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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 隨訪肺結(jié)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關(guān)科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結(jié)節(jié)的整個診療領(lǐng)域中：胸外科微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)上越來越精準細化，手術(shù)從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來越精準，并往更小的結(jié)節(jié)得以診斷出來為目的不斷進取，CT掃描越來越薄、發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測、靶向治療藥用到多發(fā)結(jié)節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說是預防復發(fā)以及控制次病灶的進展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎上，開展研究出更細、能達更遠的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來處理亞厘米或幾毫米的結(jié)節(jié)；介入科的消融適應證也從原來不能手術(shù)的姑息治療向亞厘米結(jié)節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術(shù)切除了，創(chuàng)傷更大?？偟膩碚f，就是：肺結(jié)節(jié)若是肺癌很危險，越早診斷出肺癌并越早干預處理才安全！事實真的會是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見，原位癌與微浸潤性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會復發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是實性成分不足25%的話，指南說極少轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可以采樣1-3組，也可不清掃，換個角度看就是說，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結(jié)節(jié)確實是腫瘤范疇，但仍在微浸潤性腺癌或之前的階段，甚至浸潤性腺癌實性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預后，更不會危及生命。過分強調(diào)肺癌的危險性，是存在過度診斷與過度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險機體健康的肺癌比用力大無窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負更小的小孩而已。這時候送進少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒有必要他仍在娘胎里時就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對外側(cè)根本沒有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結(jié)節(jié)，沒有風險，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠長不大（胎死腹中），若順利降生，仍會經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類的一員，但手無縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒事，門都出不去，還能給別人帶來危害不成！微浸潤性腺癌：此時黑幫老大已經(jīng)有所長大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門打破了，西家的窗戶打破了，不對別人的生命造成危險。但是長下去可是個危險人物呀！這時控制他是最佳的時機。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者有少許實性成份，或邊緣有浸潤性生長的影像表現(xiàn)?？刂扑?，也只要楔形切除或肺段切除就夠了，沒有對遠處的破壞力。浸潤性腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)：幼兒時沒有好好管教，長大成追風少年了，開始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實性成份，成了浸潤性腺癌，可能會存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒有轉(zhuǎn)移，手術(shù)要肺葉切除，至少要肺段切除，并對淋巴結(jié)清掃或采樣。浸潤性腺癌實性腫塊：少年時也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無惡不作，無法無天！影像上已經(jīng)變成完全實性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買馬。這時要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)，還有打倒他的機會。浸潤性腺癌晚期：單打獨斗的時候沒能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買馬成立犯罪團伙，武器精良，對社會造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合，也會遠處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無治愈可能性！肺癌的危險性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過早的干預與診斷或許帶來的不是機體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來的創(chuàng)傷，或者過早的創(chuàng)傷加到機體身上！我總覺得這關(guān)乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭！或許我們的方向有點偏了！追求極致就是鉆牛角尖了??！04月16日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：以前文獻都說囊腔型肺癌是少見的肺癌類型，相關(guān)的數(shù)據(jù)較少，也容易誤診漏診。但其實現(xiàn)在臨床上遇到的囊腔型肺癌感覺并不少見，當然這一是由于CT檢查的普及，二是醫(yī)生對此類型肺癌的認識更加深入，三是磨玻璃肺癌伴囊腔病灶的出現(xiàn)。在網(wǎng)絡咨詢或臨床中，許多結(jié)友總覺得自己的病灶有空腔征，是不是惡性程度更高？是不是更容易轉(zhuǎn)移或預后更差？今天分享的這個病例也是囊腔型病灶，我們來看看。簡要病史：患者，女性，38歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)入院，沒有明顯臨床癥狀，腫瘤指標正常，相關(guān)特殊輔助檢查也無異常。影像展示與分析：非薄層平掃上這個層面比較明顯，似一囊腔，壁厚薄欠均勻。薄層上看病灶貼著葉間裂與胸膜，此層囊壁薄，囊腔明顯。囊壁局部有增厚。囊壁局部較厚，但囊壁內(nèi)也是有小空泡的，病灶貼著胸膜。病灶部分囊壁是混合磨玻璃成分的，整體輪廓較清。邊緣區(qū)也有偏實性成分，磨玻璃成分也還是明顯的，有微小血管進入。靶重建的影像上看，病灶的囊壁明顯厚薄不均，有小血管進入，一側(cè)的邊似就是斜裂的樣子。囊壁有磨玻璃成分，邊緣毛糙，有少許偏實性成分，仍有磨玻璃成分。血管走向病灶，囊壁略不均。此層見囊壁有較明顯實性成分，血管進入明顯。葉間裂側(cè)平直。混合密度，收縮力不明顯，血管進入明顯。囊壁混合密度，整體輪廓清。表面不平，血管進入，囊壁厚薄不均，緊貼葉間裂。囊壁里面也有小空泡征。混合密度但還是太致密，內(nèi)壁毛糙不平。病灶輪廓清楚，囊壁厚薄不均，貼著葉間裂與胸膜。臨床考慮：1、診斷問題：這是很典型的囊腔型肺癌，符合我自己之前提出的囊腔型肺癌三要素：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進入囊壁；（3）囊腔內(nèi)壁不光滑（或再加止整體輪廓與邊界較清）。而且由于囊壁實性成分明顯，所以是有風險的，要及時干預處理。2、手術(shù)問題：患者才38歲，病灶位置在肺外周邊緣位置，是否需要行肺葉切除？因為此灶囊腔型肺癌基本上是浸潤性腺癌的，是否浸潤性就切肺葉更穩(wěn)妥？這或許沒有定論的，不同醫(yī)生理念會有不一致，而如果按我之前提出的“真?zhèn)卧缙凇崩碚搧碚f（點擊閱讀：個人觀點（2024.12.12）：肺癌的“真早期”與“偽早期”理論可解釋幾乎一切臨床現(xiàn)象?。舨≡畲_實是早期，位置這么好，局部完整切除也就夠了；如果病灶已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移，切多也不解決問題。所以我是傾向在充分告知與知情同意的前提下，由患者自行決定選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣還是肺葉切除加淋巴結(jié)采樣或清掃。最后結(jié)果：在充分溝通與知情同意的情況下，結(jié)友選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣，以盡最大可能維護肺功能，少影響生活質(zhì)量（因為切肺葉也只是名義上更放心，真血行微轉(zhuǎn)移也不是說切了肺葉就能治愈，但肺功能影響更大確是實打?qū)嵉?。以確定性的更大創(chuàng)傷來預防或解決不確定的更晚分期顯然并不總是最合理的）。鏡下見病灶位于葉間裂與胸肋面肺表面轉(zhuǎn)角處。局部看上去肺大泡。剖面見病灶的囊壁較厚的部分是灰白質(zhì)硬的。病理報告示：浸潤性腺癌，貼壁型與腺泡型，高分化。感悟：囊腔型肺癌現(xiàn)在不少見，但是否有囊腔就表示惡性程度高。我們來學習下《鄭正有詞話肺癌》中有關(guān)囊腔型肺癌的部分總結(jié)：2020年，在《腫瘤外科年鑒》期刊上，刊載了這么一項研究，探討囊腔型肺癌的發(fā)展規(guī)律。研究納入首爾大學醫(yī)學院從2004年1月到2017年7月的診療資料，篩選影像學表現(xiàn)為囊腔型肺腺癌且接受根治性外科手術(shù)的患者，最終得到60例符合條件的入組患者，其中，有27名患者有多次CT的跟蹤隨訪資料。作者基于這些密切隨訪的CT資料，將囊腔型肺癌的發(fā)展分為四個階段：第一階段：在磨玻璃病灶中間出現(xiàn)囊腔成分；第二階段：囊腔成分擴大，而囊腔周圍的磨玻璃成分因為擴大的囊腔而厚度不變/變??；第三階段：囊腔壁逐漸在磨玻璃的基礎上衍生出實性成分；第四階段：實性肺癌逐漸包圍囊腔，伴隨著厚度的增加，囊腔內(nèi)的空間不斷被填充。此外目前學界認可度比較高的針對囊腔型肺癌的影像分類：Ⅰ型囊腔，薄壁囊腔，囊腔厚度不足2mm；Ⅱ型囊腔，厚壁囊腔，囊腔厚度超過2mm；Ⅲ型囊腔，疣狀囊腔，即在囊腔壁上外生或內(nèi)生，形成疣狀贅生物；Ⅳ型囊腔，混合囊腔，即組織在囊腔內(nèi)混雜生長，形成類似分割、散在分布的影像特點?？傮w上目前，關(guān)于囊腔型肺癌的研究較少，而且樣本量普遍較小。即便是在復旦腫瘤/上海肺科這樣的頂級平臺，檢索自身數(shù)據(jù)庫總結(jié)發(fā)表的囊腔型肺癌相關(guān)報道，最大宗也不超過400例。在臨床工作中，對于囊腔型肺癌，我的感想有以下幾點：1、磨玻璃密度伴空腔的幾乎都是肺癌范疇的，而實性結(jié)節(jié)伴空腔的則并不一定；2、囊腔型肺癌影像診斷的三要素（葉建明個人總結(jié)，僅供參考）：囊壁厚薄不均、血管進入囊壁穿行、內(nèi)壁不光滑（或再加上整體輪廓與邊界清楚）；3、囊腔型肺癌的大小空腔部分算不算沒有確切說法，但個人以為評估風險時不能把空腔算進去，畢竟只是含氣囊腔，又不是腫瘤的有形成分，怎么能算它的直徑算到腫瘤大小里面呢；4、囊腔型肺癌的風險高低不在于有無囊腔，仍在于囊壁與腫瘤成分的密度，純磨風險低，實性成分風險增加同樣適用于囊腔型病灶；5、從臨床經(jīng)驗上來看，囊腔型病灶囊壁的實性成分容易是中低分化的亞型，差不多密度或大小的腫瘤有形成分，其風險可能高于非囊腔型肺癌。04月10日110
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一模一樣的兩個肺結(jié)節(jié)，一個離胸膜遠，醫(yī)生可能會建議繼續(xù)觀察；另一個離胸膜近，醫(yī)生可能會建議手術(shù)切掉。為什么？因為醫(yī)生擔心胸膜侵犯。有胸膜侵犯的肺癌預后相對較差。啥是胸膜？想搞清楚啥是胸膜侵犯，就要先搞清楚啥是胸膜。下面這幅圖大家只需要看紅框里的字就行了。?圖中紅框里的肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜都屬于壁層胸膜。胸膜可以分為壁層胸膜和臟層胸膜。壁層胸膜指的是覆蓋在胸腔的內(nèi)壁表面的胸膜。臟層胸膜指的是覆蓋在肺這個臟器表面的胸膜，貼在肺上。聽不懂也沒關(guān)系，我給大家用花生類比一下：??胸膜的分層先給大家看一張關(guān)于胸膜分層的圖：?其中臟層胸膜的彈力纖維層又可以進一步細分為外彈力層、內(nèi)彈力層。這兩層也有可能長在一起。所以說臟層胸膜有4-6層不等。胸膜侵犯為什么不好？主要原因有兩點：1.胸膜播散。腫瘤侵犯胸膜凸出到胸膜表面時，就有可能在胸腔種植“癌種子”，導致胸膜播散轉(zhuǎn)移。2.臟層胸膜有廣泛的淋巴管叢分布，這些淋巴管會流向肺門淋巴結(jié)，然后再流向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到遠處。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2a，ⅠB期起步，與ⅠA期無緣了。?胸膜凹陷/牽拉不代表有胸膜侵犯胸膜凹陷/牽拉與腫塊內(nèi)的攣縮力有關(guān)，不代表腫瘤細胞生長到胸膜上了。就像用手指頭戳氣球，雖然氣球凹陷了，但是氣球的膜仍然是完整的。如何確定有沒有胸膜侵犯先提醒一下：穿刺活檢不能明確有沒有胸膜侵犯，因為穿刺不能保證穿到胸膜侵犯的地方。病理檢查時如果H&E染色不確定有沒有胸膜侵犯，那么需要用彈力纖維染色。注意事項：1.若腫瘤細胞與彈力纖維交織，但未穿透彈力層，認定為PL0。2.區(qū)分PL0和PL1的關(guān)鍵在于最厚的彈力層，無論它更靠外還是更靠內(nèi)，均以該層作為PL0與PL1的分界。只要這個厚彈力層被突破了，哪怕外側(cè)還有沒被突破的薄彈力層，也認定為PL1。3.如果恰好存在兩層厚彈力層，若靠內(nèi)的那一層被腫瘤穿透，則認定為PL1。4.若臟層胸膜彈力層難以清晰辨別，面對這種不確定的情況，“就低不就高”，按PL0算。5.如果只用了H&E染色沒辦法確定有沒有胸膜侵犯，而又沒有使用彈力染色，那么只能得到“胸膜侵犯狀態(tài)不確定”的結(jié)論。總結(jié)一句，只要腫瘤侵犯超出了厚彈力層，就是胸膜侵犯。臨床上把彈力層視為一個整體，不搞這么細，所以病理報告上不會寫腫瘤侵犯到了具體的哪一層的彈力層。胸膜侵犯沒那么簡單有的研究發(fā)現(xiàn)胸膜侵犯與基因突變、分化程度等因素有關(guān)。有的肺癌是恰好長得離胸膜近而導致了胸膜侵犯，實際它也不想侵犯。有的肺癌是本身就惡性程度高，哪哪都壞，胸膜侵犯只是順帶著侵犯了。這兩種胸膜侵犯想必預后是不一樣的。同樣都是侵犯胸膜，是避開了脈管（淋巴管、血管）侵犯的，還是穿透了脈管再侵犯的，是有區(qū)別的。我個人認為前者這種PL1的預后和沒有胸膜侵犯相似。因為這種情況下腫瘤細胞一沒法胸腔播散，二沒法通過脈管播散，沒辦法產(chǎn)生不好的影響。我建議進行胸膜侵犯的研究時根據(jù)有無脈管侵犯、氣腔播散等因素進行分組。或者根據(jù)高分化、中分化、低分化將肺癌進行分組?；蛘吒鶕?jù)基因突變的情況分組?？刂谱兞糠?，組內(nèi)之間比較看看PL1、PL2到底有沒有區(qū)別。侵犯臟層胸膜到達鄰近肺葉又該怎么算這是一種比較特殊的情況，這意味著腫瘤不僅穿透了自己所在肺葉的胸膜，而且還穿透了隔壁肺葉的胸膜。按照第九版肺癌分期，這種情況和PL1、PL2一樣都屬于T2a。這顯然不合適。相關(guān)研究表明，這種跨葉生長的腫瘤預后和T3期相似，不能當作T2看待。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/M_-qDYCwrL0E0z92rtxY1w04月01日99
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在有些朋友的印象中，如果七、八十歲的人得了肺癌，那長的速度是比較慢的。甚至有人說不用治療，確實都是如此嗎？有一位家住天津的中年女士，帶著母親的病歷資料過來找我看病。她母親今年88歲，半年前因為感覺有些胸悶咳嗽，到醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個腫塊。當時看片子就考慮是惡性的，家里經(jīng)過商議，覺得病人都88歲了，就算是肺癌，長的速度應該沒有那么快，所以就沒有積極治療。結(jié)果半年過去了，病人出現(xiàn)了嚴重呼吸困難，咳嗽更加劇烈。在醫(yī)院復查發(fā)現(xiàn)之前的肺癌明顯增大，把整個上胸腔都長滿了。如果現(xiàn)在不及時治療，后果可以想象。到這時，家里邊又想積極治療了，進一步檢查做基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，也就是比對上了靶向藥，可以吃靶向藥治療。家屬到醫(yī)院來開靶向藥回去給患者服用，應該能取得比較滿意的治療效果。通過這個病例我們可以知道，有些七、八十歲人的肺癌生長速度要遠比大家想象的快很多，并不像大家想的都是生長很慢的類型。03月30日21
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌很常見，主要是磨玻璃密度為表現(xiàn)的肺癌?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌也很常見，同樣主要在磨玻璃肺癌領(lǐng)域。所以這是醫(yī)學界要直面的重要問題：針對多原發(fā)早期肺癌，如果辨別它是肺癌，以及如何確定最為合適的手術(shù)時機，還有如何選擇最為妥當?shù)氖中g(shù)或干預方式。關(guān)鍵的問題是：我們不知道為什么肺癌如此常見，用傳統(tǒng)肺癌的吸煙以空氣污染或油煙等較難解釋，無法從病因上預防的情況下，按傳統(tǒng)肺癌根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃又由于多發(fā)，對肺功能影響過大，嚴重影響生活質(zhì)量，主要還無法認定后面不再長新的肺癌。所以戰(zhàn)略上有所收縮，采取相對保守點的措施與不過于積極的手術(shù)時機選擇是該考慮的問題。但如何在治療效果與不過于積極之間平衡是個需要不斷反思、積累與總結(jié)的過程。今天分享的病例是2024年5月初左側(cè)病灶手術(shù)時就考慮右側(cè)也是肺癌的，當時的意見是左側(cè)相對風險高點，所以先做手術(shù)，并監(jiān)測右側(cè)病灶，盡量拉開雙側(cè)手術(shù)時間的跨度，從而利于機體的耐受與恢復。由于右側(cè)的病灶也不純，所以今年做了靶重建后評估也有一定風險，而且結(jié)友自訴去年的手術(shù)已經(jīng)對日常生活幾乎沒什么影響，所以我建議其右側(cè)也切了。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2年余。現(xiàn)病史：患者2年余于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“雙側(cè)肺部陰影”。平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當?shù)蒯t(yī)院建議復查。2025-02-11患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告提示：1?【靶結(jié)節(jié)一】右肺上葉（SE4，IM197）部分實性小結(jié)節(jié)，AIS考慮，對比前2024.04.30片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2?【靶結(jié)節(jié)二】右肺上葉（SE4，IM182）部分實性小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4a，同前片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3?左肺術(shù)后表現(xiàn)，右肺上葉肺大泡，與前片相似。4?主動脈弓及冠脈局部鈣化。患者現(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“右側(cè)側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。高血壓病史半年，口服美托洛爾緩釋片25mgqd、苯磺酸氨氯地平片?5mgqd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片?12.5mgqd控制，血壓控制良好。既往史：既往體質(zhì):一般，高血壓見上、無冠心病、腦梗等心腦血管病史,無糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病史,無肺部疾病、肝病、腎病等疾病史，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，預防接種史:同社會，輸血:無，手術(shù)及外傷史:2024-05于我院因左側(cè)肺部陰影行左肺葉部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復良好，食物、藥品過敏史:無，傳染病史:無??。影像展示與分析：先看2024年4月底時的影像：當時右上葉結(jié)節(jié)也是混合密度偏實性，表面不平有毛刺的，要考慮是惡性的可能性大，尤其是左側(cè)確診惡性的話。左上病灶是混合磨玻璃密度，表面不平有毛刺，也見到小血管進入，胸膜似略有影響，灶內(nèi)密度顯得較為雜亂。上圖見灶內(nèi)細支氣管擴張，棘突或毛刺明顯較銳利，灶內(nèi)密度不均，總體給人感覺有收縮力。左側(cè)病理報告示：浸潤性腺部，貼壁70%，腺泡30%，淋巴結(jié)采樣陰性，Ki67為5%陽性。再來看2025年2月時的影像：左上去年手術(shù)后的區(qū)域，余肺膨脹良好。右上主病灶密度不純，大小與形態(tài)與2024年相仿。右上次病灶靠近胸膜，不如前者典型，但也是輪廓較不清楚。看上去的感覺雖小點，但形態(tài)與樣子和右上主病灶以及去年左側(cè)切掉的病灶其實是類似的。次病灶也見到明顯的血管進入，邊緣顯得毛糙有細毛刺，整體輪廓較清，灶內(nèi)是磨玻璃成分為主。有實性成分以及血管進入，邊緣毛刺，胸膜輕微牽拉。密度顯得不均勻，表面不平，血管進入，毛刺明顯。血管貼邊與進入，灶內(nèi)密度稍不均，有偏實性成分。血管穿行的樣子，邊緣細毛刺。主病灶貼著血管，與血管之間沒有間隙，血管壁顯得密度較非結(jié)節(jié)區(qū)域高一點，整體輪廓清楚。整體輪廓清，血管有異常增粗。血管與之關(guān)系密切，瘤肺邊界清。上圖視角見表面毛糙與細毛刺明顯，灶內(nèi)密度不均，有實性成分。病灶邊上的細支氣管有異常擴張通氣。灶內(nèi)細支氣管擴張，密度不均。灶內(nèi)血管異常增粗明顯。灶內(nèi)密度雜亂，血管進入以及邊緣毛刺均明顯。臨床考慮：1、由于右側(cè)病灶密度不均，有毛刺與血管進入，表面毛糙，進入的血管也有異常增粗，而且隨訪無好轉(zhuǎn)。加上左側(cè)病灶當時也是差不多樣子的表現(xiàn)，術(shù)后證實是浸潤性腺癌的，所以右側(cè)的兩灶基本上也考慮是肺癌。而且也容易是浸潤性腺癌的，但是否要馬上手術(shù)，則主要看左側(cè)術(shù)后的恢復情況以及右側(cè)病灶有無進展和細節(jié)影像上有無風險。關(guān)鍵是由于密度不純，實性成分可見，灶內(nèi)密度顯雜亂，而且左側(cè)術(shù)后已經(jīng)幾乎對日常生活沒什么影響，所以我是認為也可以考慮右側(cè)進行手術(shù)切除了。2、左側(cè)的最后的病理浸潤性腺癌，但是高分化的，貼壁與腺泡型，沒有高危亞型與高危因素。所以右側(cè)更小，又間隔一年進展不明顯，也不太會是含高危亞型的腺癌，加上位置靠邊，能楔形切除。我們考慮是也楔形切除就夠了，淋巴結(jié)采不采樣大概關(guān)系都不大。左側(cè)的淋巴結(jié)都陰性，右側(cè)的陽性是不可想像的。所以為了減少對機體的影響，淋巴結(jié)擬并不定要采樣或清掃，若真有陽性，那也麻煩了，中期了。情況與患者及家屬均充分溝通并由他們選擇決定手術(shù)方式與淋巴結(jié)清掃與否（我是傾向只楔形切除便可）。最后結(jié)果：結(jié)友在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團隊為其進行單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)病理出來示：兩處均為微浸潤性腺癌。感悟：如果事后去看，微浸潤性腺癌其實再隨訪也是可行的，但從靶重建的影像上看，其實術(shù)前考慮是更傾向浸潤性腺癌一些，畢竟密度不純，血管進入與異常增粗也有，又有左側(cè)的樣板放那里是浸潤性癌的。當然結(jié)果好于預期是好事，更加放心。之所以分享這個病例其實關(guān)鍵不在于術(shù)前診斷的準確性，而是對于多原發(fā)早期肺癌，再次闡述我們的理念：一是是否手術(shù)基于風險高低，而風險主要單次看密度，隨訪看對比。不管左上的還是右側(cè)這次的，其實都是因為密度不純有實性成分所以建議其干預處理的。二是雙肺都有病灶時手術(shù)先后的選擇問題。主要是看哪側(cè)風險更大點，也要兼顧病灶位置以及切除之后對下次手術(shù)的影響。假如左側(cè)要切肺葉，或許我們就會考慮先做右側(cè)析楔切，而間隙時間短點再來切左上葉。三是在多原發(fā)肺癌中，即使是浸潤性腺癌，即使是密度不純含有實性成分，也不必苛求標準的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃來根治，因為磨玻璃密度的肺癌容易是“真早期”，多切或許只是多了創(chuàng)傷，并沒有給預后帶來有利的影響，何況他處還病灶要二次手術(shù)呢！03月21日86
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)若是才0.1厘米，不管按什么指南共識或?qū)＜胰タ?，都不可能建議手術(shù)或干預的。但近期碰到一例居然病理報浸潤性腺癌的！不是說浸潤灶小于5毫米的是微浸潤性腺癌嗎，怎么總大小才0.1厘米都會是浸潤性腺癌呢？如何來理解，這又是如何來發(fā)現(xiàn)和診斷的，我們一起來看看這個罕見的病例。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)四月余?，F(xiàn)病史：患者4個月前體檢CT提示“肺部結(jié)節(jié)”，具體報告不詳，未予治療。1個月前于某縣人民醫(yī)院行胸部CT，檢查提示“兩肺結(jié)節(jié)，左肺下葉前內(nèi)基底段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，與前片比較變化不明顯，請結(jié)合臨床，附見;脂肪肝?！?。病來患者無明顯不適，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，患者為尋求進一步診療，遂我來院，門診擬”肺部陰影“收住入院?；颊咂鸩∫詠?，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。有“高血壓”病史20余年，最高170+/120mmhg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg1次/日+厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片1次/日”控制血壓，血壓控制尚可。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，位于左下葉，靠近胸膜，磨玻璃密度，但不是太淡，也似乎不太純。表面顯得毛糙不光滑，似見少許短毛刺。病灶小但密度欠均勻，顯得有點雜亂，邊緣毛糙，而整體輪廓較為清楚。病灶似有微小血管進入的樣子，表面不平有毛刺，整體輪廓與邊界較清。邊緣區(qū)域也輪廓較清。邊緣偏條狀，也是磨玻璃密度。臨床考慮：左下這個病灶已經(jīng)隨訪過，持續(xù)存在，沒有吸收好轉(zhuǎn)，磨玻璃密度但不太純，灶內(nèi)顯得雜亂，表面毛糙不平，雖小但毛刺也明顯，又貼著胸膜近，考慮是腫瘤范疇的，我考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，由于位置好，密度不太純，建議其切了化驗以明確并去除病灶比較穩(wěn)妥。如果不手術(shù)，不能超過半年要復查隨訪對比。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過商量要求入院手術(shù)治療，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊予以進行了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，感覺有皺縮，沒有包膜，肉眼看也是像惡性的。術(shù)中病理報腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理出來報有兩灶！大的為原位癌，最大徑0.5厘米；小的為浸潤性腺癌（腺泡型），才0.1厘米！！再回顧：大的病灶是原位癌，這不奇怪，也正常。但怎么還有個小的，在哪里？哪處才是？影像上有何表現(xiàn)？我回頭再逐層在原病灶附近仔細尋找。發(fā)現(xiàn)有一處比較可疑：在原結(jié)節(jié)附近這里有個小點狀高密度影（紅色箭頭處），1毫米是符合的，腺泡型（實性密度）也是符合的，邊上綠色箭頭的是原來的病灶。是不是真就這處，仍不確切，但若從影像上去找，只有這處符合，沒見到其他結(jié)節(jié)了。感悟：今天這個病例大的病灶原位癌沒什么可說的，關(guān)鍵是1毫米的浸潤性腺癌是怎么回事。有許多人會問：才0.1厘米的怎么可能是浸潤性癌呢？我們大家都知道，2021年前老的腺癌分類為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌。其中前兩者為浸潤性病變（2021年WHO又稱之為腺體前驅(qū)病變，并與肺腺癌并列，大家俗稱它們被剔除出肺癌了）。微浸潤性腺癌雖突破基底膜，但浸潤范圍小于5毫米，超過才能認為是浸潤性腺癌。如果腫瘤最大徑只有1毫米，能診斷為浸潤性腺癌嗎？甚至有胸外科的大教授大專家也有說，0.5厘米不到的腫瘤，浸潤灶不可能達5毫米，怎么能診斷為浸潤性腺癌呢？至多是微浸潤性腺癌。其實開始我也有些不理解，覺得同道們的質(zhì)疑有道理。但帶著這個疑問，經(jīng)過再與病理科同事確認，并查了相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)我們沒有搞清楚病理上診斷為微浸潤性腺癌的概念。且看下面的截圖：原來MIA的定義是小于或等于3厘米的，關(guān)鍵是“以貼壁生長為主的”腺癌，如果含有其他組織學亞型（包括腺泡型、乳頭型、微乳頭或?qū)嶓w型）的則可歸為浸潤性成分，另一標準是腫瘤浸潤纖維母細胞間質(zhì)，也可診斷為浸潤灶。當上面兩種情況的浸潤灶最大徑小于等于5毫米并是以貼壁生長為主時，就可診斷為微浸潤性腺癌。我們沒有搞清楚的概念是下面這句：如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或者有壞死，則不能診斷為MIA。也就是說兩種情況下即使腫瘤小于5毫米仍可診斷浸潤性腺癌：一是不是以貼壁型為主，而是以其他亞型為主；二是不管何種亞型，如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或有壞死。這樣，大家是不是搞清楚了？所以小于5毫米的早期肺癌是可以診斷浸潤性腺癌的！那么再回到今天這個病例，雖然腫瘤才0.1厘米，但它并非是貼壁生長型，而是腺泡型，那么就不符合診斷微浸潤性腺癌的“以貼壁狀生長為主”這一前提，所以是可以診斷為浸潤性腺癌的！03月17日205
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：許多人都覺得查出肺結(jié)節(jié)，若考慮是惡性范疇，總認為早切早安心，如果多發(fā)的，則盡量一次全切除，好像這樣就解除了所有風險。其實在肺結(jié)節(jié)多發(fā)，磨玻璃肺癌常見的現(xiàn)如今，有的觀念可能真的該改改了。今天分享的這個病例，先后網(wǎng)上咨詢了我四次，在我的意見與建議中接受隨訪或接受手術(shù)，回顧來看，我們的建議是合理而正確的。對于多發(fā)結(jié)節(jié)若考慮是多原發(fā)早期肺癌范疇的，我們要解決的問題：一是哪個是主病灶，二是何時該干預，三是如何切?；拘畔ⅲ?女性，37歲。第一次問診：2023.10病例資料：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年。現(xiàn)病史：患者于2018年在當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，2019年、2020年、2021年均有進行低劑量螺旋CT復查，22年未復查。2023年9月14日在某大學附屬第一醫(yī)院復查，較21年9月ct結(jié)果顯示結(jié)節(jié)有增大，并出現(xiàn)空泡，開具了桉檸蒎腸溶膠囊、克林霉素棕櫚酸酯分散片治療。病程中患者無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛，無心慌、氣急，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。希望獲得的幫助：我稍后傳送21年及23年ct全套影像，麻煩教授看下，下一步應該采取什么措施？影像展示與分析：先看2021年時的影像：病灶A：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。病灶B：左上葉微小結(jié)節(jié)，密度稍高，太小了，可先隨訪。病灶C：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度不太純，但說不上典型混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙。病灶D：右上葉淡而微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小血管進入。病灶E：右上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓清楚，有小血管進入的樣子，邊緣不光滑，略顯毛糙。病灶F：上葉近肺門處靠斜裂處淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低但輪廓與邊界也是清楚的。病灶G：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶H：左下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清。病灶I(lǐng)：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小空泡征，邊上有小血管貼著。再看2023年時的影像主要的病灶情況：病灶A較前相仿，沒明顯變化進展。左側(cè)病灶B明顯較前有增大，密度也不純，邊緣顯毛糙。病灶C較前略顯明顯，但密度仍純，輪廓與邊界清。上圖應該也是病灶C較大的層面，是比2021年明顯了些的。病灶D與前相仿，沒有明顯進展。病灶I(lǐng)與2021年相仿，沒什么變化。其他有些當時未截圖。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，持續(xù)存在，輪廓較清，基本上是要考慮腫瘤范疇的，從今年的片子上看，主病灶是紅色圈起來的這處，它密度相對最高，而且有血管穿行，但它去年只有一個小點，所以這處的風險相對較其他結(jié)節(jié)為高，其余病灶均無顯著進展或變化。如果主病灶靠邊，且單發(fā)，則也可以考慮局部楔形切了。但兩肺這么多，即使主病灶現(xiàn)在也說不上已經(jīng)危險性很大，暫時隨訪應該仍是可行的，所以我的想法是再過半年復查下再說，如果主病灶到有風險了，則考慮干預，如何干預到時候再通盤考慮。如果方便，最好能來杭州靶掃描下（針對主病灶）。雖然2018年就有結(jié)節(jié)，但因無影像，無法對比，不過即使現(xiàn)在仍無危險性大的結(jié)節(jié)，當時肯定更小或更無風險。意見供參考！?第二次問診：2024.5病例資料：疾病描述：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。希望獲得的幫助：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。影像展示與分析：現(xiàn)在來看新復查的2024年的影像：病灶A仍是純磨玻璃密度，并有微小血管進入，但沒有實性成分。病灶C較前似稍明顯，密度也不是太純，中間有點狀偏高密度，表面有淺分葉。病灶D也是較前相仿，沒什么進展。病灶F也是較2021年時也沒什么進展，仍是淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)。病灶E較前略顯明顯，形態(tài)不規(guī)則，密度不太純，表面不平整，整體輪廓與邊界清。病灶H也是純的，位于胸膜下，沒有實性成分。左上病灶B較2023年又明顯進展，大部分已經(jīng)是實性密度，邊緣毛刺明顯，灶內(nèi)細小血管穿行，整體輪廓清楚，風險較前明顯增加！我的意見：主病灶是紅色這處，其他的病灶風險都小，但是這個病灶從2021年到2023年9月再到今年4月，每次都有進展?，F(xiàn)在病灶雖然還是一厘米以下，但是密度較高，邊緣毛糙，中間有空泡征，關(guān)鍵是隨訪進展比較快，這個病灶再觀察可能有一定的風險。現(xiàn)在至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌了的，當然大小還小。我建議左側(cè)這處主病灶單孔胸下局部切了。藍色這處貼著胸膜，大概是肺泡上皮增生或不典型增生，可以順帶局部切除。右側(cè)的先隨訪。意見供參考！第三次問診：2024.6疾病描述：2024年6月左肺行手術(shù)，大病理結(jié)果如圖。想請教葉教授：左肺多久復查一次ct合適？腺泡型達到了80%，是否有風險？是否有必要做基因檢測？右肺多久隨訪合適？右肺也已經(jīng)不是純磨性質(zhì)了嗎？病理報告情況：患者聽從我們的建議在當?shù)刈隽耸中g(shù)，病理示左側(cè)主病灶浸潤性腺癌，腺泡狀占80%，貼壁20%，最大徑0.9厘米；次病灶左側(cè)S8與S10各一灶，均為微浸潤性腺癌。我的意見：片子上次都看過的呀。不需要做基因檢測，半年或者一年復查都可以，這種大小以及密度即便報的是浸潤性腺癌，也是很早期的。如果不放心，半年查一次CT，一年常規(guī)體檢一次。意見供參考！第四次問診：2025.2病例資料：疾病描述：2024年6月進行了肺結(jié)節(jié)手術(shù)，切除了左肺結(jié)節(jié)。2024年10月進行了復查?，F(xiàn)提供2024年10月復查結(jié)果，希望葉教授幫忙分析。希望獲得的幫助：2024年6月進行了肺結(jié)節(jié)手術(shù)，切除了左肺結(jié)節(jié)。2024年10月進行了復查。請葉教授幫忙分析。影像展示與分析：病灶E較前無明顯變化，仍較小，形態(tài)欠規(guī)則，整體輪廓清。病灶F還是非常淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，較2021年時也無明顯變化。病灶D與還是小而淡的，雖有小血管進入，但沒有實性成分，風險仍低。病灶C這次好像沒什么進展了，仍是淺分葉，磨玻璃為主伴少許點狀偏密度，整體輪廓是清楚的。病灶A仍是純磨，沒有什么變化進展。我的意見：我先前面看了2024年10月份的片子，并做了標記，黃色的考慮是典型增生可能性大、橘色的考慮是原位癌可能性大?？戳藲v次的影像，發(fā)現(xiàn)其他的都沒有什么變化，主要是靠下面點的橘色的，也就是后面我重新截圖再用紅色標明的這一處，隨訪是逐漸增大進展的，這個病灶（病灶C）可能原位癌或者微浸潤性腺癌。本來如果孤立性的，這個病灶可以考慮做手術(shù)。但現(xiàn)在左邊開過，右邊仍然是多發(fā)結(jié)節(jié)，即便是主病灶也還是沒有明顯實性成分，我傾向于還是謹慎隨訪，先半年復查。如果有出現(xiàn)實性成分或者范圍明顯不大再考慮干預處理。意見供參考！感悟：今天這個病例的分享非常有意義。因為它能說明一些問題：1、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)容易是多原發(fā)早期肺癌，左側(cè)切除的三處病灶已經(jīng)證實均是原發(fā)癌；2、多發(fā)結(jié)節(jié)的主病灶是可以變化的，開始時多個病灶的主病灶是甲病灶，也許過段時間后，甲病灶不長，而乙病灶長得快。就如今天這個2021年時似乎病灶A與病灶E相對較為明顯點，是主病灶，病灶B才是不定惡性的一個小點狀；但隨訪后發(fā)現(xiàn)病灶C長得快，變成了主病灶，當然病灶B也有進展；到了2024年手術(shù)前復查，病灶C又不長了，病灶B繼續(xù)明顯進展，且密度增高。最終病灶B已經(jīng)是浸潤性腺癌。如果此例的處理過于積極，在2021年時就切除右上葉肺段或肺葉（多發(fā)在同一葉，也可能會有醫(yī)生決策是切除肺葉的），后來病灶B又在短時間內(nèi)進展，你怎么辦？即使再切，余肺仍有呢！3、這個病例也再次證實，單次來看，密度才是風險高低的重要依據(jù)，隨訪的進展速度也更為關(guān)鍵的因素。所以我之前總結(jié)的風險高低“單次看影像，隨訪看對比”是有道理的。從反饋的結(jié)果來看，這是個我們指導下臨床決策成功的的案例。03月06日19
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的診斷，有的是很容易的，比如磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過仍在，大多數(shù)基本上都是早期肺癌的范疇（包括不典型增生與原位癌這兩個在2021年已經(jīng)被剔除出肺癌概念之外的病變）。但診斷出來是早期肺癌，特別是這類惰性、風險低、發(fā)展慢，觀察窗口期長的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，有沒有必要告訴患者說“這是肺癌，遲早要開刀”，甚至按傳統(tǒng)肺癌嚇病人，說“五年生存率92%（肺癌診療指南中1A1期的數(shù)據(jù)）”呢？顯然這樣說太嚇人了，雖然按指南的標準，這樣說沒有原則性不對。但實際上，指南給的數(shù)據(jù)是基于傳統(tǒng)實性肺癌的得出的，磨玻璃肺癌是近十多年的大量檢出的，沒有專門針對磨玻璃肺癌的分期標準與預后的權(quán)威說法。就連磨玻璃肺癌的大小在TNM分期中，到底按CT上的大小還是按病理上的大小都無法一致呢。但臨床上，就是許多同道直接按“肺癌”與患者談，但不加一句“磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，隨訪風險低”。病史信息：基本信息：患者，女性，1977年生。問題／病情詳細描述：2022年10月體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，2023年1月消炎后復查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。接下來連續(xù)半年在同一家醫(yī)院復查，最近一次是2025年1月22日。外科醫(yī)生診斷右肺下葉前基底段4mm4mm?混磨結(jié)節(jié)，為高危結(jié)節(jié)，連續(xù)幾次復診明確告知為早期肺癌，這次給我說是原位腺癌，80％的概率要動手術(shù)，由于結(jié)節(jié)太小，可以暫時觀察！建議9個月以后復診！我現(xiàn)在特別焦慮，2月份，8月也讓您看過報告，那時候您的診斷為肺部淋巴結(jié)，不是癌！現(xiàn)在再請您給我看看！請給個建議，到底看著是不是惡性的？焦慮中！影像展示與分析：先看2023年1月時的：病灶位于右下葉前基底段，與血管靠得比較近，密度純，個頭也小。但輪廓與邊界在此層較為清楚。上圖層面密度似乎不太純，有點狀偏高密度，輪廓仍清。在肺血管邊上，中間似有低密度點狀區(qū)域，邊不是很光滑。病灶的邊比較平直，中間有空泡狀，但空泡的邊怎么后側(cè)是血管壁呢？而且與前側(cè)的細支氣管貼著，感覺小空泡狀結(jié)節(jié)的一側(cè)邊上細支氣管壁，一側(cè)邊是肺血管壁，只靠右側(cè)是磨玻璃成分異常的結(jié)構(gòu)。上圖見結(jié)節(jié)所在的部位前側(cè)是亞段支氣管壁，后側(cè)是肺血管壁，中間是偏低密度的，右側(cè)是磨玻璃條狀，圍起來的樣子。病灶邊緣區(qū)域見近血管分叉處以及細支氣管分叉處。冠狀位看病灶位于細支氣管分叉處，密度較高，邊緣顯模糊，不是典型結(jié)節(jié)狀。再看2025年1月時的影像：病灶似磨玻璃密度，但顯得有點模糊，也不是明顯圓形或類圓形結(jié)節(jié)狀。肺血管略有毛糙，血管分叉處類三角形的磨玻璃結(jié)節(jié)似的。邊緣區(qū)就似纖維條索連在細支氣管與肺血管之間。冠狀位密度較高，邊緣顯糊，界限不清。我回復結(jié)友的截圖：我的意見：右肺下葉這個病灶似乎是毛玻璃密度，但一是太小了，二是中間密度稍低的到底是空泡還是少許纖維條索連著鄰近血管壁才看上去像小空泡征？這都不一定。而且這么小的病灶看不出更多的影像細節(jié)信息。但是我們換個角度看問題，首先2025年與2023年1月的片子對比，沒有任何進展，其風險如何？還能不能再隨訪？如果風險還說不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會顯示更多良性或惡性的特征，交給時間來回答問題；如果風險已經(jīng)較大，再觀察隨訪會延誤病情，那么就該更積極的處理。而風險的高低基于兩點：一是看密度純不純，有實性成分的，尤其是實性占比高于25%的風險會增加（因為肺癌診療指南說實性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結(jié)甚至都不需要清掃，因為幾乎不會轉(zhuǎn)移。所以就算真的是腫瘤范疇，只要仍純磨密度或?qū)嵭猿煞植淮笥?5%都是相對安全的）；二是隨訪看對比，有無進展。你的結(jié)節(jié)顯然因沒有顯著進展的。所以你要我100%定是什么不能定，但肯定目前風險不大，能年度隨訪復查。意見供參考！感悟：結(jié)友說當?shù)氐尼t(yī)生告訴他這是早期肺腺癌，只是太小了，所以先隨訪也可以，也有醫(yī)生說是炎性結(jié)節(jié)：患者為何發(fā)愁？就是因為專家說這是早期肺癌！肺癌多可怕呀，早期1A1期的也有8%活不到五年。國內(nèi)數(shù)據(jù)是1期五年生存率75%，下面這張表格就是2022年版國家衛(wèi)健委肺癌診療指南上說的：但你看看它的數(shù)據(jù)來源：全球的是按2017年報道時的數(shù)據(jù)，當時至少已經(jīng)隨訪五年，那么采納的數(shù)據(jù)是最新提2012年手術(shù)時的病例；國內(nèi)的是綜合分析2000年到2012年的較大規(guī)模的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當時已經(jīng)隨訪五年，就算按2012年往前推五年，那最新是2007年手術(shù)的病例。我們大部分人對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認識與接觸是在2010年前后，國外早點，也是2007年前后。也就是說指南統(tǒng)計的數(shù)據(jù)基本上不包含磨玻璃肺癌！現(xiàn)在套在磨玻璃肺癌上來說治療效果與預后，豈不可笑之極？所以廣大結(jié)友呀，現(xiàn)在醫(yī)生說的早期肺癌，若是磨玻璃結(jié)節(jié)的已經(jīng)不同于以往的肺癌，若按理論上指南上來說效果與預后，聽聽就好?？傊?，磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，也惰性，別怕！03月05日99
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，先消消炎再看有沒有吸收好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)是炎癥，不好就開刀。這是直到目前仍有許多?？漆t(yī)生秉持的處理原則，但殊不知，仔細的影像辨析已經(jīng)較十幾、二十年前完全不一樣了，大家對肺部結(jié)節(jié)與肺部陰影的影像診斷水平也該與時俱進，并不斷學習、總結(jié)，以免像今天這例如此典型的肺癌，即使在某省級醫(yī)院的呼吸內(nèi)科仍當炎癥治療。在我看來，此例當?shù)睾粑鼉?nèi)科醫(yī)生建議抗炎治療14天后間隔3個月再復查是極不妥當?shù)模退闳昵暗挠跋褚呀?jīng)是典型肺癌的表現(xiàn)，何況三年來進展明顯。第一次問診：2024年8月簡要病史：病史提供的極簡單，就說支氣管擴張。2024年6月時當?shù)啬呈〖夅t(yī)院的影像報告考慮左下葉背段支氣管擴張伴類結(jié)節(jié)狀密度增高影。該省級醫(yī)院呼吸內(nèi)科給出的意見是抗感染治療2周，三個月后復查胸部CT三維成像。但其實早在2021年4月已經(jīng)有胸部CT的影像并提示左肺下葉背段占位性病變。當然占位性病變不等于肺癌，支氣管擴張伴感染也是可以這么叫的。影像展示與分析：先來看2021年4月的影像：左下病灶出現(xiàn)，此層面略顯模糊。病灶混合密度，整體輪廓清楚，有明顯胸膜牽拉，邊緣向中間凹陷，說明有一定收縮力。胸膜牽拉明顯而典型，灶內(nèi)支氣管扭曲變形。灶內(nèi)支氣管通氣征明顯，整體輪廓與邊界較清。部分邊緣毛糙不平，胸膜牽拉凹陷，灶內(nèi)密度雜亂不均。邊緣區(qū)域也有收縮力，整體輪廓也較為清楚。右肺也有磨玻璃小結(jié)節(jié)。影像考慮：左下這個病灶已經(jīng)是很典型的浸潤性腺癌影像表現(xiàn)，因為它有以下特征：（1）整體：整體輪廓與邊界較為清楚，沒有衛(wèi)星灶，周圍沒有滲出性的片狀模糊影；（2）密度：混合磨玻璃密度偏實性，灶內(nèi)密度不夠密實，顯得雜亂不均；（3）灶內(nèi)：灶內(nèi)有支氣管通氣征以及支氣管扭曲變形，顯得僵硬；（4）邊緣：邊緣毛糙不平，部分邊緣向中間凹陷，鄰近胸膜有牽拉而且顯示出較強的收縮力，部分層面顯得有淺分葉狀。早年的時候，這種病灶還經(jīng)驗不太足，但現(xiàn)在見得多了，此灶病灶是典型惡性的，應該是從純磨玻璃發(fā)展來的混合磨玻璃病灶，并繼續(xù)向?qū)嵭圆≡钸M展的過程當中。再看后續(xù)進展情況：2023年3月時：左下病灶明顯較2021年時更加密實了些，只是灶內(nèi)仍不完全實性而已，胸膜牽拉仍明顯。右側(cè)病灶無顯著進展，但當然也沒有好轉(zhuǎn)。2024年6月：左下病灶較2023年時的又更實了，范圍的增大不明顯，但密度明顯是增加進展的，胸膜牽拉處仍明顯且典型。右側(cè)病灶似乎略有增大，但掃描條析有所區(qū)別，所以也或者是相仿的，反正是次要的病灶，又與主病灶不在同側(cè)，先不管。兩灶的對比：我的意見以及交流情況：我說這是典型的浸潤性腺癌了，沒有遠處轉(zhuǎn)移的話要盡快手術(shù)。還問多大？大小的相差對是否手術(shù)的建議有影響嗎？分期如何是術(shù)后的事。當然主要是21年與24年的報告大小也不一致，甚至24年還報的小一些。21年已經(jīng)報2.4厘米，24年反而報1.9厘米，難道是小去了？難道不是癌？不會的！測量有誤差，不影響臨床判斷與決策的。我都已經(jīng)很著急，必是肺癌的還不趕快安排手術(shù)。而且認為至少是中分化浸潤性腺癌。這右側(cè)的有何要糾結(jié)的？看問題要看重點，要趕緊解決主要矛盾。第二次問診：2025年2月簡要病史：結(jié)友反饋已經(jīng)在2024年8月15號進行了手術(shù)，左下葉切除。病理證實我之前的判斷：浸潤性腺癌，中分化。大小已經(jīng)達5厘米！你說之前糾結(jié)于2.4還是1.9有何意義？由于有EGFR突變，目前在服用奧悉替尼治療。貼壁型占20%，腺泡型占70%，乳頭狀占10%。緊鄰胸膜未侵犯。還好沒有高危亞型與高危因素，當然如果有高危亞型大概也發(fā)展會更快，不至于能讓其拖了三年仍未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小也進展不明顯。淋巴結(jié)均陰性。存在EGFR突變。我的意見：圓形的是2023年，方形的是2024年術(shù)前的。我們先看左側(cè)已經(jīng)手術(shù)切除的病灶，對比兩次說不上顯著進展，仍然是混合磨玻璃密度，術(shù)后病人也證實仍然有部分貼壁亞型，而且也沒有高亞型、高危因素，當然也沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個人覺得預后應該還是良好的。只不過是按照大小剛好在5厘米，分期T2B或T3，算2A或2B,當然按照指南是需要術(shù)后輔助治療的，存在?EGFR?突變情況下，給予奧西替尼治療是合理的。但是如果按照我自己理解的真早期與偽早期理論，如果事實上并沒有轉(zhuǎn)移，給予的輔助靶向治療并不能起到實質(zhì)性的作用；如果是偽早期，那是能夠延長無復發(fā)生存期的，但按照目前靶向治療要的作用，仍然不至于說能夠治愈腫瘤。那么對于對右側(cè)病灶會造成什么樣的影響呢？我們要先看右側(cè)病灶是不是腫瘤，以及是不是轉(zhuǎn)移？在左側(cè)主病灶沒有高危亞型、沒有高危因素、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這樣的情況下已經(jīng)出現(xiàn)對側(cè)肺的轉(zhuǎn)移，那概率是低的！在目前多原發(fā)肺癌很常見的情況下，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的，我們首先要考慮右側(cè)的病灶是它自己長的，是多原發(fā)而非轉(zhuǎn)移。這時候，最為合理的治療應該是針對右側(cè)病灶也是手術(shù)切除。但目前給予靶向藥，會不會造成右側(cè)病灶吸收消散？這是可能的。但是它會治愈嗎？這應該是不可能的！否則就是靶向藥能夠完全治愈肺癌，顯然目前還不能這么認為。那么靶向治療導致右側(cè)病灶的縮小或者吸收，可能影響后續(xù)針對它手術(shù)的實施，因為目標或許不見了。當然如果能夠證實，等以后這個病灶再出現(xiàn)并發(fā)展后再予以手術(shù)，對預后也是一樣的話，以后再手術(shù)當然也可以。是不是這樣呢？目前應該沒有證據(jù)，或者沒有確切的這樣說法。所以如果我來定，我是傾向于先隨訪，等身體恢復不錯，或者右側(cè)病灶有所進展，風險增高了，再將右側(cè)病灶單孔胸腔鏡下全部切除。靶向藥似乎不吃更加能夠反映機體腫瘤本身的情況。意見供參考！感悟：接手這個病例的問診，給我覺得有些惋惜，因為2021年時已經(jīng)典型惡性的，硬生生被延誤了3年，現(xiàn)在仍沒有轉(zhuǎn)移是運氣，若含高危亞型這次手術(shù)發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或擴散出去了的話，那是追悔莫及的。所以醫(yī)生很關(guān)鍵！我們胸外科的醫(yī)生、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生以及影像科的醫(yī)生需要不斷學習、總結(jié)并反思，要對肺部陰影的認識不斷加深更新，盡量避免誤診，以免對患者造成不可挽回的損失。今天這位結(jié)友還是幸運的，手術(shù)病理結(jié)果未有轉(zhuǎn)移，但是不是“真早期”呢，這其實仍不能下定論。若是能在2021年就手術(shù)，肯定比現(xiàn)在手術(shù)更放心。還有說明我們醫(yī)生其實臨床工作仍不夠細致，我發(fā)現(xiàn)門診病歷中說發(fā)現(xiàn)肺部陰影是一年余，其實已經(jīng)3年了，門診看片時影像科報支氣管擴張伴感染，醫(yī)生有對比過2021年的片子嗎？有自己仔細看過2024年6月的影像嗎？還是只看報告？在大醫(yī)院，醫(yī)生太忙，只看報告不看影像的現(xiàn)象是存在的！02月27日40
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涂俊主治醫(yī)師 南昌大學二附院 胸外科 2024年世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)顯示，肺癌已連續(xù)12年蟬聯(lián)全球癌癥死亡率榜首。在中國，每3分鐘就有一人因肺癌離世，這個潛伏在呼吸間的殺手，正悄然改變著無數(shù)家庭的命運?，F(xiàn)代醫(yī)學的進步，正在為這場無聲的戰(zhàn)爭帶來轉(zhuǎn)機。一、呼吸系統(tǒng)的致命叛變當肺泡上皮細胞在致癌因素刺激下發(fā)生基因突變，這些本該維持生命氣體交換的“勤務兵”便開啟了瘋狂增殖模式。一個直徑僅1厘米的腫瘤病灶，可能已包含10億個癌細胞。更可怕的是，肺部的豐富血運網(wǎng)絡為癌細胞提供了天然的“高速公路”，使得轉(zhuǎn)移可能早于臨床癥狀出現(xiàn)。預警信號：①?持續(xù)3周以上的刺激性干咳（占初診癥狀的75%）②?痰中帶血（特征性“銹色痰”）③?聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受壓）④?杵狀指（末端缺氧導致）⑤?非對稱性胸痛（胸膜侵犯）二、現(xiàn)代社會的多重誘因煙草煙霧中的7000余種化學物質(zhì)構(gòu)成最致命威脅，吸煙者風險是非吸煙者的15-30倍。但令人警惕的是，近年非吸煙患者比例顯著上升，揭示出其他危險因素：1.環(huán)境暴露：氡氣（建筑石材釋放）、PM2.5（每增加10μg/m3風險升15%）、職業(yè)粉塵（石棉工人風險高5倍）2.基因脆弱性：EGFR、ALK等驅(qū)動基因突變（亞洲女性非吸煙腺癌患者突變率達60%）3.慢性炎癥：肺結(jié)核瘢痕癌變率2-4%，COPD患者風險增4-6倍三、精準醫(yī)學的三重防線1.預防革命低劑量螺旋CT篩查使早期發(fā)現(xiàn)率提升至70%（胸片僅15%），美國國家肺癌篩查試驗證實可使高危人群死亡率降低20%。新型液體活檢技術(shù)通過檢測循環(huán)腫瘤DNA，有望實現(xiàn)“滴血驗癌”。2.治療進化手術(shù)機器人：達芬奇系統(tǒng)實現(xiàn)0.5cm微切口精準切除。質(zhì)子治療：腫瘤局部劑量提升30%且保護正常組織。基因靶向藥：奧希替尼對EGFR突變有效率80%，中位生存期突破38個月。免疫治療：PD-1抑制劑將5年生存率從5%提升至23%。3.康復創(chuàng)新人工智能呼吸訓練系統(tǒng)可個性化重建肺功能，3D打印技術(shù)定制氣管支架解決術(shù)后狹窄，數(shù)字療法App通過游戲化訓練改善患者生存質(zhì)量。四、改寫命運的時間窗Ⅰ期肺癌經(jīng)規(guī)范治療后5年生存率達80%，而Ⅳ期不足5%。這個殘酷的對比警示我們：40歲以上吸煙者、有家族史人群、職業(yè)暴露者，每年一次的CT篩查就是生命保險。戒煙永遠不晚——戒煙10年后肺癌風險可降低50%。最新的臨床研究中，通過多學科診療模式（MDT）和人工智能輔助決策系統(tǒng)，晚期患者中位生存期已延長至29個月。這提示我們：肺癌正從絕癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?。人類與肺癌的較量，本質(zhì)上是文明發(fā)展與生命保護的博弈。從預防到治療，每個環(huán)節(jié)都需要個人、社會和醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)同作戰(zhàn)。當我們真正理解“每一次呼吸都值得被珍惜”，這場反攻戰(zhàn)就已然看見勝利的曙光。02月25日99
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