡(luò)叢癌患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)完全切除的5年總生存(OS)率為58.1%，而手術(shù)殘留患者的總生存率為20.9%(Wrede等，2007)。最近對(duì)來(lái)自101項(xiàng)研究的322名患者進(jìn)行Meta分析也得到相同的結(jié)果：手術(shù)范圍與腫瘤預(yù)后關(guān)系密切(Sun等，2014)。鑒于脈絡(luò)叢腫瘤的發(fā)病率較低，對(duì)于術(shù)后的治療建議是繼續(xù)輔助治療還是等待觀察尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。在這里，筆者總結(jié)了SIOP-CPT-2009的建議。對(duì)于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，無(wú)論是否完全切除，都建議觀察。對(duì)于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，以及所有的脈絡(luò)叢癌，均推薦術(shù)后行輔助化學(xué)治療。在前面提到的Meta分析中，化學(xué)治療能夠顯著提高脈絡(luò)叢癌患者的總生存，化學(xué)治療患者的5年OS率為46.4%，而未行化學(xué)治療的患者僅為27.6%。“HeadStart”方案采用大劑量化學(xué)治療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植(Zaky等，2015)。入組的12名患兒，5年OS率和PFS率分別為62%和38%。CPT-SIOP-2000研究中人組了131例患者，卡鉑/依托泊苷/長(zhǎng)春新堿聯(lián)合化學(xué)治療方案與環(huán)磷酰胺/依托泊苷/長(zhǎng)春新堿聯(lián)合化學(xué)治療方案進(jìn)行了比較，結(jié)果兩種方案之間無(wú)顯著差異。目前，CPT-SIOP-2009組織正在研究其他藥物的療效，例如多柔比星、放線菌素D、順鉑、甲氨蝶呤、替莫唑胺、伊立替康，鞘內(nèi)注射依托泊苷和阿糖胞苷。另有一些研究顯示脈絡(luò)叢癌患者可從術(shù)后輔助放射治療獲益。Wrede發(fā)表的Meta分析中接受放射治療與未接受放射治療的脈絡(luò)叢癌患者5年OS率分別為47.4%和25.2%(Wrede等2007)。也有一些數(shù)據(jù)支持脈絡(luò)叢癌患者進(jìn)行全腦全脊髓照射(CSI)。一項(xiàng)對(duì)56名脈絡(luò)叢癌患者的Meta分析表明，接受CSI患者的5年無(wú)進(jìn)展生存率為44.2%，而局部放射治療的患者為15.3%，19名患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，有9名(47%)出現(xiàn)照射野內(nèi)失敗，6名(32%)發(fā)生野外失敗，4名(21%)患者野內(nèi)外都出現(xiàn)病灶(Mazloom等，2010)。放射治療只推薦應(yīng)用于進(jìn)展期脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，局部照射推薦用于局部進(jìn)展腫瘤，發(fā)生轉(zhuǎn)移者給予全腦全脊髓照射(CSI)和可見病灶局部加量。對(duì)于局限期的非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，局部照射同樣只應(yīng)用于殘留病灶或局部進(jìn)展，對(duì)于轉(zhuǎn)移性非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和所有脈絡(luò)叢癌患者，均建議應(yīng)用CSI。由于這類腫瘤經(jīng)常發(fā)生在年紀(jì)非常小的兒童，有指南指出不同年齡投給于不同的處置，3歲以下的兒童應(yīng)行局部照射，3歲以上病灶殘的惠兒才能應(yīng)用CSI+局部加量的放射治療方案。另外，輔助化學(xué)治療可以維持治療，直至達(dá)到能夠進(jìn)行放射治療的推薦年齡。不同年齡段建議的放射治療劑量見表19-1。（一）放射治療計(jì)劃規(guī)范CSI+局部加量放射治療：腫瘤區(qū)(GTV)應(yīng)包括手術(shù)腔和任何殘余腫瘤。根據(jù)腫術(shù)后或化學(xué)治療后在正常解剖關(guān)系中的變化適當(dāng)修改GTV。臨床靶區(qū)(CTV)包括潛在的、微浸潤(rùn)的病灶。CTV定義為GTV三維外擴(kuò)0.5~1cm，CTV應(yīng)在解剖學(xué)邊界之內(nèi)，例如，CTV不應(yīng)超過(guò)大腦鐮、小腦幕或顱骨。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)包括潛在的擺位誤差。并根據(jù)各機(jī)構(gòu)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和每日?qǐng)D像引導(dǎo)的使用而交化。在大多數(shù)情況下，PTV為CTV在圖像引導(dǎo)情況下三維外擴(kuò)0.3cm，沒(méi)有圖像引導(dǎo)情況下維外擴(kuò)0.5cm。處方劑最應(yīng)至少覆蓋95%的PTV，超過(guò)處方劑量的110%的PTV應(yīng)少于10%，受照射劑量超過(guò)54Gy的上段脊髓不超過(guò)50%，平均耳蝸劑量應(yīng)限制在35Gy，如果可能的話，平均垂體劑量也應(yīng)盡量降低、局部放射治療靶區(qū)體積的示意圖見圖19-4.（二）全腦全脊髓照射全腦全脊髓照射的臨床靶區(qū)包括整個(gè)大腦(包含篩板)向下伸到鞘囊的脊髓：靶區(qū)需要包含骶神經(jīng)根，但目前沒(méi)有共識(shí)確定。對(duì)于傳統(tǒng)的三維適形放射治療，顱腦的射野通常用平行的對(duì)穿野。以更好的匹配脊柱射野的分布。轉(zhuǎn)床應(yīng)匹配到頗腦射野的下邊界，進(jìn)面減少進(jìn)人脊髓射野的散射線。腦和脊髓射野之間的交界線應(yīng)在每5次治療之后移動(dòng)，射野之間的間隙用于擺位變化，除此以外，還有許多其他實(shí)施全腦全脊髓照射的方法，包括質(zhì)子放射治療、螺旋斷層放射治療TOMO和調(diào)強(qiáng)放射治療。七、結(jié)果(一)化學(xué)治療毒性化學(xué)治療的毒性隨藥物的不同而不同，常見的急性毒性反應(yīng)包括脫發(fā)、黏膜炎、惡心、嘔吐、腹瀉、神經(jīng)炎和骨髓抑制?；瘜W(xué)治療的晚期毒性反應(yīng)包括心臟、肺、腎、膀胱、聽覺(jué)器官的攝傷和繼發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生。(二)放射治療毒性腦部放射治療急性的放射治療不良反應(yīng)包括疲勞、脫發(fā)、皮膚反應(yīng)、頭痛、心和嘔吐。全腦全脊翻照射時(shí)，患者也可能出現(xiàn)咽喉疼痛和骨髓抑制，晚期影響包括正組織(如皮膚肌肉、骨髂，神經(jīng)和血管)的纖維化和萎縮、永久性脫發(fā)、認(rèn)知功障礙、激素功能障礙、聽力喪失，白內(nèi)或繼發(fā)性腫瘤。(三)生存結(jié)果鑒于這類種瘤的罕見性，生存結(jié)果的分析往往是基于一小部分患者的數(shù)據(jù)，并且脈絡(luò)叢癌患者的差異性很大。概述了對(duì)于脈絡(luò)叢癌的一些較大研究。八、隨訪對(duì)于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的后續(xù)隨訪建議，筆者建議診新后前2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，接下來(lái)3年每半年隨訪1次，最后5年每年隨訪1次，總共隨訪10年。每次隨訪應(yīng)包括病史、體格檢查、原發(fā)部位和任何轉(zhuǎn)移部位的影像，根據(jù)不同的治療評(píng)估后期晚反應(yīng)，每年進(jìn)行一次。九、展望脈絡(luò)叢乳頭狀瘤即使采用單一手術(shù)治療，效果依然很好，與此相反，脈絡(luò)叢癌的治療結(jié)果相當(dāng)差。放射治療，包括CSI，似乎都能改善預(yù)后，但許多患者年齡太小。不建議使用放射治療，特別是大范圍放射治療。目前，包括CPT-SIOP-2009在內(nèi)的工作，都在試圖通過(guò)使用新的化學(xué)治療方案，在可接受的毒性范圍內(nèi)，改善脈絡(luò)叢患者的預(yù)后。該試驗(yàn)分為四組：①標(biāo)準(zhǔn)臂，依托泊苷，卡鉑，環(huán)磷酰胺和長(zhǎng)春新堿；②多柔比星、放線菌素、順鉑和長(zhǎng)春新堿；③甲氨蝶呤：④替莫唑胺和伊立替康，VM-26等。腦室內(nèi)注射（intra-cerebroventricularinjection，ICV）將藥物直接注入腦室內(nèi)。慢性實(shí)驗(yàn)須先將套管埋入腦內(nèi)，管端距側(cè)腦室壁約1mm，并固定于顱骨上，實(shí)驗(yàn)時(shí)將注射管通過(guò)套管置入側(cè)腦室，注射微量藥物。

對(duì)于緩解腦瘤引發(fā)的麻木，可以推薦的中成藥包括血府逐瘀丸和華佗再造丸。這些中成藥具有活血祛瘀、行氣止痛、益腎健脾等功效，有助于改善血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而減輕麻木癥狀。但請(qǐng)注意，中成藥的使用應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保安全和有效。

對(duì)腦瘤治療效果好的中草藥有半枝蓮、白花蛇舌草、黃芪、人參、靈芝等。這些中草藥各自具有不同的功效，如清熱解毒、利尿通淋、健脾補(bǔ)中、大補(bǔ)元?dú)獾?，?duì)腦瘤有一定的輔助治療作用。但請(qǐng)注意，具體使用需遵醫(yī)囑，根據(jù)病情和體質(zhì)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

對(duì)腦瘤治療效果比較顯著的中藥包括：生黃芪、桂枝、白芍、黨參、柴葛根、茯神、澤瀉、豬苓、生白術(shù)、酒大黃、生水蛭、虻蟲、桃仁、生牡蠣、牛蒡子、生龍骨、山萸肉等。這些中藥通過(guò)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等方式，對(duì)腦瘤有一定的治療效果。但請(qǐng)注意，具體使用需遵醫(yī)囑，根據(jù)病情和體質(zhì)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

新型腦瘤化療藥物已知品牌包括：Larotrectinib（拉羅替尼）：由羅氏公司研發(fā)的全球首款不限癌種的靶向藥，針對(duì)NTRK融合基因的腦瘤患者。Entrectinib（恩曲替尼）：羅氏公司另一款針對(duì)NTRK融合基因的靶向藥物，是第一代的NTRK/ROS1抑制劑。Paxalisib（GDC-0084）：一種能穿過(guò)血腦屏障的PI3K/AKT/mTOR通路小分子抑制劑，由ChemeGen上海等公司供應(yīng)，用于治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等腦瘤。此外，還有一些正在研發(fā)中的新型腦瘤化療藥物品牌，如針對(duì)特定基因突變的靶向藥物，以及新型免疫療法藥物等，但具體品牌名稱可能尚未公開或仍處于臨床試驗(yàn)階段。

腦瘤患者需要進(jìn)行全身性檢查的情況主要包括：當(dāng)懷疑腦瘤為繼發(fā)性，即腦瘤是由身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)時(shí)，需要進(jìn)行全身性檢查以尋找原發(fā)灶。在制定綜合治療方案時(shí)，為了評(píng)估患者的整體健康狀況和腫瘤對(duì)全身的影響，可能需要進(jìn)行全身性檢查。對(duì)于某些特殊類型的腦瘤，如淋巴瘤等，全身性檢查有助于確定腫瘤是否已擴(kuò)散至其他器官或組織。全身性檢查可能包括PET-CT、全身骨掃描、血液學(xué)檢查（如腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)）以及其他相關(guān)的影像學(xué)檢查，具體檢查項(xiàng)目會(huì)根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的建議來(lái)確定。