肺癌

有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親去年在當?shù)蒯t(yī)院拍片子，就發(fā)現(xiàn)了右上肺有一個12毫米的結節(jié)，當時沒有什么癥狀，家里人也沒有重視。今年再一復查，這個肺結節(jié)長到了35毫米，在當?shù)蒯t(yī)院做了個PET-CT，考慮這個肺占位是惡性的。同時出現(xiàn)了全身多發(fā)的轉(zhuǎn)移，包括淋巴結。當?shù)蒯t(yī)生給出了穿刺取病理和基因檢測的意見，家屬問這種方案是否準確？他問我像這種情況能不能做支氣管鏡取病理？他母親的肺占位位于右肺上葉后段，首先考慮是肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，也就是一個晚期肺癌。病灶所處的位置，支氣管鏡取病理不好夠到，穿刺取病理是最合適的。如果淺表淋巴結很大，可以穿刺淋巴結，也可以穿刺肺腫瘤，二者均可。取得確定的病理后，根據(jù)病理結果和基因突變狀態(tài)，確定用藥的情況，手術肯定是做不干凈了。這位患者的肺癌屬于生長比較快的，應該惡性程度比較高。去年發(fā)現(xiàn)12毫米的時候，有沒有全身轉(zhuǎn)移呢？這個不好說，因為當時沒有做全身系統(tǒng)檢查，但也許這么小的時候還沒有擴散轉(zhuǎn)移，通過手術可以達到非常好的治療效果呢。

前言：當查出肺部混合磨玻璃結節(jié)，良惡性不太能確定的時候，抗炎后復查對比是常用的策略。但到底間隔多久復查比較好大概也沒有一個十分確切統(tǒng)一的說法。但從臨床角度來看，太早就復查可能并達不到想要對比的目的。因為機體對于炎性的吸收也要一定的時間，雖然有很快就有所吸收好轉(zhuǎn)的例子，但也有短時間內(nèi)變化還不顯著的。這時候如果沒好轉(zhuǎn)，要再決定該不該手術，那就盡快開刀呢，還是又再過一段時間再復查再對比呢？不管醫(yī)生還是患者都會比較糾結。簡要病史：結友提供的病史比較簡單，但已經(jīng)說明了最重要的問題：新發(fā)17毫米病灶，消炎10來天未見縮小。影像展示與分析：我們先來看2024年10月31號初次發(fā)現(xiàn)的影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓較為清楚。灶內(nèi)密度不太純，略顯雜亂。病灶內(nèi)部密度不均，瘤肺邊界欠清，似乎有淺分葉征。明顯血管異常增粗，血管重合處有實性結節(jié)狀病灶，周圍模糊，輪廓欠清。實性的點狀密度過高，血管明顯異常增粗，但病灶輪廓與邊界欠清。上圖見血管進入到病灶內(nèi)，明顯異常增粗，周圍是磨玻璃密度，邊緣毛糙，此層輪廓較清。病灶輪廓較清，灶內(nèi)有點狀高密度，有微小血管進入，局部見細支氣管擴張的樣子。密度較淡，灶有有小的細支氣管擴張或空泡。邊緣區(qū)域很淡。影像初判斷：這個病灶初次發(fā)現(xiàn)，密度雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界欠清，這與炎性比較符合。雖有淺分葉、血管進入與異常增粗、灶內(nèi)細支氣管擴張等傾向惡性的影像特征，但這么淡的密度，灶內(nèi)實性成分又密度過高，再加上進入血管異常增粗明顯卻管壁顯毛糙，而且病灶磨玻璃成分明顯，實性成分局限，這與惡性不太符合?？寡缀髲筒槭欠浅Ｍㄓ茫彩鞘趾侠淼拇胧?。間隔十來天到了2024年11月13號復查影像：可見病灶并無明顯吸收好轉(zhuǎn)，仍是混合密度，血管進入與異常增粗，整體輪廓部分層面較為清楚，部分層面欠清，瘤肺邊界欠清?？v隔窗只有少許可見。我的意見：右肺下葉這個病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，兩次對比沒有明顯好轉(zhuǎn)。但是這個病灶瘤肺邊界欠清晰，有些區(qū)域的磨玻璃成分密度過淡，毛刺不明顯，更像是炎癥恢復期還沒有完全吸收的樣子。主要是兩次復查間隔的時間太短，還不能夠真實反映病灶是不是會有好轉(zhuǎn)。況且從去年沒有異常，今年新發(fā)生的來看，相對來說也不符合惡性一些。我的想法是先口服消炎治療10~12天，之后過三個月再復查CT對比評估。意見供參考！感悟：這個病灶到底是良性還是惡性？現(xiàn)在下結論或許為時尚早，但從磨玻璃密度肺癌的發(fā)展過程與惡性程度來講，顯然并不十分契合；而從感染性病灶來講，卻要符合得多。但這時候我是常強調(diào)要跳出定是良性還是惡性的判斷傾向，而是從再觀察隨訪下有沒有危險來考慮。那么這樣一個并不是典型惡性，反而更符合炎性的新增混合密度結節(jié)，再過幾個月再復查又有何妨？是炎性，到時候可能會吸收，是惡性，也不至于影響預后。那么到底對于抗炎后復查的間隔以多久為宜呢？我想其實這要與病灶本身發(fā)現(xiàn)時的惡性可能性高低、大小、腫瘤患病風險以及患者心理狀態(tài)等來綜合考慮。個人意見是：1、若是亞厘米的、又是磨玻璃密度為主的，本來即使惡性也是可4-6個月復查也不至于耽誤病情的，口服抗炎后直接到4-6個月復查；2、如果實性成分多，大小又在2厘米以上，若確實惡性是需要盡快手術的，那么抗炎后2-3周就可復查，以免延誤治療的時機；3、如果病灶在1-2厘米之間，實性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此時我的一般建議是抗炎治療后間隔8周左右再復查。這樣區(qū)別對待一是讓機體有一定的恢復時間，二是又不至于耽誤真是肺癌時的治療。也有許多結友會問：如果是惡性，過段時間再復查會不會耽誤治療？我覺得，若是這點時間就剛好導致了轉(zhuǎn)移擴散出去，那馬上就手術就來得及了嗎？臨床上，真正惡性程度非常高的腫瘤，其實手術沒有用，解決不了快速遠處轉(zhuǎn)移的問題，甚至碰到過多例，比如肉瘤、小細胞肺癌這種高度惡性的，前期隨訪進展并說不上快，甚至有觀察3個月也沒什么進展的，但給做了手術后，在幾周之內(nèi)就廣泛全身轉(zhuǎn)移的。我總覺得這是機體內(nèi)腫瘤與抑癌的平衡被打破了，反而促進了腫瘤的快速發(fā)展。這時候是命！人是無能為力的。

有一位中年女士前些日子在我這里住院，手術切除了肺結節(jié)。她的肺結節(jié)術后病理示浸潤性肺腺癌，因為長得特別靠近外周牽拉胸膜，病理顯示侵犯了胸膜。因為術前溝通過，出來病理要直接告訴她，她的家屬也支持這樣做，所以我對她也沒有隱瞞，告訴她這種情況，有條件可以做一個基因檢測，比對下靶向藥。她看到了自己的病理報告，沒有太理解侵犯胸膜的意思，總以為被侵犯的胸膜還在身體里面，沒有切下來。問我還需要進一步做什么檢查判斷一下？不知道看到病理報告中肺癌侵犯胸膜的患者以及家屬有沒有同樣的問題？肺癌侵犯胸膜確實是會增加復發(fā)的概率，如果病理是肺腺癌，有條件可以做基因檢測，根據(jù)結果確定后續(xù)治療方案。但除了這個之外，也沒有別的檢查要做了，侵犯的胸膜也已經(jīng)切掉，并不在身體里面了。

有一位家住天津的年輕男士體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個磨玻璃結節(jié)，他正為此苦惱著。在上網(wǎng)了解了一些肺磨玻璃結節(jié)的相關知識后，他聯(lián)系到我，把自己的資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。針對他的肺磨玻璃結節(jié)具體情況，我提出了自己的方案。他問我，如果一個肺磨玻璃結節(jié)手術后的病理到達了浸潤性肺腺癌，是不是就不算早期了？對于比較小的肺磨玻璃結節(jié)來說，哪怕術后的病理是浸潤性肺腺癌，也還是早期，手術可以達到治愈的效果，術后也不需要進行放療，化療等輔助治療。除非是這個肺磨玻璃結節(jié)直徑比較大，實性成分比較多，比如說接近三厘米，這樣的肺磨玻璃結節(jié)是有淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性。而出現(xiàn)了淋巴結轉(zhuǎn)移，那肯定就不算是早期肺癌了，至少是中期肺癌。

前言：肺癌的治療我一直認為已經(jīng)與傳統(tǒng)大不一樣，如果理念不更新，不與時俱進，吃虧的最終肯定仍是患者。目前肺癌診療領域最顯著的特點是：1、磨玻璃肺癌發(fā)生率高，而且多發(fā)常見，生物學行為相對惰性；2、手術、消融以及立體定向放療等局部治療措施并存，且各有千秋，選擇時要慎重；3、多原發(fā)早期肺癌是否要予以基因檢測、靶向治療或其他全身性治療有不同說法與主張，相對混亂；4、指南的精神相對滯后，由于其更改需要非常有說服力的循證學依據(jù)，所以推翻原有的理論重新樹立新的原則要慎之又慎，但過于保守卻導致合規(guī)的過度診療。今天分享的這個病例就是非常典型的多原發(fā)早期肺癌，患者已經(jīng)做過手術，也做過消融，目前仍有多發(fā)結節(jié)，而且部分隨訪進展，之后的治療如何選擇很是糾結。病史信息：基本信息：?女性，69歲?。主訴：肺結節(jié)術后定期復查肺部結節(jié)。現(xiàn)病史：患者，女性，患者訴平素夜間偶感咳嗽不適，5年前發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結節(jié)，左肺下葉結節(jié)已于5年前手術切除，上葉結節(jié)今年（2024年）4月已行消融手術。右肺發(fā)現(xiàn)還有數(shù)個高危結節(jié)，其中中葉結節(jié)近期隨訪有增大，2024年11月胸部CT提示：左肺下葉術后改變。兩肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)、部分實性結節(jié)，部分高危傾向，對比2024-07-12CT大致相仿，建議定期復查。右肺中葉支氣管部分阻塞伴周圍少許炎癥，右肺中葉支氣管旁結節(jié)伴多發(fā)鈣化，較前相仿。兩肺散在纖維增殖鈣化灶。右肺上葉肺大皰。附見:主動脈少許鈣化。兩側部分肋骨骨皮質(zhì)密度增高。脊柱側彎。遂來咨詢。患病時長：5年。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院希望獲得的幫助：右肺問過消融醫(yī)生，他建議手術，說是中葉還有陳舊性感染反復炎癥和支氣管擴張…中葉切除順帶上葉結節(jié)一并切除。想問下主任有什么建議。下葉結節(jié)后續(xù)如何處理。手術后影響生活質(zhì)量嗎？影像展示與分析：先來看2019年時的影像：病灶1：右上葉磨玻璃密度結節(jié)，略偏長條狀，有微小血管進入，輪廓與邊界較清。病灶2：右下葉磨玻璃結節(jié)，邊緣不平毛糙，沒有實性成分，輪廓與邊界較清楚。病灶3：右中葉混合密度結節(jié)，有分葉征，有收縮力，整體輪廓與邊界清。病灶4：右中葉伴鈣化結節(jié)，考慮良性。病灶5：右中葉磨玻璃病灶，輪廓與邊界稍顯模糊，灶內(nèi)有支氣管擴張的樣子，貼葉間裂較近。病灶6：左上葉淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度較低。病灶7：左下葉胸膜下結節(jié)，大部分磨玻璃密度，只是不太均勻，說不上明顯的實性成分，整體輪廓與邊界較清。此灶當年已經(jīng)切除，從術后影像來看，大概是段切除可能性大些。再看2021年隨訪的影像：病灶1似乎中間高密度部分略有密度增高。病灶2與2019年時相仿。病灶3仍是混合密度，進展不顯著。病灶4仍是伴鈣化的，也沒有明顯進展。病灶5較前密度略顯雜亂，整體密度應該有所增高。病灶6輪廓較前清楚，灶內(nèi)有血管穿行，也有輕微胸膜牽拉。原病灶7已經(jīng)被切除。再看2023年8月的影像：病灶1沒什么進展。病灶2與前相仿。病灶3仍混合密度，說不上顯著進展。病灶4仍是鈣化的，大小也沒有進展。病灶5較前密度又有增高，貼著葉間裂，整體輪廓顯得較之前清楚些，更符合惡性表現(xiàn)了，而且應該是浸潤性腺癌。病灶6與前相仿。2023年12月又有復查，我們只看左上這處：密度仍低，灶內(nèi)有血管穿行，但說不上較前明顯的進展，總體密度來看，風險仍不大。但這時候，患者選擇做了此灶的消融。再看2024年11月復查的情況：病灶1仍磨玻璃稍高密度，有血管進入，大小無顯著進展，但密度從開始到現(xiàn)在是有所進展的。病灶2與5年前比也說不上明顯進展。病灶3仍是混合密度，伴有收縮力，但實性部分并無聚攏性，也不是密度很高的樣子。病灶4仍鈣化且無明顯進展。病灶5實性成分明顯較前增多明顯，總體上有進展，但這個病灶主要周圍比較散，顯得有些模糊。原病灶6左上這處消融后瘢痕形成。我的回復：我想我們這樣也來考慮問題：1、左側已經(jīng)手術的確診是腫瘤性質(zhì)，左上已經(jīng)消融的也是隨訪持續(xù)存在的磨玻璃密度結節(jié)，雖然沒有病理依據(jù)，仍然要考慮廣義上來講的腫瘤范疇，看了以前的片子，從2019年到2023年并沒有顯著的進展，大概是肺泡上皮不典型增生可能性大。右側的也有磨玻璃結節(jié)與混合磨玻璃結節(jié)考慮是腫瘤范疇的。所以總體上兩肺多原發(fā)早期以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌，整體風險都不大。2019年切除的左肺下葉病灶也是純磨玻璃密度，其實如果繼續(xù)隨訪或者只做楔形切除也并沒有什么關系。這說明體質(zhì)本身或者致病的因素，就是容易長磨玻璃肺癌的，即便把目前發(fā)現(xiàn)的都解決，后續(xù)仍可能再有新的。原因不明，致病因素仍在。2、右肺上葉紅色之處從2019年開始，是逐漸進展的，當然即便是現(xiàn)在，也不是說危險就已經(jīng)很大，考慮仍然是原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大；中葉藍色這處乍一看像至少是微浸潤，但前后對比以后發(fā)現(xiàn)從2019年到現(xiàn)在，幾乎沒有顯著進展，這樣的話慢性炎伴肺泡上皮增生或者伴纖維增生也是有可能的，至少風險并不能認為大；右肺下葉黃色這一處，使純磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，也有可能原位癌，隨訪稍有進展，風險仍然不大；中葉綠色這處是慢性炎伴鈣化的，靠近葉裂的地方也像慢性炎，但此處隨訪有所進展。不過因為有衛(wèi)星灶，整體顯得比較散，所以雖然惡性可能性較大，但也不能完全除外炎性的可能性。當然如果此灶確實惡性，那風險則相對較其他進展緩慢的要高一些。從目前右側所在的這些病灶來講，真正有一定的風險而且最為確切的是紅色這處，而且應該也沒有到浸潤性腺癌或者說不處理會要轉(zhuǎn)移很危險這種程度。3、明確了多原發(fā)早期肺癌沒有辦法預防與控制，也明白了目前已經(jīng)存在的較明顯的這些病灶總體風險的高低。我們再來考慮需不需要近期干預處理。左側既手術過又消融過，右側的多發(fā)病灶目前又還沒有到危險很高的程度，又沒有辦法預防后續(xù)再有新的病灶。我個人偏保守，我覺得仍然可以半年復查隨訪，如果最具風險的病灶有進展并且不處理可能導致不良后果，到這樣的程度再來考慮綜合如何處理干預便可。4、假如右側我們予以處理，上葉紅色的以及中葉藍色的都可以楔切，但綠色考慮良性的再進展或以后像惡性時怎么辦？而若中葉切除加上葉楔切，在左側已經(jīng)手術過的情況下肺功能影響相對也不小，何況右下比較中間的位置還有桔色這處呢。當然右下這處得考慮消融。所以，我的想法還是能熬再熬下，待其他監(jiān)測有變化再通盤考慮。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結節(jié)的診療是肺結節(jié)診療亂象中最亂的領域，混亂的根源仍在于肺癌診療指南中有關多原發(fā)肺癌的意見太過籠統(tǒng)，沒有可操作性。對于各病灶的風險評估與處理與否和怎么處理，采取什么局部治療措施，乃至是否加用全身治療都會有不同意見。而這恰恰是我們應該更全面考慮權衡的。從風險高低不同、從隨訪變化情況、從多發(fā)病灶的位置以及若干預處理能采取的方式、從患者的年紀與干預處理對日常生活的影響大小等不同角度都要評估考慮，從而制定更利于患者的策略，并盡可能在風險、創(chuàng)傷、心理承受力、經(jīng)濟花費等找到平衡點。不盲目追求手術，也不盲目追求新技術，更不能盲目追求一網(wǎng)打盡，合理而理性面對查出的肺結節(jié)?；仡櫧裉旆窒淼牟±笙陆Y節(jié)難道是風險最大的嗎？肺段切除難道是最合理的嗎？針對左上病灶的消融是必要的嗎？都沒有錯，也都可能最優(yōu)或可能并非最優(yōu)，這不做評議，但我想千人千面，大家肯定有自己的不同見解與建議。我的回復意見與觀念也只代表我對于肺結節(jié)的認知，或許是對的，也或許不如他人正確，時間會給我們答案！

有一位家住天津的老先生，在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年73歲，最近一段時間，覺得右上胸壁疼痛越來越嚴重。開始是隱隱作痛，覺得自己可能干了點兒累活，但后來疼痛逐漸加劇，他覺得可能問題并沒有再想那么簡單。于是到家附近的醫(yī)院先拍了個片子，發(fā)現(xiàn)疼痛的位置有一個占位。我仔細閱讀他帶過來的片子，在右上肺有一個直徑接近七厘米的腫物，這個腫物已經(jīng)長到肌肉里面，并且侵蝕臨近的肋骨?？雌饋硐袷堑湫偷姆伟?，已經(jīng)侵犯了胸壁，這屬于局部晚期肺癌。我驚訝的發(fā)現(xiàn)，在他三年前曾經(jīng)在我們醫(yī)院拍過CT，當時這個位置有一個一厘米的實性肺結節(jié)。從形態(tài)看。當時那個肺結節(jié)就考慮是惡性的，需要進行手術。他說當時發(fā)現(xiàn)了這個肺結節(jié)，因為自己沒有任何癥狀，所以沒有引起重視，再也沒有到醫(yī)院來復查，直到這段時間胸痛才來就醫(yī)。通過這個病例，我們可以知道，肺癌早期有可能沒有任何癥狀，隨著它逐漸增大發(fā)展，就會出現(xiàn)相應的癥狀，但這時候再來看病，就已經(jīng)比較晚了。

有一位粉絲朋友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，隨即又發(fā)來私信，咨詢口服靶向藥的問題。他兩年多前做的肺結節(jié)手術，病理是早期肺癌，術后口服一款針對EGFR基因突變的第一代靶向藥，現(xiàn)在想停藥，想了解是直接停還是在停之前做一次化療？如果最近復查穩(wěn)定，到了按照計劃停藥的時間，可以直接停藥，不需要在停藥前做化療。如果最近出現(xiàn)了腫瘤進展，考慮第一代藥效果不好，那應該做基因檢測，看看有沒有新的靶向藥吃。如果后續(xù)沒有靶向藥吃，那可以考慮化療。不過這位患者肺癌的分期很早，術后又吃著靶向藥，出現(xiàn)腫瘤進展的概率非常低。因此，我雖然沒有看到具體的臨床資料，但感覺需要化療的概率不高。當然每位醫(yī)生的經(jīng)驗是不一樣的，要以自己手術治療團隊的意見為準。

前段時間，有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年70歲，半年前因為咳嗽拍片子發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。當時這個結節(jié)直徑是21毫米，報告里提示要進一步檢查。但因為癥狀不是很嚴重，他又一直抽煙，所以家里面都沒拿這個結節(jié)當回事。一晃半年過來了，他覺得咳嗽比之前頻繁了很多，又到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)這個結節(jié)直徑增大到了27毫米，于是找我看一下需不需要手術。我仔細閱讀他前后的片子，第一次的CT看，這個肺結節(jié)就考慮是惡性的，當時就有手術指征，現(xiàn)在增大就更需要治療了。他在我這里辦理了住院，手術也順利的完成，這個肺結節(jié)最終的病理是浸潤性肺腺癌。在這里有一個問題想留給各位朋友，這位患者的肺結節(jié)是一個類圓形的，我們把它想像成一個球體。直徑21毫米的球體長到了直徑27毫米，那它的體積增大了多少倍？

有一位家住天津的中年男士拍片子發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個結節(jié)，他把臨床資料發(fā)給我，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀他的胸部CT，他的肺結節(jié)考慮是惡性的，建議手術切除。他問我要切除一個肺葉的話，術后代償肺功能影響大么？在肺結節(jié)手術之前，要對每一位患者進行身體狀態(tài)評估。這其中就包括心肺功能，如果肺功能術前評估合格的話，手術后的影響就沒有那么大。按照一般的規(guī)律來說，患者越年輕，恢復就越快。對于中年人來說，手術切除一個肺葉，對將來肺功能的影響不大。只不過現(xiàn)在肺磨玻璃結節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，如果直徑不大，實性成分不多，又位于周邊位置，目前流行的觀點是不切除整個肺葉了。做肺葉的部分切除就可以，這樣對肺功能的影響就進一步降低。