肺栓塞

1.陽康者（包括未陽者）要多喝水，尤其在空調制造的溫暖干燥環(huán)境中，保持每天1.5升以上的飲水；2.適當活動，避開清晨、晚上低溫可進行散步等活動，特別要多活動腳踝，若打牌搓麻將2小時左右，就應該站起來走動走動。3.有基礎病患者要按時服藥，出現(xiàn)發(fā)燒等癥狀時卻不可擅自停藥，否則會導致更嚴重的后果，建議及時咨詢專科醫(yī)生。4.一旦出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、腳腫等一系列癥狀，要引起高度重視，及時到醫(yī)院檢查，以免耽誤救治。

99%的血栓可能毫無征兆！這3個地方痛，就要小心了上術心內?2023-02-0520:00?發(fā)表于河南血栓是大家經(jīng)常聽到的一個嚇人詞匯，它就像是游走于血管內的幽靈，一旦堵塞血管，會使血液的運輸系統(tǒng)癱瘓，其結果是致命的。血栓可發(fā)生在任何年齡、任何時間，嚴重威脅著生命健康。那么我們該如何應對血栓，如何保持健康呢？今天就帶大家仔細了解一下。一、99%的血栓沒有任何征兆??無論是哪里的血管堵了，都有著一個共同的“兇手”——血栓。（圖源：太帥圖庫）??血栓，通俗地說就是“血塊”，它像塞子一樣堵塞了身體各部位血管的通道，導致相關臟器沒有血液供應，造成細胞突然死亡。血栓在腦部血管產(chǎn)生會導致腦梗，血栓在冠狀動脈產(chǎn)生就形成心梗，血栓堵塞到肺部就是“肺栓塞”。與血栓有關的疾病，像心肌梗死、腦梗塞、下肢血管病等，都是血栓對人體造成的嚴重傷害。血栓性疾病包括動脈血栓和靜脈血栓，動脈血栓相對更常見一些，但靜脈血栓曾被認為是少見病，一直未能引起足夠的重視。?動脈血栓是心梗、腦梗的根源，靜脈血栓則是“隱形殺手”，如深靜脈血栓、肺栓塞。堵在下肢=深靜脈血栓：一般發(fā)生在下肢的靜脈血管，可出現(xiàn)患肢的腫脹、疼痛，在慢性期可能出現(xiàn)患肢的沉重、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著，甚至形成潰瘍經(jīng)久不愈等。也有不少病人并沒有很明顯的癥狀，成為了隱患。（圖源：太帥圖庫）堵在肺部=肺栓塞：下肢的深靜脈血栓一旦脫落，有可能隨血流移動，最后堵住肺動脈，形成肺栓塞，造成呼吸困難、劇烈胸痛、咯血等癥狀，嚴重者可致命。二、這3個地方痛，說明血管可能出問題了1.胸痛據(jù)統(tǒng)計，我國胸痛病人從發(fā)病到就診平均時間是8個小時，有不少人覺得“挺一挺就過去了”，但是有些胸痛靠硬抗往往會導致惡性后果，比如急性心肌梗死、冠心病、急性主動脈夾層，急性肺栓塞等。冠心病全稱“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。冠狀動脈是給心臟供血的血管，如果發(fā)生了堵塞、狹窄，心臟供血就會受到限制，缺血嚴重便會產(chǎn)生胸痛。如果沒有及時就診，可能會迅速危及生命。（圖源：太帥圖庫）那么該如何識別這種可怕的胸痛呢？以下有三種情況需要引起特別重視：自我感覺疼痛劇烈的時候：九成人的胸痛維持在胸部正中間或者左心前區(qū)。大汗淋漓。疼痛時間：1秒～2秒的胸痛可以觀察，一旦疼痛持續(xù)時間大于15分鐘以上就不要再等了。（圖源：太帥圖庫）??2.下肢活動性疼痛間歇性跛行：沒走多遠腿就疼，原來走幾千米都沒事，現(xiàn)在沒走幾百米就腿疼，并且還疼得厲害。這種表現(xiàn)提示支配下肢的動脈出現(xiàn)了阻塞，建議及早治療，防止因完全阻塞造成肢體壞死而截肢。除此之外，還有一些癥狀可能提示血管出現(xiàn)問題：腿腳冰涼或兩條腿溫度不一樣；腿部蒼白；下肢喪失感覺，甚至出現(xiàn)腿不能動，這些情況是急性的下肢缺血的表現(xiàn)。3.肢體疼痛伴腫脹一側肢體腫脹，肌肉有壓痛，可能提示肢體靜脈阻塞，此時千萬不要按摩、擠壓、亂動，要緊急就醫(yī)，防止血栓脫落，飄入肺部，發(fā)生肺動脈阻塞造成的肺栓塞。肺栓塞是一種死亡率極高的疾病，較急性心肌梗死更易漏診及誤診，也是長途旅行發(fā)生猝死的常見原因。所以，出現(xiàn)上述不適癥狀，應盡早采取預防措施，以防發(fā)生嚴重后果。三、血栓更容易找上哪些人？確診冠心病、心房顫動、頸動脈狹窄的患者；高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎病患者；老年人、孕產(chǎn)婦、肥胖人群；長期吸煙者；經(jīng)常久坐不動，缺乏鍛煉或常出差需要長時間乘坐交通工具者；特定家族病史的人群（如某些遺傳性血液疾病等）；外傷、手術后臥床，使用特定藥物或治療手段的人群（如長期服用雌激素或避孕藥或化療患者等）。四、如何預防血栓？1.避免久坐長期久坐不動，最容易誘發(fā)血栓。世界衛(wèi)生組織提醒，連續(xù)4個小時不運動就會增加患靜脈血栓的風險。所以，要遠離靜脈血栓，運動是有效的防控措施。2.走路在預防血栓方面，走路能保持有氧代謝、增強心肺功能，促進全身的血液循環(huán)，防止血脂在血管壁堆積，防止血栓形成。3.常吃“天然阿司匹林”預防血栓，建議食用黑木耳、大蒜、洋蔥、綠茶等，這些食物都是“天然阿司匹林”，有清潔血管的作用。少吃油膩、辛辣刺激性食物，多食富含維生素C和植物蛋白的食物。4.穩(wěn)住血壓高血壓患者是血栓發(fā)生的高危人群。血壓控制得越早，就能越早地保護血管，預防心、腦、腎損害。5.戒斷煙草長期吸煙的患者一定要對自己“狠”一點，一支小煙會在不經(jīng)意間摧毀全身各處血流所經(jīng)之地，后果不堪設想。（圖源：太帥圖庫）??6.緩解壓力加班、熬夜，壓力巨增，會使動脈應急性堵塞，甚至會導致閉塞，引發(fā)心梗。希望大家都能夠正確認識血栓，出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)治療，平時保持健康生活。審核｜李南南?湖南省科普作家協(xié)會理事湖南省科學技術協(xié)會調研宣傳工作部副部長?二級調研員?中國科普作家（醫(yī)學方向）

1.研究人員發(fā)現(xiàn)，感染者在確診新冠30天后，肺栓塞風險增加了33倍，深靜脈血栓形成的風險也增加了5倍，一般性出血事件風險增加了2倍左右。2.與未感染新冠的人相比，出血風險升高將持續(xù)2個月，深靜脈血栓形成風險升高持續(xù)3個月，肺栓塞風險升高持續(xù)半年。3.2022年8月美國醫(yī)學會雜志發(fā)表相關研究顯示：新冠住院患者發(fā)生深靜脈血栓的風險比流感住院患者高60%~89%。新冠病毒感染會引起凝血功能障礙是靜脈血栓形成的原因之一。急性肺栓塞是住院和死亡的主要因素。因此，如何及時發(fā)現(xiàn)和預防深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞，是在新冠大流行期間，尤為重要的事情。4.新冠病人如果沒有及時補液，血液濃縮極易導致血栓形成，引起心肌梗死、肺栓塞等心血管急癥。不少肺梗和心?；颊吲c其發(fā)熱大量出汗脫水，再加上食欲不佳，沒有及時補充水分，造成血液高度濃縮相關。

新冠病毒和很多普通的呼吸系統(tǒng)病毒不同，大部分呼吸道病毒引起的疾病都局限于呼吸道，對其他系統(tǒng)的影響很小，但新冠病毒不但影響呼吸系統(tǒng)，還會導致一些呼吸系統(tǒng)以外的癥狀表現(xiàn)，比如凝血功能異常，有不少人會出現(xiàn)痰中帶血，這是凝血功能障礙導致的，有些人則出現(xiàn)更加嚴重的栓塞性疾病，比如肺栓塞。肺栓塞形成的原因很復雜，但主要是凝血功能亢進以及纖溶功能下降導致的，可以通俗的理解為前者導致血液凝固，后者則引起凝固的血液溶解能力下降，人體的血液到一刻不停的流淌，停下來就會結塊形成血栓，這個血栓堵在哪里哪里就會血液不通，輕則導致組織失去營養(yǎng)和氧氣的供應而壞死，重則引起重要臟器或粗大血管的堵塞而威脅生命，肺栓塞就是可能威脅生命導致猝死的栓塞性疾病。研究人員發(fā)現(xiàn)，陽性后的一個月，肺栓塞風險增加33倍，統(tǒng)計的數(shù)據(jù)可能因研究的方式方法不同而有出入，但我們臨床上確實看到一些病人凝血功能異常甚至導致肺栓塞的病例，血液的D-二聚體升高的很嚴重，甚至達到2-3萬，是正常值的上千倍，這是提示身體里發(fā)生栓塞的一個重要指標。一旦發(fā)生肺栓塞，可能出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥，痰血，胸痛和不明原因的呼吸困難，這種胸痛非常劇烈，一般人難以忍受，治療主要以抗凝為主，第十版的新冠肺炎診治指南中明確提到抗凝是新冠肺炎重癥的治療措施之一，主要是針對栓塞和凝血功能異常這一方面的。

各家報道不同，歐美29%-43%的神經(jīng)外科手術患者在術后短期內發(fā)生深靜脈血栓，其中有15%可并發(fā)肺栓塞。我國深靜脈血栓發(fā)生率似較國外的少，但對此不可掉以輕心。在40歲以上的擇期手術患者中，術前術后不給予預防性措施，可有約1/3患者發(fā)生深靜脈血栓，而約7%的手術患者出現(xiàn)近端靜脈血栓形成，易造成肺栓塞。神經(jīng)外科手術患者肺栓塞的發(fā)生率不清，但有報道幕上腫瘤手術后肺栓塞的發(fā)生率為4%左右。與其他?？剖中g相比，神經(jīng)外科手術后深靜脈血栓的發(fā)生率無明顯差別。但手術時間長、激素治療、長期臥床、并發(fā)下肢癱瘓、惡性腫瘤、脫水治療和腦內致血栓形成物質釋放等因素可增加靜脈血栓發(fā)生的機會。臨床表現(xiàn)一；一般表現(xiàn)：多數(shù)深靜脈血栓患者可無臨床癥狀和體征，有10%-17%的患者可有以下臨床表現(xiàn)：（1）起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、腫痛。（2）患肢呈指陷性，張力高，周徑明顯大于對側。（3）皮膚暗紅，皮溫較對側略高。患肢淺靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及鎖骨上下區(qū)。上述癥狀并非特異性表現(xiàn)，無癥狀，并不表示無血栓形成。二；肺栓塞臨床特征：肺栓塞是術后患者猝死的常見原因，文獻報道37%發(fā)生肺栓塞的患者最終死亡。臨床上可出現(xiàn)1；術后呼吸驟停，見于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，見于3/4患者中，不常伴咯血，如出現(xiàn)，提示已有梗死。3；其他癥狀：干咳、出汗、暈厥等。4；體檢：發(fā)熱、煩躁、頸靜脈怒張、呼吸急促，心動過速，血壓增高、肺部啰音；廣泛栓塞時，心臟聽診可聞及奔馬律。發(fā)紺不常見，僅見于廣泛栓塞引起嚴重缺氧時。5；血氣分析可發(fā)現(xiàn)85%的患者氧分壓小于80毫米汞柱，肺泡與動脈血氧濃度差增大。Ｄ－二聚體明顯上升。6；肺血管造影為診斷金標準。輔助檢查1；超聲多普勒血流檢查：對懷疑深靜脈血栓形成的患者可作為首選檢查方法?；贾o脈回流量明顯低于對側，準確率在90%以上。2；體積描記法：也有診斷參考價值，敏感性高特異性差故可出現(xiàn)陰性結果。對排除診斷價值更大。3；靜脈造影可明確顯示血栓累積范圍、側支開放狀態(tài)，明確近心端有無外來壓迫而致主干靜脈移位或狹窄等改變，是深靜脈血栓的確診手段。處理1；一般處理：可抬高患肢，促進靜脈回流，必要時可給予利尿劑，以減輕肢體水腫。2；藥物治療：抗凝治療是主要的治療方法，術后深靜脈血栓的抗凝治療可能引起術區(qū)出血及消化道出血，導致嚴重后果，故應慎重權衡手術后出血與抗凝治療的利弊。（1）肝素及香豆素類藥物，對已形成血栓無消融作用，但可起防止血栓進一步蔓延作用，并且不增加顱內出血機會。（2）溶纖治療：效果優(yōu)于肝素和華法林適用于發(fā)病后兩到三天內的早期患者常用藥物為尿劑、酶鏈劑、酶等。對處于活動性顱內出血或近兩個月內因腦血管病而引起顱內出血的患者，禁止使用溶纖藥物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等對預防血栓形成有幫助。3；手術治療：A；下腔靜脈阻斷術，術后早期或超早期經(jīng)靜脈放置過濾器，以防血栓脫落擴散。B；直接清除靜脈腔內血栓，最佳時機為發(fā)病后兩到三天。預防1；物理方法：以往防止深靜脈血栓的物理方法主要采用早期活動肢體抬高彈力襪。但研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預防作用。近年來，在神經(jīng)外科手術患者中開始使用漸進性充氣壓力襪，主張對于高?；颊撸g前就開始使用，持續(xù)至術后完全自主活動，能增加75%的靜脈回流量，并使腎靜脈血栓發(fā)生率至20%，降至10%。2；藥物方法A.包括能阻止血塊形成的藥物，如阿司匹林、潘生丁，但預防效果不肯定。B.小劑量肝素（5000IU，每日二次）：在過去25年的研究中起預防血栓形成的作用得到肯定，可能通過抑制Ｘ因子打斷內源性和外源性凝血途徑發(fā)揮作用。血清中33到50IU/L濃度的肝素濃度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素濃度還能破壞已形成的促凝血酶，但可能增加出血機會。C.低分子肝素：半衰性更長，出血機會減少、生物利用度更高，注意動態(tài)隨訪D-二聚體的變化。D.右旋糖苷40:可減少紅細胞聚集，可與術前靜脈100毫升，術中使用400毫升，術后當晚靜脈500毫升，術后第二天再靜脈500毫升，主要不良反應為過敏反應，但顱腦病變伴有血腦屏障破壞時使用右旋血糖可加重高顱壓和腦水腫，因此對顱腦外傷和顱內腫瘤的患者應慎用。

靜脈中形成的“血塊”就是靜脈血栓。靜脈血栓發(fā)生機制與動脈血栓不太一樣，一般有兩大類原因，一類是各種疾病、炎癥、外傷、手術使血管內皮受損或血液成分發(fā)生改變，使血液更容易凝固的狀態(tài)，導致靜脈血栓的形成。另一類原因是長時間不活動，比如長期臥床、靜坐，或長時間乘坐長途交通工具等，導致局部的血流速度過于緩慢，在靜脈中凝成了“血塊”。其中最致命的是肺栓塞。肺栓塞絕大多數(shù)來自下肢的深靜脈血栓的脫落，血栓脫落就變成“栓子”了，像流動的“炸彈”，隨著回心血“漂”到右心，最后堵到肺動脈，發(fā)生了肺栓塞。

性肺血栓栓塞癥（PTE）是呼吸科最常見的急危重癥之一，現(xiàn)根為大家梳理臨床診療PTE最常用到的30個知識點。1.可根據(jù)臨床經(jīng)驗或應用簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表（如表1），同時結合D-二聚體檢測，PTE的可能性。表1PTE臨床可能性評分表注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；a：修訂版Geneva評分三類法：0~1分為低度可能，2~4分為中度可能，≥5分為高度可能2.臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體結果陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體陽性，建議行確診檢查。評估為高度可能的患者，建議直接行確診檢查。3.懷疑PTE的患者，可根據(jù)是否存在血流動力學障礙采取不同的診斷方式。1）血流動力學不穩(wěn)定的患者：如條件允許，建議完善CT肺動脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE。備注說明：如無條件或確實不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進行治療；建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS），如發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT）的證據(jù)，則靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷成立，可啟動治療；待臨床情況穩(wěn)定后再行相關檢查明確診斷。2）血流動力學穩(wěn)定的PTE疑診患者：首選CTPA作為確診檢查手段；如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括核素肺通氣灌注顯像（V/Q顯像）、磁共振肺動脈造影（MRPA）。備注說明：CTPA對于亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。MRPA因為空間分辦率較低、技術要求高及緊急情況下不適宜應用等缺點，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。肺動脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標準，由于其有創(chuàng)性，更多應用于指導經(jīng)皮導管內介入治療或經(jīng)導管溶栓治療。4.對于急性PTE應積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創(chuàng)傷、骨折、急性內科疾病等）。不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等。5.年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查。家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查。備注說明：在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性2類。對兒童和青少年，應注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關病史。部分患者充分評估后確實找不到危險因素，通常稱為特發(fā)性VTE。這類患者應密切隨訪，注意潛在的惡性腫瘤、風濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。6.對確診的急性PTE患者應進行危險分層以指導治療（見表2）。表2肺血栓栓塞癥危險分層注：a：右心功能不全(RVD)的診斷標準：影像學證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示RVD，b：心臟生物學標志物包括心肌損傷標志物(心臟肌鈣蛋白T或I)和心衰標志物(BNP、NT-proBNP)；c：影像學和實驗室指標兩者之一陽性。7.對于急性高危PTE與近端DVT，考慮其血栓脫落及再次加重風險，如血流動力學穩(wěn)定，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動；對于低危PTE與遠端DVT，建議盡早下床活動。8.高度可疑的急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療（如泵入普通肝素(UFH)、皮下注射低分子肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉等）。9.急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班。10.若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林，調節(jié)INR目標值為2.0~3.0，達標后停用胃腸外抗凝。若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5d。11.對于急性高危PTE患者，首選UFH進行初始抗凝治療，以便于及時轉換到溶栓治療。12.有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療。危險因素持續(xù)存在的PTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療。13.特發(fā)性PTE治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝。如出血風險高，建議根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復發(fā)與出血風險，以決定是否繼續(xù)進行抗凝治療。備注說明：常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病應用抗血小板治療的惠者，可考慮給予阿司匹林口服進行VTE二級預防。14.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進展危險因素或復發(fā)風險，建議給予至少3個月抗凝治療。15.亞段PTE，若存在相關臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療。若亞段PTE無癥狀且未合并下肢近端DVT，若VTE復發(fā)風險低，建議臨床觀察；若VTE復發(fā)風險高，建議給予至少3個月的抗凝治療。備注說明：VTE進展或復發(fā)的危險因素包括：住院、制動、活動期腫瘤(尤其是出現(xiàn)轉移或化療階段)、持續(xù)存在的VTE相關危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應注意避免誤診。當存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：(1）CTPA顯示栓塞肺動脈遠端末顯影；（2)多個亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動脈；（4）多項影像學檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對照，并未附著于肺動脈壁；(6）多次顯影均有缺損；(7)存在相應臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等。16.抗凝治療期間，如果出現(xiàn)VTE復發(fā)，首先積極尋找復發(fā)原因。1）如在口服抗凝藥物治療過程中出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議暫時轉換為LMWH治療。2）如在接受長期LMWH抗凝治療過程中出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議增加LMWH的劑量。備注說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復發(fā)，首先注應排除抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，應進行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當出現(xiàn)不能解釋的復發(fā)性VTE時，應評估患者是否存在潛在的疾病。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復發(fā)，應考慮將口服VKA轉換為LMWH抗凝治療，或將原來應用LMWH的抗凝治療的劑量適當增大(增加1/4~1/3劑量），同時積極尋找復發(fā)的可能原因并進行干預。17.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療（溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH）。急性非高危PTE患者，不建議常規(guī)溶栓治療。急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。18.溶栓藥物推薦rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注。備注說明：臨床惡化的標準：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴重低氧血癥、心臟生物學標志物升高等。急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當追加溶栓藥物劑量。對于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術治療。19.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業(yè)技術和條件的情況下，可行經(jīng)皮導管介入治療。20.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器。21.如遇妊娠期疑診急性PTE：（1）建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理；（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像。22.妊娠合并急性PTE治療：（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH，產(chǎn)后建議切換為華法林；（2）溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE。備注說明：對于疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風險和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對胎兒的放射暴露為1~2mSv，但CTPA對孕婦乳腺組織的放射暴露高達10~70mSv，為肺V/Q顯像的35倍，會增加孕婦的乳腺癌風險。此外，CTPA檢查所需要的碘造影劑可以誘發(fā)胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合并PTE優(yōu)先選擇肺V/Q顯像。23.活動期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3~6個月。在抗凝治療3個月后，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝。備注說明：臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應注意鑒別。惡性腫瘤合并PTE,急性期抗凝治療結束后，需權衡血栓復發(fā)風險和出血風險，評估是否需要長期甚至終生抗凝，后續(xù)長期治療方案包括繼續(xù)應用LVWH轉換為華法林、DOACs或停止抗凝洽療。24.急性PTE合并活動性出血，建議評估出血嚴重程度，并采取不同處理策略。（如表3）表3活動性出血分類及定義1）如評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理。2）如評估為大出血或臨床相關非大出血，建議暫?？鼓委?，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療。備注說明：活動性出血是抗凝治療的禁忌。對于PTE合并大出血、臨床相關非大出血首先應停止抗凝治療。針對出血原因進行相關治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對手全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用,可暫時不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應權衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。25.圍手術期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術1周內，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療；（2）若發(fā)生在手術1周后，若出血風險較低，建議考慮溶栓治療。26.對于正在進行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術：（1）如使用華法林，且存在VTE復發(fā)高風險，無大出血風險，建議在術前5d停用華法林并進行橋接抗凝。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術前4~6h停用。如使用LMWH，建議在手術前大約24h停用，術后24h重新啟用。如進行高出血風險手術，建議在術后48~72h重新啟用。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術前暫時中斷DOACs治療的患者，不建議進行橋接治療。建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風險停用及重新啟用DOACs。備注說明：是否需要橋接抗凝治療，應根據(jù)患者出血與血栓風險的評估（如表4）。對于高度VTE風險且無大出血風險者應考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風險者不應給予橋接抗凝。而中度VTE風險者需根據(jù)出血和血栓栓塞進行個體化考慮。低出血風險手術，如小的口腔手術、皮膚操作及白內障手術等，無需中斷抗凝治療。表4圍手術期靜脈血栓栓塞癥風險分級27.內科住院患者，建議應用Padua評分（如表5），進行VTE風險分級，并推薦早期活動。表5非手術住院患者VTE風險評估表（Padua評估表）注：總分≥4分為VTE高危患者，＜4分為VTE低?；颊?8.VTE高風險的內科住院患者：（1）不存在高出血風險，推薦應用藥物預防；（2）存在高出血風險，推薦應用機械預防。出血風險評估參考下表6。表6內科住院患者出血風險評估29.活動期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風險：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預防；（2）留置中心靜脈導管，不推薦常規(guī)預防。30.多數(shù)VTE高風險的內科住院患者，建議藥物或機械預防7~14d。備注說明：藥物預防是VTE中、高危風險人群重要的預防手段。主要包括：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、維生素K拮抗劑等。機械預防是采用各種輔助裝置和器械，促進下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和足底加壓泵（VFPs）等。在進行藥物預防過程中，應該注意患者出血風險的評估和控制，尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合井基礎疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者，其他VTE風險包括：臥床、手術、化療、因合并其他疾病住院等。