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吉訓明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 原創(chuàng)：前線君臨床前線10月19日尼采曾說過“不能毀滅我們的打擊，一定會讓我們變得更強大”，這句話同樣適用于心腦血管病的防治之中。10 月10 日～10 月13 日，第三十屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）在北京國家會議中心盛大召開。海內(nèi)外 2 萬余名心血管領域專家、學者齊聚一堂。會議期間，來自首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的吉訓明教授以《缺血適應與腦血管病防治》為題進行了精彩報告。詳情如下：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 吉訓明教授目前我國已經(jīng)快速進入老年化社會，以心腦血管病為首的重大慢病約占居民死亡病因的50%，每年有超過350萬人死于心腦血管病。而腦血管病即腦卒中的致殘率超過75%，社會負擔和經(jīng)濟危害更大，我國慢病防治任務艱巨。研究表明，心梗、腦梗、慢阻肺和癌癥與肌體缺血、缺氧相關。那么能否通過有效的干預讓人體適應缺血、缺氧，從而降低缺血、缺氧導致的疾病損害呢？美國卒中學會（ASA）官方期刊曾發(fā)表研究表明：在腦梗死發(fā)生前，有反復“小中風”（即短暫性腦缺血發(fā)作，TIA）的患者，與無“小中風”的患者相比，梗死面積相對較小且預后較好。這可能提示，腦組織反復、短暫的缺血缺氧，能提升腦組織抗缺血的能力。首都醫(yī)科大學低氧醫(yī)學研究團隊，在上世紀六十年代就開始進行低氧相關研究，經(jīng)過幾十年的努力提出并驗證了低氧預適應(Hypoxia Preconditioning)理論。我們研究發(fā)現(xiàn)，將小鼠置于小瓶中并進行反復間斷性的缺氧刺激，能夠顯著提高小鼠對缺氧的耐受能力。無獨有偶，1986年Dr. Murry發(fā)表于循環(huán)雜志的研究表明，反復、間斷的對心臟的一支血管進行4次5 min缺血和5 min再灌注的預適應訓練，可使心臟對后續(xù)持續(xù)缺血損傷產(chǎn)生明顯抵抗作用，將冠狀動脈持續(xù)阻斷后的心肌梗死范圍減少75%。該現(xiàn)象即為缺血適應。1缺血適應的類型原位缺血適應（IPC）原位缺血適應指對要保護的靶器官施以反復間斷、強度適當、非損傷性的缺血刺激訓練，從而提高該器官抵御突發(fā)嚴重缺血打擊或慢性長期缺血缺氧損傷的能力。但由于原位缺血適應臨床轉化應用存在可行性和安全性問題，因此，目前原位缺血適應除某些手術過程中應用外，極少應用。遠隔缺血適應（RIC）遠隔缺血適應指通過反復、間斷性的肢體血流阻斷刺激，利用神經(jīng)傳導、體液及全身炎癥反應等途徑，調(diào)動機體內(nèi)源性保護機制，從而誘導心、腦、肝、腎、肺等臟器對缺血缺氧的耐受，提高遠隔重要器官的抗缺血、缺氧損傷的能力。遠隔缺血適應不僅可以保護缺血腦組織，同時可以使腦梗死溶栓治療效果得到進一步提升。臨床研究顯示，急性腦梗死患者溶栓聯(lián)合遠隔缺血適應訓練治療，能降低腦組織梗死風險，提高搶救治療效果。因此，歐洲幾個國家正在嘗試在救護車上對患者開展遠隔缺血適應治療。遠隔缺血適應遠隔缺血適應也可根據(jù)啟動時間分為：1.遠隔缺血預適應(remote ischemic preconditioning，RIPC) 即在缺血事件發(fā)生前應用的遠隔缺血適應。2.遠隔缺血期適應(remote ischemic perconditioning，RIPe)，即發(fā)生缺血事件發(fā)生后再灌注治療前，在缺血過程中應用的遠隔缺血適應。3.遠隔缺血后適應(remote ischemic postconditioning，RIPostC )，即缺血事件獲得再灌注治療后應用的遠隔缺血適應。遠隔缺血適應治療具有雙重保護時間窗，即為：(1) 即刻作用 遠隔缺血適應治療后數(shù)分鐘出現(xiàn)，持續(xù)2-3小時(2) 持續(xù)作用 遠隔缺血適應治療后后12-24小時出現(xiàn)，約持續(xù)3天2遠隔缺血適應保護機制體液機制遠隔缺血適應治療遠隔缺血適應訓練過程中包含缺血期和缺血后再灌注期，缺血期缺血部位的組織會產(chǎn)生保護因子，當再灌注時，這些保護因子會隨血液循環(huán)轉運至靶器官。有研究顯示血液循環(huán)中腺苷、一氧化氮等因子可以誘導心腦保護，提升缺血的心肌和神經(jīng)細胞抵抗缺血一再灌注損傷能力。神經(jīng)機制遠隔缺血適應遠隔缺血適應訓練過程中通過上肢反復間斷性的缺血刺激會使上肢神經(jīng)將缺血刺激信號傳導至心臟和大腦，從而產(chǎn)生保護作用。我們研究發(fā)現(xiàn)了，神經(jīng)保護機制中的mTOR、TOPK、內(nèi)質網(wǎng)應激等關鍵神經(jīng)機制。此外，目前研究發(fā)現(xiàn)，腦血管閉塞患者，規(guī)律遠隔缺血適應遠隔缺血適應治療后，能促進血管新生和側枝血管重塑，明顯改善缺血區(qū)腦組織血流灌注從而促進神經(jīng)康復。系統(tǒng)性全身反應遠隔缺血適應目前研究表明，缺血性腦卒中發(fā)生后，多種炎癥因子表達和活性增加，參與了腦損傷的關鍵病理生理過程。我們研究發(fā)現(xiàn)，反復遠隔缺血適應遠隔缺血適應訓練，能顯著增加外周血中的T淋巴細胞和B淋巴細胞數(shù)量，從而保護大腦免受缺血損傷。3遠隔缺血適應與腦卒中防治國內(nèi)外研究表明，規(guī)律性的遠隔缺血適應遠隔缺血適應訓練可提高腦缺血損傷患者腦灌注、改善腦代謝、促進側枝循環(huán)建立、降低缺血性卒中復發(fā)風險、減小腦白質變性體積，改善認知功能。通過遠隔缺血預適應儀進行遠隔缺血適應訓練，對重要生命體征和疼痛不適無顯著影響，由于顯著降低了炎性因子和促凝物質水平，因此對超高齡患者或已存在腦血管堵塞、既往出現(xiàn)腦出血的患者同樣安全有效。缺血性腦病對于頸動脈支架植入患者，進行遠隔缺血適應訓練可以有效地減少術后新發(fā)腦梗死的發(fā)生率，且對急性缺血性卒中患者如在院前進行遠隔缺血適應訓練，可降低腦組織梗死風險，減少最終的腦梗死面積。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中的重要類型，約占所有卒中的8%，其急性期病死率高達70%以上，且幸存者可能會遺留有不同程度殘疾和認知功能障礙。雖然目前能夠應用介入和開放性手術治療動脈瘤，但對出血本身并無有效治療措施。國外研究團隊對于栓塞或手術夾閉動脈瘤后的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應用遠隔缺血適應治療，結果發(fā)現(xiàn)患者的耐受性良好，并不影響患者腦血流動力學參數(shù)，且能夠降低遲發(fā)型腦缺血發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能預后。腦出血腦出血是腦卒中的第二大類型，但也是致死率最高且無有效治療方式的卒中類型。宣武醫(yī)院團隊研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后1小時遠隔缺血適應治療不增加血腫擴大風險。2018年國外團隊研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后連續(xù)應用遠隔缺血適應治療5天，血腫體積降低43%，患側腦灌注提高24%。顱內(nèi)動脈狹窄數(shù)據(jù)顯示中國人群顱內(nèi)動脈狹窄的比例非常高，大約高于歐美人群5~6倍。臨床隨機對照研究顯示與對照組相比，癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者經(jīng)過遠隔缺血適應治療后90 d和300 d的卒中復發(fā)率分別由23.3％下降至5％，由26.7％下降至7.9％?；颊呷毖獋鹊难鞴嘧@得明顯改善，回復速度也進一步加快。同時，遠隔缺血適應能減少頸動脈支架植入術術后栓塞發(fā)生率（由41.27％下降至15.87％），縮小術后新發(fā)梗死灶體積。腦小血管病隨著我國人口老齡化進程的逐步加快，大部分60歲以上的老年人通過查體會發(fā)現(xiàn)腦白質變性。腦白質變性又被稱作為腦白質疏松，與認知減退、睡眠治療、記憶減退、中風等疾病相關，其中腦小血管病是腦白質變性的主要誘因之一。2017年載與Stroke雜志的一項研究表明遠隔缺血適應訓練可以顯著減輕腦小血管病導致的腦白質損傷，改善腦血流灌注，減少腔隙性梗死事件，從而改善患者的認知水平。冠狀動脈粥樣硬化心臟病預后多項研究表明，對于穩(wěn)定型冠心病患者擇期行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療可有效改善心肌缺血，但患者術后易繼發(fā)圍術期心肌梗死。而遠隔缺血適應訓練可以降低介入手術后胸痛、ST段壓低及圍手術期心肌梗死的發(fā)生率、改善術后心肌酶學標志物水平，提高患者心臟手術的安全性。目前遠隔缺血適應治療廣受國內(nèi)外專家的關注，并獲批國家科技部十三五“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點專項。缺血適應技術不僅適用于腦卒中領域，在預防高原反應及其并發(fā)癥方面的療效也得到了驗證。目前，北京市援藏、援青干部在出發(fā)前均會先進行缺血適應訓練，從而降低高原反應引起的紅細胞增多癥、眼底靜脈血栓、三尖瓣返流和高血壓等問題。心腦血管病作為一種常見的老年疾病，除了危害患者的健康，也逐漸促成了新的社會問題。遠隔缺血適應治療的的相關研究，將為心腦血管病防治做出不可小覷的貢獻。2019年12月10日
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