心源性暈厥

心源性暈厥是指心臟疾患所引起的暈厥，常為猝死的前奏或組成部分。其特征在于自限性差，很難自行恢復。

心源性暈厥可能引起阿斯綜合征發(fā)作（即心源性腦缺血綜合征），嚴重時也可以導致患者死亡。

基本病因

心律失常：心律失常是心源性暈厥最常見的原因，緩慢性心律失常和快速性心律失常均有可能導致暈厥。心輸出量明顯下降及一些促發(fā)因素，如心律失常的類型、心室率、左心室功能、體位及血管代償?shù)某浞中?，以及突發(fā)低血壓誘導的壓力感受性反射，會導致腦供血不足，導致暈厥。

• 病態(tài)竇房結(jié)綜合征：特征是心臟的竇房結(jié)功能受阻，患者是否會發(fā)生暈厥取決于心臟發(fā)生竇性停搏（心臟起搏異常）或竇房阻滯 RR 間期（心動周期）的時長，尤其在房性快速性心律失常突然停止時最常見心源性暈厥。
• 嚴重的房室傳導阻滯：一種心臟跳動異常的疾病，患者心臟逸搏之前如果出現(xiàn)較長 RR 間期，則可能會導致暈厥。此外，心動過緩可使復極化延長，從而易誘發(fā)室性心動過速，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速也是導致患者暈厥的重要原因。
• 陣發(fā)性心動過速：包括室上性及室性陣發(fā)性心動過速，容易在血管反射代償之前誘發(fā)暈厥或先兆暈厥。當心室率非常快或心室活動無效時，可能會導致持續(xù)意識喪失；但如果意識不是自主恢復，則不能稱之為暈厥，而是心臟驟停。
• 室性心動過速：室性心動過速既可是特發(fā)性的，也可繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病或離子通道病。

心排血受阻：根據(jù)血流受阻的部位可分為左室流出受阻，和右室流出受阻兩種情況。

• 前者可見于主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、肥厚型梗阻性心肌病、左房黏液瘤等情況。
• 后者常在肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓和大面積肺栓塞等疾病中出現(xiàn)。

心肌本身病變和先天性心臟病：心肌炎、心肌缺血梗死等心肌病變使心肌收縮力下降，心排血量降低，常伴嚴重心律失常和房室傳導阻滯，所以這些情況引起的暈厥預示病情危重，是猝死的重要原因。

• 法洛四聯(lián)癥是導致暈厥中最常見的先天性心臟病。暈厥多發(fā)生在運動或體力活動時。
• 動脈導管未閉由于產(chǎn)生嚴重肺動脈高壓偶爾可以發(fā)生暈厥。

高危人群

下述人群更容易患心源性暈厥，需加以注意：

• 心律失常者：心律失常者，尤其是沒有治療或者用藥不規(guī)范者，其心律失常在某些誘因或者是病情自然加重的情況下，向更容易出現(xiàn)心源性暈厥的情況轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)心源性暈厥。
• 有心臟瓣膜病者：心臟瓣膜病者因為心輸出量不足，導致大腦供血灌注不足，誘發(fā)心源性暈厥。
• 有冠心病者：心功能不全（俗稱心衰）和心律失常是冠心病的主要并發(fā)癥，也會造成心臟血液輸出量減少，誘發(fā)心源性暈厥。

心源性暈厥的暈厥前兆癥狀常有惡心嘔吐、感覺寒冷或濕冷、視物模糊、心慌、呼吸急促、胸痛等，暈厥時患者短暫性意識喪失，伴或不伴抽搐等癥狀，其特征是發(fā)病迅速，持續(xù)時間短，可自發(fā)完全恢復。暈厥后患者又會感覺意識模糊、乏力等，嚴重者會出現(xiàn)腦損傷或大小便失禁。

典型癥狀

• 前驅(qū)期：也叫暈厥先兆或近乎暈厥?；颊呖赡芨杏X到頭暈目眩、直立位時感覺站不穩(wěn)，伴惡心想吐，忽冷忽熱，看東西“模糊”，偶爾會出現(xiàn)暫時性視野變黑或“白茫?！?，聽力減退和（或）出現(xiàn)異乎尋常聲響（特別是“嘶嘶”聲），暈厥前兆通常僅持續(xù)數(shù)秒，患者經(jīng)常將其描述為“眼前發(fā)黑”或“幾乎要暈過去”。
• 暈厥期：面色蒼白，突然、短暫的意識喪失，摔倒在地，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)即恢復如常，部分情況下可能還伴有抽搐。但是，心源性暈厥如果心臟疾患較重較急時，癥狀也可能不能自發(fā)緩解。
• 恢復期：患者逐漸清醒，仍面色蒼白，出汗，全身軟弱?？赡軙袗盒?，但無意識模糊及頭痛。對于意識喪失過久的患者，不能排除缺血缺氧導致的腦損傷，后期遺留癡呆、大小便失禁等癥狀。一些患者（最常為老年個體）可能在事后遺忘，并不能回想起任何暈厥前的癥狀。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有心源性猝死、腦損傷等。

• 心律失常者應(yīng)規(guī)范用藥，預防發(fā)作，定期復查心電圖，出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)。
• 家里有心臟猝死病史的人，應(yīng)及時進行體檢。
• 有暈厥病史者，及時配合檢查治療，以明確病因，懷疑心源性暈厥者更應(yīng)該格外注意檢查治療。
• 心臟瓣膜疾病者需要密切監(jiān)測血壓，血壓應(yīng)平穩(wěn)，太高或太低都應(yīng)該及時復診。
• 有心梗病史者注意休息，避免勞累，避免情緒大起大落。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、病史、心電圖、超聲心動圖、植入式心電記錄器等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 心電圖檢查：所有暈厥者都應(yīng)接受心電圖檢查。12 導聯(lián)的心電圖只在少數(shù)時候能識別導致心源性暈厥的特定心律失常原因，但某些表現(xiàn)仍被視為具有診斷意義。
• 超聲心動圖：已經(jīng)出現(xiàn)過暈厥癥狀，且根據(jù)病史懷疑為心源性暈厥時，應(yīng)進行經(jīng)胸超聲心動圖來評估。超聲心動圖可以診斷基礎(chǔ)的心臟病變。
• 動態(tài)心電圖監(jiān)測：懷疑心律失常可能是心源性暈厥的原因時，需要動態(tài)心電圖監(jiān)測。在癥狀顯著但不頻繁的情況下，較長期的動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)更可能有幫助。
• 植入式心電記錄器：是一種用于檢測心律失常的皮下監(jiān)測裝置。最常用于評估病因不明的心悸或暈厥，特別是癥狀發(fā)生不頻繁（例如少于一月 1 次）和（或）其他動態(tài)監(jiān)測無發(fā)現(xiàn)或無結(jié)論時。它能夠儲存記錄的心電圖變化數(shù)據(jù)，能夠長時間（數(shù)月至數(shù)年）監(jiān)測心律失常。
• 其他相關(guān)檢查：當懷疑是其他原因引起的暈厥，不能與心源性暈厥鑒別時，也可以借助頭顱 CT、核磁或腦電圖等協(xié)助診斷因神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的神經(jīng)源性暈厥。

治療方式的選擇取決于導致心源性暈厥的病因。突發(fā)暈厥，如果出現(xiàn)呼吸，心跳驟停，應(yīng)及時撥打 120 求助，并在專業(yè)人士指導下快速開始心肺復蘇，有條件時也應(yīng)該及時使用自動體外除顫器除顫。醫(yī)生診斷出心源性暈厥的具體病因后，應(yīng)展開對因治療，常用藥物治療，必要時可以手術(shù)治療。

緊急處理

• 發(fā)現(xiàn)暈厥，立即將患者置于頭低足高位，衣服紐扣松開，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免舌后墜堵塞氣道，撥打 120 急救。
• 檢查呼吸心跳是否停止，呼吸心跳驟停時立即心肺復蘇，直至急救車的到來。
• 在暈厥發(fā)作時不能喂食喂水。神志清醒后不要讓患者馬上站立，必須等患者全身無力好轉(zhuǎn)后才能在細心照料下逐漸站立和行走。

對因治療

• 心動過緩性心律失常所致暈厥：常用阿托品或異丙腎上腺素來提高心率。如果是由完全性或高度房室傳導阻滯、雙束支阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起，則應(yīng)植入人工起搏器，維持正常心率，保證心輸出量滿足機體需要。
• 心動過速性心律失常所致暈厥：醫(yī)生可能會使用抗心律失常藥物。對于室性心律失常（包括頻發(fā)或多源性室性期前收縮、室性心動過速、室撲、室顫等），醫(yī)生可能選用如利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物，必要時會進行電復律或電除顫。
• QT 間期延長：它引起的多形性室性心動過速所致暈厥，禁止使用延長復極的抗心律失常藥物和 Ⅲ 類抗心律失常藥。通常醫(yī)生給予異丙腎上腺素或阿托品治療，無效時可安裝人工心臟起搏器治療。
• 急性心臟排血受阻所致的暈厥：避免劇烈運動，防止暈厥發(fā)作；如果符合手術(shù)條件，盡早進行溶栓或手術(shù)取栓治療，解除心臟通道的梗阻。

• 要遵醫(yī)囑，規(guī)律用藥并定期檢測血壓、心律，復查心電圖。
• 避免劇烈運動，尤其是耗氧量大，會讓心臟比較累的運動。
• 戒煙戒酒，飲食清淡，少油膩，避免熬夜，避免情緒過分激動。

• 心源性暈厥如果不及時明確病因并治療，死亡率很高。據(jù)國外的報道，心源性暈厥患者 1 年死亡率達 18％ ～ 33％，要明顯高于非心源性暈厥患者的死亡率（ 0 ～ l2％）或原因不明的暈厥患者的死亡率（6％）。
• 經(jīng)過治療后，心源性暈厥患者猝死的發(fā)生率明確下降，治療后的長期生存時間也有延長。