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杜曉霞主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 神經(jīng)康復科 仰臥位：患側(cè)臀部和肩胛用薄枕支撐，上肢伸展，下肢屈膝，頭稍轉(zhuǎn)向患側(cè)健側(cè)臥位：肘關節(jié)伸展，前臂旋前，腕關節(jié)中立位，手指伸展。下肢髖膝關節(jié)伸展；下肢屈髖、屈膝，高度不出現(xiàn)髖關節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收；足不能懸在枕頭邊緣患側(cè)臥位：頭稍前屈，軀干稍向后傾，肩關節(jié)前屈90°肩胛帶前伸；肘關節(jié)伸展，前臂旋后，手心向上，腕關節(jié)中立位放床面；患側(cè)下肢伸展，膝關節(jié)稍屈曲，踝關節(jié)處于略背屈或中立位（如圖示）。坐位：軀干保持伸展，患側(cè)上肢放在面前的桌子上或輪椅支撐臺上。立位：健側(cè)手把患側(cè)上肢托起2021年09月15日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心腦血管疾病，現(xiàn)在越來越高發(fā)了，以前都是一些老年人才會得這樣的疾病，但是現(xiàn)在在我們的身邊，很多年輕人也患上了這類疾病，像動脈粥樣硬化、冠心病以及高血壓等疾病，已經(jīng)明顯有越來越年輕化的趨勢，而在治療以上這些疾病的時候，除了用藥，運動也會起到非常好的作用，那么到底哪些運動對心腦血管是有好處呢？ 一、運動的益處有哪些？ 通過運動使我們的身體保持活躍，是保證我們有良好心血管健康的重要一步，科學合理的運動可以幫助我們增強心肌、控制體重，減少患者因高膽固醇、高血糖和高血壓而導致心臟疾病和中風的風險，對于有以上這些問題的患者來講，也可以起到一定的治療作用。 二、以下三類運動可以嘗試進行 ●有氧運動。有氧運動可以改善我們的血液循環(huán)，幫助我們降低血壓和心率，可以幫助我們提高心輸出量，讓我們的心臟跳動水平更高，而且有氧運動還可以降低患二型糖尿病的風險，如果已經(jīng)患有糖尿病，還可以幫助我們控制血糖。 那么有氧運動有哪些比較適合呢，像快走、跑步、游泳、騎自行車、打網(wǎng)球和跳繩，這些都是比較好的有氧運動，一般我們建議每周至少要進行150分鐘的中等強度運動，一般情況下每天30分鐘，每周堅持5天就可以了。 那么這個中等強度如何界定呢？其實這個中等強度預算起來其實是比較復雜的，但是我們可以采用一種簡便的算法叫做心率法。 有這么一個公式大家可以自己算一下。 首先，我們要測得我們自己的最大心率，公式是：最大心率=220-年齡，比如說一個60歲的朋友，最大心率就是220-60=160次。 一般情況下，如果在運動過程當中，心率能控制在最大心率的50~70%之間，稱之為中等強度的運動。 那么這位六十歲朋友，在運動過程當中能把心率控制在160x（50%-70%）=80-112之間，就可以了。 有些朋友會說不能在運動的過程當中隨時的計算自己的心率吧，其實這要在以前可能比較困難，但是現(xiàn)在運動手表真的是非常發(fā)達了，隨便一塊智能手表，都有監(jiān)測心率的功能。 ●力量訓練。比如舉啞鈴、蹲起等這些運動就是比較好的力量訓練，通過力量訓練可以幫助我們減少脂肪，并可以強化我們的肌肉，對于老年人來講，這是非常重要的一件事，因為很多老年人會面對一個問題，那就是肌肉減少癥。而且現(xiàn)在研究表明，有氧運動和力量訓練相結(jié)合，可以幫助我們提高高密度脂蛋白（好），降低低密度脂蛋白（壞），這樣對于我們維持血管的健康，將有非常好的益處。 日常生活當中舉舉啞鈴，或者是在健身房進行一些抗阻訓練，都是比較好的選擇，平時做俯臥撐，下蹲和引體向上也是一種很好的力量訓練。 ●拉伸、靈活性和平衡鍛煉。雖然像拉伸靈活性以及平衡性的訓練，不會對我們的心血管健康產(chǎn)生影響，但是做這些運動有益于我們的骨骼和肌肉健康，這樣可以使我們保持更好的靈活性，減少關節(jié)的疼痛、痙攣以及其他肌肉疾病的困擾，尤其是對老年人來講，作用非常的大，這樣可以避免或者是盡量減少老人在日常生活當中摔倒的可能性。 平時練練單腿獨立，多做頸肩背以及周身多個關節(jié)的拉伸，多活動手指，都是很好的訓練，尤其是您在準備進行當天的運動之前，多做做靈活性訓練，多做著拉伸，對于避免運動損害也是有非常大的作用的。 三、要注意運動細節(jié) 但是大家也要注意，運動是把雙刃劍，過量的運動有可能導致人們出現(xiàn)關節(jié)軟骨的損傷，而且有些人群已經(jīng)存在的心腦血管疾病身體來講相對是比較弱的，那么貿(mào)然的進行一些大重量的運動或者是大量的有氧運動，就有可能造成運動損害，我們必須要注意一些細節(jié)。 畢竟很多有心腦血管疾病的人群，年齡相對來講比較大，年輕的患者我們不能說沒有，但畢竟是少數(shù)，所以針對一些中、老年人來講，運動當中有一些細節(jié)必須要注意。 ●運動的選擇。對于老年人來講，很多患者還同時存在著關節(jié)方面的損害，由于年齡的增長、長年的使用、生活的重擔等等的原因?qū)е玛P節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)了退變，那么這種情況如果再進行長時間的過度運動就有可能造成老人的疼痛以及關節(jié)的畸形，那么就失去了運動本來的意義。 所以對運動方式的選擇非常的重要，如果關節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)了問題那么建議進行散步、適當?shù)目熳?、游泳以及騎自行車都是比較好的選擇，像跳繩、登山、打羽毛球這樣的運動就不適合了。如果身體以及關節(jié)狀態(tài)都很好，那么適當?shù)倪x擇一些相對比較激烈的運動也不是不可以，但是一定要注意量，畢竟人老不以筋骨為能，隨著年齡的增長，我們的身體慢慢的會自然出現(xiàn)勞損，那么再加上劇烈運動，就可能加速這種勞損的發(fā)生。 ●運動的量、頻次以及休息很關鍵。前面已經(jīng)提到了我們建議，每周有5天。能夠適當?shù)倪\動就可以了，剩余的兩天時間一定要好好的休息，不要過度的運動，給我們的身體一個恢復的時間，這非常的重要，休息是為了更好的出發(fā)，這一點大家一定要重視，否則長時間的處于過度疲勞的狀態(tài)，非常容易導致運動損傷。 ●運動場地、防護很重要。如果選擇慢跑等運動，一定要選擇適合的場地，路面不要太崎嶇，不要有坡，要選擇平的地方，像學校的操場塑膠跑道，是非常好的一種選擇。而且，運動的時候一定要選擇適合自己的運動裝備，如果是慢跑要穿跑鞋，在跑步的過程當中可以帶護膝，幫助我們更好的穩(wěn)定關節(jié)。 四、總結(jié) 其實只要我們能夠動起來對我們的身體就是有好處的，運動對于減少心腦血管發(fā)生的可能，對于已經(jīng)有心腦血管疾病的病人，有一個更好的狀態(tài)，也是非常有意義的。但是一定要注意細節(jié)，要注意運動的量，運動的時間，做好運動防護，選擇好的運動場地，而且運動項目盡量不要過于單一，要選擇有氧運動與無氧運動相結(jié)合，要盡量做好拉伸，如果是老年人也要注意靈活性以及平衡性的訓練，這樣才能更好的幫助我們有一個良好的運動狀態(tài)，更好的去控制心腦血管疾病，給我們一個更好的老年生活。2020年09月20日8775
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梁博眾副主任醫(yī)師 長春市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 嗯，關于腦血管病之后的肢體的一些癱瘓呢，包括言語啊，包括言語啊不清思維的一些遲緩呃，我建議在急性期過后呢，大家一定找正規(guī)的康復中心進行康復運動啊，他的康復其實是個很復雜的工程啊，它包括言語的訓練思維啊，肢體的活動啊，情緒的調(diào)整啊，這里是一個很專業(yè)的學科性呃問題，呃，大家千萬可不要理解是一種可有可無啊，更有甚的是有的人覺得啊，那就是自己去活動活動唄，活動活動胳膊腿抻抻就可以了，其實完全一種錯誤的方法，因為當你不正規(guī)的運動之后就會損傷你的關節(jié)或者肌肉造成拉傷，同時呢，因為腦血病之后的恢復是一種神經(jīng)的自我重新塑造過程就像一個小孩出生之后重新塑造，如果你不正規(guī)的話會造成一種錯誤的模式終生都難以改變回來。2019年08月19日1411
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申喜云副主任醫(yī)師 邯鄲市第四醫(yī)院 急診科 腦血管病人在恢復期往往有吞咽功能障礙，飲水和進食時嗆咳，有引起吸入性肺炎及窒息的風險。早期進行吞咽功能的訓練可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。吞咽功能鍛煉的方法:在兩根壓舌板的末端各纏繞一塊無菌紗布并浸泡于生理鹽水中，后置于冰箱冷凍層，待結(jié)晶后取出，一根置于咽喉上顎，另一根置于舌根并加壓，10秒后取出，并喂一勺溫開水，觀察病人情況，如無不適，繼續(xù)進行，如此反復20次即可。此康復鍛煉每日可進行兩次，每次約20分鐘，一般一個療程7天即可初見成效。 本文系申喜云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月03日2936
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宋濤主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū) 康復醫(yī)學科 一級康復（早期康復） 二級康復（恢復期康復） 三級康復（后期康復－社區(qū)康復）三級康復流程1.總流程 2.住院康復醫(yī)療流程（１、２級康復） 3.社區(qū)康復醫(yī)療流程（３級康復）腦卒中的三級康復程序第一階段 早期康復神經(jīng)內(nèi)科病房或康復病房Team：神經(jīng)科醫(yī)師，康復科醫(yī)師，康復治療師功能評定運動療法主要是以床旁治療為主（正確姿位、被動活動、翻身，坐起，站立，移動訓練等）言語訓練早期康復 軟癱期康復此期患者一般表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，沒有隨意的肌肉收縮，也不出現(xiàn)聯(lián)合反應，機體基本處于全面松弛狀態(tài)；相當于Brunnstrom 恢復階段1~2期。一期主要康復問題一側(cè)肢體癱瘓肌張力、肌力低下軀干控制差平衡功能障礙關節(jié)活動障礙高級腦功能障礙（言語、認知、心理）吞咽障礙并發(fā)癥一級康復治療目標改善對軀干和近端關節(jié)的控制能力，達到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。保護關節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強非受累側(cè)肢體的主動活動 和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生常用運動治療方法神經(jīng)肌肉促進技術加強健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓練軀干控制和轉(zhuǎn)換床上醫(yī)療體操坐位平衡訓練器械活動神經(jīng)肌肉促進技術中樞性促進技術（Brunnstrom ）皮膚感覺促進技術（ Rood ）神經(jīng)發(fā)育促進技術（ Bobath ）本體感受性神經(jīng)肌肉促進技術（ PNF ）神經(jīng)肌肉促進技術 易化技術Brunnstrom反射性技術為主:調(diào)動和利用機體的各種反射，促進軟弱無力的肌群收縮利用Rood感覺刺激技術：加強受累側(cè)肢體感覺信息的輸入：（痛、溫度、觸壓覺）， 提高中樞的興奮性PNF技術指導下的關節(jié)被動活動軀干控制及體位轉(zhuǎn)換頭控制-----軀干控制（半橋）------骨盆控制翻身------臥坐轉(zhuǎn)換------坐位１級平衡訓練------坐站轉(zhuǎn)換 整個程序的指導思想是預防或抑制異常痙攣模式,讓病人能以正?；蚪咏５倪\動模式活動.坐位平衡訓練1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡?；颊唧w會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學會在坐位作前后、左右改變重心，加強患側(cè)承重練習及左右交替負重練習，以后在坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習）。關節(jié)活動范圍訓練活動各關節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關節(jié)，尤其是肩關節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應防止髖向外側(cè)倒，以免損傷髖關節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎避免突然快速的牽伸先進行牽伸，后活動關節(jié)結(jié)合PNF技術進行活動床上醫(yī)療體操通過體操動作抑制異常的痙攣模式，恢復偏癱肢體的功能提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力，改善受累側(cè)肢體的關節(jié)活動范圍預防因長期制動所致的關節(jié)活動范圍受限及失用性肌萎縮等并發(fā)癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環(huán)意識障礙的促醒治療臨床處理：藥物、手術、介入康復治療：高壓氧治療皮膚感覺促進技術本體感覺刺激技術（坐位、直立床等）特殊感覺刺激（聲音、視覺輸入）功能電刺激治療針灸治療急性交流障礙的治療接受早期治療并監(jiān)測其交流能力的改變以使其交流技巧得到最大程度的恢復，在需要時幫助其建立有效的補償策略和促進功能交流的改善。主要由言語治療師負責治療，以使患者、家屬、看護者和周圍人員能夠交流和溝通。吞咽障礙的處理臨床處理：鼻飼管、胃造瘺、靜脈給養(yǎng)康復治療：冰刺激咽部吞咽電刺激口舌部肌群力量、協(xié)調(diào)訓練輔助呼吸訓練肉毒素注射緩解痙攣進食量、體位、速度訓練大小便康復處理1 膀胱功能康復 直腸功能康復 營養(yǎng)不良的處理（1）所有患者入院后盡早進行營養(yǎng)和水分評價。 （2）用各種方法維持和促進食物和液體攝入。這需要處理妨礙進食的具體問題；必要時提供輔助進食措施；吞咽困難患者堅持經(jīng)口進食流質(zhì)；迎合患者的偏食。如不能進食，可能必需經(jīng)胃造瘺進食。一級康復治療的注意事項加強對患側(cè)肢體關節(jié)的保護，防止關節(jié)的損傷在各項康復訓練中防止屏氣要求患者加強對患側(cè)肢體的注意對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/min，收縮壓升高不宜超過2.7～5.2kPa(20～40mmHg)，盡量調(diào)動患者主觀能動性，積極配合治療師的治療注意床上體位第二階段：恢復期康復 綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科病房或康復中心病房Team：康復科醫(yī)師，康復治療師功能評定運動能力（協(xié)調(diào)，平衡，步行等）、日常生活能力、認知功能訓練言語訓練二級康復(痙攣期、恢復期康復) 此期患者可明顯的表現(xiàn)出上肢的屈肌協(xié)同運動和下肢的伸肌協(xié)同運動，并逐漸可做到某些肌肉關節(jié)的獨立運動，相當于Brunstrom3-6期痙攣階段主要康復問題上肢屈肌、下肢伸肌痙攣模式反射異常平衡障礙關節(jié)活動受限疼痛治療目標進一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進更多分離運動的出現(xiàn)加強對患側(cè)肢體活動控制能力，并完成較復雜的生活活動能力強化對中間關節(jié)（肘、膝）的控制肌痙攣狀態(tài)的處理順序 5 手術切斷肌肉 4 泵或椎管內(nèi)用藥 直腸電刺激 3 神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）2 口服藥（肌松劑）1 夾板支具、理療（電刺激、振動、反饋）牽伸技術、被動活動、神經(jīng)肌肉促進、去除誘因巴氯芬泵神經(jīng)干阻滯肉毒毒素注射用刺激器和專用針神經(jīng)肌肉促進技術（抑制技術）用Brunnstrom技術調(diào)節(jié)上下肢肌張力；Rood抑制技術：冰刺激PNF技術緩慢擠壓關節(jié)，緩慢牽拉肌腱，助力下完成組合活動Bobath技術控制體位轉(zhuǎn)換中異常痙攣模式反射性抑制抗痙攣軀干肌痙攣：頭抬高過伸抑制屈肌痙攣； 頭屈曲抑制伸肌痙攣 上肢上舉過頭抑制軀干、屈髖 肌痙攣肢體痙攣： 肢體內(nèi)旋抑制肢體伸肌痙攣； 肢體外旋抑制肢體屈肌痙攣； 上臂舉過頭抑制上肢屈肌痙攣；理療抗痙攣功能電刺激脊柱旁電刺激直腸電刺激電極埋入性電刺激振動治療溫度治療肌電生物反饋治療抗痙攣狀態(tài)藥物痙攣治療的注意事項在完成各項訓練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋作用提醒患者動作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動作在進行關節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制避免過度用力活動，強度由中到大，動作難度由簡單到復雜在訓練中強調(diào)患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側(cè)進行指導要把患側(cè)看成一個整體，訓練中要全盤考慮疼痛的治療措施臨床處理：用藥、手術、注射康復治療：理療（TENS、激光、紅外線、超聲、磁療、冰療等）反饋放松療法牽伸治療（牽引與松動）制動與保護（支具和護具的應用）封閉治療針灸與按摩肩痛的治療（1）預防措施：（A）電刺激可改善肩部外旋運動；（B）肩吊帶；（C）對工作人員進行防止偏癱肩部外傷的教育。 （2）避免使用過頂?shù)幕啠纱龠M肩部的自由外展）。 （3）肩痛的干預措施：（A）關節(jié)內(nèi)注射曲安奈德；（B）肩吊帶；（C）針對外旋、外展的伸展和活動增加ROM，并預防肩部僵硬和肩-手綜合征；（D）冰敷、熱敷和軟組織按摩；（E）FES；（F）力量訓練?；謴碗A段的主要康復問題肌力減退上肢精細協(xié)調(diào)運動能力減退下肢步行功能障礙耐力減退恢復階段康復目標加強肢體精細、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運動改善步態(tài)，恢復實際步行能力逐漸恢復ADL能力，達到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力改善肢體運動控制：肢體活動的準確性、安全性和實用性恢復階段的康復功能性肌力訓練原則（任務為導向）以多軸位、多關節(jié)、多組肌群參與的綜合肌力練習，取代單軸位、單關節(jié)、單組肌群參與的肌力練習；肌力訓練貫穿于整個ADL訓練中；運動控制下的訓練（速度、方向、準確）；離心訓練較向心訓練更適合于腦卒中的患者針對軟弱無力肌群的力量訓練；痙攣期患者應避開加重痙攣的肌力訓練；訓練時間的合理控制；腦的可塑性和大腦功能重組的方法 如偏癱康復中的強迫性訓練、部分減重步行、運動想象療法、主動性操作性肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直接電刺激等方法“強制性使用”運動療法CIMT強制性使用”運動療法是在生活環(huán)境中限制腦損傷患者使用健側(cè)上肢，強制性反復使用患側(cè)上肢。該療法的優(yōu)點是需要的人力（投入）少，花費少，能達到較好的治療效果。其理論基礎來自于行為心理學和神經(jīng)科學的研究成果---“習得性廢用”的形成及其矯正過程平衡反饋訓練 平衡、協(xié)調(diào)訓練原則合適體位下的訓練（對稱、臥、坐、跪、站）；支撐點由大到小，固定點由多到少；合適的活動范圍與空間；訓練中的承重、加壓（遠端）；訓練逐漸從閉鏈到開鏈；訓練速度的把握（啟動、終止）；訓練中的姿勢和抗痙攣；現(xiàn)代康復技術的結(jié)合加強反饋與實踐；步行訓練步驟步行分解訓練：六部曲練習平行杠內(nèi)練習重量支撐平板步行－平板訓練治療性獨立步行功能性獨立步行步行訓練注意事項針對問題進行訓練循序漸進量力而行，控制活動量注意整體和體能矯正異常步態(tài)恢復階段注意事項遵循循序漸進的訓練原則，訓練量由少到多，訓練難度由簡單到復雜把步行、上下樓等高難度動作進行分解，開始就注意輸入正確的動作模式作業(yè)治療和ADL訓練強調(diào)用患肢完成將肌力訓練與作業(yè)治療和ADL訓練相結(jié)合，讓患者在實際應用中提高肌力注意對患肢保護，防止繼發(fā)性損傷三級康復治療：第三階段 社區(qū)康復社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復點家庭居所康復Team：康復科醫(yī)師、治療師、全科醫(yī)生和以家屬為主體的志愿者三級康復(恢復后期康復/后遺癥康復)相當于Brunstrom恢復階段5~6期。 康復訓練的目的在于如何更加自如的使用患側(cè)，如何更好的在日常生活中應用通過訓練掌握的技能，提高各種ADL能力，在保證運動質(zhì)量基礎上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量。后遺癥如果在２年以上肢體功能仍得不到完全恢復，會遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。主要康復問題誤用綜合征上肢運動控制障礙下肢步行困難各種并發(fā)癥、伴發(fā)癥ADL不能自理三級康復目標鞏固二級康復效果積極調(diào)動非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會；防治偏癱引起的各種并發(fā)癥防止繼發(fā)性殘損（痛肩、肩半脫位、足下垂等）社區(qū)康復方法強化作業(yè)治療家庭ADL練習實用步行能力訓練高級醫(yī)療體操輔助具訓練居室改造和環(huán)境適應社區(qū)康復的特點以社區(qū)家庭為主要治療場所；治療設備簡易、易操作、低成本、廣覆蓋；技術實用：以徒手操作、指導為主（體操、手法、ADL等）；因地制宜，就地取材；康復對象主動參與為主；較少的人力、物力、財力投入；強化日常活動能力訓練ADL訓練中學會單手完成活動，并注意活動的安全性。實用步行能力訓練（強調(diào)步行的速度、距離、穩(wěn)定性和安全性）學會正確使用各種支具、輔助具。重返社會外界障礙的消除-無障礙設施 無障礙環(huán)境是殘疾人參與社會活動的基本條件 包括： 物質(zhì)環(huán)境：城市道路、公共建筑物和居住環(huán)境社區(qū)康復注意事項患側(cè)肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側(cè)肢體的被動活動，防止關節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關節(jié)活動范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能注意患側(cè)肢體的保護，防止進一步損傷充分利用矯形器、輔助具、保護具改善患者的活動能力注意完成動作過程中的安全性腦卒中三級康復結(jié)局 第一層面的康復：最大程度恢復偏癱肢體功能為實用功能；第二層面的康復：改善偏癱部分功能為輔助功能(借助輔助具）；第三層面的康復：癱瘓功能無法改善下的替代（上肢健側(cè)、下肢輪椅）最終目標改善功能回歸家庭 回歸社會2011年07月25日5894
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居克舉副主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦血管病繼發(fā)的吞咽障礙已越來越被重視，因為吞咽障礙對患者營養(yǎng)的維持、疾病的康復以及生活質(zhì)量都有很大影響。 盡管急性腦血管病的吞咽障礙85%以上經(jīng)過治療可恢復或減輕，但治療如不及時，喪失了恢復的最佳時機，可導致終身鼻飼進食。因此對急性腦血管病有吞咽障礙的患者應盡早撤離鼻飼，進行吞咽功能的訓練。口腔期障礙有口腔周圍的自主及被動運動、舌肌運動、冰塊按摩皮膚、冰塊按摩咽喉等或濕熱刺激發(fā)聲訓練；咽喉期麻痹有側(cè)臥吞咽、邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓練、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。 無論間接還是直接的吞咽障礙訓練，患者體位都尤為重要。因為頸部前屈位易引起吞咽反射，而軀干向后傾斜可防止誤咽，還能促進吞咽機能的恢復。 訓練方法分為基礎訓練及攝食訓練．基礎訓練是針對那些與攝食-吞咽活動有關的器官進行功能訓練；攝食訓練則是實際進食的訓練。3．l 基礎訓練用于腦損傷急性期進食前及中重度攝食-吞咽障礙患者進行攝食訓練之前的預備訓練．3．1.1 咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒勢少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力。3．l.2 屏氣-發(fā)聲運動：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動（ pushing exerciscs），屏氣。此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能、強化軟聘的肌力而且有助于除去殘留在煙部的食物。3.1.3 唇、舌、頗漸進式肌肉訓練。3.1.3.1 發(fā)音運動 發(fā)音與咽下有關，先利用單音單字進行康復訓練，讓患者從“你、我、他”開始，每字每次兩遍，以便易于接受學習然后歌唱“東方紅”第一段，鼓勵他們自然的大聲唱，通過張閉口動作，聲門開閉促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。一般在晨間護理及下午的基礎護理后進行，逐漸要求其發(fā)聲、發(fā)音準確語言肌群運動與力量協(xié)調(diào)。3.1.3.2 舌肌、咀嚼肌運動 在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌的按摩。再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌運動時，護士可用紗布輕輕的把持舌，進行上下、左右運動，將舌還回原處，輕托下頜閉口，以磨牙咬動10次，分別于早、中、晚飯前進行，每次5min。3.1.3.3 頰肌、喉部內(nèi)收肌運動 囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將患者手洗凈后，作吮手指動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，每日2次每次反復作5次。3.1.3.4 吞咽動作 對咽部進行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激，能有效的強化吞咽反射，促進吞咽力度，每日3次。進行基礎訓練有效后，方可進行口攝法。3.1.4間接吞咽訓練：當患者意識清楚，能坐穩(wěn)時，即可開始如下訓練。 改善咽反射的訓練可用冷凍的濕棉簽反復刺激患者軟腭及咽后壁。 閉鎖聲門練習讓患者大聲發(fā)“啊”。這項練習訓練患者隨意閉合聲帶，可有效地防止誤咽。 聲門上吞咽這是一組訓練動作，可先讓患者充分吸氣，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽。這是利用停止呼吸時聲門閉鎖的原理進行訓練，最后咳嗽是為了清除喉頭周圍殘存的食物。適用于咽下過程中引起誤咽的患者。 3．2 攝食訓練經(jīng)過基礎訓練以后，開始援食訓練。首先應注意選擇適于患者進食的體位、食物形態(tài)及進食的一口量。攝食訓練前后應認真清潔口腔。3．2．l 體位：適用于患者的體位并非完全一致，實際操作中應該因人而異，予以調(diào)整。對臥床患者，一般取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，可使食物由健側(cè)咽部進入食道，如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時健側(cè)咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。頸部前屈也是預防誤咽的一種方法。因為仰臥時頸部易呈后屈位，使與吞煙活動有關的頸椎前部肌肉緊張、喉頭舉上困難，從而容易發(fā)生誤咽。3.2.2 食物的形態(tài)：食物的形態(tài)應根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇，容易吞咽的食物其特征為密度均一、有適當?shù)酿ば?、不易松散、通過咽及食道時容易變形、不在粘膜上殘留。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。對昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等，隨著吞咽功能的改善及體能的恢復，將食物做成凍狀、粥狀，其特征密度均勻，宜粘而不易松散，通過咽及食道時易變形，顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。3.2.3 一口量：即最適于吞咽的每次攝食人口量，正常人約為 20ml。對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，或會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，還要注意餐具的選擇，開始以采用薄而小的匙子為宜。吞咽時還要注意以下幾點：①空吞咽與交互吞咽，當咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽后，應反復作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量的水（1～2ml）， 這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。②側(cè)方吞咽，咽部兩側(cè)的“染狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。③點頭樣吞咽，會厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時作空吞咽動作，便可去除殘留食物。3．3 培養(yǎng)習慣性3．4直接進食訓練：當患者神志清楚、病情穩(wěn)定、有咽反射，并可隨意咳嗽時就可練習進食。體位：進食的體位患者在半*位時發(fā)生誤咽少，程度輕，故開始練習進食時，以半*位頭稍前傾進食為好。偏癱者，可采取健側(cè)在下的側(cè)臥位，頸部稍前屈，這樣易引起咽反射，并可減少誤咽。另外，患者頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可減少咽部食物的殘留。進食訓練訓練用的食物應選則既容易在口腔內(nèi)移動又不易出現(xiàn)誤咽的均質(zhì)膠凍狀或糊狀食物，如蛋羹、面糊等，還要照顧到患者的喜好及營養(yǎng)成分等。因為液狀食物雖容易在口腔移動，但對咽部刺激弱，易出現(xiàn)誤咽。固態(tài)食物容易刺激咽反射，誤咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物進行初期訓練，逐漸過渡到進普通飲食和水。 訓練時，一口的進食量以1小湯匙為宜，進食速度不要過快，每進食一口后，要讓患者反復吞咽數(shù)次，尤其應注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易發(fā)生肺炎。根據(jù)不同的需要量，每日恰當?shù)姆峙?，以早餐吃好，中餐吃飽，晚餐吃少的原則。對昏睡及嗜睡患者，應邊進食邊鼓勵，給予一定的刺激，能保持在清醒狀態(tài)下進食。對有精神癥狀的患者，要掌握其平日進食量，患者常捂著嘴不吃，要耐心的開導和啟發(fā)，設法把預定量協(xié)助全部攝入。有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反射仍保留，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。對面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來或潴留在患側(cè)的頰部，應讓患者健側(cè)手持匙，把食團放在口腔健側(cè)，護士或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，向兩側(cè)牽拉，舌稍縮回附著上腭，才能進行咽下運動。為防止誤咽，在進食時囑患者吸足氣，吞咽前與吞咽時憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣。對咽部運動障礙的患者，若不能維持由口攝入足夠的水及熱量，可采用鼻飼法此外，還應定時進行口腔護理，防止食物殘渣留存在嘴里。為防止食道反流造成誤吸，患者在餐后應保持坐位半小時以上。4、攝食-吞咽障礙的綜合訓練有攝食-吞咽障礙的腦損傷患者僅有口腔功能訓練是遠遠不夠的，應提倡綜合訓練，包括肌力訓練、排痰法的指導、上肢的援食功能訓練、輔助具的選擇與使用、食物的調(diào)配，進食前后口腔衛(wèi)生的保持、助手的協(xié)助與監(jiān)護方法等，凡是與攝自有關的細節(jié)都應該考慮在內(nèi)。因此，只有在醫(yī)師的指導下，言語治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、護士、營養(yǎng)師等密切配合，通力合作才會取得滿意的效果2011年02月21日3624
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林朝勝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 心血管內(nèi)科 1,降壓控制在130-140 / 70-85mmHg為益，不要太低以免影響腦供血。最好用絡活喜或尼莫通，穩(wěn)定降壓。2,體重達標。最好體重指數(shù)(體重/身高2 ) =19-233,服用阿司匹林，防止腹瀉、脫水、感染發(fā)燒，引起血粘度增高，誘發(fā)腦血栓?？刂蒲⒀窃谡７秶?。4 注意腦動脈硬化缺血表現(xiàn)，早治療：頭暈、頭痛； 耳鳴、腦鳴; 健忘；嗜睡、失眠；嗆咳、流涎， 肢體麻木、疲乏無力；情緒不穩(wěn), 性格改變 ;眼底動脈硬化; 走路不穩(wěn)。服用腦安膠囊，天麻丸，維腦路通，長春西汀等藥。5 預防并發(fā)癥預防呼吸系統(tǒng)、皮膚、尿道、胃腸的感染等，注意排痰，保暖，清潔。保護身體受壓和磨擦部位，如胝尾部，關節(jié)部保護。預防褥瘡.心理反應不能忽視。加強開導，解除心理負擔。嚴重時應服用抗抑郁藥.防治脫鈣和骨折。臥床易誘發(fā)脫鈣。肌肉運動才能保存骨鈣，活動要有扶助，避免摔倒。補充鈣和密鈣息，防治鈣流失。6 康復鍛煉體力鍛煉：站立，走路,體操。不能行走時也應用腳蹬物，保持肌肉張力。被動按摩 ,頭保健操, 有條件進行針灸、理療、氣功、推拿促進功能恢復。生活鍛煉：自理生活，努力做力所能及的安全的小事，如摘菜，掃地。智能康復:記憶練習、模仿、辨別、判斷。如看完電視復訴主要內(nèi)容。語言訓練：親屬朋友交流談話。說話、讀報、唱歌、聽音樂。2010年12月02日5107
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