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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 了解胎兒生長(zhǎng)受限 FGR亦稱胎兒營(yíng)養(yǎng)不良綜合征：是指經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR。FGR可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等，遠(yuǎn)期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FGR的病因及危險(xiǎn)因素1、母體因素孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。2、并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。3、胎兒因素研究證實(shí)，生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限。4、臍帶因素臍帶過長(zhǎng)、臍帶過細(xì)（尤其近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。5、胎盤因素①缺氧使得胎盤細(xì)胞凋亡異常增加，進(jìn)而胎盤功能出現(xiàn)異常，影響了胎兒發(fā)育而致FGR。②異常的母體炎癥反應(yīng)可通過TNF-α 的增加促進(jìn)胎盤細(xì)胞凋亡，抑制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。③當(dāng)機(jī)體遭遇不良刺激時(shí)，將誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，這種持久的應(yīng)激反應(yīng)，就會(huì)引起細(xì)胞的凋亡，從而引起FGR。各血流與FGR的關(guān)系(各血流多普勒超聲的意義)大腦中動(dòng)脈（MCA） 多普勒常用于評(píng)估胎兒貧血，以及判斷FGR中大腦保護(hù)效應(yīng) （brainsparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導(dǎo)致多普勒大腦-胎盤比例（腦動(dòng)脈RI除以臍動(dòng)脈RI）的降低。臍靜脈（ductus venosus） 是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時(shí)靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結(jié)局差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。子宮動(dòng)脈 多普勒反映了子宮-胎盤循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側(cè)子宮動(dòng)脈的阻力要低于對(duì)側(cè)。但監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈頻譜并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。靜脈導(dǎo)管血流（DV） 靜脈導(dǎo)管血流（DV）直接反應(yīng)胎兒右心房壓力，靜脈導(dǎo)管α波缺失或反向，提示胎兒酸血癥和胎兒死亡可能。FGR的診斷、預(yù)防、處理指征、處理流程、處理時(shí)機(jī)診斷： FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計(jì)算，核實(shí)孕周包括核實(shí)孕母月經(jīng)史及妊娠早、中期的超聲檢查。超聲檢查： 超聲檢查評(píng)估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù)，是目前較為認(rèn)可的診斷FGR的指標(biāo)。采用上述兩個(gè)指標(biāo)評(píng)估胎兒大小。若超聲評(píng)估診斷為FGR，則須區(qū)分FGR是均稱型還是非均稱型。包括系統(tǒng)超聲篩查（有無胎兒畸形）、胎盤形態(tài)、胎兒大小及臍動(dòng)脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。FGR的預(yù)防1、阿司匹林：對(duì)于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項(xiàng)高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型）、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史等。2、戒煙：妊娠期應(yīng)停止吸煙。3、低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效。4、吸氧：有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率。5、增加飲食、補(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)無法治療或預(yù)防FGR。6、對(duì)母體基礎(chǔ)病變的對(duì)因?qū)ΠY處理。 FGR的處理指征 一旦確診FGR，孕期監(jiān)測(cè)就應(yīng)該開始每周兩次NST和羊水測(cè)定，或者生物物理評(píng)分測(cè)定。每周測(cè)定臍動(dòng)脈血流，如果S/D增高，加測(cè)大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)住院觀察。每?jī)芍艹曉u(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。 如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)考慮住院觀察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進(jìn)胎肺成熟。胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)每8小時(shí)一次更頻繁，生物物理評(píng)分應(yīng)每天一次或更頻繁。當(dāng)下列情況出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)終止妊娠：生物物理評(píng)分小于6-8，胎心監(jiān)護(hù)異常，停止發(fā)育大于14天。 FGR的處理流程FGR的處理時(shí)機(jī)1、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導(dǎo)管多普勒異常，當(dāng)胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應(yīng)建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢或停滯，應(yīng)當(dāng)住院，行多普勒血流監(jiān)測(cè)和其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。如果FGR出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育停滯＞2周或者產(chǎn)前監(jiān)測(cè)出現(xiàn)明顯異常（生物物理評(píng)分＜6分、胎心監(jiān)護(hù)頻繁異常），可考慮終止妊娠。FGR終止妊娠時(shí)機(jī)FGR終止妊娠時(shí)機(jī)必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。妊娠32周前出現(xiàn)嚴(yán)重異常的臍動(dòng)脈多普勒（定義為舒張末期血流缺如/反向）或估測(cè)胎兒體重低于第三百分位可作為診斷早發(fā)型FGR標(biāo)準(zhǔn)。需要在34周前分娩。但對(duì)于FGR來說，單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測(cè)無明顯異常，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異?？善诖痢?7周終止妊娠。期待治療期間，需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。FGR的分娩方式剖宮產(chǎn)：?jiǎn)渭兊腇GR并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。若FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。FGR若臍動(dòng)脈多普勒正常，或搏動(dòng)指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高 。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時(shí)的監(jiān)測(cè)情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應(yīng)主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。參考文獻(xiàn)：1.第九版 婦產(chǎn)科學(xué)2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 呃，對(duì)于這個(gè)胎兒生長(zhǎng)受限，我再總結(jié)一下這個(gè)胎兒生長(zhǎng)受限，我們好發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槲覀儠?huì)定期的做B超做產(chǎn)檢嗎，好發(fā)現(xiàn)，但是他確實(shí)是不好治，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)了很多病因之后并沒有特別好的改善的方法，所以為什么有人說啊，大夫你最近講的這個(gè)東西為什么都沒有段子了，不幽默啦，因?yàn)檫@個(gè)。 你看胎膜早破，早產(chǎn)生長(zhǎng)受限啊，這些太沉重了啊我我完全理解你們的心情。 完全理解，但是他確實(shí)沒有特別好的辦法，所以。 這個(gè)需要我們商量啊，怎么治啊，怎么監(jiān)測(cè)呀，什么時(shí)候讓孩子出來啊，大家都很個(gè)性化并沒有說一定什么時(shí)候出來一定怎樣一定怎樣，這需要不斷的檢測(cè)，不斷的溝通，不斷的溝通，所以這個(gè)時(shí)候你要有一定的心理預(yù)期有一定的心理準(zhǔn)備，那咱們做好溝通。2019年05月26日1798
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 這個(gè)胎兒生長(zhǎng)受限的治療，第二個(gè)就是他不是長(zhǎng)得不好嗎啊，我們就給他加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，有的人說吳大夫我吃我使勁吃使勁增加熱量，增加營(yíng)養(yǎng)。 不好意思，這個(gè)效果不明顯啊，這個(gè)效果并不是很明顯，你這么多時(shí)間都做出來了，你自己吃效果不明顯啊，對(duì)于說我就是我家里邊窮窮的都揭不開鍋了，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良啊，這個(gè)還可能好點(diǎn)，如果說你不是這種你就是正常吃的孕婦，那么你。 生長(zhǎng)出現(xiàn)你在吃再多也補(bǔ)不到他身上去，這時(shí)候我們倒是可以啊，就是靜脈給你用點(diǎn)就疏通微循環(huán)的這些治療啊，那效果也是有限啊，還有就是用點(diǎn)這個(gè)阿司匹林啊，抗凝的這些藥可能會(huì)有點(diǎn)小啊，這是第一個(gè)。2019年05月26日1795
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萬紅芳副主任醫(yī)師 綿陽市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction,FGR）以往稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR),是指足月妊娠胎兒出生體重小于2500g，也稱足月低體重兒（term low brith weight，T-LBW）；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第1O百分位數(shù)，即小于胎齡兒（small for gestational age,SGA）。FGR是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病和死亡的第二位原因。FGR胎兒在圍生期易出現(xiàn)缺氧、窒息、酸中毒等，對(duì)產(chǎn)程的耐受性差；FGR患者生長(zhǎng)及智力發(fā)育緩慢、滯后；成年后是發(fā)生內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、阻塞性肺疾病、腎臟疾病和內(nèi)分泌代謝障礙等疾病的高危人群[1]。故預(yù)防FGR的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生FGR者在宮內(nèi)進(jìn)行及時(shí)、有效的治療就十分重要。但目前尚無對(duì)FGR防治的統(tǒng)一措施。本文對(duì)FGR防治的循證證據(jù)——系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review,SR）及隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)（證據(jù)分為A、B、C、D四級(jí)，其具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)文獻(xiàn)[2]）。證據(jù)來源包括Medlines、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、Cochrane Database of Systematic Reviews、Guidelines。1 FGR的防治1.1孕期一般處理與FGR1.1.1休息 一些臨床醫(yī)生認(rèn)為，休息可通過增加靜脈回流及心輸出量來增加子宮胎盤灌注而增加胎兒體重。一系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了101例胎兒生長(zhǎng)受限患者，分為臥床休息組與門診隨診組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組新生兒體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。但是，此系統(tǒng)評(píng)價(jià)所能檢索到的對(duì)照實(shí)驗(yàn)樣本量小，缺乏良好的隨機(jī)方法。另一項(xiàng)納入了4個(gè)RCT，499例單胎輕度高血壓孕婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，休息能降低高血壓發(fā)展成重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但休息對(duì)發(fā)生SGA風(fēng)險(xiǎn)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。另有系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析住院臥床休息對(duì)多胎妊娠胎兒體重的影響，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入6個(gè)RCT，包括600多名多胎孕婦，住院臥床休息開始于孕16~34周不等，其結(jié)果顯示住院臥床休息有降低發(fā)生低體重兒風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，對(duì)無并發(fā)癥的雙胎妊娠（納入2個(gè)RCT，259名孕婦）進(jìn)一步分析顯示住院臥床休息可增加早早產(chǎn)（＜34周）的發(fā)生率，從而使極低體重兒（＜1500g）的出生率增加，而住院休息對(duì)三胎妊娠可能有益[5]。且臥床休息可增加血栓性疾病等并發(fā)癥的的發(fā)生，故目前尚無明確證據(jù)支持臥床休息對(duì)FGR的防治有效。1.1.2 吸煙 有報(bào)道顯示孕婦吸煙使胎兒體重減少135～300g[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示孕婦戒煙（包括早孕或中孕期開始戒煙者）能降低低體重兒出生的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.81, 95%CI: 0.70～0.94)，平均增加體重33g(95%CI: 11～55g)，但對(duì)極低體重兒發(fā)生率的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。此系統(tǒng)評(píng)價(jià)共包含51個(gè)RCT，20931名孕婦，屬于A級(jí)證據(jù)。1.1.3 孕婦氧療 胎兒生長(zhǎng)受限以胎兒低氧血癥為其主要特征之一，故有可能通過母體氧療來改善胎兒低氧狀態(tài)以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)?，F(xiàn)有的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限孕婦予面罩持續(xù)吸氧至胎兒出生，可降低圍生兒死亡率，未報(bào)道有顯著意義副反應(yīng)的發(fā)生，氧療組新生兒平均體重高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。此系統(tǒng)評(píng)價(jià)所能納入的樣本量小，故目前尚無足夠證據(jù)說明孕婦氧療對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的利弊，尚需足夠樣本量、設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。1.1.4 其他 對(duì)高危孕婦予額外的社會(huì)支持（情感支持、咨詢建議等），并未發(fā)現(xiàn)減少LBW的發(fā)生[8]。Kramer 等[9]對(duì)孕婦需氧運(yùn)動(dòng)與妊娠結(jié)局（包括胎兒體重）的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論是目前可用的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)尚不能做出孕婦提倡需氧運(yùn)動(dòng)對(duì)妊娠結(jié)局（包括胎兒體重）利弊的結(jié)論。故目前尚無確定證據(jù)證明臥床休息、孕婦氧療、增加需氧運(yùn)動(dòng)及額外的社會(huì)支持等防治FGR的有效性；孕婦戒煙有助于減少FGR的發(fā)生。1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和維生素、微量元素補(bǔ)充與FGR的防治1.2.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與FGR的防治 胎兒在宮內(nèi)的全部營(yíng)養(yǎng)通過母體攝取。理論上，對(duì)母體飲食以足夠的補(bǔ)充將促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，尤其對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的孕婦來說更該如此。我們查找有關(guān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)FGR防治的循證證據(jù)如下。1.2.1.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)FGR的預(yù)防 （1）蛋白能量的補(bǔ)充[10]：一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，孕期高蛋白（蛋白質(zhì)能量占總能量的25%以上）補(bǔ)充，對(duì)新生兒平均體重的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且可能增加SGA的發(fā)生。等能量蛋白補(bǔ)充也可能增加SGA的發(fā)生。增加蛋白質(zhì)和能量的攝入未發(fā)現(xiàn)妊娠結(jié)局的改變。平衡蛋白質(zhì)與能量的補(bǔ)充（蛋白質(zhì)能量＜總能量的25%能增加孕婦與新生兒的平均體重），降低SGA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.64, 95%CI:0.53～0.78)；亦能降低死產(chǎn)和新生兒死亡的發(fā)生率，但以上陽性結(jié)果在營(yíng)養(yǎng)不良孕婦效果并未更明顯。對(duì)肥胖者限制能量與蛋白質(zhì)攝入，能顯著降低母體體重與新生兒平均體重。（2）前列腺素前體物質(zhì)的補(bǔ)充：海產(chǎn)油含有豐富的多不飽和脂肪酸等前列腺素前體物質(zhì)。孕婦口服海產(chǎn)油與安慰劑對(duì)照，實(shí)驗(yàn)組新生兒平均體重高于對(duì)照組，進(jìn)一步的分析顯示對(duì)高危孕婦(既往重度子癇前期或FGR病史、患有糖尿病、高血壓、腎臟疾病或吸煙＞30支/天)新生兒出生體重影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)低危孕婦能增加新生兒平均體重，對(duì)SGA發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組更易出現(xiàn)嗝逆、不適味覺感，而惡心、嘔吐和出血傾向等兩組無明顯差異[11]。Szajewska等[12]對(duì)低危孕婦應(yīng)用長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)胎兒生長(zhǎng)的影響進(jìn)行Meta分析，納入了6個(gè)RCT，共1278名孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多不飽和脂肪對(duì)新生兒平均體重、低體重兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等妊娠結(jié)局的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組胎兒平均頭圍稍高于對(duì)照組（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。以上結(jié)論均提示目前尚不推薦常規(guī)補(bǔ)充多不飽和脂肪酸來降低LBW的發(fā)生。1.2.1.2營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)FGR的治療 一較小樣本量的RCT [13]顯示，對(duì)FGR孕婦補(bǔ)充必需脂肪酸可增加新生兒的平均體重，必需脂肪酸在孕28~34周時(shí)應(yīng)用比孕34周后應(yīng)用的效果更好。對(duì)已發(fā)生FGR孕婦予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，如小牛血清提取物靜脈輸注及葡萄糖口服或靜脈輸注，對(duì)改變FGR結(jié)局的有效性及副反應(yīng)等都需足夠樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)[14]。1.2.2 維生素、微量元素與FGR的防治 維生素、微量元素參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉(zhuǎn)運(yùn)和蛋白質(zhì)代謝等，是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的重要物質(zhì)。1.2.2.1維生素 有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示孕期使用維生素B6可能降低新生兒體重[15]，但也有相反的報(bào)道[16]；大量RCT顯示，孕前到孕12周前使用葉酸可降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，ACOG[17]目前推薦對(duì)高危孕婦予葉酸4mg口服，低危孕婦予葉酸400ug口服；目前尚無資料顯示孕期應(yīng)用其它維生素對(duì)胎兒體重存在影響。 1.2.2.2礦物質(zhì) 于孕25周前開始口服鎂鹽，能降低LBW的發(fā)生率(RR=0.67,95%CI:0.46～0.96)，減少產(chǎn)前出血(RR=0.38,95%CI:0.16～0.90)，不增加產(chǎn)后出血、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生及新生兒和母體其他副作用的發(fā)生，但口服鎂鹽對(duì)預(yù)防IUGR的有效性尚需更多高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)[18]。目前尚無系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示孕期補(bǔ)充鐵、鈣或鋅對(duì)胎兒體重存在影響。1.2.2.3多種微量元素 有一系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入9個(gè)RCT，共15378名孕婦)研究多種微量元素同用與兩種或兩種以下的微量元素、維生素補(bǔ)充相比較，前者減少SGA的出生率(RR=0.83,95%CI:0.76～0.91) [19]；但目前尚不能說明多種微量元素比鐵+葉酸的應(yīng)用對(duì)于預(yù)防FGR更有效。但對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良孕婦（體重指數(shù)＜18.5或血紅蛋白＜90g/L），高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示多種微量元素（實(shí)驗(yàn)組）比單獨(dú)應(yīng)用鐵+葉酸（對(duì)照組）預(yù)防FGR更有效,實(shí)驗(yàn)組低體重兒發(fā)生率和新生兒死亡率均低于對(duì)照組[20]。故孕婦膳食保持蛋白能量與總能量的平衡、孕期補(bǔ)充多種微量元素，可有效降低FGR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；目前推薦孕前、孕早期常規(guī)補(bǔ)充葉酸；海產(chǎn)油的攝入、必需脂肪酸及鎂鹽等的補(bǔ)充對(duì)FGR防治的有效性尚需更多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。1.3阿司匹林、肝素與FGR 子癇前期患者常伴發(fā)FGR，其發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的1.6倍。子癇前期患者血液黏度高，前列腺素與TXA2比例失衡致血管痙攣；且已有研究發(fā)現(xiàn),FGR 患者血液呈高凝狀態(tài)及胎盤局部可存在梗死病灶。因此，有學(xué)者建議使用阿司匹林或肝素來防治FGR。1.3.1阿司匹林與FGR的防治 阿司匹林通過使脂肪酸還氧化酶不可逆乙?；⑹Щ顝亩种芇GI2 和TXA2 的合成。由于血小板還氧化酶對(duì)阿司匹林的敏感性明顯高于血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶的敏感性 ，低劑量阿司匹林(50～150mg/d)能有效抑制血小板TXA2 的合成，而不影響血管壁PGI2 的合成，使PGI2／TXA2 的比例趨向于PGI2 占優(yōu)勢(shì) ，從而抑制血小板活性，預(yù)防微血栓形成和血管痙攣，使胎兒胎盤循環(huán)得以改善。Edrashy等[21]對(duì)有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦，在孕14~16周彩超發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈血流異常者使用低劑量阿司匹林，結(jié)果顯示使用阿司匹林組FGR的發(fā)生率低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有一項(xiàng)多中心RCT [22]，共納入1009例孕婦[包括有發(fā)生子癇前期、FGR的高危孕婦和已發(fā)生子癇前期和（或）FGR患者]，入選孕周在12~32周之間，預(yù)防性或治療性使用阿司匹林（60mg/d），阿司匹林組FGR發(fā)生率降低，新生兒平均體重高于未使用組(3021.8g對(duì) 2965.0g)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有一Meta分析研究關(guān)于低劑量阿司匹林對(duì)子癇前期、FGR影響的結(jié)果顯示：低劑量阿司匹林可降低高危孕婦發(fā)生IUGR的風(fēng)險(xiǎn)(OR= 0.82, 95%CI:0.72～0.93)，亞組分析提示，較高劑量（100～150mg/d）的阿司匹林早期（＜17孕周）使用能更顯著的降低胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.36, 95%CI:0.22～0.59)和圍生兒的死亡率，該Meta分析納入16個(gè)實(shí)驗(yàn)，13234名孕婦（有發(fā)生子癇前期、FGR高危孕婦，排除了已經(jīng)發(fā)生了子癇前期、FGR的孕婦），已對(duì)發(fā)表偏倚情況及所納入實(shí)驗(yàn)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，故此Meta分析為A級(jí)證據(jù)[23]。且以上研究均顯示孕期使用低劑量阿司匹林并不增加母兒出血、胎兒畸形等的風(fēng)險(xiǎn)。故Leitich Harald等[23]建議，對(duì)高?；颊撸韧刑荷L(zhǎng)受限病史、慢性高血壓、慢性腎臟疾病病史等），從孕12周起每天至少應(yīng)用阿司匹林80mg，對(duì)預(yù)防其FGR的發(fā)生有益，但非對(duì)所有的孕婦常規(guī)使用。目前尚無確切證據(jù)證明應(yīng)用阿司匹林能有效治療FGR。1.3.2肝素與FGR的治療 肝素主要通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性來改善血液高凝狀態(tài),降低血液粘稠度,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。肝素屬于B類藥，標(biāo)準(zhǔn)肝素及低分子肝素均不通過胎盤，目前未發(fā)現(xiàn)其對(duì)胎兒有致畸作用。Mello等[24]對(duì)有子癇前期病史且為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑基因缺失型(該基因的多肽性與胎盤、臍帶的血流改變有關(guān))的孕婦使用低分子肝素的高質(zhì)量RCT研究顯示，低分子肝素降低此類患者子癇前期的發(fā)生率(RR=0.26, P=0.02)及發(fā)生FGR的危險(xiǎn)度降低(RR=0.14, P＜0.001。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)生FGR的孕婦應(yīng)用肝素能增加胎兒體重,減少足月低體重兒的發(fā)生率，且肝素治療FGR對(duì)母、兒都較安全[25]。但目前尚缺乏設(shè)計(jì)良好大樣本實(shí)驗(yàn)，肝素用于FGR的防治尚無確切的證據(jù)。1.4 β-受體激動(dòng)劑與FGR的防治 β-受體激動(dòng)劑類藥物松弛子宮平滑肌和血管平滑肌、影響糖代謝，可能通過減少血管抵抗、增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用而促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。但是也可能影響母體-胎兒血糖的濃度梯度，增加胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。一系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入2個(gè)RCT研究，共118例FGR孕婦，給予β-受體激動(dòng)劑類藥物（利托君）治療，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)其對(duì)低體重兒發(fā)生率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.17, 95%CI: 0.75 ～1.83),所納入實(shí)驗(yàn)其中之一（98例孕婦）的利托君用法：10mg 每8 h 1次，口服,報(bào)道未顯示具體療程；另一實(shí)驗(yàn)（20例孕婦）利托君為靜脈應(yīng)用，未注明具體用法，此實(shí)驗(yàn)顯示利托君能增加胎兒雙頂徑，對(duì)胎兒體重的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。近年有系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析β-受體激動(dòng)劑預(yù)防雙胎早產(chǎn)的研究，共5個(gè)RCT，分為實(shí)驗(yàn)組（174例，口服β-受體激動(dòng)劑）和對(duì)照組（170例，安慰劑），其中部分實(shí)驗(yàn)報(bào)道了此類藥物對(duì)胎兒體重的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組新生兒平均體重高于對(duì)照組(平均體重差別 為111.2g；95%CI: 22.2～200.2g)，但口服β-受體激動(dòng)劑對(duì)雙胎妊娠發(fā)生LBW和SGA危險(xiǎn)度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。此兩篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的部分實(shí)驗(yàn)提示β-受體激動(dòng)劑類藥物有促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的趨勢(shì)，但可能由于所能納入的高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)少，對(duì)象不多，故目前尚無確切的證據(jù)說明β-受體激動(dòng)劑類藥物對(duì)促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的有效性，需更多的實(shí)驗(yàn)來研究其對(duì)母兒近、遠(yuǎn)期的影響，包括胎兒體重、潛在危害等。1.5鈣通道阻滯劑與FGR的治療 鈣通道阻滯劑可能通過增加胎兒血流，提高胎兒胎盤能量的產(chǎn)生來促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：對(duì)發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限的孕婦從16～20孕周起至分娩給予氟桂嗪10mg/d，可增加FGR新生兒平均體重(使用鈣通道阻滯劑組新生兒平均體重為3291g，安慰機(jī)組新生兒平均體重為3011g, P=0.0024) [28]。但此系統(tǒng)評(píng)價(jià)所能納入RCT只有1個(gè)，孕婦均為吸煙者，總樣本量為100例孕婦，因此，鈣通道阻滯劑對(duì)于FGR的防治的有效性及副反應(yīng)，都尚需進(jìn)一步的研究，鈣通道阻滯劑用于治療胎兒生長(zhǎng)受限的證據(jù)還不充分。1.6擴(kuò)容治療與FGR的治療 正常孕婦血容量明顯增加，而在部分FGR患者，血容量增加不明顯，故有學(xué)者試圖通過擴(kuò)增血容量來治療FGR，達(dá)到促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的目的。但擴(kuò)增血容量治療FGR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)未查找到符合要求的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。檢索上述數(shù)據(jù)庫，亦未查找到近年應(yīng)用擴(kuò)容來防治FGR的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的報(bào)道?？偨Y(jié)上述證據(jù):（1）預(yù)防FGR:孕婦戒煙、保持膳食中蛋白能量與總能量的平衡、孕期補(bǔ)充多種微量元素、孕前和孕早期常規(guī)補(bǔ)充葉酸以及對(duì)有發(fā)生FGR的高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用低劑量阿司匹林，有助于減少FGR的發(fā)生，以上證據(jù)屬于A級(jí)證據(jù)。（2）治療FGR:目前，研究β-受體激動(dòng)劑、肝素、鈣通道阻滯劑和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等治療FGR的實(shí)驗(yàn)樣本量均較小，應(yīng)用以上方法治療FGR尚無確切的證據(jù)，需更多設(shè)計(jì)良好的大樣本的RCT來研究以上干預(yù)方法對(duì)FGR母兒近、遠(yuǎn)期的影響。2 FGR患者終止妊娠時(shí)機(jī)選擇目前，F(xiàn)GR無明確有效的宮內(nèi)治療方法，而對(duì)FGR患者選擇適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)在一定程度能改善圍生兒結(jié)局。一旦疑診為FGR，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)、適時(shí)終止妊娠。FGR產(chǎn)前監(jiān)測(cè)包括NST、胎兒生物物理評(píng)分、CST、羊水指數(shù)測(cè)定及胎兒血管多普勒測(cè)速等，其中ACOG指出，多普勒超聲監(jiān)測(cè)IUGR胎兒的臍動(dòng)脈血流頻譜能降低圍生兒死亡率(此屬于A級(jí)證據(jù)) [29]。現(xiàn)一致認(rèn)為終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，當(dāng)胎兒在宮內(nèi)死亡和低氧、酸中毒等引起的后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)超過早產(chǎn)兒不成熟的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)適宜終止妊娠。臍動(dòng)脈舒張末期血流情況與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，是考慮是否終止妊娠的重要參數(shù)[29-30]。對(duì)FGR終止妊娠時(shí)機(jī)選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，查找到RCOG的一篇指南中關(guān)于FGR終止妊娠時(shí)機(jī)的建議(屬于C級(jí)證據(jù))指出[30]：（1）若臍動(dòng)脈舒張末期血流及其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)均正常，應(yīng)延遲孕周至少到37周。（2）若出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或逆流:＜34孕周者宜在密切監(jiān)護(hù)下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若出現(xiàn)胎兒生物物理評(píng)分、臍靜脈血流異常，宜積極終止妊娠 ；＞34孕周者，即使其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)正常，仍可考慮終止妊娠。參 考 文 獻(xiàn)[1] Glümezoglu M,de Onis M, Villar J.Effectiveness of interventions to prevent or treat impaired fetal 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潘嘉嚴(yán)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 患者：由于母親妊娠高血壓,36周+出生時(shí)身長(zhǎng)43CM,體重1.8KG,現(xiàn)1.8歲身高只有75CM,嚴(yán)重低于正常孩子身高,智力發(fā)育正常 看過海南的兒?？?內(nèi)分泌科,都沒有很好的建議,只有補(bǔ)鈣鈣補(bǔ)鋅,如今身高雖然在長(zhǎng),但很緩慢 請(qǐng)問:1、我女兒需要做些什么檢查？2、這類身高矮小的孩子有望趕上正常孩子身高嗎?3、是否需要生長(zhǎng)激素干預(yù)身高呢?4、多少歲時(shí)用生長(zhǎng)激素比較好?謝謝!蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科潘嘉嚴(yán)：您好！感謝您的信任！足月小樣兒（SGA）在宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病因不外乎三類：母體原因、胎盤原因、孩子自身高原因。SGA出生后，約85%的可以在出生半年到一年后實(shí)現(xiàn)有效追趕，達(dá)到正常同齡兒的身高、體重，不需要治療。如果兩歲后仍不能實(shí)現(xiàn)有效追趕生長(zhǎng)，則不治療絕大多數(shù)會(huì)終身矮小。由于1~2歲之間還有少數(shù)可自然追趕生長(zhǎng)而達(dá)到正常身高，極個(gè)別還有可能在2~3歲有追趕者，因而在3周歲以前一般不建議檢查治療（此年齡時(shí)檢查也非常困難，因?yàn)槎啻尾裳懿环奖悖?周歲后，再檢查治療更合理，也不算遲。2009年04月30日28567
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邢衛(wèi)杰醫(yī)生的科普號(hào)
邢衛(wèi)杰 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
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靳瑾醫(yī)生的科普號(hào)
靳瑾 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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