風(fēng)濕性心臟病

（又稱：風(fēng)心病）

就診科室：心血管外科心血管內(nèi)科

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不換瓣治療風(fēng)濕性心臟病成為常規(guī)
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李紅昕主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院心外科傳統(tǒng)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，一般采取二尖瓣置換的手術(shù)方式。但無論置換生物瓣還是機(jī)械瓣，對(duì)患者來說，內(nèi)心都有芥蒂，因?yàn)樾膬?nèi)的“零件”換了（圖1）。生物瓣壽命短，十年左右需再次手術(shù)。機(jī)械瓣需終生服用抗凝藥物華法林，而且抗凝意外時(shí)有發(fā)生。有報(bào)道，機(jī)械瓣置換術(shù)后10年生存率70%。兩種瓣膜都有缺陷。而且換瓣術(shù)都或多或少要切除瓣葉和腱索，影響心功能。??二尖瓣削薄術(shù)是自身瓣膜修復(fù)術(shù)，保留原有“零件”。將風(fēng)濕病形成的增厚、僵硬的二尖瓣膜重新削?。▓D2），切開融合粘連的瓣膜交界，梳理開融合縮短的腱索，恢復(fù)其正常啟閉，消除二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，達(dá)到治愈目的。?這種方法，保留了二尖瓣的全部結(jié)構(gòu)，保護(hù)了心功能，術(shù)后僅短時(shí)間服華法林抗凝3月，中遠(yuǎn)期效果好。剛治愈的兩位風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，一例以狹窄為主，一例以返流為主（圖3、4）。術(shù)后心功能改善，瓣膜功能恢復(fù)正常（圖5）。

2023年06月19日 360 0 2
近日2天內(nèi)4例風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)患者康復(fù)出院
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院心外科在我國(guó)，風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)病率高，而傳統(tǒng)外科手術(shù)方式是心臟瓣膜置換。無論機(jī)械瓣還是生物瓣，均有其弊端，比如抗凝并發(fā)癥（出血或血栓等），瓣膜衰敗等，使很多患者對(duì)手術(shù)望而卻步。近二十年以來，孟旭教授提出了風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)“四步法”的最新理念，并致力于風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)手術(shù)的推廣，造福了數(shù)以千計(jì)的風(fēng)濕性心臟病患者。近日，我們治療組在孟教授的主持下，2天內(nèi)有4例風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)患者康復(fù)出院，其中既有70多歲的老年人，又有30多歲的年輕人，即避免了長(zhǎng)期抗凝，又最大程度保留了左心室功能，收到了滿意的臨床效果。?病例1，游女士，73歲，上海市人。40年前發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，20年前即有醫(yī)院建議做心臟換瓣手術(shù)，3年前開始心衰加重，但出于對(duì)換瓣手術(shù)的擔(dān)憂，一直保守治療。近期聽說可以做瓣膜修復(fù)，所以來到我們醫(yī)院住院。心超檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣輕度狹窄（瓣口2.5平方厘米），中重度反流，三尖瓣中度反流。動(dòng)態(tài)心電圖提示，頻發(fā)房性早搏，短陣房速。安排做了二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)+左心耳縫閉術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流。出院后到心臟康復(fù)科進(jìn)一步治療。病例2，宋女士，43歲，四川省人。27年前發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，19年前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，1年前因心衰癥狀，輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，尋求瓣膜修復(fù)治療未果，最后選擇來我們醫(yī)院做手術(shù)。術(shù)前檢查二尖瓣狹窄（瓣口1.1平方厘米）伴輕中度反流，三尖瓣反流，陣發(fā)性房顫。安排做了二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)+房顫射頻消融+左心耳夾合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流，心電圖提示竇性心律。順利康復(fù)出院。病例3，吳先生，34歲，福建省人。1個(gè)月前因發(fā)作性房顫，檢查心超發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病。為行風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)，來到我們醫(yī)院。術(shù)前檢查二尖瓣狹窄（瓣口1.2平方厘米），三尖瓣反流，陣發(fā)性房顫。安排做了二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)+房顫射頻消融+左心耳夾合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流，心電圖提示竇性心律。順利康復(fù)出院。病例4，耿女士，47歲，山西省人。2年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心悸，1月前加重，外院就診發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜病。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，最終為行瓣膜修復(fù)，來我們醫(yī)院住院。術(shù)前檢查二尖瓣狹窄（瓣口0.9平方厘米），主動(dòng)脈瓣中度反流，三尖瓣反流。安排做了二尖瓣修復(fù)+主動(dòng)脈瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣均為輕度反流，三尖瓣輕微反流。順利康復(fù)出院。

2022年10月28日 534 3 21
風(fēng)濕性二尖瓣外科修復(fù)是首選治療 —— 作者：孟旭教授上海胸科醫(yī)院，北京安貞醫(yī)院
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楊天陽主治醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院心外科我國(guó)一直是風(fēng)濕性心臟瓣膜病全球高發(fā)國(guó)家之一，全國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者每年仍然平均占比心臟外科二尖瓣病變住院治療人群的40%左右，面對(duì)每年心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣遠(yuǎn)高于95%以上是以人工瓣膜置換為治療手段的現(xiàn)狀，認(rèn)真思考對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的認(rèn)知與應(yīng)用可行性的討論，關(guān)系到千萬患者的切身利益也是中國(guó)為全球風(fēng)濕性二尖瓣治療技術(shù)提升該有的擔(dān)當(dāng)。一·二尖瓣裝置的完整性是心臟核心功能維護(hù)的基石心臟功能的好壞通常是指左心室的收縮狀態(tài)，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作為左心室的第一瓣膜“閥門”，其解剖及生理形態(tài)的裝置整體（二尖瓣環(huán)，二尖瓣體，二尖瓣腱索，二尖瓣乳頭?。┩旰弥苯記Q定著左心室“泵血”的做功狀態(tài)及效能，其原因可以從以下幾點(diǎn)予以說明：1·左心室接受左心房血液充盈時(shí)，在二尖瓣生理架構(gòu)完整情形下是呈現(xiàn)“橫向”擴(kuò)張，這是左心室最佳的前負(fù)荷狀態(tài)表現(xiàn)，左心室心肌細(xì)胞內(nèi)參與心肌收縮的肌橋數(shù)目最多，是左心室收縮開始的最佳“預(yù)備”；如果二尖瓣生理架構(gòu)由于人工瓣膜置換而遭到破壞，左心室充盈形態(tài)便會(huì)呈現(xiàn)為“縱向”拉長(zhǎng)，無法達(dá)到理想前負(fù)荷狀態(tài)，就像跳遠(yuǎn)者失去助跑距離和短跑賽者沒了起跑器。2·左心室的收縮具有“序列性”和“螺旋性”兩個(gè)生理特性，即左心室收縮是有各部位心肌在時(shí)間先后和空間近遠(yuǎn)與方向的程序規(guī)律協(xié)調(diào)的特性，左心室在心臟電生理的啟動(dòng)下各部心肌序列收縮并借助左心室解剖上的螺旋心肌帶形成左心室“絞結(jié)”產(chǎn)生“擰手巾”樣的收縮“泵血”過程。二尖瓣裝置最終是通過二尖瓣乳頭肌鏈于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收縮形成的重要組件，二尖瓣人工瓣膜置換導(dǎo)致二尖瓣生理架構(gòu)異常必然弱化左心室收縮的序列不良和螺旋絞結(jié)力下降。3·良好完整的二尖瓣裝置下，左心室血液流場(chǎng)研究的初步探討證實(shí)，左心室在收縮早期可以借助二尖瓣裝置使得左心室血液在進(jìn)入體循環(huán)前先行在心室內(nèi)形成較大的血液渦流現(xiàn)象，這種血液渦流狀態(tài)是左心室血液克服前向阻力進(jìn)入大血管的重要?jiǎng)幽苤?，因?yàn)椤皽u流”形成必然伴隨拋物線動(dòng)能產(chǎn)生，猶如鐵餅投擲前的自身轉(zhuǎn)體加速。所以左心室的“泵血”動(dòng)能應(yīng)該是包含心室肌收縮和心室內(nèi)生理血液渦流兩個(gè)元素組成，而在二尖瓣裝置破壞（人工瓣膜置換）及病變條件下，血液流場(chǎng)研究可以顯示這種生理性血液渦流明顯紊亂碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能單一依靠心肌收縮完成，當(dāng)然就使得心臟做功及消耗增加長(zhǎng)此以往心臟功能的慢性衰竭是難以避免。我們初步的左心室內(nèi)血液流場(chǎng)圖，可以直觀的呈現(xiàn)給大家正常人，風(fēng)濕二尖瓣病變時(shí)的血液渦流狀態(tài)；另外也通過正常人，風(fēng)濕二尖瓣修復(fù)后，風(fēng)濕二尖瓣人工機(jī)械瓣置換后和風(fēng)濕二尖瓣人工生物瓣膜置換后左心室內(nèi)血液渦流狀態(tài)的對(duì)比，提示二尖瓣修復(fù)的重要性?？傊?，希望無論是否是專業(yè)或非專業(yè)人士也包括我們的患者能夠通過前述表達(dá)，理解二尖瓣裝置生理架構(gòu)的完整是心臟功能維護(hù)的基石，二尖瓣裝置被人工瓣膜替代可能是心臟功能慢性不良的開始，這也說明為什么在全球范圍都在倡導(dǎo)二尖瓣病變要修復(fù)為主的原因，說明為什么幾十年來臨床實(shí)踐和相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)都在表明二尖瓣修復(fù)術(shù)后患者在各時(shí)期環(huán)境下生存空間生存質(zhì)量明顯好于人工瓣膜置換技術(shù)。二·質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)若干論點(diǎn)的辨議二尖瓣修復(fù)臨床療效遠(yuǎn)好于人工瓣膜置換應(yīng)該說早以成為世界心臟瓣膜專業(yè)治療領(lǐng)域的共識(shí)，但客觀現(xiàn)實(shí)是二尖瓣修復(fù)技術(shù)是否適合風(fēng)濕性二尖瓣外科治療，至今仍處于爭(zhēng)議狀態(tài)并且持續(xù)了約30年?；厥走@種爭(zhēng)議應(yīng)該歸納到兩個(gè)層面，一個(gè)是認(rèn)識(shí)理念一個(gè)是應(yīng)用技術(shù)的突破。認(rèn)識(shí)理念指的是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是不是可以復(fù)制出非風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)優(yōu)于人工瓣膜置換的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，技術(shù)層面則因?yàn)轱L(fēng)濕性二尖瓣病變是整個(gè)裝置的侵及，技術(shù)細(xì)節(jié)無規(guī)則無規(guī)模無認(rèn)同?？茖W(xué)道路上爭(zhēng)議往往是推動(dòng)某個(gè)問題深入探討并使得問題得以提升的助推器，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)在技術(shù)層面即使再難也是可以通過交流，研究學(xué)習(xí)和實(shí)踐來提升改善的，終歸是一種外科“肌肉記憶”的相對(duì)容易的技能體驗(yàn)與專業(yè)悟性較量；而認(rèn)知理念的差異才是影響我們正確感知事物本質(zhì)及決定事物走向如何的核心要素，決定了我們是不是有激情，是不是該堅(jiān)持，是不是能擔(dān)當(dāng)；希望我們通過以下觀點(diǎn)的討論或爭(zhēng)議來更多的促進(jìn)對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念的正確認(rèn)知。1·風(fēng)濕熱未必是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)療效的影響因素風(fēng)濕熱所致的自身免疫性損害是心臟風(fēng)濕性二尖瓣病變的罪魁也是推動(dòng)病變進(jìn)展的魔手，所以即使風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再好也會(huì)由于持續(xù)風(fēng)濕熱侵害而喪失治療意義。在如此頗有道理的所謂常識(shí)里，大家忽略一個(gè)重要事實(shí)，風(fēng)濕熱發(fā)病有什么特點(diǎn)嗎？風(fēng)濕熱發(fā)病與患者年齡環(huán)境等時(shí)空變化的規(guī)律是什么？風(fēng)濕熱活動(dòng)期是會(huì)伴隨患者終身嗎？事實(shí)是早在上世紀(jì)八十年代就有定論，風(fēng)濕性二尖瓣患者伴隨風(fēng)濕活動(dòng)期主要集中于部分年輕群體而且大多數(shù)情況下不會(huì)與患者相伴終生；對(duì)于當(dāng)時(shí)的大宗心外科閉式擴(kuò)張手術(shù)病例二十四年觀察，每年風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)生率僅為0·13%～0·22%，2020年國(guó)際多個(gè)應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素進(jìn)行抗風(fēng)濕治療指南標(biāo)明對(duì)于大多數(shù)患者停止用藥的年齡是＜35歲；另外一個(gè)情況是我國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣入院患者血液學(xué)檢查總體風(fēng)濕活動(dòng)很低（＜10%）而在40歲以上病例中幾乎為零。風(fēng)濕活動(dòng)不會(huì)伴隨患者終身，至少大多數(shù)25～35歲以上的風(fēng)濕性二尖瓣患者應(yīng)用修復(fù)技術(shù)治療是不會(huì)因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)影響療效，僅因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)來質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)是不很科學(xué)的觀念。2·糾結(jié)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)實(shí)為“芝麻與西瓜”的錯(cuò)位誤導(dǎo)“風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)就兩種方法，一個(gè)是修復(fù)但會(huì)面臨二次手術(shù)可能，一個(gè)是換人工瓣膜，請(qǐng)你和家屬做好選擇…”這是每個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者在手術(shù)前談話或簽字時(shí)，在做對(duì)于手術(shù)方式選擇時(shí)被醫(yī)務(wù)人員告知的信息，內(nèi)容幾乎在中國(guó)的所有醫(yī)療中心竟是如此一樣，說到二尖瓣修復(fù)一定會(huì)帶出“再手術(shù)”的警告，而說到人工瓣膜置換卻是無言之中“一勞永逸”的潛含…問題是作為患者至上的職業(yè)精魂，我們只有將事物的完整信息正確傳遞給每一個(gè)患者才應(yīng)該是對(duì)這份職業(yè)的尊重；完整的信息應(yīng)該基于幾個(gè)重要事實(shí)，修復(fù)治療與人工瓣膜置換治療是不是都有再手術(shù)問題？修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)幾率在不在可接受范圍？修復(fù)手術(shù)與人工瓣膜置換手術(shù)在生存空間的差異有多少？面對(duì)治療后修復(fù)可能再手術(shù)幾率高些與人工瓣膜置換生存幾率可能低些的客觀矛盾中該如何考慮權(quán)重及優(yōu)先？我們可以基于以下的證據(jù)做些闡明：（1）風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)和二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)均有二次再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通常二尖瓣修復(fù)后再手術(shù)發(fā)生率是二尖瓣人工瓣膜置換后的二倍左右；依據(jù)2013～2021年發(fā)表的幾篇Meta分析及大宗病例報(bào)道，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后十年再手術(shù)率約3～6%，其中有一篇綜合Meta分析將風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)不同方式依照十年再手術(shù)幾率從高到低排位，依次是風(fēng)濕性二尖瓣人工生物瓣膜置換，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)和風(fēng)濕性二尖瓣人工機(jī)械瓣置換。風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)率并非是榜首，但是以十年修復(fù)術(shù)僅平均5%的再手術(shù)率作為對(duì)患者選擇的警告和唯一告知，是不是反映出明顯帶有對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)認(rèn)知的偏見？（2）心臟瓣膜外科在評(píng)價(jià)一種治療方式時(shí)通常以圍手術(shù)期死亡率，遠(yuǎn)期生存率，治療后長(zhǎng)期不良事件（并發(fā)癥）發(fā)生率和遠(yuǎn)期再手術(shù)率四個(gè)指標(biāo)作出綜合性療效評(píng)價(jià)。在這四個(gè)指標(biāo)中，前兩個(gè)指標(biāo)是直接與生存死亡相關(guān)，后兩個(gè)指標(biāo)主要反映患者生存質(zhì)量只是相對(duì)間接關(guān)聯(lián)生存。我們?nèi)匀灰越闙eta和大宗文獻(xiàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)比風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換四個(gè)指標(biāo)，結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣置換手術(shù)圍手術(shù)期死亡率是二尖瓣修復(fù)手術(shù)的2·6倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)遠(yuǎn)期（10年）死亡率約是修復(fù)手術(shù)的4倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率是修復(fù)手術(shù)的3倍。如此下來，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)在四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)有三個(gè)處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，雖然再手術(shù)率十年5%幾率應(yīng)該得到重視，但起碼患者是活著，在一個(gè)生存更保障只是可能會(huì)經(jīng)歷再手術(shù)與一個(gè)可能遠(yuǎn)期生存保障有問題的風(fēng)險(xiǎn)的抉擇中，顯然再手術(shù)是個(gè)“芝麻”而“生存”才是西瓜，我們不能錯(cuò)位選擇。3·國(guó)際風(fēng)濕性二尖瓣治療的“球囊”指南難以契合中國(guó)國(guó)情中國(guó)有眾多的心臟病患者，但是發(fā)展中國(guó)家國(guó)情難以形成理想的科學(xué)研究氛圍是現(xiàn)實(shí)，我們有的是治療患者的數(shù)量卻乏有治療患者的數(shù)據(jù)（全國(guó)心臟外科手術(shù)后三年以上隨診率估計(jì)不足30%）自然中國(guó)的治療指南無從談起；心臟病治療長(zhǎng)期以歐美發(fā)布的治療指南為綱是常態(tài)，但是僅就風(fēng)濕性二尖瓣歐美指南內(nèi)容而言，其中國(guó)的適應(yīng)性應(yīng)該值得思考。2020年歐美針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣治療的指南閱后，總結(jié)出幾個(gè)感觸：（1）歐美指南基本是個(gè)基于介入二尖瓣球囊擴(kuò)張的指南，明確有擴(kuò)寬球囊擴(kuò)張適應(yīng)指征傾向。這個(gè)傾向與源于對(duì)心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣治療長(zhǎng)期僅停留在人工瓣膜置換單一技術(shù)方式的現(xiàn)實(shí)直接相關(guān)。對(duì)于心臟外科在風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)展存在認(rèn)識(shí)瓶頸。（2）參與撰寫作者里只有一位心外科專家，指南內(nèi)容所涉及心臟外科相關(guān)引用文獻(xiàn)普遍超過40年。（3）心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)首次正式有對(duì)近遠(yuǎn)期綜合療效好于球囊擴(kuò)張技術(shù)的文字認(rèn)可，但顯然把風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)這項(xiàng)技術(shù)歸納為只是某些醫(yī)療中心或?qū)＜业摹扒吆凸选敝鳌＃?）對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣患者心外科治療時(shí)機(jī)，指南是在介入球囊擴(kuò)張失敗或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病變嚴(yán)重同時(shí)伴隨臨床癥狀嚴(yán)重，以適合二尖瓣人工瓣膜置換技術(shù)定義為判別標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，是個(gè)外科治療手段完全時(shí)機(jī)滯后的治療指南。應(yīng)該看到，風(fēng)濕性二尖瓣病變?cè)跉W美區(qū)域發(fā)病率很低，風(fēng)濕性二尖瓣患者占比二尖瓣病變治療主體非常小，歐美心外科醫(yī)生基本沒有風(fēng)濕性二尖瓣除去人工瓣膜置換以外的治療經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，如此情況下強(qiáng)調(diào)介入二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)權(quán)重當(dāng)在情理之中。問題是中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者是常規(guī)治療群體，在我們患者醫(yī)療教育及醫(yī)療信息獲得不暢或有限，社會(huì)保障體系遠(yuǎn)沒有發(fā)達(dá)國(guó)家健全，就醫(yī)環(huán)境醫(yī)療資源區(qū)域差異很大的具體國(guó)情下，機(jī)械參照歐美指南的介入球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用，滯后外科治療參與的觀念應(yīng)該引起質(zhì)疑。回首近十年風(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用比例全球是大幅降低的，同時(shí)相關(guān)治療后并發(fā)癥增加的數(shù)據(jù)更得到關(guān)注；中國(guó)二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)該更加慎重應(yīng)用，理由是：（1）指導(dǎo)二尖瓣介入球囊擴(kuò)張的術(shù)前評(píng)估體系WilkinsScore存在明確的判別誤差或局限，無法與風(fēng)濕性二尖瓣病理改變成都相匹配，即WilkinsScore分?jǐn)?shù)的高低與外科直視觀察二尖瓣病變程度乏有線性關(guān)聯(lián)；而且多年來WilkinsScore大于5分后的特異性或者準(zhǔn)確性早已經(jīng)是受到業(yè)內(nèi)廣泛質(zhì)疑。如果判定標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)疑，那么治療指征何談？精準(zhǔn)何談？療效何談？（2）正因?yàn)榍蚰壹夹g(shù)應(yīng)用前的判定標(biāo)準(zhǔn)問題也必然帶來臨床球囊技術(shù)治療后的另一個(gè)事實(shí)，即二尖瓣球囊擴(kuò)張大部分結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣體組織局部撕裂，而非是二尖瓣狹窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口開放。二尖瓣球囊擴(kuò)張以二尖瓣體組織撕裂帶來的“瓣口面積”所謂獲益只是表面短時(shí)的，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有瓣口狹窄和瓣下狹窄，而球囊擴(kuò)張是無法緩解瓣下狹窄，于是二尖瓣狹窄導(dǎo)致的流經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室的異常血流狀態(tài)仍然存在，這種異常血流仍將繼續(xù)“咬噬”二尖瓣裝置推動(dòng)著二尖瓣體組織病理性惡化的進(jìn)程。證據(jù)是臨床上球囊擴(kuò)張后心外科直視看到的患者二尖瓣病變的現(xiàn)象是在球囊擴(kuò)張痕跡局部二尖瓣體組織增厚更劇，纖維變性更重，產(chǎn)生鈣化范圍更廣，瓣下結(jié)構(gòu)融合更多。目前國(guó)內(nèi)風(fēng)濕性二尖瓣球囊應(yīng)用隨世界應(yīng)用下降，我國(guó)心臟超聲的WilkinsScore的評(píng)價(jià)體系質(zhì)量控制水準(zhǔn)也應(yīng)該重視，很多風(fēng)濕性二尖瓣患者更是在無評(píng)分情況下被“介入球囊”微創(chuàng)治療的概念綁架，不清楚這種姑息性治療方式存在著潛在的二尖瓣組織，心臟功能和心肺功能慢性損害，不知道有可能失去心臟外科最佳治療時(shí)機(jī)，失去最佳二尖瓣修復(fù)幾率等諸多治療紅利的悲哀。盲目性跟從的風(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張治療應(yīng)該糾正，面對(duì)中國(guó)國(guó)情建立心臟內(nèi)外科融合治療體系共同探討設(shè)置中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣治療規(guī)范應(yīng)該進(jìn)入日程。三·修復(fù)技術(shù)面對(duì)國(guó)人風(fēng)濕性二尖瓣病理特征難有應(yīng)用實(shí)效之辨議有了對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療理念的融通，則風(fēng)濕性二尖瓣病理病變程度與修復(fù)方式的適用性只是個(gè)輕松的技術(shù)層面探討。風(fēng)濕性二尖瓣全球分布集中于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，患者的生活文化氛圍及就醫(yī)環(huán)境也印證出不同地區(qū)風(fēng)濕性二尖瓣病理變化特征與差異；另一方面，風(fēng)濕性二尖瓣病理損害是整個(gè)二尖瓣裝置的累及（瓣體，瓣環(huán)，瓣下腱索與乳頭肌都可能有不同程度損傷與改變），而非是像退行性二尖瓣病變以局部病理損害為主。應(yīng)該說從理論和常理上，風(fēng)濕性二尖瓣的病理損害程度一定是和修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用難度及可行有效密切相關(guān)的；而且由于風(fēng)濕性二尖瓣是累積二尖瓣整個(gè)裝置，想運(yùn)用修復(fù)技術(shù)去矯正整個(gè)裝置的病變，完全復(fù)原達(dá)到“整舊如新”“修好如初”，諸如使得僵硬增厚瓣體恢復(fù)柔軟如綿，短縮形變腱索重新韌彈自如等根本就是不能實(shí)現(xiàn)的奢望；由此可見，認(rèn)為二尖瓣修復(fù)技術(shù)移植于風(fēng)濕性二尖瓣應(yīng)用的非“完美”性，得出風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療不過是重姑息性手段的觀點(diǎn)似乎很在理，是常理的思維邏輯。那么，中國(guó)患者目前風(fēng)濕性二尖瓣病理表現(xiàn)或特點(diǎn)的真實(shí)世界是什么？二尖瓣修復(fù)療效是應(yīng)該以“修好如初”為標(biāo)準(zhǔn)嗎？風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否在技術(shù)運(yùn)用上必須要做成“整舊如新”呢？如果風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后在血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面達(dá)到或超過人工瓣膜置換，雖然“顏值”差點(diǎn)大家可不可以從情感上接納或接受呢？面對(duì)如上疑問，提出如下的工作匯報(bào)供大家思考：（1）作者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過三年多對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣病理狀態(tài)的研究，依據(jù)風(fēng)濕性二尖瓣體及瓣下結(jié)構(gòu)病變異常程度并結(jié)合心外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)運(yùn)用難易情況，將風(fēng)濕性二尖瓣病理損害由輕至重分為I，II和III的風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)病理分型，也就是說將風(fēng)濕性二尖瓣病理嚴(yán)重程度和風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性及有效性進(jìn)行了統(tǒng)一評(píng)判，也應(yīng)該很符合前述的常理思維需求。結(jié)果是：風(fēng)濕性二尖瓣輕度I型患者占比約15%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率幾乎100%；風(fēng)濕性二尖瓣中度II型患者占比約65%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為70%；風(fēng)濕性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為30%.雖然這只是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作的數(shù)據(jù)，但還是可以說明一個(gè)事實(shí)，即中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者的病理表現(xiàn)或真實(shí)世界是：嚴(yán)重病理病變，難以運(yùn)用修復(fù)技術(shù)達(dá)到治療效果的患者比例不是大多數(shù)。那么在對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性的認(rèn)可時(shí)，將僅僅約20%的重癥病理的小眾結(jié)果去否定約70%的大眾運(yùn)用二尖瓣修復(fù)技術(shù)成功幾率顯然有失科學(xué)；反映的不是技術(shù)層面的難易探索而是某些固有觀念的偏執(zhí)。這些團(tuán)隊(duì)工作數(shù)據(jù)還提出了一個(gè)重要啟示：中國(guó)起碼應(yīng)該做到風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)占比50%。（2）風(fēng)濕性二尖瓣病變是二尖瓣裝置全累積，存在明確個(gè)體差異性，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否必須“修復(fù)如初”？我們的明確答案應(yīng)該是“No”。風(fēng)濕性二尖瓣病理改變有著明確的規(guī)律及特征，全二尖瓣裝置病變累及是表象，核心實(shí)質(zhì)是a.二尖瓣交界區(qū)域纖維斑塊融合導(dǎo)致的瓣膜口狹窄及關(guān)閉不全b.二尖瓣下繼發(fā)前者異常血流產(chǎn)生瓣下結(jié)構(gòu)融合形成的瓣膜下狹窄。鑒于此，如果我們的修復(fù)技術(shù)針對(duì)性運(yùn)用，重點(diǎn)緩解或矯正上述的兩個(gè)核心病理改變，以實(shí)現(xiàn)二尖瓣開合基本功能為目標(biāo)，而不去糾結(jié)是否能“修好如初”的極致，結(jié)果是如何呢？實(shí)踐表明，針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣核心病理改變進(jìn)行重點(diǎn)操作的風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“技術(shù)，無需”修復(fù)如初“，患者雖然還留有一些諸如二尖瓣緣增厚，某局部后葉瓣體及瓣下運(yùn)動(dòng)不良的弱顏值現(xiàn)象，但是并不影響風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“修復(fù)后的二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以目前全世界最大組風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與人工瓣膜置換配比研究的數(shù)據(jù)，二尖瓣修復(fù)后瓣膜平均開口面積約2·4cm2（人工瓣膜置換約2·2cm2)，二尖瓣修復(fù)后跨瓣膜壓差僅4mmHg（人工瓣膜置換約8～10mmHg）。事實(shí)是，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)不必”修復(fù)如初“是可以達(dá)到接近正常二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以超越人工瓣膜置換的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者二尖瓣功能性治愈的目標(biāo)。結(jié)語可能我們要面對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者治療環(huán)境的諸多不如意，可能所謂”拙劣的修復(fù)遠(yuǎn)不如踏實(shí)的人工瓣膜置換“是如此的給你安慰，但是我們既然尊崇”患者為上“，那么努力為每一個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者爭(zhēng)取修復(fù)機(jī)會(huì)是不是值得？中國(guó)現(xiàn)狀風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)比例僅1%左右，我們努力爭(zhēng)取改變，做到10%，30%，50%…應(yīng)不應(yīng)該?請(qǐng)同意，推動(dòng)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念和技術(shù)應(yīng)該是作為心臟瓣膜專業(yè)醫(yī)生必須的責(zé)任也是必然的擔(dān)當(dāng)。最后引用一句話與大家共勉：“不被看好是常態(tài)，人們往往要先看見才會(huì)相信，但總有些人因?yàn)橄嘈潘钥匆姟薄?/a>

2022年04月02日 1786 3 19

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