肺栓塞

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，是由來自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險增高，其風(fēng)險大約為年齡每增長10歲風(fēng)險增加1倍。好發(fā)人群為高齡人群，有腫瘤、靜脈曲張及靜脈血栓栓塞癥病史患者發(fā)病率較高，另外，手術(shù)后患者發(fā)病率也較高。肺栓塞的誘發(fā)因素：1.遺傳性因素：與凝血、抗凝、纖溶過程相關(guān)的基因突變或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纖溶酶原缺乏等等。2.獲得性因素：（1）血液高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、植入人工假體，部分疾病，包括惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、腎病綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥等等均可使血液呈高凝狀態(tài)。（2）血管內(nèi)皮損傷：手術(shù)（尤其是全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)）、創(chuàng)傷或骨折（多見于髖部骨折和脊髓損傷）、中心靜脈置管或植入起搏器、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、腫瘤靜脈內(nèi)化療等因素均能夠?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，誘發(fā)肺栓塞。（3）靜脈血液瘀滯：如癱瘓、長途航空或乘車旅行、急性內(nèi)科疾病、住院、居家養(yǎng)老護(hù)理等。肺栓塞的癥狀比較多樣，且沒有特殊的辨識性癥狀。有些患者栓塞不嚴(yán)重，可能沒有癥狀，有些會出現(xiàn)呼吸短促、胸痛或咳血等癥狀。肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難（活動后更明顯）、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等?？梢杂型炔刻弁椿蚰[脹、皮膚濕冷或變色（紫紺）、發(fā)熱、出汗過多、心跳快速或不規(guī)律、頭暈或眩暈等伴隨癥狀。肺栓塞可能會危及生命。如果出現(xiàn)不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰，請立即就醫(yī)。根據(jù)患者癥狀、體征及常規(guī)的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會初步懷疑此病。下一步確診的話，就需要進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查，甚至需要進(jìn)行肺動脈選擇性的造影檢查。?肺栓塞治療的目的是使栓塞的肺動脈再次開通，并防止形成新的血栓。醫(yī)生會根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個性化的治療方案，藥物治療是肺栓塞的基本治療手段，可分為抗凝、溶栓、病因治療等。及時有效的治療對預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡至關(guān)重要?？鼓幇ㄈA法林、普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐盧定等。不同患者抗凝治療的持續(xù)時間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。肺栓塞會危及生命。大約三分之一未確診和未治療的肺栓塞患者無法存活。但當(dāng)病情被及時診斷和治療時，存活率會上升。此外，肺栓塞的復(fù)發(fā)率較高，肺栓塞的復(fù)發(fā)多在治療后的6-12個月，且男性高于女性，惡性腫瘤人群復(fù)發(fā)率最高。日常生活中尤其高危人群應(yīng)注意多喝水、多運(yùn)動，盡量避免久坐不動，合理飲食，必要時可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物或穿加壓襪等措施進(jìn)行預(yù)防。

JACC:導(dǎo)管導(dǎo)向策略改善肺動脈閉塞根據(jù)100多人的數(shù)據(jù)，在急性肺栓塞患者中，使用藥物機(jī)械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓顯著減少了完全或次完全閉塞的肺動脈分支的數(shù)量。米國賓夕法尼亞費(fèi)城天普大學(xué)米國賓夕法尼亞費(fèi)城天普大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士RiyazBashir及其同事寫道：遠(yuǎn)端血管容積減少是急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)患者30天和90天死亡率的一個重要預(yù)測因素，而肺阻塞（pulmonaryobstruction）往往是其原因。研究人員說，一些以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的治療研究顯示PE患者的肺動脈(PA)阻塞有所減少，但影響不大。研究人員寫道：最近發(fā)表的RESCUE(重組tPA血管內(nèi)給藥治療次大面積PE使用CDT降低血栓負(fù)荷)試驗(yàn)表明，在組織型纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,tPA)劑量相似的情況下，使用改良Miller指數(shù)(RefinedModifiedMillerIndex,RMMI)，PA梗阻減少了35.9%。這是所有發(fā)表的有核心實(shí)驗(yàn)室測量值的導(dǎo)管研究中降幅最大的。TIPS:CDT,catheter-directorythrombolysis:導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓。組織型纖溶酶原激活劑Bashir血管內(nèi)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)目的是通過藥物機(jī)械灌注最大限度地減少血栓。該導(dǎo)管的特點(diǎn)是由6個鎳鈦合金強(qiáng)化的輸液肢體組成的可膨脹籃。Bashir博士指出：對于患有嚴(yán)重肺栓塞的患者，我們希望實(shí)現(xiàn)三個關(guān)鍵目標(biāo)。按重要性排序，包括存活、右心室功能恢復(fù)和閉塞肺動脈的解除；包括肺段動脈和近端肺動脈。大多數(shù)以前的研究集中在前兩個目標(biāo)，但他們?nèi)匀恍枰屑?xì)評估PA阻塞的解決。Bashir博士還指出：在我們的臨床實(shí)踐中，我們已經(jīng)看到大量患者因這些阻塞而出現(xiàn)使人衰弱的呼吸短促。我們決定使用RESCUE研究的核心實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，仔細(xì)評估使用Bashir血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行藥物機(jī)械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓前后的這些堵塞情況。在這項(xiàng)發(fā)表在JACC:Advances上的研究中，研究人員對右心室擴(kuò)張的成人PE患者進(jìn)行了基線和治療后48小時的增強(qiáng)胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影。研究人群包括在米國18個研究中心接受藥物機(jī)械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓(PM-CDT)治療的107例急性中危PE成人患者。其中98例為肌鈣蛋白和/或腦型鈉尿肽(BNP)水平升高的中高危PE,102例為雙側(cè)PE。主要終點(diǎn)是與基線相比，48小時后完全或次完全閉塞(定義為>65%)的節(jié)段性和近端PA分支數(shù)量的變化。采用McNemar檢驗(yàn)評估閉塞情況。雙側(cè)肺栓塞患者接受兩根Bashir導(dǎo)管；單側(cè)PE患者各接受一根導(dǎo)管。每例患者接受2mg重組tPA(r-tPA)脈沖噴入每個肺，隨后5mgr-tPA持續(xù)5小時；研究人員指出：單側(cè)PE患者的r-tPA總劑量為7mg，雙側(cè)PE患者的r-tPA總劑量為14mg。導(dǎo)管置入和總操作的中位時間分別為15分鐘和54分鐘。段PA分支完全或次全閉塞的數(shù)量顯著減少，從基線時的40.5%下降到48小時時的11.7%。近端PA分支完全或次全閉塞的數(shù)量顯著減少，從基線時的28.7%下降到48小時時的11.0%(兩者P

肺栓塞的發(fā)病率較高，病死率亦高！過去我國醫(yī)學(xué)界曾將肺栓塞視為“少見病”，隨著對該疾病認(rèn)識的深人以及診斷技術(shù)的提高，現(xiàn)在這種觀念已被徹底改變。近年來國內(nèi)肺拴塞的診斷例數(shù)迅速增加，來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院病人中PTE的比例從1997年的0.26%0上升到2008年的1.45%。盡管如此，由于PTE的癥狀缺乏特異性，確診需待殊的檢查技術(shù)，故PTE的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象。今夜班發(fā)現(xiàn)一例懷疑為“肺栓塞”的病人，經(jīng)會診再次印證！望大家重視！

這又是一篇整理性學(xué)習(xí)。定義：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-二聚體升高，說明機(jī)體具有高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓事件。但是，并非D-二聚體升高就表明形成血栓，需要抗凝。是否需要抗凝，還需要動態(tài)監(jiān)測D-二聚體，同時結(jié)合出血時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）等進(jìn)行判斷。D-二聚體的半衰期為7-8h，并且在血栓形成后2h即可被檢測到。該特點(diǎn)能很好的能與臨床實(shí)踐相匹配，不會因?yàn)榘胨テ谶^短而很難被監(jiān)測到，也不會因?yàn)榘胨テ谶^長失去監(jiān)測的意義。D-二聚體病理性升高時候，表明體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解過程。常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。同時，一些非血栓性疾病，如動脈夾層、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、心衰、房顫、先兆子癇、嚴(yán)重肝病和腎功能不全都會表現(xiàn)D-二聚體升高。D-二聚體的臨床意義排除肺栓塞D-dimer檢測在PE的排除診斷中發(fā)揮著比較重要的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道D二聚體檢測總體敏感性為90%-95%。相關(guān)研究表明將D二聚體值500ng/mI作為排除PE診斷的臨床界值，對于PE的診斷和安全排除臨床評估有中、低可能者，有較高的陰性預(yù)測值。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種由多種病因?qū)е碌某鲅圆±磉^程。D二聚體在DIC早期就會升高，隨著病程的發(fā)展，D-dimer可升高到10倍或100倍以上。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，D-Dimer在DIC診斷中陽性診斷率是100%，預(yù)測值為91%，特異性為97%，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價值的指標(biāo)之一。深靜脈血栓(DVT)的篩查對于臨床評估高度可能的DVT患者，D-dimer的檢測結(jié)果不影響臨床診斷。專家推薦在診斷DVT時，聯(lián)合采用D二聚體和臨床預(yù)測患病率作為篩選指標(biāo)，不僅提高了敏感性，也使整個診斷程序更安全有效。腦梗死診斷及預(yù)后判斷中的價值對于腦梗死患者的診斷和療效觀察，頭顱CT是重要手段，但多數(shù)腦梗死患者于發(fā)病24h內(nèi)CT不顯示密度變化，加重患者負(fù)擔(dān)，延誤時間。而D-二聚體填補(bǔ)了這一缺憾。腦梗死急性期血漿D-Dimer水平與正常對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，恢復(fù)期其水平較急性期下降者，預(yù)后良好，較急性期上升者，預(yù)后不良。肝硬化和肝癌肝病患者在發(fā)病過程中，肝細(xì)胞不斷發(fā)生壞死和再生，體內(nèi)存在病毒和抗體復(fù)合物易導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，造成纖溶抑制活性過低及對纖溶酶類激活物清除障礙，多種凝血因子減少及D二聚體增高。惡性腫瘤細(xì)胞具有高水平的纖維蛋白溶酶激酶的特征，此酶可誘發(fā)局部纖維蛋白溶解，使血漿D二聚體增高。因此，血漿D-二聚體測定對肝臟疾病的診斷、預(yù)后判斷具有一定價值?？鼓委煹谋O(jiān)測研究表明，D-二聚體水平可用以調(diào)整低分子質(zhì)量肝素(LMWH)的用量，是檢測術(shù)后凝血激活情況以及LMWH抗凝預(yù)防治療的良好指標(biāo)。因此，D-二聚體檢測，具有敏感性高和特異性低的特征。當(dāng)出現(xiàn)其升高時候，應(yīng)當(dāng)先排查非血栓性疾病。如果結(jié)合臨床和輔助檢查分析，排查了其他疾病。那么，要對VTE發(fā)生引起足夠重視。

血栓，顧名思義，就是血管堵塞了。堵塞原因常見于：血栓按發(fā)生部位可分為動脈血栓和靜脈血栓，接種疫苗后部分患者確診的血栓屬于腦靜脈竇血栓（CVST），是靜脈血栓的一種。血栓的形成：靜脈血栓的形成，是由于靜脈管內(nèi)流速慢，當(dāng)血液變得粘稠時，以纖維蛋白為主的各種物質(zhì)在凝血因子的作用下紛紛抱團(tuán)。這時管壁空間變得狹窄，引起血液回流障礙、淤血。身體感到疼痛，或引起淤積性皮炎、潰瘍。危害：大多數(shù)人對靜脈血栓沒有引起足夠的重視，但近年來，臨床醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到靜脈血栓是具有高發(fā)病率和高死亡率的疾病。靜脈血栓主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺動脈栓塞癥（PE）兩個階段。而PE已成為繼腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，30天內(nèi)死亡率高達(dá)10%~30%。如中風(fēng)、手術(shù)后臥床，肥胖，使用口服避孕藥，有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等，都是造成深靜脈血栓栓塞癥的原因?！肮强拼笫中g(shù)”后的患者極易出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞。ICU的重癥患者深靜脈血栓發(fā)病率較高。普外科患者在術(shù)中受到創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)中出血等因素影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高、致殘率較高。預(yù)防：早起活動、糾正易患因素。避免久站、久坐的姿勢，若不得已也應(yīng)該盡量避免同一姿勢。改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動等。機(jī)械預(yù)防/物理預(yù)防：對于術(shù)后、長期臥床病人，除了抗栓彈力襪、足底靜脈泵，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)是更有效的預(yù)防深靜脈血栓栓塞癥的好幫手。

開顱術(shù)后最早何時能夠開始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥。開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻(xiàn)中有一些差異。如果不及時治療，術(shù)后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術(shù)后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預(yù)是必要的。根據(jù)米國胸科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對于術(shù)后出血風(fēng)險低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術(shù)，因此沒有解決接受顱內(nèi)手術(shù)的患者面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)和較高的出血風(fēng)險。事實(shí)上，神經(jīng)外科領(lǐng)域的抗凝治療提出了一個獨(dú)特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導(dǎo)致的致死性結(jié)局，但人們認(rèn)為VTE患者在術(shù)后即刻發(fā)生災(zāi)難性顱內(nèi)出血(ICH)的風(fēng)險較高。關(guān)于VTE患者開顱術(shù)后何時立即開始治療性ACT，目前尚無循證指南，也沒有關(guān)于這一做法安全性的報(bào)告。有專家推測，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風(fēng)險超過了理論上發(fā)生毀滅性的術(shù)后ICH的風(fēng)險，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過時。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動的情況下)開顱手術(shù)或開顱切除術(shù)后預(yù)防性重啟抗凝治療的最佳時間。對于VTE高危患者，關(guān)于擇期開顱術(shù)后何時重啟ACT，文獻(xiàn)中提出的最早建議是術(shù)后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術(shù)中已達(dá)到充分止血的情況下。其他研究建議在術(shù)后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報(bào)道了開顱術(shù)后VTE患者接受ACT治療的結(jié)局，其中包括最遲在術(shù)后30天，甚至60天開始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術(shù)后即刻開始接受ACT治療的患者與術(shù)后幾周后開始接受ACT治療的患者的風(fēng)險。鑒于文獻(xiàn)中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來自米國明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們在開顱/開顱術(shù)后VTE患者中，在術(shù)后第7日或之前開始抗凝治療的經(jīng)驗(yàn)。在這個報(bào)告中，梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們在開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后7日或之前應(yīng)用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗(yàn)。二、根據(jù)對現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，目前還沒有研究試圖量化啟動超早期治療性ACT的風(fēng)險。超早期ACT的定義是基于最近一份提倡在開顱術(shù)后第7~10天開始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的共同決策，在術(shù)后短期內(nèi)，只有18例接受開顱手術(shù)的患者發(fā)生了導(dǎo)致超早期抗凝治療啟動的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開始時間多為術(shù)后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開顱/顱骨切除術(shù)后超早期ACT的情況下，ICH的風(fēng)險為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術(shù)，并成功恢復(fù)，沒有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開顱術(shù)后會發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達(dá)近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達(dá)9.5%。在一項(xiàng)關(guān)于原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)的研究中，米國國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見原因。術(shù)后ICH比VTE少見，多項(xiàng)研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災(zāi)難性的，因此對于開顱術(shù)后何時開始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開顱手術(shù)后廣泛流行，但其中許多是可以簡單監(jiān)測的DVT，很少會發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴(yán)重到需要充分藥物干預(yù)的VTE的患病率有限，很少有論文報(bào)道開顱術(shù)后的治療性ACT的結(jié)局。此外，許多關(guān)于治療性ACT的研究報(bào)告的結(jié)局晚至術(shù)后30日，而不是在開顱術(shù)后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風(fēng)險增加，但很少有接受開顱手術(shù)的患者面臨術(shù)后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊(duì)列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠(yuǎn)比下肢DVT少見，極少進(jìn)展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通常可通過超聲進(jìn)行連續(xù)隨訪，并在門診接受抗凝治療。在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)和現(xiàn)有文獻(xiàn)中，開顱手術(shù)后開始預(yù)防性的ACT有相當(dāng)大的差異。梅奧診所機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然開顱術(shù)后預(yù)防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導(dǎo)致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動預(yù)防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導(dǎo)致了選擇偏倚和缺乏預(yù)防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報(bào)告的該隊(duì)列中，18例患者中有7例接受了預(yù)防性抗凝治療，對于接受預(yù)防性ACT的患者，中位開始時間為術(shù)后第3日。雖然一項(xiàng)針對米國全國神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示，許多人對術(shù)后24小時開始ACT預(yù)防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術(shù)后ICH的風(fēng)險較大，ACT的治療劑量是一個更微妙和復(fù)雜的問題。然而，研究也注意到開顱術(shù)后必要時未重啟ACT可能導(dǎo)致死亡。其中一項(xiàng)研究報(bào)告了3例開顱術(shù)后患者從DVT進(jìn)展為PE，當(dāng)時因擔(dān)心ICH而停止了術(shù)后第8天開始的ACT，導(dǎo)致1例死亡。對RIETE登記系統(tǒng)進(jìn)行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)第1周期間，VTE的風(fēng)險高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關(guān)于開顱手術(shù)后可開始或恢復(fù)治療性ACT的最早時間，目前仍缺乏文獻(xiàn)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術(shù)后10~14d才重新開始ACT治療，盡管一些研究包括了術(shù)后30d甚至60d才開始ACT治療的患者。一個研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動的開顱術(shù)后患者背景下重新啟動ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對他們的術(shù)中止血有信心，則可以在術(shù)后7~10天恢復(fù)ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評分，應(yīng)最早在術(shù)后10~12d恢復(fù)抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)，根據(jù)會診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實(shí)施的手術(shù)(病理程度、手術(shù)難度、觀察到的止血情況和其他因素)，術(shù)后重新開始ACT的時間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預(yù)防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測DVT，以評估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進(jìn)入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風(fēng)險，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估，關(guān)于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評估和偏好。三、多項(xiàng)研究評估了接受開顱手術(shù)的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風(fēng)險，但并不僅限于術(shù)后超早期。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關(guān)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時間接受治療性分級肝素或LMWH治療的開顱術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對安全性一致，他們隊(duì)列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨(dú)特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標(biāo)準(zhǔn)做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在該患者過渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)所報(bào)告的樣本量小，且缺乏匹配的對照隊(duì)列，因此無法就治療性抗凝開始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結(jié)論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開始時均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機(jī)構(gòu)，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因?yàn)樵诎l(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時，肝素最容易被魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。此外，他們隊(duì)列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動哪種抗凝劑最安全這一問題值得在有匹配對照的更大規(guī)模隊(duì)列中進(jìn)一步評估。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)開始ACT治療，平均開始時間為術(shù)后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)報(bào)告了超早期ACT治療后的ICH風(fēng)險為5.6%，但獨(dú)特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長期抗凝治療，也沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因ACT相關(guān)原因再次入院，也沒有患者因出血死亡。這表明，開顱術(shù)后超早期啟動ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風(fēng)險，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導(dǎo)致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報(bào)告的這個研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個缺陷，包括選擇偏倚、不同機(jī)構(gòu)間資源和實(shí)踐的差異導(dǎo)致的外部效度有限、效應(yīng)量較小以及審核時未設(shè)盲。同樣，該研究的另一個局限性是由于缺乏關(guān)于術(shù)后抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)指南，因此決策具有固有的主觀性。這類決策將基于醫(yī)師過去的抗凝實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風(fēng)險。這在不同醫(yī)生和不同機(jī)構(gòu)之間有很大差異?；颊呷巳旱漠愘|(zhì)性，特別是合并癥和病理類型的異質(zhì)性，是該研究的另一個顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結(jié)局和進(jìn)展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關(guān)的另一個局限性是缺乏匹配對照，他們無法對他們的隊(duì)列進(jìn)行比較。因此，他們無法考慮可能影響術(shù)后VTE患者的出血風(fēng)險和ACT治療結(jié)局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無法將這些情況下每例患者接受的治療類型和劑量標(biāo)準(zhǔn)化。未來應(yīng)在其他機(jī)構(gòu)或更大的數(shù)據(jù)庫中對超早期治療性ACT的患病率和安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得更普遍的結(jié)果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報(bào)告，在顱內(nèi)手術(shù)后VTE的情況下，超早期ACT(術(shù)后第7日或之前)對大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實(shí)有出血的固有風(fēng)險，必須與VTE相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)行權(quán)衡。這些結(jié)果值得在更大的隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證。專家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測患者的任何ICH的放射學(xué)或臨床體征之外，確定超早期ACT的益處是否大于此類罕見病例的風(fēng)險。四、關(guān)于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時間問題。在一項(xiàng)觀察性研究中，來自米國威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學(xué)院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見的抗凝治療適應(yīng)證為心房顫動(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開始抗凝治療的中位時間為第10~39天，ICH后重新開始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險和相似的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。米國威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）另外，米國和加拿大有關(guān)單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關(guān)于創(chuàng)傷性ICH后重新開始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識，但在時間上仍存在臨床均勢，但大多數(shù)接受調(diào)查的臨床醫(yī)師和專家表示，他們更傾向于在傷后1個月內(nèi)重新開始口服抗凝藥。已證實(shí)存在出血和血栓形成的競爭風(fēng)險，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識提供的時間窗內(nèi)確定最佳時間。這一時間也可能因個別病例的表現(xiàn)和危險因素而異。

小區(qū)的李爺爺是個象棋迷，一到夏天，他就約上棋友，在老年活動中心支起棋盤，整個下午玩得不亦樂乎?？墒沁@天，事情有點(diǎn)不對。李爺爺一連贏了好幾局，眼看著快到晚飯時間，站起身準(zhǔn)備回家去，還沒等走出門就暈倒了。這可把在場的老人們嚇壞了，手忙腳亂地打了120，送去醫(yī)院緊急搶救，醫(yī)生說他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平時身體沒什么毛病，這次怎么這么兇險？人在家中坐，栓塞天上來？！李爺爺?shù)募毙苑嗡ㄈ?，可不是空穴來風(fēng)。單看“肺栓塞”這個名字，它是指各種類型的栓子堵塞了肺動脈及其分支引發(fā)的臨床綜合癥的總稱。通俗來講，就是肺動脈血管被一些栓子給堵住了。肺動脈直接與心臟相連，一旦這條“要道”被堵塞，就會影響血液的心肺循環(huán)。像李爺爺?shù)那闆r，就是因?yàn)樾呐K泵血減少，導(dǎo)致腦缺血而暈倒在地。肺栓塞最常見的癥狀是：不明原因的呼吸困難及氣促。除此之外，還有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、暈厥精神緊張、驚恐甚至瀕死感如果不能及時發(fā)現(xiàn)救治，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的急癥，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的關(guān)注和重視！盡管急性肺栓塞會突然發(fā)生，但也不是隨隨便便就出現(xiàn)，一切疾病的發(fā)生都是有跡可循的。有些是家族遺傳變異性的，往往有家族發(fā)病傾向；常見的還是后天因素導(dǎo)致：深靜脈血栓形成史手術(shù)或創(chuàng)傷后長期臥床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕藥者高齡、肥胖、腫瘤、糖尿病等人群是更容易發(fā)生肺栓塞的。造成肺動脈堵塞的栓子，很多是靜脈里形成的血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)肺動脈，卡在了血管腔內(nèi)。老年人血液比較黏稠，如果臥床、久坐不活動的話，就容易引起靜脈血栓形成，給急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要長途旅行的人，在長時間乘坐飛機(jī)、高鐵時，一方面不方便起身走動，為了避免頻繁上廁所的麻煩，也不怎么喝水，引起血液變稠，這無疑為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了得天獨(dú)厚的條件。當(dāng)旅行結(jié)束下飛機(jī)時，四肢一活動，栓子脫落，就可能出現(xiàn)急性肺栓塞。所以，肺栓塞還有一個別名叫作“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。一旦發(fā)生了肺栓塞，治療主要分為兩個方面：疏通血管，防止新栓形成。藥物治療是基本治療手段，分為抗凝、溶栓和病因治療?？鼓齽┛梢苑乐寡〝U(kuò)大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明顯癥狀的高危病例，目的是溶解肺動脈內(nèi)的血栓，使血管恢復(fù)血運(yùn)功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失敗，就需要外科血栓清除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，去除肺動脈內(nèi)的栓子。病因治療則是找到原發(fā)病，比如深靜脈血栓、糖尿病等，從病因的角度給予治療，預(yù)防肺栓塞的復(fù)發(fā)。經(jīng)過醫(yī)生及時的治療，李爺爺終于康復(fù)出院了。雖然還是經(jīng)常去下棋，但隔一會兒就站起來活動筋骨。李爺爺還向棋友們科普了預(yù)防肺栓塞的知識：1、多喝水，多活動，避免久坐戒煙少酒，健康飲食2、患有下肢靜脈血栓的人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用梯度加壓彈力襪、靜脈足泵或者間歇充氣壓縮泵幫助改善靜脈血流，預(yù)防血栓3、長途旅行中也要多喝水，每坐一小時就起來活動一下。坐著的時候不蹺二郎腿，避免給血管增壓造成血液淤滯。4、如果因?yàn)榧膊∨P床也要多做下肢運(yùn)動或被動運(yùn)動，自主或者在家人的幫助下做一些活動腳踝的動作，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。更重要的是，一旦出現(xiàn)了不明原因的呼吸困難和氣促，咯血、胸痛和突發(fā)暈厥，一定要盡快去醫(yī)院就診，避免耽誤了治療的時機(jī)

咯血是臨床常見的疾病，更是臨床常見急癥之一。在我國，咯血最常見的原因主要是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見于肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張，老年人則多見于肺結(jié)核和支氣管肺癌。大咯血多見于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。未能及時正確處理的大咯血可能會導(dǎo)致患者猝死?？┭?%來源于肺動脈系統(tǒng)（肺循環(huán)），多數(shù)出血量不大，95%來源于支氣管動脈系統(tǒng)（體循環(huán)），其血管腔內(nèi)壓力高，因此常常出血量較大。?咯血多有咳嗽等癥狀，血液隨咳嗽而出，血色呈鮮紅色，可夾雜有痰液或泡沫，咯血前多伴有咽部不適感。另外患者多有呼吸系統(tǒng)或心臟疾病病史。常規(guī)24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100～500mL為中等量咯血，小于100mL為小量咯血。應(yīng)注意疾病的嚴(yán)重程度與咯血量有時并不完全一致，對于咯血量的估計(jì)除了出血量以外還應(yīng)當(dāng)考慮咯血的持續(xù)時間，咯血的頻度以及機(jī)體其他情況，應(yīng)該綜合考慮咯血的預(yù)后和危險性。如果咯血后發(fā)生窒息，來勢兇猛不能及時發(fā)現(xiàn)和實(shí)施有效搶救，患者可以在幾分鐘內(nèi)突然死亡。咯血在內(nèi)科保守治療效果欠佳時，可采用介入辦法治療咯血。介入血管栓塞術(shù)是一種借助數(shù)字減影成像系統(tǒng)（DSA）,利用導(dǎo)管從血管內(nèi)部直接找到支氣管動脈，通過選擇性血管造影，確定出血部位，然后采用栓塞材料，將出血動脈栓塞從而達(dá)到治療目的。支氣管動脈栓塞術(shù)是一種治療各種原因引起的支氣管動脈損害所造成咯血的介入手術(shù)。一般經(jīng)股動脈穿刺插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至胸4～胸6水平，進(jìn)入支氣管動脈后，即可進(jìn)行造影，以進(jìn)一步了解病變性質(zhì)、范圍、血供及血管解剖情況。明確出血責(zé)任血管后用栓塞劑栓塞責(zé)任血管達(dá)到止血的目的。支氣管動脈栓塞術(shù)在急慢性大咯血的治療中發(fā)揮著非常重要的作用。目前支氣管動脈栓塞術(shù)技術(shù)成功率為95%以上，急性大咯血的有效率約98%。效果可謂是立竿見影，且介入治療創(chuàng)傷小而效果顯著。支氣管動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥①任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)科治療無效者；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。