-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 亞臨床甲狀腺功能亢進癥如何應對？亞臨床甲狀腺功能亢進癥（亞臨床甲亢）的定義為血清促甲狀腺激素（TSH）較低或檢測不到而游離甲狀腺素（T4）及游離或總三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平正常。亞臨床甲亢根據(jù)TSH水平可分為兩類：TSH低但可檢測到（通常0.1~0.4 mIU/L）或TSH＜0.1 mIU/L。本文就內源性亞甲亢疾病自然史及診斷、治療進行綜述。病因和發(fā)病率外源性亞臨床甲亢是指由藥物（主要是由于超生理劑量的甲狀腺激素、胺碘酮及干擾素等）引起的亞臨床甲亢。另外，多結節(jié)性甲狀腺腫患者服用碘劑而引起的甲狀腺炎也可表現(xiàn)為亞臨床甲亢。內源性亞臨床甲亢的常見原因性包括Graves病、自主功能性甲狀腺腺瘤和多結節(jié)性甲狀腺腫。暫時性TSH抑制可見于亞急性期、無痛期或產后甲狀腺炎。美國調查顯示，TSH水平低于0.1 mIU/L的發(fā)生率為0.7%，而TSH水平低于0.4 mIU/L的發(fā)生率為1.8%。碘缺乏地區(qū)70歲以上老年人內源性亞臨床甲亢的患病率高達15%。亞臨床甲亢在接受甲狀腺激素替代治療的患者中最為常見。在這些患者中的患病率可高達20%。疾病篩查建議2004年，美國甲狀腺協(xié)會、美國臨床內分泌醫(yī)師學會聯(lián)合專家小組反對甲狀腺疾病人群為基礎的篩查。2015年，美國預防服務工作小組（USPSTF）和美國家庭醫(yī)師學會認為，目前關于非妊娠、無癥狀成年人甲狀腺功能不全的篩查證據(jù)不足。診斷流程臨床病史有助于亞臨床甲亢的鑒別診斷。具體診斷流程如下：疾病預后少數(shù)亞臨床甲亢會進展為臨床甲亢。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，僅有3%的60歲以上且TSH介于0.1~0.4 mIU/L的亞臨床甲亢女性患者在中位隨訪41個月進展為臨床甲亢。相比之下，TSH低于0.1mIU/L的亞臨床甲亢女性中有27%在超過2年內進展為臨床甲亢。這表明，TSH水平越低疾病進展的風險越大。Graves病所致亞臨床甲亢的病程不可預測，36個月的隨訪顯示，疾病有可能緩解，有可能進展，也可能無變化。相反，大多數(shù)結節(jié)性甲狀腺腫患者往往存在持續(xù)性的亞臨床甲亢且自發(fā)緩解的可能性較小。多結節(jié)性甲狀腺腫多見于缺碘地區(qū)，碘攝入（包括含碘藥物如胺碘酮）也可能會導致亞臨床甲亢的發(fā)生。治療時機亞臨床甲狀腺功能亢進癥一般不需要治療，飲食治療加上應激因素的去除可以緩解臨床甲亢癥狀。亞臨床甲亢治療相關證據(jù)及美國甲狀腺協(xié)會推薦的治療人群如下：亞臨床甲狀腺功能亢進癥臨床實踐建議亞臨床甲狀腺功能亢進癥的治療選擇*0.4 mIU/L是正常范圍的下限。2021年08月06日
1345
0
1
-
吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 以下文章來源于醫(yī)學界內分泌頻道 ，作者王建華本文轉載自“醫(yī)學界內分泌頻道”微信公眾號女性朋友要注意！近年來，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快、生活工作壓力增大以及碘的攝入不當（過量或不足），甲亢、甲減、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺癌等甲狀腺疾病的總體發(fā)病率呈快速上升的趨勢，而其中，女性的發(fā)病率遠高于男性，是男性的5～10倍。甲狀腺疾病為什么好發(fā)于女性？其實這與女性體內的雌激素水平較高有很大的關系。另外，長期精神緊張導致內分泌紊亂也是導致女性甲狀腺疾病高發(fā)的一個重要原因。女性的一生要經歷一些重要時期，如青春期、妊娠期、圍絕經期等等，在這些特定時期，女性激素（雌激素、孕激素等）的變化都較大，因此更容易罹患甲狀腺疾病。一、“青春期”與甲狀腺疾病發(fā)生于青春期的甲狀腺疾?。ㄈ缂卓?、甲減等）不僅會影響生長發(fā)育，還會引起女性月經紊亂。1）青春期甲亢可使女孩的初潮年齡大大提前，而青春期后的甲亢可導致月經稀發(fā)、經量減少甚至閉經等不良后果。2）青春期甲減可導致青春期延遲出現(xiàn)并且會影響身高發(fā)育，青春期后的甲減常常導致月經頻繁、經量增多及貧血。3）青春期甲狀腺腫這屬于青春期比較常見的一種生理變化，主要是由于進入青春期后，機體對甲狀腺素的需要量增加，引起體內碘的相對不足導致甲狀腺代償性增生。二、“育齡期”與甲狀腺疾病甲狀腺激素對孕婦及胎兒的健康至關重要，孕期的甲狀腺激素水平直接關系到妊娠結局以及后代的生長發(fā)育，特別是智力發(fā)育。1）甲狀腺功能亢進（主要指“Graves病”）可導致新生兒流產、早產、低出生體重兒，增加孕婦妊高癥、充血性心衰及甲亢危象的發(fā)生風險。2）甲狀腺功能減退可導致育齡期婦女不孕，增加流產、妊高癥、早產以及產后出血的風險，可導致胎兒宮內窘迫、早產、死產、低出生小樣兒、生長發(fā)育遲緩、智力低下等。因此，為了優(yōu)生優(yōu)育，育齡期婦女應當高度重視甲狀腺問題，尤其在備孕期和妊娠期間要定期檢查甲狀腺功能，確保母體的甲狀腺功能正常。此外，育齡期婦女也是甲狀腺癌的高發(fā)人群，發(fā)生率僅次于乳腺癌，高居女性腫瘤第二位。因此，建議育齡期婦女每年常規(guī)做一次甲狀腺癌的篩查。三、“圍絕經期”與甲狀腺疾病圍絕經期是指女性絕經前后的一段時期，包括絕經前期、絕經期和絕經后期。這個時期由于卵巢功能自然衰退，雌激素水平下降，引起失眠多夢、潮熱盜汗、煩躁不安、月經紊亂等癥狀，也就是醫(yī)學上說的圍絕經期綜合征。圍絕經期同時也是各種甲狀腺疾病的高發(fā)時期。常見的一些癥狀如焦慮、抑郁、體重增加、月經不正常、心動過速、怕熱、出汗、疲乏、失眠、記憶力差和睡眠障礙等，很容易與女性圍絕經期癥狀混淆。許多患者甚至包括基層醫(yī)生不了解這些，常常把甲狀腺疾病誤認為是更年期癥狀而導致漏診，并因此錯過最佳治療時機。綜上所述，甲狀腺疾病對女性“情有獨鐘”，幾乎貫穿于女性整個生命過程，因此，女性朋友應當格外關注自身的甲狀腺健康，學會自我減壓，注意適碘飲食，定期檢查甲功和甲狀腺B超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，以減少甲狀腺疾病帶來的危害。2021年08月04日1353
1
3
-
許飛鵬副主任醫(yī)師 莆田市第一醫(yī)院 內分泌科 到目前為止，一個人為什么會得甲亢，世界上還沒有明確的答案。目前學術界對甲亢病因的認識，還是停留在一個萬精油階段，就是一個易感個體在某種外界因素的刺激下發(fā)病。一個人的基因中存在著甲亢的致病基因，在一定的應激刺激下發(fā)病的。目前的觀察現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，年輕女性甲亢的發(fā)病率較高，城市生活比農村生活的女性甲亢更常見，沿海相對內陸更常見甲亢。我們也可以粗糙地理解為現(xiàn)代的生活方式可能是甲亢發(fā)病的一個外界刺激因素。 在近幾十年，甲亢的診療并沒有取得突破性的進展，而且在未來很長一段時間內，這個尷尬的局面估計也難打破。所以不能對甲亢行針對病因的根治性治療，目前我們更應該關注生活方式的調整，特別的注意早睡的生活作息，適當放松，盡量在治療的頭半年避免高壓力的生活方式。2021年07月28日1929
0
0
-
吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 主講人：北京華信醫(yī)院(清華大學第一附屬醫(yī)院)內分泌科副主任醫(yī)師李紅梅□趙燦說起碘，就不得不提到人體的一個重要器官——甲狀腺。然而近年來，越來越多人被檢查出患有甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺癌、甲狀腺炎……為了呵護甲狀腺，首先就要了解它和碘的關系。碘是人體中合成甲狀腺激素的重要原料，當?shù)膺M入人體，就會被甲狀腺取，合成這種至關重要的“生命燃料”。打個比方，甲狀腺就相當于你我生來自帶的一個“蓄碘設備”，它的碘能力是人體其他部位的幾十倍，我們平時通過飲食等途徑吸收的碘絕大部分都會被甲狀腺取。毫無疑問，人體入過高或者過低的碘都會影響身體的健康，導致甲狀腺疾病發(fā)生。碘與甲亢。甲亢是由于甲狀腺合成過多的甲狀腺激素引起的一系列臨床表現(xiàn)，所以甲亢者要忌碘，不要吃海帶、紫菜、海魚、海蝦等海產品，食鹽最好選擇無碘鹽，以減少甲狀腺激素合成原料。還有一些含碘物質是容易被忽略的，包括含碘造影劑、胺碘酮、華素片，某些用于消腫散結的中成藥，消毒用的碘伏、碘酒以及一些含海藻的化妝品。碘與甲減。碘缺乏會引起甲減，如果在胚胎期和出生后早期碘缺乏致甲減，容易造成大腦和中樞神經系統(tǒng)發(fā)育障礙，引起呆小癥。碘缺乏所致的甲減往往發(fā)生在特定的缺碘地區(qū)，食用加碘食鹽是最簡單的解決方案。但是，并不是所有的甲減都是由于碘缺乏引起的。有時碘入過量也可導致甲減，但一般程度較輕，常見的是亞臨床甲減，此時需查找碘過量原因，限制碘的入，如避免食用富含碘的食物。臨床上引起甲減的最常見原因是慢性自身免疫性甲狀腺炎，血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和/或甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性的患者，在碘超足量和碘過量的條件下更易發(fā)展為甲減，因此自身免疫甲狀腺炎患者要適當限碘，可以食用碘鹽，但適當限制食用海帶、紫菜、海苔等富含碘的食物。碘與甲狀腺結節(jié)。甲狀腺結節(jié)是指各種原因導致甲狀腺細胞局部異常生長而出現(xiàn)一個或多個組織結構異常的團塊。一般人群中甲狀腺結節(jié)的患病率普查觸診為3%~7%，超聲的檢出率高達20%~70%。絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5%~15%。研究表明，碘缺乏與碘過量均可引起甲狀腺結節(jié)。良性的實性結節(jié)患者應保證適當?shù)牡馊肓?甲狀腺結節(jié)有自主功能(不受控制地自主分泌甲狀腺激素)，發(fā)生了毒性多結節(jié)性甲狀腺腫，則需限制碘的入。碘與甲狀腺癌。盡管已經研究與爭論了數(shù)百年，但是碘入與甲狀腺癌之間的關系目前仍不清楚。有研究顯示，碘缺乏可以增加甲狀腺癌的發(fā)生率，尤其是預后更差的病理類型。碘入過多對于易感人群、有甲狀腺疾病家族史、抗甲狀腺抗體陽性的人群可能是不安全的。那么，“忌碘”“低碘”“適碘”飲食該怎么吃?“忌碘”飲食：盡可能避開所有碘的入，如不吃加碘鹽，不吃加了鹽的加工食物，不吃海鮮，不吃含碘的營養(yǎng)品及保健品，避免使用含碘藥物及化妝品等?！暗偷狻憋嬍常哼x擇了加碘鹽時就不要再食用海鮮，避免食用重鹽加工的食物等。碘鹽不屬于絕對禁忌，但不宜多(6克/天以內)。另外，相比海帶、紫菜等高碘食物，海魚、貝類等含碘相對較低。這類患者可適當進食含硒豐富的食物，如堅果、芝麻、蘆筍、菌類、蛋類、魚類，并補充足量的優(yōu)質蛋白及鐵;保證雞蛋、牛奶、豆制品、淡水魚蝦等的入?！斑m碘”飲食：建議每天飲食將碘入量控制在150微克左右，簡單地說就是正常吃飯即可。下面這份含碘食物清單供患者參考：海鮮。海鮮可分為藻類、蝦貝類、魚類三大類，它們的含碘量有天壤之別。1.藻類：如海帶、紫菜、裙帶菜、發(fā)菜等屬于高碘食物。2.蝦貝類屬于中等含碘，相比起來，海蝦仁、蝦米的含碘量稍低一些。3.小黃魚、帶魚、鲅魚、三文魚等海魚屬于低等含碘。海魚的含碘量與淡水魚類相差無幾，甚至比蛋肉類含碘量都要低。碘鹽、雞精。目前，中國加碘鹽的平均含碘量為每100克約2000～3000微克左右。雞精中的含碘量也很高，每100克約含碘766微克。腌制食品。加工食品或腌制食品，包括火腿、咸魚、熏肉、臘腸、豆腐干或罐頭食品等，一般都加入了大量的碘鹽，因此含碘量都不低，例如，每100克廣式小香腸中含碘量約為91.6微克。蛋類。蛋類也含不少碘(主要集中在蛋黃)，含碘量相對最高的是鵪鶉蛋(37.6微克/百克)，其次為雞蛋(27.2微克/百克)，鴨蛋含碘量低一些，約為5~6微克/百克。其他。堅果類，如核桃、松子仁、開心果、杏仁等，含碘量為8~35微克/百克不等，加工程度越高含碘量越高;肉類，如雞肉、牛肉、羊肉等平均含碘量約為10微克/百克左右;豆類及豆制品含碘量約為7~10微克/百克不等。本文轉自 UC全國黨媒信息公共平臺2021年07月12日3726
0
4
-
孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內分泌科 大家好，我是內分泌科醫(yī)生孫香蘭，經常有人會問我，為什么甲亢的患者到夏天會容易復發(fā)呢？主要的原因就包括以下幾點，首先第一點，夏天這個甲狀腺激素分泌是增多的，所以人們的代謝是增強的，這就導致甲亢可能會容易復發(fā)。第二，因為天氣炎熱，人們的脾氣比較暴躁，可能血壓也會升高，也容易導致甲亢的復發(fā)。第三呢，由于天氣炎熱，睡眠質量差，失眠，甚至有很多人經常吹空調，會導致感冒啊，抵抗力下降啊，這些都會誘發(fā)甲亢，所以我們一般建議患者至少半年要復查一次甲宮，就是因為冬天和夏天的甲狀腺激素分泌是不同的，所以要及時的調整藥量。如果您想了解更多的健康知識，請您關注我。2021年07月11日644
0
1
-
湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術為特色，其中甲狀腺結節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術是深圳市開展最早、完成手術例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術，微小癌消融手術。也是在深圳市率先開展3D打印模板導航肺小結節(jié)、肺癌及肝小結節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術的專家，為不愿或不能手術的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺功能亢進（即甲亢）是一種常見疾病。甲亢癥狀多樣、病因復雜，治療周期長，很多人因未得到及時準確的診斷或診治不得法、用藥不恰當或者錯誤的生活保健方式等導致病情加重，進而產生不良后果。故而，本文將于下文對甲亢常見診治錯誤進行一一辨析，為大家掃除誤區(qū)并且對甲亢相關知識進行科普。甲亢病人都是突眼、脖子粗錯！甲亢的典型癥狀通常表現(xiàn)為多食、消瘦、腹瀉、怕熱、多汗、心悸、容易激動、突眼、甲狀腺腫大等。然而，有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，只具備上述癥狀中的少數(shù)幾項。例如，有的甲亢病人僅僅表現(xiàn)為心悸、消瘦，低熱，多汗不明顯，也無突眼及甲狀腺腫大。尤其是一些老年甲亢病人，其癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為厭食納差、神情淡漠、沉默寡言、嗜睡，而心血管癥狀及消瘦比較突出，往往被誤診為冠心病或消化道腫瘤?？傊?，甲亢癥狀是多樣的。一般來說，若有出汗、脾氣暴躁、容易暴躁等癥狀就要小心為甲亢預警征兆。吃碘鹽會增加甲亢風險錯！碘是合成甲狀腺激素不可或缺的原材料，而我們人體內約90%的碘都聚集在甲狀腺中。有人可能就要問了，日常攝入含碘量較多的食物，例如碘鹽、海帶等，會導致甲狀腺素分泌增多，增加甲亢的風險嗎？在甲亢疾病的分類里，確實有一類特殊的甲亢叫碘甲亢。長期服用含碘的藥物，如心血管系統(tǒng)常用藥胺碘酮，會造成碘甲亢。但是，生活中攝入的碘元素是有限的，正常食用碘鹽不會增加甲亢風險。中華醫(yī)學會內分泌學會專家通過流行病學調查發(fā)現(xiàn)，碘鹽攝入和甲亢發(fā)病率是一條U型的曲線，而不是一條直線。在正常的碘攝入量情況下，碘鹽攝入不會增加甲亢的患病率，反而是碘攝入過低或者過高才會促進甲亢的發(fā)生患了“粗脖子病”，應該補碘，如多吃含碘鹽及海產品（海帶等）錯！“粗脖子病”有不同的情形：甲亢（如彌漫性甲狀腺腫伴甲亢）和缺碘性甲狀腺腫（又稱“地方性甲狀腺腫”）都可導致甲狀腺腫大，而兩者病因卻完全不同。前者與遺傳及自身免疫有關，后者則是由于碘攝取不足導致甲狀腺組織代償性增生所致。因此，如果“粗脖子病”屬于缺碘性甲狀腺腫，補碘是有效的。但是，對于甲亢病人來說，應該減少甲狀腺激素的合成，而碘是合成甲狀腺激素的重要原料。因此，甲亢病人應當采取低碘飲食，炒菜需用無碘鹽，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產品應盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復慢，且易復發(fā)?；灱谞钕俟δ埽琓3、T4均高，就可確定診斷是甲亢。錯！不少非專業(yè)醫(yī)生診斷甲亢全憑化驗結果，只要一看化驗單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為甲亢，這是不對的。因為引起甲狀腺激素（T3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常見的因甲狀腺激素合成與分泌增加所致的Graves病（又稱“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”）以外，還有其他一些疾病同樣也會引起T3、T4升高。如“亞急性甲狀腺炎”病人，其甲狀腺組織被炎癥破壞，從而導致甲狀腺激素一過性釋放增加。再比如，甲狀腺功能減退癥（簡稱“甲減”）替代治療時，因甲狀腺激素補充過量，也可導致T3、T4升高等。因此，要確診甲亢，僅憑甲狀腺功能化驗結果還不夠，有經驗的醫(yī)生會同時結合臨床癥狀以及131碘吸收率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定?？辜谞钕偎幬锏挠昧咳煶虩o變化。錯！抗甲狀腺藥物的用量不能一成不變，通常用藥一段時間后應減量服用。甲亢的藥物治療通常分為控制、減量和維持三個不同階段。在不同的階段，抗甲狀腺藥物的應用劑量和時間都不一樣?！翱刂齐A段”所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時間內將過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4~6周。病人甲狀腺激素水平降至正常水平以后，就進入“減量階段”，此時應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現(xiàn)“藥物性甲減”。一般每2周減1次，每次減1~2片，這個過程需要2~3個月。當抗甲狀腺藥物減至每天1片左右（0.5~2片）而甲狀腺功能依舊正常，此時不能停藥，而應繼續(xù)用小劑量長期維持?！熬S持階段”需要1.5~2年，甚至更長。然而，有些病人（甚至包括一些非?？漆t(yī)生）對此并不了解，一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，而沒有將藥物適時減量，導致“藥物性甲減”。甲亢病人服用抗甲狀腺藥物治療期間未定期復查血常規(guī)和肝功能錯！抗甲狀腺藥物的不良反應主要有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，因此，定期去醫(yī)院復查應當是所有甲亢病人的必修課，其中，血常規(guī)、肝功能以及甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）三項是最基本、最重要的檢查項目。通過上述檢查，不僅可以了解甲亢病情的控制情況，指導調整用藥，防止產生“藥物性甲減”，還有助于及時發(fā)現(xiàn)藥源性白細胞減少及肝損害，確保用藥安全。經過一段時間藥物治療后，甲亢癥狀完全消失，甲狀腺功能化驗值恢復正常，即可停藥。錯！有些甲亢病人經過服藥治療后癥狀消失，或是化驗甲狀腺激素水平正常，就擅自停藥，這樣做非常不妥，可致病情復發(fā)。一般而言，甲亢病人藥物治療的療程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治療復發(fā)者，服藥時間還需延長。切不可過早停藥，也不能用用停停。一般認為，只有同時滿足下列幾個條件方可停藥：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善。②甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）恢復正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉為陰性；③藥物維持劑量?。ū蜓踵奏?5毫克/天或甲硫咪唑2.5毫克/天）；④療程達到兩年以上。認為得了甲亢就不能懷孕，一旦懷孕就得停藥錯！懷孕一般不會導致甲亢病情明顯惡化，故甲亢并非妊娠的絕對禁忌癥。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停藥后再懷孕。但如果患者現(xiàn)階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認為這樣不會增加孕期母嬰的并發(fā)癥，母親和新生兒預后良好。相反，如果甲亢病情沒得到有效控制，則不宜懷孕。否則，容易引起孕婦流產、早產，不僅如此，由于孕婦處于高代謝狀態(tài)，不能為胎兒提供足夠的營養(yǎng)及氧氣，還可導致胎兒生長遲緩及胎兒宮內窘迫。如何選擇甲亢的治療方法甲亢常用治療有藥物治療、放射性碘治療和手術治療三種方法，每種方法都有其特定的適應癥。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。01、抗甲狀腺藥物治療病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢患者（尤其是20歲以下的年輕患者）以及妊娠期甲亢，首選藥物治療。包括：咪唑類和硫氧嘧啶類。副作用：粒細胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關節(jié)疼痛和血管炎等。02、手術治療適合甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤的，或甲狀腺有壓迫氣管引起呼吸困難患者者。其中，由于手術被證實是甲亢的有效治療手段之一，但因其創(chuàng)傷和潛在的手術并發(fā)癥而不易被甲亢病人接受，所以尋求微創(chuàng)手術是許多醫(yī)生努力的方向，在此我們介紹一種具有突破性進展的微創(chuàng)手術方法——超聲介導下經皮微波消融治療甲亢。它是參照外科手術近全切除甲狀腺腺體的范圍進行的大范圍甲狀腺雙葉及峽部計劃內完全消融，輔以手術前后藥物管理等綜合治療的微創(chuàng)方法，取得了等同外科手術近全切除的效果。超聲引導下經皮微波消融術治療甲亢具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全可靠、治愈率高等優(yōu)點，克服了傳統(tǒng)手術治療甲亢方法的缺點，具有明顯優(yōu)勢，深受年輕女性甲亢病人喜歡，許多甲亢病人慕名前往。湯長江團隊是目前國內開展一次性甲狀腺雙葉及峽部近全消融治愈甲亢病人最多，取得效果最好的團隊，有意者可以聯(lián)系咨詢該項目。03、放射性碘131治療適合甲狀腺中度腫大或甲亢復發(fā)者。副作用：由于放射碘的延遲作用，易造成甲減、患者突眼加重。有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜。甲亢病人一定要注意身心調養(yǎng)及休息。對。甲亢使機體處于高代謝狀態(tài)，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過度勞累。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，飲用刺激性較強的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發(fā)甲亢?？傊卓翰∪艘欢ㄒ⒁馍硇恼{養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，尤其是在疾病初期階段，最好能臥床休息或住院治療。2021年07月08日1961
0
3
-
肖方森主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 內分泌糖尿病科 Graves病柯娜君譯 肖方森審校格雷夫斯?。℅D），也被稱為von Basedow病，是一種以甲狀腺腫大和功能過度活躍(格雷夫斯甲狀腺功能亢進)、眼部異常(格雷夫斯眼病;GO)和局限性皮膚病(脛前黏液水腫;PTM)為特征的疾病。GD是全球甲狀腺功能亢進最常見的病因。GD可表現(xiàn)為兩種極端形式：一個是無癥狀的輕度類型, 通常是通過常規(guī)甲狀腺功能檢測中血清TSH水平的下降發(fā)現(xiàn)的；或嚴重類型,危及生命的“甲狀腺危象”,也稱為加速性甲狀腺功能亢進,與心動過速、血壓升高、高燒、譫語狀態(tài)和高死亡率相關。格雷夫斯甲亢患者可能發(fā)展為“完全”綜合征，伴有甲狀腺外并發(fā)癥(即GO和PTM-格雷夫斯三聯(lián)癥)，這是由于TSHR自身抗體和TSHR特異性T細胞作用于非甲狀腺組織特別是成纖維細胞和脂肪細胞中表達的TSHR。GD的臨床表現(xiàn)多樣，表明不同患者的發(fā)病機制涉及多種因素。在這篇文章中，我們討論格雷夫斯甲亢，GO和PTM的流行病學，發(fā)病機制，診斷以及傳統(tǒng)的治療選擇。此外，我們還討論了妊娠期GD的篩查和管理，以及在未來臨床試驗中有望有助于治療GD并減少不良反應的新興療法。流行病學GD是一種常見的疾病，影響全球約2%的女性和0.2%的男性(男女比例約為10:1)。流行病學研究表明，GD每年的發(fā)病率是每10萬人中約20-40人。GD成人最常見的發(fā)病年齡在20至50歲,大部分< 40歲的甲狀腺功能亢進的患者被認為可能是GD。與多結節(jié)性甲狀腺腫不同，GD的流行病學不能僅僅用碘水平來解釋。相反，由一致性率和家族特征所顯示的自身免疫背景的遺傳成分，以及最近發(fā)現(xiàn)的GD發(fā)生的種族差異，應該被考慮在內。危險因素GD的發(fā)生取決于環(huán)境和遺傳因素的結合，涉及獨特的易感基因以及環(huán)境誘因，包括表觀遺傳通路和微生物群，所有這些然后啟動免疫致病過程。盡管在基因研究中顯示出了高一致性，GD最有可能在這些遺傳和環(huán)境影響的隨機組合超過某個臨界值時發(fā)生。1.遺傳易感性GD的病因有一個主要的遺傳成分。雙胞胎研究為遺傳易感性提供了有力證據(jù)，并表明同卵雙胞胎比非同卵雙胞胎高具有更高的一致性率(即具有相同基因的兩個個體患相同疾病的概率)。此外，GD患者的家庭成員表明兄弟姐妹復發(fā)風險高。人類中編碼主要組織相容性復合體(MHC)類蛋白的某些HLA基因與易感性增加的關聯(lián)早已為人所知，并得到了廣泛的研究。例如，與對照組相比，HLA*DR3和DQA*10501單倍體在患有GD的白人中出現(xiàn)的頻率增加。這些位點包括免疫相關基因CTLA4(編碼一種參與免疫檢查點的蛋白)、CD25和CD40(編碼T細胞活性的蛋白)、PTPN22(編碼一種參與T細胞信號轉導的蛋白)和FOXP3(編碼與調節(jié)免疫反應的調節(jié)性T(Treg)細胞發(fā)育有關的關鍵轉錄因子)。尤其重要的是，對自身免疫性甲狀腺疾病(如GD和橋本甲狀腺炎)中甲狀腺特異性基因易感性的研究表明，TG(編碼甲狀腺球蛋白，甲狀腺激素合成的底物)的多態(tài)性和TSHR相關，這被發(fā)現(xiàn)僅與GD有關，強調了其在GD病理生理學中的作用。在這一點上，關于TSHR及其變異形式在胸腺(發(fā)生自身反應性T細胞刪除的地方)表達的數(shù)據(jù)很重要。TSHR在胸腺中的表達可能提察患者注定發(fā)展為GD的耐受發(fā)展或耐受失敗。2.性別GD在女性中的發(fā)病率是男性的5-10倍。女性在GD中占主導地位，甚至在絕經后仍然存在，這表明涉及的是X染色體而不是性激素。3.妊娠妊娠，這是一個發(fā)生重大免疫變化的時期，同時伴有格雷夫斯甲狀腺功能亢進發(fā)病率的顯著波動 (圖1)。隨著妊娠的進展，GD傾向于改善，Treg細胞的影響變得更加突出，母體的免疫耐受性隨著T細胞和B細胞功能的改變而增強。然而，產后免疫反彈導致了產后自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生。 圖1妊娠期甲狀腺功能亢進發(fā)生率。該圖顯示了整個妊娠期以3個月為間隔的產婦甲狀腺機能亢進的發(fā)生率。 1.4 壓力眾所周知，壓力通過促腎上腺皮質激素釋放激素誘導過多的皮質醇分泌，從而抑制免疫反應。此外，皮質醇水平在產后下降;例如，當懷孕的壓力在胎兒出生后得到緩解時，免疫耐受能力的喪失導致了過度的免疫反應，這可以通過自身抗體滴度的升高來揭示。 1.5感染不同抗原之間的結構或構象相似性(序列、結構或兩者都有)可導致特異性交叉(也稱為分子擬態(tài))。一項研究表明，針對多種病毒的單克隆抗體中有4%與組織中的抗原發(fā)生交叉反應。感染性微生物，如小腸結腸炎耶爾森菌和幽門螺桿菌，長期以來被認為是GD發(fā)病機制中的可能病原體，盡管這種關系尚未被證實。 1.6碘及相關藥物在甲狀腺激素合成過程中，甲狀腺球蛋白(GD自身抗原之一)加碘可促進甲狀腺激素的生成和抗原性，這可能是發(fā)病的一個可能機制。此外，碘還可直接損害甲狀腺細胞，向免疫系統(tǒng)釋放甲狀腺抗原。 1.7放射有研究報道，即使放射性碘治療后5年的TSHR自身抗體水平往往比使用抗甲狀腺藥物或手術治療后高得多。此外，甲狀腺抗原的釋放，包括來自放射性碘損傷的甲狀腺的TSHR抗原的釋放，以及Treg細胞對放射的敏感性，導致了免疫抑制降低，TSHR自身抗體和T細胞反應性增強，這些都可能是對這種觀察結果的解釋。 1.8免疫調節(jié)劑根據(jù)一項大型薈萃分析，內分泌腺，特別是甲狀腺，非常容易發(fā)生免疫檢查點抑制劑的免疫相關不良事件。甲狀腺相關副作用報道的大多數(shù)是破壞性甲狀腺炎，GD只是在個案報道中偶然看到。 1.9微生物生態(tài)失調, 即細菌功能和多樣性的改變，已經被證明可能導致自身免疫性疾病，如I型糖尿病，多發(fā)性硬化癥，類風濕性關節(jié)炎和GD二、機制/病理生理學 甲狀腺的免疫細胞浸潤GD患者甲狀腺表現(xiàn)為濾泡細胞增厚、肥大，甲狀腺球蛋白生成活躍，細胞內可見含甲狀腺球蛋白的膠體小滴。腺體表現(xiàn)為典型的T細胞和B細胞淋巴細胞浸潤，盡管通常沒有橋本甲狀腺炎那么強烈（圖2）。這種浸潤被認為主要與TSHR自身抗體的分泌有關，因為在浸潤最密集的地方，濾泡細胞似乎最活躍。組織學檢查也顯示甲狀腺炎的典型特征，包括偶有細胞凋亡和一定程度的濾泡破壞。這些觀察結果與大多數(shù)GD患者甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體的存在非常吻合。 圖2格雷夫斯病的組織病理。GD患者的周期性酸性席夫染色甲狀腺切片顯示肥大的上皮細胞和單核細胞浸潤擴張的周圍血管(箭頭所指;50×)。 2.1格雷夫斯甲狀腺功能亢進的發(fā)病機制促甲狀腺素受體自身抗體刺激甲狀腺細胞分泌甲狀腺激素，即三碘甲狀腺氨酸(T3)和甲狀腺素（T4)，引起甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)。自身抗體由T細胞控制的局部B細胞和漿細胞產生，并由源自肝臟的胰島素樣生長因子1 (IGF1)輔助。T細胞被抗原提呈細胞(APCs)上的TSHR肽激活，APCs可能是甲狀腺細胞本身，也可能是臨近的B細胞、巨噬細胞或樹突狀細胞。IGF1R, 胰島素樣生長因子1受體;MHC, 主要組織相容性復合體; TH cell, 輔助性T細胞; Treg cell, 調節(jié)性T細胞;TCR, T細胞受體。 2.1免疫調節(jié)功能受限一般來說，炎癥反應涉及分泌IL-17的輔助性T細胞(TH)和CD4+CD25+調節(jié)性T細胞之間的平衡。調節(jié)性T細胞表達轉錄因子FOXP3，該基因與GD相關。也有部分研究報道提示，GD患者CD4+CD25+Foxp3+細胞的免疫調節(jié)功能可能減弱。GD患者的過度免疫反應也可能由其他機制參與，如外周T細胞刪除(免疫系統(tǒng)通過這種機制刪除逃脫胸腺刪除的自身反應性T細胞)和失能(誘導細胞分化停滯)，這兩種機制被認為參與正常的抗原特異性耐受。2.2TSHR的自身免疫性除TSHR自身抗體外，大多數(shù)患者還表現(xiàn)出不同滴度的甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶自身抗體，這是橋本甲狀腺炎的典型特征。但其甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶的自身抗體是多克隆的，而不是限制性的TSHR自身抗體IgG型，因此被認為是甲狀腺細胞破壞的繼發(fā)性抗體。所以，GD似乎是在自身免疫性甲狀腺炎的背景下發(fā)生的。2.2.1TSHR的結構促甲狀腺素受體(TSHR)包括一個大的胞外結構域(ECD)，它由富含亮氨酸的結構域(LRD)(灰色)和鉸鏈區(qū)(橙色)組成，連接ECD和跨膜區(qū)(TMD)的環(huán)狀結構。TMD在這里顯示為通過胞內和胞外環(huán)路相互連接的圓柱形結構。LRD區(qū)域決定促甲狀腺素以及刺激和阻斷自身抗體的結合，而TMD是G蛋白和β抑制蛋白的偶聯(lián)信號單位。2.2.2TSHR自身抗體刺激性TSHR的自身抗體在構象上主要與TSHR的LRD結合。這些自身抗體激活Gαs并誘導cAMP的產生，cAMP是甲狀腺細胞增殖和甲狀腺激素合成分泌的主要信號通路。結構研究已經將LRD的C末端定位為這些刺激性抗體的主要結合位點。阻斷TSHR自身抗體通常是構象的，可以有效地阻止TSH和低親和力刺激性TSHR自身抗體與TSHR的結合。這種阻斷可能會調節(jié)受體的激活程度，或者完全阻斷所有下游信號。這種調節(jié)可能會導致甲狀腺從活躍變到不活躍(稱為格雷夫斯交替)。阻斷抗體也結合LRD向胞外域的N端。雖然阻斷性抗體的定位不同于刺激抗體，但兩種自身抗體如何指向相同的TSHR胞外域而導致不同的構象變化并產生相反的作用尚不清楚。在多達60%的GD患者中存在中性的TSHR自身抗體，是TSH非競爭性的中性抗體，可識別在鉸鏈區(qū)(H-抗體)的表位，包括TSHR胞外域的C-區(qū)(C-抗體)。這些鉸鏈區(qū)抗體既不阻斷TSH結合，也不觸發(fā)傳統(tǒng)的TSHR信號，但對甲狀腺和甲狀腺外細胞具有非典型的生物學效應。2.2.3TSHR自身抗體介導的信號級聯(lián)圖中顯示了促甲狀腺素受體(TSHR)的主要信號通路，這是由于促甲狀腺激素(TSH)或TSHR自身抗體與多種G蛋白結合，并與受體的富亮氨酸區(qū)域結合。CAMP/PKA途徑是G-αs激活的主要途徑，導致甲狀腺激素合成或分泌、甲狀腺生長等關鍵生理結果。然而，高濃度的促甲狀腺激素使受體也能與Gαq/11結合，導致PLCβ/PKC通路的激活，該通路被認為在甲狀腺激素碘化中起作用。此外，在某些情況下，促甲狀腺激素可以激活G-α12/13，從而通過激活Rho-GTP酶而導致MAPK信號轉導。除了經典的cAMP抑制作用，Gαi/o最近也發(fā)現(xiàn)參與了TSH的雙相反應。雖然這一復雜的信號級聯(lián)是甲狀腺細胞中TSHR的一般信號通路，但其下游信號因細胞類型的不同而不同。文獻表明，TSHR還可以與眼眶成纖維細胞和成纖維細胞中的胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)進行交叉反應，這可能是由β抑制蛋白介導的。蛋白激酶A(PKA)和蛋白激酶C(PKC)等分子是甲狀腺細胞增殖、生長和激素分泌的重要信號通路。此外，支架蛋白如β抑制蛋白結合到活化的TSHR上進行內化，并導致MAPK通路的激活。AKT, RAC-絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶;cAMP, 環(huán)磷酸腺苷; CREB, cAMP 反應元素結合蛋白; Elk1, ETS 含域蛋白; EPAC, cAMP激活的交換蛋白; MEK, 絲裂原活化蛋白激酶; mTOR, 雷帕霉素的哺乳動物靶點; NF-кB, 核因子-кB; PLC, 磷脂酶C; Raf, RAF原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶; RAP1, Ras相關蛋白1; PKA, 蛋白激酶A; PKC, 蛋白激酶C; S6K, 核糖體蛋白S6激酶1。GD的甲狀腺外表現(xiàn) TSHR在甲狀腺外的分布包括淋巴細胞、胸腺、垂體、睪丸、腎臟、心臟、大腦、脂肪組織、成纖維細胞和骨骼。雖然為什么更多的組織不參與自身免疫反應尚不清楚，但數(shù)據(jù)表明TSHR在眶后組織中的表達高于其他甲狀腺外部位。TSHR和IGF1R緊密相連，TSHR自身抗體可以從兩個受體產生信號。IGF1R單克隆抗體在中、重度GO患者中的成功應用進一步強調了TSHR自身抗體和IGF1R之間協(xié)同作用的重要性。成纖維細胞可以分化為脂肪細胞和肌成纖維細胞以促進組織擴張和分泌透明質酸，導致眼外肌的破壞。成纖維細胞和脂肪細胞被促甲狀腺素受體(TSHR)激活，并誘導與胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)發(fā)生交叉反應。T細胞與眼眶成纖維細胞上的CD40結合，并通過鞘氨醇1-磷酸(S1P)進一步誘導T細胞浸潤。通過CD40連接激活的眼成纖維細胞誘導促炎細胞因子和PGE2的產生。B細胞產生TSHR自身抗體并與CD4+T細胞相互作用。MHC，主要組織相容性復合體；PGE2，前列腺素E2。三、診斷，篩查和預防 3.1格雷夫斯病的診斷當患者有明顯的臨床癥狀，如Graves眼病，醫(yī)生通常不建議進一步的診斷檢測或評估。然而，測量促甲狀腺激素受體(TSHR)自身抗體仍然是一個有用的臨床管理輔助方法，并提供GD的明確診斷。 3.2 妊娠期的診斷如果TSHR自身抗體測試為陰性，妊娠期GD的診斷是極其困難的。妊娠的癥狀包括心悸和出汗，以及由于雌激素分泌增加而導致的高血清總甲狀腺素水平，這可能使缺乏經驗的醫(yī)生感到困惑。此外，由于人絨毛膜促性腺激素對甲狀腺的影響，許多婦女在懷孕早期TSH偏低，進一步混淆GD的診斷。然而，隨著妊娠的進展，免疫耐受的增強通常會導致該病變得不活躍，僅極少數(shù)孕婦需要治療。那些患有持續(xù)性疾病的婦女具有高水平的刺激TSHR自身抗體，有助于確立診斷。四、治療 美國甲狀腺素協(xié)會以及歐洲甲狀腺協(xié)會指南的指導方針包括解決癥狀以及為GD提供明確的“治愈”的治療。 4.1 抗甲狀腺藥物硫代酰胺是一類抑制甲狀腺激素合成的抗甲狀腺藥物。在GD中，硫代酰胺可用于急性和慢性減少甲狀腺激素水平以及誘導緩解。由于其作用時間較長(9小時，而丙基硫氧嘧啶為1-2小時)，且與丙基硫氧嘧啶相比，其不良事件發(fā)生率較低，大多數(shù)患者選擇甲巰咪唑(或卡比馬唑)。但是，丙基硫氧嘧啶在妊娠前三個月是首選，因為與甲巰咪唑相關的致畸作用更大。硫代酰胺最常見的副作用是皮疹(通常是短暫的，對苯海拉明有反應)。此外，所有硫酰胺類藥物都有肝毒性、胰腺炎和骨髓毒性(粒細胞減少)的風險，因此，對于絕對中性粒細胞計數(shù)<1,000 cells/ ul或肝轉氨酶升高(>是正常上限的5倍)的患者禁用。因此，在使用這些藥物之前，需要對全血細胞計數(shù)和肝功能檢測進行復查，因為甲亢本身就會導致全血細胞計數(shù)和肝酶的異常。此外，服用抗甲狀腺藥物的患者如果出現(xiàn)發(fā)燒或咽炎，應指導他們聯(lián)系醫(yī)生。療程通常推薦至少12個月，研究表明，更長的治療療程有更大的緩解率(定義為>1年無活動性疾病)。開始治療前緩解率低的預測因素包括甲狀腺腫大、GO、PTM、高甲狀腺球蛋白水平和高TSHR自身抗體滴度。在治療期間，不良反應的預測因素包括持續(xù)低的TSH水平和持續(xù)高的TSHR自身抗體水平。TSHR自身抗體升高的持續(xù)時間因人而異。雖然理想的治療時間是>1年，但持續(xù)高的TSHR自身抗體水平超過1年是低緩解率的最有用的預測指標。 4.2 放射性碘在許多國家，放射性碘通常被認為是最佳的治療選擇，特別是對于甲狀腺腫比較輕(<50g)的患者，對于硫代酰胺難以治療的患者或硫代酰胺禁忌治療的患者。如果甲狀腺功能亢進癥狀較輕且無心臟病史，可在確診后立即給予治療，而無需硫代酰胺預處理。然而，在許多患者中，建議先達到甲狀腺功能正常狀態(tài)(即甲狀腺激素水平正常)，以避免輻射相關甲狀腺炎，因為輻射相關甲狀腺炎會進一步增加甲狀腺激素水平造成廣泛的組織損傷后，在6-18周內消融甲狀腺并降低甲狀腺激素水平。當給予適當?shù)臐撛谙趧┝恐委煟∮?5%的患者需要>1輪放射性碘消融其甲狀腺。不建議在妊娠、哺乳期和GO患者中使用放射性碘，因為它有使病情惡化的內在風險。也不鼓勵對吸煙者進行放射性碘治療，因為吸煙者比非吸煙者更容易患GO。一些研究報告說，接受放射性碘的病人患癌癥的長期風險增加，但這種風險在GD使用的劑量中很小或可以忽略不計。 4.3 手術甲狀腺切除術(部分或全部)是GD在世界各地的最初治療，目前仍然是大的甲狀腺(>80 g)和中度至重度GO患者的首選明確治療。對于不適合使用硫代酰胺的病人，計劃在6個月內懷孕的婦女，當甲狀腺惡性腫瘤被證實或懷疑時，當有大的甲狀腺結節(jié)(>4 cm)存在時，以及罕見的共存在甲狀旁腺功能亢進的病人，也可考慮手術治療。在懷孕的前三個月避免甲狀腺切除術，因為麻醉會導致畸胎和胎兒損失增加，而在妊娠晚期，由于早產的風險增加，甲狀腺切除術是避免的。 4.4 β-受體阻滯劑β受體阻滯劑用于中度至重度需要立即緩解的甲狀腺功能亢進癥患者，同時其他治療可以降低甲狀腺激素水平。目前，選擇性的受體阻滯劑如阿替洛爾和美托洛爾(延長釋放)是首選。普萘洛爾通常是需要住院治療的嚴重甲狀腺功能亢進癥首選的阻斷劑，因為有報道稱它可以降低甲狀腺素(T4)脫碘為三碘甲狀腺素(T3)的比率(參與甲狀腺激素合成的步驟)。 4.5 格雷夫斯眼病甲狀腺?？漆t(yī)生和眼科醫(yī)生之間的密切合作是成功管理GO的基礎。4.5.1一線治療甲狀腺功能正常是成功治療的必要條件，活動進展的GO應避免放射性碘治療。由于吸煙對疾病進展和治療有不良影響，應強烈建議所有患者戒煙。對于輕度GO的患者，可以采取“等待和觀察”的策略。由于硒的抗炎作用，可以建議補充硒以防止病情進一步惡化。根據(jù)病情進展(持續(xù)發(fā)紅和流淚)，患者可以接受靜脈糖皮質激素治療。另外，也可以使用口服類固醇，但治療效果開始較慢，有時還伴有很多的副作用。一些隨機臨床試驗(RCTs)建議靜脈注射糖皮質激素作為活動性中、重度GO患者的一線治療。靜脈注射糖皮質激素在治療1周后療效明顯。活動性和嚴重狀態(tài)應該在6周時重新仔細評估。靜脈注射糖皮質激素6周后病情惡化的患者持續(xù)治療獲益的可能性較小。大約只有三分之一的無反應患者通過進一步繼續(xù)治療得到改善，因此，在6周時，應補充二線治療或替代二線治療。嚴重GO患者需緊急行眼眶減壓術，特別是視盤水腫、明顯炎癥、功能明顯喪失的患者。糖皮質激素的副作用是劑量依賴性的，因此，由于肝毒性，糖皮質激素累計計量>8g時應停用。大劑量糖皮質激素的禁忌癥包括近期的病毒性肝炎、嚴重的肝功能障礙、嚴重的心血管疾病、未控制的高血壓和精神疾病。 4.5.2二線治療晚近多項RCT研究擴大了治療GO的二線療法的選擇，例如替妥木單抗、霉酚酸酯與靜脈注射糖皮質激素聯(lián)合使用、硫唑嘌呤與口服類固醇聯(lián)合使用、利妥昔單抗、妥珠單抗。對于眼球運動障礙的患者，可以開始眼部放療，這可能有助于抑制成纖維細胞活化的后續(xù)后果和活化淋巴細胞分泌促炎細胞因子。在使用類固醇和上述所有免疫抑制劑的RCTs中曾報道受試者發(fā)生視神經病變，但這似乎反映的是所報道患者的疾病進展，而不是治療方案的副作用。4.6 格雷夫斯病皮膚病變PTM的處理仍是困難和不理想的。最常見的方法仍然是在塑料膜包裹下使用強效皮質類固醇藥膏，如氟辛酮或莫米松，或直接向病變處注射皮質類固醇。脛前粘液水腫表現(xiàn)為三個階段，從早期伴有炎癥的小結節(jié)形成(a)到典型的邊緣清晰的堅固的非凹陷性斑塊（b），極少數(shù)病例進展為幾乎惡性的纖維激增伴肉眼畸形(c)。 4.7 育齡期婦女 4.7.1妊娠前期對妊娠中患有GD的婦女的最佳治療應該在懷孕前開始。2017年美國甲狀腺協(xié)會妊娠和產后甲狀腺疾病診斷和管理指南建議懷孕前，在治療干預不變的情況下，至少間隔1個月進行兩次甲狀腺功能檢查，檢查結果為甲狀腺功能正常。因此，應建議婦女推遲懷孕，直到甲狀腺達到正常狀態(tài)。 4.7.2妊娠期在懷孕早期輕度甲狀腺機能亢進通常不需要治療。然而，硫代酰胺仍然是治療中重度GD的孕婦的選擇。放射碘在妊娠期顯然是禁止的，手術通常保留在對硫代酰胺有嚴重反應或耐藥的情況下，如果需要，手術只推薦在妊娠中期進行?，F(xiàn)在的治療目標是達到產婦正常的游離甲狀腺素水平，在正?；蚵愿哂谏舷?。治療不應試圖達到一個正常的TSH水平，因為這可能導致胎兒的過度治療。最佳的治療方法是在女性有意懷孕時改用丙硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶在妊娠頭三個月保持不變。至于懷孕中期改用他巴唑，目前數(shù)據(jù)不足以得出結論。五、展望在不久的將來，在基因技術取得重大進展之前，研究環(huán)境的作用可能更具指導意義。病毒感染引起的關鍵基因反應元件表觀遺傳學改變以及微生物組在GD發(fā)病機制中的影響，需要更多關注和進一步研究。GD患者的治療多年來沒有實質性的變化，但巨大的變化即將出現(xiàn)。許多新的治療方法目前正在臨床試驗中，希望它們不會像當前的治療方法有同樣的缺點。實際上，針對甲狀腺和甲狀腺外GD的新型和疾病特異性治療主要針對疾病的主要自身抗原和/或在免疫反應中起重要作用的分子。該圖顯示了格雷夫斯病的新興療法。幾種治療格雷夫斯病和格雷夫斯眼病的藥物正在評估中，這些藥物針對的是病因學上的主要參與者，包括T細胞、B細胞、成纖維細胞和脂肪細胞。IGF1R，胰島素樣生長因子1受體;SMANTAGs，小分子拮抗劑。原文地址：Davies TF, Andersen S, Latif R, Nagayama Y, Barbesino G, Brito M, Eckstein AK, Stagnaro-Green A, Kahaly GJ. Graves' disease. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 2;6(1):52. doi: 10.1038/s41572-020-0184-y. PMID: 32616746.2021年05月09日3829
2
9
-
侯寧寧主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內分泌科 甲狀腺功能亢進癥之六：亞臨床甲亢亞臨床甲亢定義為血清促甲狀腺激素（TSH）水平降低，游離甲狀腺素（TF4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平正常。亞臨床甲亢病因有哪些？常見原因包括Graves病、自主性功能性甲狀腺腺瘤和毒性多結節(jié)性甲狀腺腫。亞急性、無痛性或產后甲狀腺炎時可出現(xiàn)一過性TSH抑制。亞臨床甲亢如何確診？患者甲狀腺功能檢查TSH降低，TF4、FT3水平處于參考范圍，2-4個月后再次檢查TSH、TF4、FT3、TRAb、TPOAb和TgAb水平，若TSH持續(xù)偏低，可確診。亞臨床甲亢可有什么影響？1.部分患者會發(fā)展為臨床甲亢；2.對心血管系統(tǒng)的影響：亞臨床甲亢是造成心房纖顫和骨質疏松癥的長期危險因素，能使心率增快、心輸出量增加、心房顫動的發(fā)生率增加等；3.加重骨質疏松和促進骨折發(fā)生；研究表明，在絕經期婦女中，由多結節(jié)甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢經治療可以減少骨中礦物質的丟失，而未經治療的，每年有2%左右骨中的礦物質丟失；4.亞臨床甲亢者患老年癡呆的風險增加。亞臨床甲亢需要治療嗎？1.目前對亞臨床甲亢的治療意見尚未達成一致，年紀輕、無癥狀、TSH 降低不明顯的亞臨床甲亢無需治療，通常認為TSH完全抑制者（TSH＜0.1mU/L）需要使用抗甲狀腺藥物或者采取針對病因的治療，但對TSH部分抑制者（TSH0.1～0.4mU/L）可不予處理，定期復查，觀察TSH變化；2.絕經后婦女如果已經有骨質疏松應該給予抗甲狀腺藥物治療；3.有甲亢癥狀者，如心房顫動或體重減輕等也應該考慮抗甲狀腺藥物治療；4.甲狀腺有單個或多結節(jié)者需要治療，因為其轉化為臨床甲亢的可能性較高。對于有多結節(jié)甲狀腺腫和單個熱腺瘤的患者，可選擇放射性碘治療。2021年01月31日1701
0
1
-
費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 轉自：蝴蝶書院4天前 引 言 亞臨床甲狀腺功能亢進定義為血清促甲狀腺激素（TSH）水平低或檢測不到，游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平正常。亞臨床甲狀腺功能亢進癥可分為兩大類：TSH低但可檢測到（0.1～0.4mIU/L）和TSH低于0.1mIU/L。亞臨床甲亢會對心血管健康、骨和礦物質代謝和認知帶來不良影響。問亞臨床甲亢的病因有哪些？ 可能導致亞臨床甲狀腺功能亢進的原因包括內源性甲狀腺激素生成過多，使用甲狀腺素進行抗腫瘤治療或甲減患者的替代治療。內源性亞臨床甲狀腺功能亢進的常見原因包括Graves病、自主性功能性甲狀腺腺瘤和毒性多結節(jié)性甲狀腺腫。亞急性、無痛性或產后甲狀腺炎時可出現(xiàn)一過性TSH抑制。缺碘地區(qū)70歲以上人群中內源性亞臨床甲亢可高達15%。問如何確診亞臨床甲亢？ 臨床病史可以區(qū)分臨床下甲狀腺功能亢進癥和其他原因引起的TSH降低，如使用藥物（如多巴胺、糖皮質激素）、非甲狀腺疾病（病態(tài)甲狀腺功能正常綜合征）、垂體（TSH）和下丘腦（促甲狀腺素釋放激素）缺乏；精神疾病，尤其是情感障礙。 一般而言，患有這些疾病的患者FT4和FT3水平較低，而亞臨床甲狀腺功能亢進的患者FT4和FT3水平處于參考范圍內中高水平。2-4個月后再次檢查TSH、FT3、FT4水平，以亞臨床甲狀腺疾病是否進展為顯性甲亢。建議的診斷流程如下：圖1 亞臨床甲亢診斷流程問亞臨床甲亢該如何治療？表1 美國甲狀腺協(xié)會關于治療成人亞臨床甲狀腺功能亢進的建議 應根據(jù)亞臨床甲狀腺功能亢進的基礎病因進行治療。對于毒性多結節(jié)性甲狀腺腫或孤立性自主性結節(jié)患者中，自發(fā)緩解可能性甚小，放射性碘消融療效確切，應為首選?？诜辜谞钕偎幬锖头派湫缘?31I是Graves病患者的合適治療選擇。2021年01月26日2077
0
1
-
王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 "Graves病甲亢”是臨床常見的內分泌病，目前在我國，大多數(shù)Graves病甲亢仍首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，其優(yōu)點是方便無創(chuàng)、療效較為肯定、不會導致永久性甲減，缺點是長期緩解率僅40%-50%，療程較長，停藥后復發(fā)率高，偶爾還會引起比較嚴重的藥物不良反應。正因為如此，人們一直在探索甲亢復發(fā)的危險因素和應對復發(fā)的措施，今天試對Graves病甲亢常見的復發(fā)因素及應對方法做一總結，以饗讀者。 一、常見復發(fā)因素及應對方法 01 年齡和性別 臨床觀察，年齡越小，特別是18歲以下處于生長發(fā)育階段的兒童和青少年患者，GD癥狀越難控制，復發(fā)率越高；從性別上看雖然甲亢女性多見，但男性比女性更容易復發(fā)，尤其有家族史者癥狀較難控制且易復發(fā)。 應對方法： （1）兒童、青少年患者，一般采用ATD治療，但療程比成年患者要長，復發(fā)者還可予第二次藥物治療。青春期以后甲狀腺明顯腫大者可考慮手術治療，少數(shù)腫大不明顯的患者在監(jiān)測染色體畸變情況下，也可考慮同位素治療，但因有發(fā)生癌變可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲狀腺藥物治療，也可首選放射性碘131治療。 （2）針對男性甲亢患者易復發(fā)的特點，可首選放射性碘131治療或經一個療程口服藥物正規(guī)治療，再復發(fā)者，選用放射性碘或手術治療。 02 甲狀腺腫大程度 盡管甲狀腺腫大程度與甲亢病情輕重無相關性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是III度腫大患者，甲亢癥狀較難控制，即使控制良好者停藥后也極易復發(fā)。 應對方法： I度腫大者，多采用藥物治療；I-II度腫大患者，可采用放射性碘131治療；III度腫大或伴明顯壓迫癥狀者，多采用手術治療。 03 精神因素及其他應激反應 精神創(chuàng)傷等應激是Graves病發(fā)病的重要誘因，過度悲哀、恐懼等對治療中及停藥后患者均可誘發(fā)癥狀加重或重現(xiàn)。過度勞累、嚴重感染、妊娠、外傷、車禍等應激反應及學習緊張、工作壓力過大、經常熬夜反等均可成為甲亢復發(fā)的誘因。 應對方法： 日常生活中注意勞逸結合、避免過度運動；適當休息、保證良好睡眠；要注意放松心態(tài)、調節(jié)情緒，維持愉悅心情。 04 高碘飲食 碘是合成甲狀腺激素的原料，高碘飲食也是促使甲亢復發(fā)的重要因素。碘化食鹽是為防治碘缺乏性疾病而采取的一項重要措施，但在全民普及碘化食鹽減少該病的同時，卻可引起甲亢的發(fā)病率增高，并可降低其治療效果，增加復發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏地區(qū)，用ATD治療甲亢時癥狀比富碘地區(qū)容易控制，停藥后甲亢也不易復發(fā)。Graves病人停藥后補碘者比不補碘者更容易引起復發(fā)，而且富碘地區(qū)Graves病術后復發(fā)率比正常碘區(qū)要高。 應對方法： 甲亢患病應禁用加碘鹽，禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。 05 反復感染 感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫功能紊亂，導致甲亢復發(fā)。 應對方法： 增強體質，注意預防感冒、清潔飲水及注意食物健康衛(wèi)生。 06 抗甲狀腺藥物（ATD）使用不規(guī)范 抗甲狀腺藥物的治療分為控制期（初治期）、減量期和維持期三個階段。Graves病甲亢易復發(fā)，與這三個治療階段抗甲狀腺藥物使用不規(guī)范有很大關系。常見的錯誤包括初治期藥物用量不足、減量期藥物減量不當、維持期用藥時間太短或劑量太小，均可能導致甲亢重現(xiàn)。 應對方法： （1）控制階段：給足劑量，根據(jù)患者病情輕重給予甲巰咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，經過4-8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復正常，之后進入減量階段； （2）減量階段：一般每2-3周減一次，每次減MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），經過2-3個月，當病人病情控制良好，每日MMI為用量為2.5-10毫克或PTU用量為25-100毫克時，即可轉入維持階段； （3）維持階段：至少要持續(xù)1.5-2年甚至更長的時間，據(jù)報道，長期連續(xù)MMI治療≥5年Graves病甲亢緩解率最高。因此，對于Graves病引起的甲亢，長期MMI治療已成為臨床管理和ATD停藥后更好地控制甲亢的一種選擇，且低劑量長期維持治療安全性高，主要不良事件發(fā)生非常罕見。 需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當病人遭受感染或精神刺激時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再如上述一樣逐漸減量。 （4）停藥階段：Graves病停藥不僅要求療程要夠，還要具備無甲亢的臨床表現(xiàn)，甲狀腺明顯縮小，并且兩次復查TRAb均為陰性。目前認為，只要TRAb陽性，就必須延長療程繼續(xù)藥物治療，直至轉陰后再根據(jù)病情停藥，否則極易復發(fā)。 二、甲亢復發(fā)患者如何再進行藥物治療？ 甲亢復發(fā)繼續(xù)接受ATD治療時，一般要求維持劑量要增加，如甲硫咪唑維持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶維持量100-200mg/d，并適當延長療程，治療過程中仍然要注意定期監(jiān)測TRAb，規(guī)律予抗甲狀腺藥物治療，抗體滴度若不下降，不要著急停藥，待繼續(xù)治療后復查TRAb轉陰后再根據(jù)患者病情停藥。 三、如何預防與處置 抗甲狀腺藥物的副作用？ 臨床上ATD不良反應總體發(fā)生率大約在5%，主要是白細胞減少，其次是肝臟損害和藥物性皮疹，少數(shù)病人甚至會因為嚴重粒細胞缺乏、剝脫性皮炎而危及生命。臨床常用的抗甲狀腺藥物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者都可引起白細胞減少及肝功異常，相比而言，甲巰咪唑主要引起膽汁淤積性黃疸，且有劑量依賴性的特點；而丙硫氧嘧啶主要為肝細胞損害，無劑量依賴性（有點類似于過敏反應），偶而還可引起致命性的急性肝壞死和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANAC）相關性血管炎。 ATD的不良反應是臨床醫(yī)生必需高度重視的一個問題，它不僅關乎用藥安全和臨床療效，同時也是臨床上甲亢復發(fā)的一個重要因素，許多病人就是因為擔心藥物的副作用而不恰當?shù)販p停藥物、縮短療程而導致甲亢久治不愈或愈后復發(fā)。為了有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床上應注意以下幾點： 01 合理選擇藥物 從安全性上考慮，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，選擇副作用相對較小、安全性相對較高的甲巰咪唑。 02 密切檢測血常規(guī)及肝功能 在用藥之前以及用藥過程中均應密切監(jiān)測血常規(guī)及肝功，因為Graves甲亢由于自身免疫紊亂本身就可以導致肝臟損害及白細胞減少，通過將用藥前后的化驗指標進行對比，有助于鑒別化驗結果的異常究竟是藥物引起還是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最嚴重的不良反應。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治療甲亢肝損傷風險和轉氨酶水平升高的風險更大。 總體而言，PTU誘發(fā)的肝衰竭可能是特異的，難以預測，并且有或無肝損傷的患者在初診時的年齡、PTU劑量、T4和T3水平方面均未觀察到差異。因此患者需要長期保持密切的檢測。 03 酌情妥善處理藥物副作用 輕微的不良反應包括：白細胞略微減少或輕度肝功能異常、皮疹、瘙癢、胃腸道不適等，多為一過性，可以采取升白細胞、保肝、抗過敏等對癥治療，必要時還可以加用糖皮質激素或更換抗甲狀腺藥物，一般不需要停藥。 嚴重的不良反應包括粒細胞缺乏癥、急性肝壞死、剝脫性皮炎、抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）陽性小血管炎等，這類病人必須立即停用抗甲狀腺藥物，采取積極的搶救措施。待病情穩(wěn)定后，改用放射性碘131或手術治療。 總之，Graves甲亢只要能做到積極處理復發(fā)誘因，規(guī)范使用抗甲狀腺藥物，有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床治愈就不再困難。2020年11月30日3432
0
5
甲亢相關科普號
許燕醫(yī)生的科普號
許燕 主治醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
病理科
40粉絲2.3萬閱讀
陳國珍醫(yī)生的科普號
陳國珍 主任醫(yī)師
蘇北人民醫(yī)院
中醫(yī)科
40粉絲1.2萬閱讀
張文先醫(yī)生的科普號
張文先 副主任醫(yī)師
中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院
急診科
21粉絲6.9萬閱讀