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覃文副主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 風濕科 抗核抗體（ANA）屬于自身抗體的一大類，自身免疫性疾病的患者常有抗核抗體陽性。經(jīng)典的抗核抗體主要是指針對細胞核成分（如DNA、RNA、蛋白質(zhì)和酶）的自身抗體，廣義的抗核抗體則是針對所有細胞內(nèi)成分（胞漿、細胞分裂周期等）的自身抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性，患者會出現(xiàn)面部紅斑、關節(jié)痛、口腔潰瘍等表現(xiàn)，可導致血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累，血液中可檢測到抗核抗體、抗sm抗體、抗dsDNA抗體等多種自身抗體陽性。絕大多數(shù)（95-100%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會出現(xiàn)抗核抗體陽性，但抗核抗體陽性并非就得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他的結締組織病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎等也常見抗核抗體陽性；部分正常人（特別是老年人）也可以出現(xiàn)抗核抗體陽性（低滴度常見），抗核抗體陽性率常隨著年齡的增長而增長；此外，一些感染性疾病，如肝炎、結核、病毒感染等，也可出現(xiàn)抗核抗體陽性或一過性陽性；還有藥物相關、腫瘤等亦可出現(xiàn)?？偠灾?，抗核抗體陽性不一定就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但如果同時出現(xiàn)了面部紅斑、手指關節(jié)腫痛、口腔潰瘍等情況，則需引起重視，及時來風濕免疫科就診。2024年09月20日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 紅斑狼瘡作為一種復雜而嚴重的自身免疫性疾病，其診斷過程需要綜合考慮多方面的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果。本文將以“紅斑狼瘡11項診斷標準”為主旨，通過清晰的小標題、明確的內(nèi)容、條理清晰的敘述，為您詳細解讀這一診斷體系，幫助您更好地了解這一疾病。紅斑狼瘡的概述紅斑狼瘡，簡稱狼瘡，是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病。患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量針對自身組織的抗體，導致炎癥反應和組織損傷。紅斑狼瘡主要分為盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡兩大類，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）更為復雜和嚴重。本文將重點介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項診斷標準。紅斑狼瘡11項診斷標準詳解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準由美國風濕病學會在1997年制定，并在臨床實踐中廣泛應用。這11項標準包括4項皮膚黏膜表現(xiàn)、5項靶器官損害及2項免疫學異常，具體如下：皮膚黏膜表現(xiàn)（4項）（1）面部蝶形紅斑面部蝶形紅斑是SLE的典型表現(xiàn)之一，約80%的患者會出現(xiàn)。這種紅斑通常出現(xiàn)在面頰部，呈蝶形分布，邊緣清晰，可伴有瘙癢或灼熱感。（2）盤狀紅斑盤狀紅斑表現(xiàn)為高出皮膚表面的紅斑，常伴有脫屑和毛囊栓，多見于頭皮、面部和四肢伸側。（3）口腔潰瘍口腔潰瘍是SLE的常見癥狀，多為無痛性，可反復發(fā)作，常累及口腔或鼻咽部。（4）光過敏患者對日光照射敏感，照射后皮膚可出現(xiàn)紅斑、瘙癢甚至水皰，這是SLE特有的光敏感反應。靶器官損害（5項）（1）關節(jié)炎SLE患者常出現(xiàn)非侵蝕性、非畸形性關節(jié)炎，累及兩個或更多外周關節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、壓痛和晨僵。（2）漿膜炎漿膜炎包括胸膜炎和心包炎，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難等癥狀。心包積液和胸腔積液是漿膜炎的常見并發(fā)癥。（3）腎臟病變腎臟是SLE最常見的受累器官之一，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿等。尿蛋白定量超過0.5g/24h或尿常規(guī)檢查出現(xiàn)尿蛋白(+++)以上，可診斷為狼瘡腎炎。（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變SLE患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括癲癇發(fā)作、精神異常、多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、腦炎等。這些病變往往預示著病情嚴重，需及時干預。（5）血液系統(tǒng)異常SLE患者常出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，包括溶血性貧血、白細胞減少、淋巴細胞減少或血小板減少。這些異常可單獨出現(xiàn)，也可合并存在。免疫學異常（2項）（1）抗核抗體（ANA）陽性ANA是SLE的標志性抗體之一，幾乎所有SLE患者都會出現(xiàn)ANA陽性。因此，ANA檢測是SLE診斷的重要輔助手段。（2）抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA抗體）陽性抗dsDNA抗體是SLE的另一種特異性抗體，其陽性率約為70%-90%。該抗體與SLE的病情活動度密切相關，是判斷病情預后的重要指標。診斷標準的應用與解讀在實際應用中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需滿足以下條件之一：至少滿足4條標準，其中包括至少1條臨床標準和至少1條免疫學標準。腎活檢診斷為狼瘡腎炎，并伴ANA或抗dsDNA抗體陽性。值得注意的是，紅斑狼瘡的診斷并非簡單的“是”或“否”的問題，而是一個綜合評估的過程。醫(yī)生需要全面考慮患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果以及影像學檢查等多種因素，才能作出準確的診斷。研究數(shù)據(jù)與臨床實例根據(jù)多項研究數(shù)據(jù)顯示，符合上述11項標準中4條及以上的患者，其系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷準確率可達90%以上。一項發(fā)表在《風濕病年鑒》上的研究表明，通過對100例疑似SLE患者的臨床和實驗室檢查進行綜合分析，最終確診92例為SLE患者，診斷準確率為92%。在臨床實踐中，醫(yī)生還會結合患者的具體病情進行個體化治療。對于伴有嚴重腎臟病變的患者，可能需要采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的強化治療方案；而對于僅表現(xiàn)為輕度皮膚黏膜損害的患者，則可能采用局部治療或輕度免疫調(diào)節(jié)治療?？偨Y與展望系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項診斷標準是風濕免疫科領域的重要參考依據(jù)。通過全面評估患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，醫(yī)生可以作出準確的診斷，并制定個性化的治療方案。然而，需要注意的是，紅斑狼瘡的病情復雜多變，治療過程中需密切關注患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。2024年09月16日1017
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種病因不完全明確的自身免疫性疾病，可累及腎臟、血液等多器官系統(tǒng)。SLE的典型皮膚表現(xiàn)為顴部的蝶形紅斑，也有以神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等病變?yōu)橹鞯幕颊?。臨床醫(yī)生一般根據(jù)相關的分類標準進行SLE的診斷，以2019年EULAR/ACR修改的分類標準為例：進入標準：ANA≥1:80（HEp-2細胞方法）???（SLE分類標準要求至少包括1條臨床分類標準以及總分≥10分可診斷）從分類標準來看，抗dsDNA抗體和抗Sm抗體在SLE的診斷中確實具有重要意義，但同時也可以看到除血清學的檢查，臨床癥狀及持續(xù)時間也非常重要?？筪sDNA抗體與SLE有高度的特異性，在已診斷SLE的患者中，該抗體陽性率達60-70%，但這并不是檢驗的金標準，在混合型結締組織病、系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性肝病中也可監(jiān)測到抗dsDNA抗體，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需結合臨床癥狀與輔助檢查綜合分析。2.出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性該怎么辦？1）由于抗dsDNA抗體對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的高特異性，首先排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡是毋庸置疑的。需要關注如下癥狀：①全身癥狀：乏力、發(fā)熱、肌痛、體重改變。大多數(shù)患者會在病程期間出現(xiàn)以上全身癥狀。②關節(jié)炎和關節(jié)痛：90%以上的患者會出現(xiàn)關節(jié)炎和關節(jié)痛，是SLE最常見的癥狀之一。③皮膚黏膜受累：SLE患者的皮膚病變類型有巨大差異，最典型的為蝶狀紅斑，也有盤狀紅斑或其他皮膚血管炎，炎癥嚴重的可能出現(xiàn)瘢痕。很多患者會出現(xiàn)非瘢痕性脫發(fā)、口腔/鼻腔潰瘍。④心臟及血管受累：心包炎（心包積液）是最常見的心臟受累表現(xiàn)。SEL患者大小血管都可發(fā)生血管炎，大約有89%以皮膚血管炎為主要表現(xiàn)，另外11%血管炎患者存在內(nèi)臟受累，如干血管炎、胰腺血管炎等。同時存在抗磷脂抗體的患者，出現(xiàn)血栓栓塞性疾病的風險增高。⑤多種器官/系統(tǒng)受累：腎臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)均常被累及。2）經(jīng)過一系列的檢查及查體后，按分類標準小于10分怎么辦？?①在狼瘡的診斷上目前使用的仍然是分類標準，而非診斷標準，當患者滿足2-3項ACR分類標準，并且伴有1項可能與SLE相關的特征，我們也常給這類患者診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。這些特征包括：視神經(jīng)炎、無菌性腦膜炎、肺動脈高壓、間質(zhì)性肺病、腹部血管炎等。②當患者僅存在一項第①點中描述的特征（排除其他疾?。?，同時滿足一項分類標準時（或者僅滿足三項以下的分類標準），應該考慮疑診SLE，治療上應根據(jù)臨床癥狀制定方案。疑診SLE也可以認為是狼瘡早期，或狼瘡潛伏期。有學者報道，隨時間的推移，考慮狼瘡早期或潛伏期的患者在血清學及癥狀方面可能更加明確地支持狼瘡診斷。而在初診時狼瘡相關特征很少而診斷為未分化結締組織病的患者，有1/3在隨訪的10年內(nèi)出現(xiàn)相關癥狀、體征消失，40%-60%保持初始的臨床表現(xiàn)，剩下部分進展為明確的結締組織病。??③ANA、ds-DNA陰性的SLE?在2019年的分類標準中，我們可以看到ANA≥1：80是一個準入條件，在進入標準中所提到的HEp-2細胞方法本身已經(jīng)是一種改良后，極大減少了假陰性的方法，但仍然存在極少的患者ANA陰性但患有自身免疫性疾病，其中包括狼瘡。dsDNA陰性也不能完全排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，診斷需結合其他癥狀、體征及輔助檢查。那么回到最初的問題，如果一位年輕女性，在沒有任何相關癥狀的前提下，偶然發(fā)現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性，應該怎么辦呢？①在不同的時間選擇不同的檢測方法再次復查，同時完善如抗Sm抗體、抗磷脂抗體、補體等相關檢查。②詳細查體及詢問相關病史（SLE的相關癥狀在診斷上不要求同時出現(xiàn)）。③如以上均不支持診斷，應診斷為未分化結締組織病，按該疾病處理。如有妊娠計劃應向醫(yī)生說明，并了解日常應該注意可能出現(xiàn)的癥狀。④以上情況應注意放松心情，緊張焦慮的心情對任何疾病都有負面的影響。2024年07月22日134
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 貧血1.主要表現(xiàn)包括貧血、白細胞減少、血小板減少、淋巴結腫大和/或脾腫大。2.貧血是SLE患者最常見的血液學異常表現(xiàn)，累及超過半數(shù)患者3.貧血機制:炎癥，營養(yǎng)缺乏，藥物，自身免疫性溶血(溶血性貧血)或骨髓造血細胞自身免疫性破壞，脾功能亢進，腎功能障礙，有自身免疫發(fā)病機制的獲得性再生障礙性貧血，遺傳性溶血性貧血，如地中海貧血或鐮狀細胞病。4.SLE貧血類型：慢性病性貧血/炎癥性貧血：最常見類型，約占1/3IL-6介導的鐵調(diào)節(jié)蛋白鐵調(diào)素上調(diào)，干擾鐵轉運并阻止鐵生成紅細胞輕度、正細胞性和正色素性，其網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低，鐵儲備充足。沒有貧血所致癥狀(勞力性呼吸困難、易疲勞)或腎功能障礙，治療基礎疾病。如出現(xiàn)貧血癥狀，需紅細胞生成刺激劑。營養(yǎng)缺乏??缺鐵性貧血?約占1/3失血，ACD/AI中鐵調(diào)素水平增高阻礙胃腸道鐵吸收，容易合并缺鐵。小細胞低色素性貧血，伴有不相稱的網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低，血清鐵蛋白和/或轉鐵蛋白飽和度低，轉鐵蛋白/總鐵結合力高缺鐵需要治療，包括確定出血源和補充鐵儲備??巨幼紅細胞性貧血??葉酸、維生素B12和/或鐵的吸收不良乳糜瀉藥物環(huán)磷酰胺、羥氯喹、麥考酚酯、硫唑嘌呤--骨髓抑制NSAID–胃腸道失血伴鐵缺乏自身免疫性破壞??自身免疫性溶血性貧血：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增加、間接膽紅素和乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)升高、結合珠蛋白降低和直接抗球蛋白(Coombs)試驗陽性；外周血涂片可能見球形紅細胞。?自身免疫性溶血可能伴有SLE的其他特征，包括腎臟疾病、伴癲癇發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、漿膜炎和/或aPL大劑量糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素無效的貧血患者，建議使用利妥昔單抗其他治療：抗CD20單克隆抗體(奧法妥木單抗)、麥考酚酯、環(huán)孢素、達那唑、脾切除術或IVIG治療。??純紅細胞再生障礙性貧血：針對發(fā)育中的紅細胞前體(或針對促紅素)的自身抗體。貧血嚴重和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)顯著下降。微血管病性溶血性貧血血涂片：裂體細胞血栓性血小板減少性紫癜，藥物誘導的血栓性微血管病。彌散性血管內(nèi)凝血，災難性抗磷脂綜合征5.單純性貧血，非急癥–對于發(fā)生單純性貧血的非急癥SLE患者，貧血最常見的原因包括ACD/AI、鐵缺乏和自身免疫性溶血。6.急癥、伴其他血細胞減少–缺乏維生素B12或葉酸或應用細胞毒性藥物治療導致的巨幼紅細胞性貧血、血栓性微血管病、CAPS、嚴重感染、噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥/巨噬細胞活化綜合征。白細胞減少1.白細胞計數(shù)減少(白細胞減少癥)在SLE中很常見，通常與疾病活動有關。2.SLE患者的中性粒細胞減少原因包括：病毒感染、藥物(如免疫抑制藥物)、脾功能亢進、維生素B12缺乏、自身免疫、疾病活動。3.中性粒細胞減少的治療(如骨髓生長因子)通常僅用于危及生命的重度中性粒細胞減少(ANC<500/μL)和合并感染的患者，使用重組粒細胞集落刺激因子(G-CSF)可能導致SLE患者疾病發(fā)作。4.淋巴細胞減少(淋巴細胞絕對計數(shù)<1500/μL，特別是調(diào)節(jié)T細胞的減少)可見于20%-75%的SLE患者，在疾病活動期間尤為突出。5.治療主要是治療SLE原發(fā)病。重度淋巴細胞減少，預防耶氏肺孢子菌感染。血小板減少1.25%-50%的SLE患者存在輕度血小板減少(血小板計數(shù)為100000-150000/μL)，約有10%的SLE患者血小板計數(shù)低于50000/μL。2.嚴重血小板減少的最常見原因是ITP，其血小板計數(shù)降低的原因是免疫介導的血小板和巨核細胞破壞。3.Evans綜合征是指同時存在自身免疫性溶血和ITP。4.ITP可能先于SLE發(fā)生(早幾年)，為一種慢性并發(fā)癥，也可能是疾病發(fā)作期間的急性并發(fā)癥5.3%-15%的單純性ITP患者后續(xù)會發(fā)展為SLE6.SLE免疫性血小板減少的主要機制為免疫球蛋白結合血小板后在脾內(nèi)吞噬。膜糖蛋白(GP)是此類抗體最常見的靶點(如GPⅡb/Ⅲa)，但也會出現(xiàn)抗人類白細胞抗原(HLA)特異性抗體.7.其他原因所致SLE血小板減少：藥物誘導(肝素)、脾腫大(輕至中度,多伴貧血、血小板減少）、血栓性微血管血小板消耗(裂體細胞)、APS引起的血小板消耗。8.單純性輕度血小板減少–檢測有無維生素B12和葉酸缺乏、肝臟疾病和凝血障礙，尤其是aPL。9.急性重度血小板減少或其他血細胞減少–對于有急性或新發(fā)血小板減少和其他血細胞減少(如中性粒細胞減少、貧血)的患者，需要考慮的疾病包括ITP、血栓性微血管病、CAPS、重度感染、HLH/MAS和重度藥物反應。10.由于抗血小板抗體既不具有敏感性也不具有特異性，不用于ITP的診斷。然而，對于疑似藥物誘導的血小板減少患者，抗體檢測可能非常有用。11.ITP治療的目標是降低出血風險而不是使血小板計數(shù)恢復正常，糖皮質(zhì)激素通常用作需要治療患者的一線治療。12.對于血小板計數(shù)低于20000-30000/μL或存在出血的ITP，如糖皮質(zhì)激素和/或IVIG治療無效，通常應開始應用其他治療。13.ITP患者出血風險高：既往出血，血小板計數(shù)<10,000/μL，較年長，特別是>60歲。14.出血嚴重程度：危重出血–重要解剖部位出血或引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定或呼吸/神經(jīng)功能損害的出血，包括顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、眼內(nèi)(伴視力喪失)、腹膜后、心包或肌內(nèi)(伴有筋膜室綜合征)出血。重度出血–導致血紅蛋白下降≥2g/dL，或需要輸血≥2U，但不符合危重出血定義的出血。15.黏膜出血(又稱“濕性紫癜”)，特別是口腔血皰，可能預示較嚴重出血，這些患者的血小板計數(shù)幾乎總是<20,000/μL。16.危重出血需要立即治療，包括：血小板輸注，聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、糖皮質(zhì)激素和其他治療，如止血藥物，如氨甲環(huán)酸(tranexamicacid,TXA)。重度出血需要盡快用IVIG和糖皮質(zhì)激素治療。17.二線治療包括TPO-RA、利妥昔單抗、脾切除術、其他免疫抑制劑和聯(lián)合治療。18.無出血的患者若血小板計數(shù)<20,000/μL，需治療提高血小板計數(shù)，若血小板計數(shù)≥30,000/μL，則不需要。19.與原發(fā)性ITP（10%）相比，SLE-ITP患者出現(xiàn)嚴重出血的比例（19%）更高。目前普遍認為無出血的SLE-ITP患者在血小板計數(shù)小于30×109時開始治療。20.SLE-ITP相關死亡主要歸因于血小板減少性出血和感染。感染已被證明是SLE-ITP死亡的最主要原因，占比43%，高于出血（39%）。21.SLE-ITP的臨床治療中，首先考慮血小板計數(shù)和是否伴發(fā)出血，其次還需考慮骨髓巨核細胞（BM-Mk）計數(shù)。BM-Mk計數(shù)>20可能提示對免疫治療有較好的臨床應答，而<20提示對免疫治療反應較差，更適合使用促血小板生成素受體激動劑（TPO-RAs）等非免疫治療。22.SLE-ITP治療流程：SLE-ITP治療中通常需要添加免疫抑制劑（包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等）西羅莫司可能是一種安全有效的SLE-ITP免疫抑制藥物。結締組織疾病相關ITP患者使用西羅莫司治療6個月時完全緩解率為64.3%。利妥昔單抗（RTX）已成為原發(fā)性ITP二線治療的首選方案，指南推薦對激素和免疫抑制劑無應答的SLE-ITP患者使用RTX。RTX靜脈注射每周一次，劑量為375mg/m2，共四次。SLE-ITP可用的治療還包括非免疫療法，如促血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）、達那唑、血小板唾液酸酶抑制劑和全反視黃酸等。23.務必評估潛在出血危險因素，包括：出血風險的藥物，如阿司匹林、其他非甾體類抗炎藥、抗凝劑；其他合并癥，如腎病、肝病、感染；或其他危險因素，如爬梯子這類高危行為、缺乏平衡可能增加跌倒風險。特別是血小板計數(shù)<50,000/μL時。全血細胞減少1.原因：HLH/MAS(巨噬細胞大量活化，發(fā)熱、肝腫大、淋巴結腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、血清鐵蛋白水平極高，以及肝臟和凝血異常)，藥物或感染可能導致骨髓毒性(膿毒癥或嚴重感染可能伴彌散性血管內(nèi)凝血)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤(白細胞計數(shù)升高和淋巴結腫大/肝脾腫大，外周血幼稚細胞)。2.輕度血細胞減少的全血細胞減少癥的其他原因，包括：多種自身免疫性血細胞減少，如Evans綜合征(指同時存在自身免疫性溶血和自身免疫性血小板減少)。脾腫大伴脾功能亢進、脾臟血液和血細胞淤積，可能是肝病或其他原因所致脾腫大的結果。普通人群可發(fā)生的其他疾病，如維生素B12或葉酸缺乏癥、骨髓增生異常綜合征和浸潤性腫瘤。少數(shù)SLE患者存在自身免疫性骨髓纖維化。3.血涂片以確定是否存在感染性病原體、裂體細胞、多分葉核中性粒細胞和未成熟白細胞。4.無需進行骨髓活檢的情況包括：存在膿毒癥且正接受抗生素治療的患者可以延遲進行骨髓評估，以確定抗感染治療后血細胞減少是否緩解；肝臟疾病、脾功能亢進或維生素B12或葉酸缺乏所致輕度全血細胞減少患者，相應實驗室檢查后監(jiān)測CBC變化。在SLE發(fā)作期出現(xiàn)輕度全血細胞減少(或三系中兩系減少)的患者，在治療SLE的同時也可治療全血細胞減少，并監(jiān)測CBC。5.許多情況下糖皮質(zhì)激素會迅速改變骨髓所見，使診斷變得特別困難。應盡可能在給予糖皮質(zhì)激素之前請血液科醫(yī)生會診。2024年07月17日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一個古老的疾病。早在公元855年，就有記載“此病會侵蝕身體”。直到過了1000年之后，到了1846年才第一次出現(xiàn)了“蝶形紅斑”這個描述。1890年法國的皮膚科醫(yī)生正式提出了“紅斑狼瘡”這個名詞術語。時至今日，這千年來我們又有什么新的認識呢？2024年EULAR會議上，法國斯特拉斯堡大學的LaurentArnaud教授系統(tǒng)綜述了SLE的歷史、疾病特征、診斷挑戰(zhàn)、治療現(xiàn)狀及未來發(fā)展。醫(yī)學界風濕免疫頻道邀請北京大學人民醫(yī)院風濕病學專家安媛教授解讀此專題的精彩要點。在正式開始講解之前，讓我們先回顧一下SLE的研究現(xiàn)狀。SLE是一種全身性自身免疫疾病，患者具有高度異質(zhì)性，可以檢測到多種自身抗體，女性的發(fā)病率高于男性，女性/男性：9/1，青年女性多見，發(fā)病年齡多在15-35歲。根據(jù)流行病學調(diào)查，估計全世界有340萬名SLE患者，患病率為每10萬人中43.7人。近年來，SLE是非常活躍的研究領域，統(tǒng)計顯示僅2023年便有4500多篇SLE相關的文章發(fā)表，非洲仍然缺乏SLE的流行病學數(shù)據(jù)，未來有待補充。隨著研究深入，SLE患者的整體生存率顯著提高，很多地區(qū)SLE患者的十年生存率已經(jīng)超過了90%。盡管研究者們發(fā)現(xiàn)，SLE生存率不再如人們所期望的那樣繼續(xù)升高，關于SLE的研究似乎進入了平臺期，但這并未影響研究者進一步探索的熱情。來自挪威的一項研究發(fā)現(xiàn)，與普通人群相比，成人發(fā)病SLE患者的死亡風險平均增加了2倍，而兒童發(fā)病SLE患者的死亡風險增加了7倍；不僅不同患者群體中死亡率差別很大，世界范圍內(nèi)各地區(qū)之間的死亡率差別也非常大，充分說明SLE對健康的危害性強，并且預后差別大。接下來安媛教授整理并分享Arnaud教授演講的重點內(nèi)容。一、SLE早期診斷的意義？如何提高早期診斷率？來自歐洲4375例患者（96%女性，71%白人）的研究發(fā)現(xiàn)，從首次發(fā)病到最終診斷SLE，診斷延遲時間約為2年。這意味著早期診斷仍然是SLE領域非常嚴峻的問題。那么沒有及時診斷帶來的問題是什么呢？這意味著疾病處于持續(xù)活動狀態(tài)會加劇器官損害，當損害累積到一定程度時將不可逆轉。診斷SLE之后患者需要接受藥物治療，盡管會使患者受益，但也同樣不能忽視潛在的藥物相關風險。安媛教授提示在患者診治全過程中，要把握好治療藥物這把“雙刃劍”，爭取最大限度使患者獲益的同時盡可能減少藥物相關副作用。1.從醫(yī)生角度提高早期診斷率表1.提高早期診斷率的策略Arnaud教授推薦2個主要策略：①發(fā)病早期請專業(yè)的風濕專家團隊進行疾病評估，但對診斷效率提高作用有限。②應用新型診斷方法，從免疫學、基因?qū)W檢測等方面，提高診斷效率。Reid等人的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳風險評分與SLE的早期發(fā)病、器官累積損傷增加和生存率下降相關：通過計算出有風險的等位基因數(shù)量，預測個體發(fā)展為SLE的風險。遺傳風險評分越高，SLE的風險就越高，診斷的越早。SLE兒童患者往往具有很強的遺傳背景，疾病表現(xiàn)更重，特別是狼瘡腎炎的發(fā)病率更高。Carter等人對自身抗體陽性的患者，進行外周血單核細胞RNA測序，來觀察SLE遠期發(fā)展，并得到了一些新發(fā)現(xiàn)：在ANA陽性的可能出于SLE發(fā)病前驅(qū)期的患者，可能發(fā)生氧化應激和代謝功能障礙。偏向IFN-I激活的免疫反應會促進病情發(fā)展為明確的SLE。細胞因子級聯(lián)反應的多樣性似乎對于SLE發(fā)病具有保護作用。2.從患者角度提高早期診斷率Arnaud教授認為研究患者路徑圖（PatientPathwayMapping）對于減少SLE診斷延遲至關重要，可以從中發(fā)現(xiàn)許多“中斷”SLE進展的絕佳機會，這些工作更多的以患者為中心進行展開。下圖是狼瘡診治全過程的流程圖。從早期診斷，到規(guī)范治療，再到病人相對病情穩(wěn)定以后的長期隨訪，這個流程圖貫穿了SLE患者的一生。圖1.優(yōu)化SLE診治流程的框架1）適當且及時的SLE診斷轉診策略；（2）專家會診，并在會診期間明確SLE診斷；（3)基于器官受累、疾病嚴重程度和患者偏好的個性化治療和護理；?（4）加強患者教育；?（5）感染、骨質(zhì)疏松、癌癥等并發(fā)癥的預防和監(jiān)測；（6）患者支持。在疾病的診斷治療過程中，除了我們傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，近年來大數(shù)據(jù)以及人工智能的技術應用空間也獲得了關注。圖2.SLE的完全數(shù)字化路徑示意圖。3.結合信息技術提高SLE診斷率■3.1SLE風險概率指數(shù)模型SLE的分類診斷標準目前仍然存在敏感性和特異性方面的不足。為了解決早期診斷難題，ChristinaAdamichou等人2021年推出了SLE風險概率指數(shù)（SLEPI）。這個模型既有得分項，又有減分項，當SLEPI評分＞7分時可診斷為SLE，診斷的敏感性和特異性都高達94%。表2.SLE風險概率指數(shù)的簡單評分系統(tǒng)版本將該模型應用于臨床懷疑患有SLE的患者。如果存在（曾經(jīng)存在）且無法用其他原因（例如藥物作用、感染、惡性疾病、其他更可能的疾病）解釋，則對每個特征進行計數(shù)。3.2基于深度學習的智能手機應用Arnaud教授引用湘雅二醫(yī)院吳海競教授團隊的研究，展示了基于深度學習的智能手機平臺可以簡化復雜疾病的診斷，輔助識別皮膚型紅斑狼瘡的不同亞型。在這項研究中，研究者開發(fā)了一個在線系統(tǒng)，舉辦一場醫(yī)生和卷積神經(jīng)網(wǎng)絡（CNN）模型診斷皮膚病的比賽。共有688名執(zhí)業(yè)醫(yī)生參加了這場比賽，系統(tǒng)共收集并驗證了7459個診斷。研究結果發(fā)現(xiàn)：CNN模型的診斷準確率與參與的皮膚病學教授或副教授相當（70.39%對比69.20±16.68%），并且表現(xiàn)優(yōu)于其他皮膚科醫(yī)生和非皮膚科醫(yī)生?？紤]到在線比賽中醫(yī)生可利用的病史信息，還單獨列出了使用病史的準確率結果。在有病史信息的情況下，教授或副教授的準確率與CNN模型相當（68.89±19.19%對比71.56%）。Arnaud教授指出，目前全球仍然有部分地區(qū)由于缺乏檢查設備，患者進行ANA檢查非常困難，利用信息技術可以一定程度的彌補檢查設備不足造成的漏診、誤診。并且除此之外，這些技術在分辨皮膚圖像，輔助診斷是否為黑色素瘤、乳腺癌等疾病時也具備優(yōu)勢。二、SLE的治療方案、策略和新型治療方式近年來大家提的最多的，也是比較深入人心的就是狼瘡的目標治療（“treat-to-target”或“treattotarget”或“T2T”）。Arnaud教授總結了狼瘡目標治療6個亟待解決的問題：SLE的最佳治療目標是什么？不同終點指標各有怎樣的限制？SLE治療中面臨著哪些問題？為確定是否達標，檢測頻率應設定為多久？未達到治療目標時應該怎么辦？還需做哪些努力促進SLE患者達到治療目標T2T？在本場演講中，Arnaud教授結合近年來的研究探索了部分問題的答案。1、DORIS緩解最新EULAR建議（2023年更新）明確SLE的治療目標：達到緩解（Remission），改善患者預后。緩解被定義為較低的損傷累積風險、較低的心血管事件風險、較低的死亡風險、更高的生活質(zhì)量、預防疾病發(fā)作、更高的停用糖皮質(zhì)激素的機會。表3.DORIS緩解DORIS緩解是一個復合標準，既考慮了疾病活動度，又考慮了治療狀態(tài)，盡管考慮全面，仍然不是理想的疾病緩解評價標準。安媛教授指出部分存在爭議的問題：cSLEDAI=0時是否滿足人們對緩解的要求？血清學指標活躍的群體我們應該給予怎樣的關注？PGA是醫(yī)生對患者疾病活動程度的主觀評分，如何控制主觀偏倚？激素治療量是否可以進一步降低？停用激素后的藥物選擇及各自治療遠期安全性如何？這些都仍待考慮。還需要注意的一點是，盡管提出“緩解”這個概念，臨床治療過程中會發(fā)現(xiàn)部分患者無法達到前面提到的緩解標準。對于這部分患者，有學者提出狼瘡低疾病活動狀態(tài)（LLDAS）這個概念。2、狼瘡低疾病活動狀態(tài)（LLDAS）安媛教授解釋，LLDAS是一種遠期預后較好的疾病維持狀態(tài)，下表將緩解與SLE低疾病活動狀態(tài)進行了對比。表4.兩種緩解定義的對比一項前瞻性多中心隊列研究共計納入1707名患者，累積隨訪12689人次，每次隨訪評估患者是否達到LLDAS，統(tǒng)計分析患者器官累積損傷進展與LLDAS之間的關聯(lián)。結果顯示，達到LLDAS的SLE患者不僅復發(fā)風險明顯降低，累積器官損害風險也減少，并且持續(xù)時間越長，累積損害風險越少。LLDAS是否可以被認為是完美的緩解狀態(tài)呢？Arnaud教授明確否認了這個觀點，并強調(diào)LLDAS是一個過渡狀態(tài)，這個狀態(tài)允許患者每天最多接受7.5mg潑尼松，但是長遠來看，這個劑量仍然太大了，未來仍需繼續(xù)探索理想的臨床治愈狀態(tài)與更加合適的觀察指標。3、SLE的治療藥物明確了當前的治療目標后，使用哪些藥物可以達到這些目標呢？自1948年應用糖皮質(zhì)激素治療SLE之后，不斷有新藥物加入應用，包括環(huán)磷酰胺、羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、貝利木單抗、伏羅孢素、阿尼魯單抗等藥物。Arnaud教授此次重點講解兩個比較重要的藥物，一個是激素，另一個是羥氯喹?！?.1糖皮質(zhì)激素基于器官受累的類型和嚴重程度，2023年EULAR建議：必要時，糖皮質(zhì)激素的劑量根據(jù)器官受累的類型和嚴重程度進行調(diào)整（2b/C），并應減少至維持劑量≤5mg/天（強的松當量）（2a/B），并在可能的情況下停藥；對于中度至重度疾病的患者，可以考慮靜脈注射甲潑尼龍治療（125-1000mg/天，持續(xù)1-3天）（3b/C）。安媛教授總結2023年指南對于糖皮質(zhì)激素的給藥劑量定義了下限與上限。下限為維持劑量≤5mg/天，上限則強調(diào)僅對于中重度SLE患者進行沖擊治療。近年來的研究結果支持對中重度SLE患者早期應用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，研究中可以觀察到較好的遠期預后，特別是對狼瘡腎炎患者的腎臟保護作用更為突出。同時Arnaud教授也提到激素沖擊治療的弊端為可能增加感染和死亡風險。考慮到目前尚無更好的替代治療方案，應慎重把握激素沖擊治療，并且未來研究需進一步探索最佳初始劑量為多少、激素減量速度為多少、合適的激素維持劑量、什么狀態(tài)下停用激素易導致患者疾病復發(fā)等問題。■3.2羥氯喹（HCQ）羥氯喹被認為是SLE治療的基石藥物，但長期使用可能帶來一些副作用，最主要的是視網(wǎng)膜毒性，可能導致極少數(shù)患者不可逆的視力損害。LaurentArnaud教授指出，現(xiàn)在有證據(jù)表明需要平衡HCQ的給藥劑量：當給予HCQ＞5mg/kg/天時，視網(wǎng)膜毒性的風險翻倍；當給予HCQ≤5mg/kg/天時，SLE復發(fā)風險增加。于是人們在羥氯喹血液濃度與SLE活動度之間展開了許多研究。研究發(fā)現(xiàn)當HCQ血液濃度處于最低為750ng/mL，最高為1200-1300ng/mL這個區(qū)間時，可降低活動性SLE的風險并預防病情發(fā)作。此外，當SLE病情得到控制時，是否應該停藥呢？今年有很多關于羥氯喹在SLE治療中斷的研究，Arnaud教授對這些研究進行總結：當SLE處于（短期）緩解期時，不應該停用HCQ?！?.3其他藥物安媛教授此處簡單概括，除了前面提到的激素、羥氯喹之外，臨床上越來越積極地給病人應用免疫制劑或者生物制劑。2023年EULAR的指南，治療方案的變化便體現(xiàn)了這種理念性的變革：不一定在一線治療（羥氯喹±GCs）聯(lián)合免疫抑制劑治療失敗時，才去聯(lián)合生物制劑或者是啟動生物制劑，要根據(jù)患者病情決定生物制劑和免疫抑制劑應用。無論是研究者還是患者都對SLE新型藥物保有極大期待，但成功上市的生物制劑依然很少。有很多針對DC細胞、T細胞、B細胞、細胞內(nèi)信號通路等發(fā)病機制的藥物都失敗了，目前美國食品藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）已批準Belimumab、Voclosporin治療狼瘡腎炎，批準Anifrolumab治療SLE。但是，失敗乃成功之母。Arnaud教授匯總了一些已注冊的、用于治療SLE的生物制劑的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗，相信未來五年該還會有更多靶向藥物上市。表5.關于狼瘡的Ⅲ期臨床試驗表6.關于狼瘡的Ⅱ期臨床試驗■3.4細胞治療2022年一篇發(fā)表于Nature的文章使用CAR-T療法治療5位中重度難治性SLE患者，3個月后根據(jù)DORIS標準達到了緩解，SLEDAI中位數(shù)評分為0，并且在CART細胞治療后的更長時間隨訪（中位數(shù)為8月，范圍12月）期間，患者維持了無藥物緩解狀態(tài)。這些數(shù)據(jù)表明，CAR-T細胞治療SLE既可行、耐受性好，又非常有效。三、SLE的異質(zhì)性與生物標志物隨訪SLE患者時，研究者經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)患者毫無征兆地疾病復發(fā)，這提示狼瘡病人與疾病診斷、監(jiān)測疾病活動度、治療反應相關的生物標志物仍然欠缺。1、傳統(tǒng)的生物標志物近年來，AndreaFava團隊對狼瘡尿液生物標志物的研究發(fā)現(xiàn)它們（下圖藍色圈內(nèi)）比單純的蛋白尿能夠更好的預測狼瘡腎炎未來一年內(nèi)的治療反應。安媛教授點評新型生物標志物的研究在臨床領域是非常重要，也是非常熱門的研究，這些腎內(nèi)免疫活動的生物標志物未來有望作為診斷狼瘡性腎炎和指導治療的非侵入性工具。圖3.治療3個月后這些生物標志物（藍圈內(nèi)）的下降比蛋白尿（標準治療方法）更能預測1年的反應Arnaud教授對此有自己的見解，他認為在實驗室研究的基礎上，可以和傳統(tǒng)檢測疾病活動度的方式譬如說重復腎穿刺活檢進行結合，這樣的評估或許對患者整體疾病活動度的判斷有更加全新全面的理解。2、數(shù)字生物標志物數(shù)字生物標志物是一個新興概念，例如使用可穿戴設備、連接手表、電話等信息工具，基于我們?nèi)粘Ｉ钪杏涗浀臄?shù)據(jù)，可以早期預測SLE發(fā)作，并決定哪些患者應該得到額外的關注。期待未來能有更多研究給予更多可靠的建議。四、SLE的妊娠管理正如文章開頭提到的流行病學現(xiàn)狀，SLE主要的患病人群還是青年女性，其中妊娠期女性患者是研究者格外關注的特殊人群，她們的產(chǎn)科并發(fā)癥很高。一項韓國數(shù)據(jù)庫提供了SLE女性圍產(chǎn)期結局，相比于正常人群，前者流產(chǎn)風險為1.3倍、宮內(nèi)發(fā)育遲緩風險為4.65倍、先兆子癇/子癇風險為3.43倍。出于對SLE妊娠管理的高度重視，人們展開了許多研究。近期一項研究提示監(jiān)測SLE妊娠患者的羥氯喹血藥濃度＞500ng/ml時，妊娠期間疾病復發(fā)風險及不良妊娠結局都更低。五、SLE的整體治療改善預后SLE的管理過程非常復雜，如何改善預后不完全是個醫(yī)學問題。2023年EULAR發(fā)布了非藥物方法管理SLE的相關建議。今年Arnaud教授所在的研究團隊剛剛發(fā)表了SLE患者的身體活動和鍛煉建議，這篇文章提示了體育鍛煉對SLE患者的積極意義。表7.2023年EULAR：SLE非藥物治療的建議表8.針對SLE患者身體活動和鍛煉的建議聲明除了指南之外，現(xiàn)在還有許多計算機信息平臺為患者提供幫助。例如，歐洲罕見疾病參考網(wǎng)絡（EuropeanReferenceNetworks，ERNs）支持并發(fā)起的ERNReconnect交流平臺上有一個臨床患者管理系統(tǒng)，患者可以在其中提交緊急病例，并從歐洲各地的專家那里獲得即時反饋。LupusEurope患者協(xié)會正在開發(fā)一個基于ChatGPT輕微修改版本的多語言人工智能聊天機器人——LUPUSGPT，它能夠以經(jīng)過驗證的方式理解和回答患者的問題，給予患者高質(zhì)量信息，該工具將于2024年7月1日正式推出！安媛教授認為這些輔助治療手段對于患者疾病監(jiān)控、隨訪、遠期預后非常有益。最后本場演講的主講人Arnaud教授今年剛剛在TheLancet撰寫了他最新的綜述，其中許多觀點與本場講座內(nèi)容緊密聯(lián)系，歡迎各位讀者交流學習，為改善SLE的護理而共同努力！2024年07月12日133
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 抗SM抗體攻擊遺傳信息加工過程中所必需的一個重要組分。這個抗體在紅斑狼瘡病人中很常見，它的結果陽性可以強烈提示患紅斑狼瘡可能。但需注意，不是所有的紅斑狼瘡病人都會出現(xiàn)這個抗體，最終結論需要在風濕科醫(yī)生全面評估臨床癥狀、體格檢查、實驗室結果等所有結果后才可獲得。其次，這個抗體本身不能反映疾病的嚴重程度及活躍度。當育齡期的紅斑狼瘡患者出現(xiàn)這個抗體時，為確保妊娠過程中母體和胎兒的安全，續(xù)風濕科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生攜手合作，共同管理患者，才能最大可能避免病理妊娠發(fā)生風險，最終確保獲得良好的妊娠結局。2024年04月08日151
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 雙鏈DNA是細胞里的遺傳材料，當人體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤，失去了分辨自己和肥沃的能力時，會合成針對這種遺傳材料的抗體，它就是抗雙鏈DNE抗體。這種抗體可導致關節(jié)、皮膚、腎臟、腦部等其他組織的損傷?？闺p鏈DN抗體的出現(xiàn)最主要與自身免疫性疾病有關，好發(fā)于青年女性，特別是反復流產(chǎn)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的女性。除了臨床癥狀之外，這種抗體是協(xié)助診斷紅斑狼瘡的重要實驗室指標之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可導致自然流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、子癇、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等一系列病理妊娠的發(fā)生風險增高。對于有上述病史的女性，醫(yī)生可能需要幫你篩查包括這個抗體在內(nèi)的更廣譜的自身抗體，來尋找影響妊娠結局的可能原因。最終目標是。 與你一起共同打好好運這一戰(zhàn)。2024年03月31日206
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種復雜的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，免疫學指標眾多，病程和預后多變，容易發(fā)生漏診、誤診。本文將從系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床六個方面進行提問，你能答對嗎？一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特征性病理表現(xiàn)有什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病理表現(xiàn)多種多樣，但基本病理改變?yōu)槭芾劢M織的血管炎及單核細胞浸潤，滑膜的淋巴細胞浸潤，肌肉組織的血管周圍單核細胞浸潤，偶有肌細胞損害和空泡樣變性。顯著組織學表現(xiàn)是類纖維蛋白變性，代表免疫復合物的沉積，影響小動脈及毛細血管。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡常用的自身抗體有哪些？（一）抗核抗體譜抗核抗體譜主要包括抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體和抗可提取核抗原（ENA）抗體譜。1.抗核抗體（ANA）：ANA陽性的定義：通常認為ANA滴度>1：80?？沙蔀樵\斷SLE先決條件。陽性的臨床意義：可見于多種臨床情況，除了自身免疫性風濕病外，還可見于多種疾病。少數(shù)正常人尤其是老年人可出現(xiàn)ANA陽性一般ANA滴度較低。2.抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體：抗dsDNA抗體是SLE的標記抗體之一，對診斷SLE有95%以上的特異性?？筪sDNA抗體還與SLE病情活動相關，多出現(xiàn)SLE活動期；穩(wěn)定期若出現(xiàn)抗dsDNA抗體滴度增高，復發(fā)風險增加，需嚴密監(jiān)測。3.抗可提取核抗原（ENA）抗體譜抗ENA抗體譜是一組臨床意義不同的自身抗體，主要有以下自身抗體與SLE相關。（二）抗磷脂抗體抗心磷脂抗體（ACA）、狼瘡抗凝物質(zhì)篩查（LA）、抗β2-糖蛋白1抗體是針對不同磷脂成分的自身抗體，主要與SLE繼發(fā)性抗磷脂綜合征相關，可有白細胞減少、自身免疫性溶血性貧血、免疫性或血栓性血小板減少等血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)。（三）抗C1q抗體抗C1q抗體與狼瘡性腎炎（LN）相關，在狼瘡性腎炎患者中有較高的檢出率。抗dsDNA抗體、抗C1q抗體和補體水平聯(lián)合檢測，可用于LN的診斷和病情活動度評估。三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡有哪些皮膚黏膜癥狀？1.皮膚和黏膜病變是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者最常見的癥狀，有些是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最具有特征性的表現(xiàn)，例如，在鼻梁和顴骨面頰部位呈蝶形分布的紅斑，形狀像一只蝴蝶的翅膀，被稱為“蝶形紅斑”，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特征性皮疹。圖1蝶形紅斑?2.其他常見的皮疹還有分布在眉弓、前額、耳朵、頸部等部位的紅斑樣皮疹，分布在手部的像凍瘡樣的皮疹；除了這些急性皮疹外，還有一些分布在面部的周邊隆起、中間凹陷并顏色發(fā)白的盤狀紅斑，屬于慢性皮膚病變；圖2盤狀紅斑患者經(jīng)典皮損表現(xiàn)，圖片來源《凱利風濕病學》?3.一些系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者還會出現(xiàn)指甲周圍紅斑、結節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑樣皮疹，少數(shù)患者還會出現(xiàn)脂膜炎樣的皮下結節(jié)和表面皮膚凹陷樣皮疹。?4.脫發(fā)、頭發(fā)發(fā)質(zhì)變脆、折斷，也是常見的癥狀，有些患者會出現(xiàn)斑禿樣脫發(fā)（狼瘡發(fā)）。圖3狼瘡發(fā)?5.雷諾現(xiàn)象（遇冷或精神緊張后出現(xiàn)的四肢末端皮膚蒼白、青紫和潮紅的順序變化，一般在保暖后消失）等。?6.口腔潰瘍，通常出現(xiàn)在口唇、面頰部或舌的邊緣，伴有疼痛，可反復出現(xiàn)，稱為口腔阿弗他潰瘍，通常是疾病活動的表現(xiàn)。圖4口腔潰瘍四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡會有哪些臟器受損？系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及全身多器官和系統(tǒng)的自身免疫性疾病?？衫奂澳I臟、神經(jīng)精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心臟、肺部等。1.眼部：結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變；2.腎臟：50%-70%SLE患者病程會出現(xiàn)腎臟受累，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（最佳標準是腎臟病理證實的免疫復合物介導的腎小球腎炎，腎臟活檢最好在免疫治療之前進行）；3.?消化系統(tǒng)癥狀：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損傷等；4.神經(jīng)精神系統(tǒng)：偏頭痛、性格改變、記憶力減退、腦血管意外、昏迷等；5.心臟、肺部：心包炎、心肌炎、心率失常、肺部纖維化、肺動脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎；6.血液系統(tǒng)：貧血（Coombs試驗常陽性，以IgG為主）、白細胞減小、血小板減少。五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷思路是什么？1.皮膚黏膜表現(xiàn)（蝶形紅斑、盤狀紅斑、多形皮疹）；2.不明原因發(fā)熱、乏力、體重下降、貧血、關節(jié)痛或關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎、癲癇、靜脈炎、心、肺、腎損害時應考慮SLE的可能；3.自身抗體：ANA是篩選SLE最好指標，ANA陽性入選標準；4.抗dsDNA、抗Sm特異性較強，抗Sm抗體是標志性抗體；5.鑒別診斷：與風濕熱、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合癥、RA、MCTD、淋巴瘤、成人Still病、感染等相鑒別。六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的最新治療策略有哪些？1.治療原則：早期誘導緩解（提高近期存活）、長期維持治療、長期維持治療（提高遠期存活）。2.治療目標：減少器官損傷、保障患者長期生存和提高生活質(zhì)量。3.基礎治療：維生素D、抗瘧藥物（羥氯喹，無禁忌癥的患者均應使用，劑量≤5mg/kg/d）、防止紫外線、注射移苗（流感、肺炎）、對心血管風險評估和糾正等。4.治療藥物：非甾體抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素（一線治療藥物）、抗瘧藥（是治療SLE的除激素以外的第二位用藥）、免疫抑制劑、生物制劑等。2023年10月03日329
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林志翔副主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 風濕免疫科 一、1997年ACR所推薦的該分類標準11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，同時具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。1、頰部紅斑：兩顴突出部位有固定紅斑；2、盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑或出現(xiàn)萎縮性瘢痕；3、光過敏：對日光有明顯反應，引起皮疹；4、口、鼻腔潰瘍：無痛性的口腔或鼻咽部潰瘍；5、關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，外周關節(jié)有壓痛、腫脹或積液；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎臟病變：尿蛋白定量(24小時)>0.5g或+++；8、神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神?。?、血液學疾病：溶血性貧血或白細胞減少、或淋巴細胞減少等；10、免疫學異常：抗dsDNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性；11、抗核抗體：在任何時間使用免疫熒光法或其他等效方法測得抗核抗體異常，且排除與藥物性狼瘡有關的藥物服用史。二、?2012年國際狼瘡協(xié)作組（SLICC）SLE分類標準臨床標準的11項，免疫標準6條，符合4項或4項以上者，可診斷SLE（其中必須有一條臨床標準和一條免疫標準），如有病理證實LN和抗ANA+(或抗dsdDAN+)即可診斷。(一)臨床表現(xiàn)1、顴部紅斑：扁平或高于皮膚的固定性紅斑；光過敏皮炎,日光異常反應；2、盤狀紅斑：隆起的紅斑上覆有鱗屑和毛囊栓塞，舊的病灶可有萎縮性瘢痕；3、口腔潰瘍，經(jīng)醫(yī)生檢查證實口腔或鼻咽部的無痛性潰瘍；4、不留瘢痕的脫發(fā)；5、關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，≥2個外周關節(jié)；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或細胞管型；8、神經(jīng)系統(tǒng)病變：單發(fā)神經(jīng)炎，脊髓炎，顱神經(jīng)炎，癲癇發(fā)作或精神癥狀；9、溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；10、血液系統(tǒng)異常：血白細胞減少或淋巴細胞絕對值減少；11：血小板減少。（二）免疫學異常：1、抗核抗體陽性（ANA+）；2、抗dsDNA（ELISA法）兩次陽性；3、抗Sm抗體陽性；4、抗磷脂抗體陽性；?狼瘡抗凝物陽性；?梅毒血清試驗假陽性至少6個月；?抗心磷脂抗體陽性；?抗b2糖蛋白1陽性；?5、低補體：?CH50，C3、C4低于正常；?6、無溶血性貧血者直接Coombs陽性。三、2019年EULAR/ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE診斷分類標準（一）入圍標準：抗核抗體（ANA）滴度曾≥1:80（HEp-2細胞方法）①如果不符合，不考慮SLE分類；②如果符合，進一步參照附加標準。（二）診斷標準：要求至少包括1條臨床分類標準以及總分≥10分可診斷；（1）臨床分類標準及權重：1、全身狀態(tài)：發(fā)熱＞38.3°，2分2、血液學：白細胞減少癥<4,000/mm3，3分血小板減少癥<100,000/mm3，4分溶血性貧血，4分3、神經(jīng)精神癥狀：譫妄，2分精神錯亂，3分癲癇，5分4、皮膚粘膜病變：非瘢痕性禿發(fā)，2分口腔潰瘍，2分亞急性皮膚狼瘡或盤狀狼瘡，4分急性皮膚狼瘡，6分5、漿膜炎：胸膜或心包滲出液，5分急性心包炎，6分6、肌肉骨骼癥狀：關節(jié)受累，6分7、腎臟病變：尿蛋白＞0.5g/24小時，4分腎臟病理WHOII或V型狼瘡腎炎，8分腎臟病理WHOIII或IV型狼瘡腎炎，10分（2）免疫學分類標準及權重：1、抗磷脂抗體：抗心磷脂抗體/β2GP1/狼瘡抗凝物一項及以上陽性，2分2、補體：補體C3或補體C4下降，3分補體C3和補體C4下降，4分3、SLE特異性抗體：dsDNA或抗Sm抗體陽性，6分。2022年08月24日1928
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