風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕性心臟病的飲食保健： 1.心功能良好又無風(fēng)濕活動者，飲食與正常人相同，保證足夠熱量與營養(yǎng)； 2.心功能較差者，飲食應(yīng)清淡，低鹽，以含高蛋白、高維生素及纖維素食物為主，如瘦牛肉、羊肉、大蝦、鯉魚、大黃魚、黃豆、蠶豆、香菇等； 3.盡量不吸煙、少飲酒，少飲咖啡與濃茶； 4.多吃新鮮蔬菜和瓜果如雞毛菜、塌棵菜、茄子、西瓜、獼猴桃、香蕉、杏等； 5.常飲檸檬汁，口服檸檬汁對治療風(fēng)濕病有良好的療效。實驗表明檸檬汁具有抑制鏈球菌導(dǎo)致風(fēng)濕熱的能力。 最后，本病是風(fēng)濕病的后果，積極預(yù)防甲型溶血性鏈球菌感染，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。加強體育鍛煉，增強機體抗病能力，也有重要的預(yù)防作用。積極有效的治療鏈球菌感染，如根治扁桃體炎、齲齒和副鼻竇炎等慢性病灶，可預(yù)防和減少本病發(fā)生。風(fēng)濕性心臟病日常保健： 1.預(yù)防感冒、防止扁桃體、牙齦炎等。如果發(fā)生感染可選用青霉素治療。對青霉素過敏者可選用紅霉素或林可霉素治療。 2.注意休息，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動。但在心功能允許情況下，可進行適量的輕體力活動或輕體力的工作。 3.心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克(2錢)以下為宜，切忌食用鹽腌制品。 4.服用利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等。 5.房顫的病人不宜作劇烈活動。應(yīng)定期門診隨訪；在適當(dāng)時機要考慮行外科手術(shù)治療，至于何時進行，應(yīng)由醫(yī)生綜合具體情況制定

1、什么是風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全；病變可累及一個瓣膜，或兩個以上瓣膜同時或先后受累。臨床上瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全常同時存在，但往往以一種為主。近30多年來，隨著我國衛(wèi)生條件的不斷改善，風(fēng)心病在我國人民心臟病疾病譜中所占的比重在逐漸下降。但在我國南方地區(qū)、東南亞地區(qū)、以及南部非洲、澳大利亞、新西蘭等風(fēng)濕熱流行的地區(qū)，風(fēng)心病仍是一種重要的心臟疾患。據(jù)《中國心血管病年報》的推測，我國大陸現(xiàn)有風(fēng)濕心臟病患者約有250萬，女性稍多。臨床上以單純二尖瓣病損最為常見，二尖瓣合并主動脈瓣病損次之，單獨主動脈瓣受累的風(fēng)心病較為少見。2、風(fēng)濕性心臟病為什么多發(fā)于相對年輕的病人？這就需要從風(fēng)濕性心臟病的病因角度來進行解釋。目前，普遍認(rèn)為風(fēng)濕心臟病是反復(fù)發(fā)作的風(fēng)濕熱活動而導(dǎo)致的心臟病損。風(fēng)濕熱又叫急性風(fēng)濕病或活動性風(fēng)濕病，與A組β溶血性鏈球菌感染直接相關(guān)。這種細(xì)菌常常使人患化膿性咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱。因為這種細(xì)菌部分成分與心肌和心臟瓣膜、關(guān)節(jié)滑膜、丘腦下核和尾狀核之間存在共同抗原，在導(dǎo)致咽峽炎等發(fā)作后，本應(yīng)針對鏈球菌的抗體對以上正常人體結(jié)構(gòu)也發(fā)起異常免疫反應(yīng)，從而造成自身機體的損傷。急性風(fēng)濕熱發(fā)作時，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎，部分患者會出現(xiàn)全心炎和舞蹈癥；異常免疫反應(yīng)的主要損傷結(jié)構(gòu)則為心臟瓣膜，最終引起風(fēng)濕性心臟病。而化膿性咽峽炎或猩紅熱的主要受害人群是5-15歲的兒童與青少年。據(jù)統(tǒng)計，約85％的風(fēng)濕熱患者發(fā)病是在30歲之前。當(dāng)這種鏈球菌感染沒有及時獲得治療或者沒能獲得充分有效的治療，就會反復(fù)發(fā)作風(fēng)濕熱。約20%-50%的急性風(fēng)濕熱患者可再次因感染同種鏈球菌而復(fù)發(fā)，最初5年，每年復(fù)發(fā)率為10%-20%，這種長期反復(fù)的自身免疫反應(yīng)最終造成心臟瓣膜增厚、變硬、卷曲、粘連、攣縮，以致鈣化，從而喪失正常的生理功能，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。隨著風(fēng)濕性心臟瓣膜病損的進展，患者通常會在的初次風(fēng)濕熱發(fā)病的10-20年后出現(xiàn)心臟功能受損的癥狀，而被診斷為風(fēng)濕性心臟病。所以我們臨床接觸到的風(fēng)濕性心臟病患者大多處于中壯年時期，相對于退行性瓣膜病變患者群體要年輕很多。3、怎樣預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病？既然鏈球菌感染引發(fā)的風(fēng)濕熱是導(dǎo)致風(fēng)濕心臟病的主要病因，那積極而充分的治療鏈球菌感染，盡量減少風(fēng)濕熱發(fā)作，就是預(yù)防風(fēng)濕性心臟病的主要手段。不僅在感染發(fā)作期要及時使用有效的抗生素治療，并可適當(dāng)使用減少炎癥反應(yīng)的藥物來降低自身免疫反應(yīng)；在感染控制后，還應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素來盡力避免鏈球菌感染的復(fù)發(fā)。具體的預(yù)防性抗生素療程應(yīng)根據(jù)患者的年齡、鏈球菌易感度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、以及有無瓣膜病遺留狀況來定；遵從醫(yī)師的醫(yī)囑。而要及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，就需要重視既往有無風(fēng)濕熱病史，是否在兒童、青少年期有過化膿性咽峽炎、猩紅熱、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、皮膚紅斑、硬結(jié)的病史。如果有這些可疑病史，就應(yīng)該定期至醫(yī)生處進行體格檢查，檢查有無心臟雜音，必要時行超聲心動圖檢查，以利早期診斷。4、風(fēng)濕性心臟病都會有哪些癥狀？風(fēng)濕性心臟病早期，雖然瓣膜受到病損，但因為尚未造成明顯心臟功能損害，患者可能沒有特殊的不適癥狀。有可能僅在正常體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音而診斷出來。隨著病情的遷延、進展，瓣膜失功加劇，心臟功能就會受到損害，這時患者就會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕性心臟病患者常出現(xiàn)的癥狀有：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、易疲勞、活動耐量下降等。譬如，有些患者會發(fā)現(xiàn)平地行走還好，一但上樓或爬坡，就會覺得較常人吃力、氣促等等。另外，由于風(fēng)濕性心臟病累及的瓣膜不同，在病理生理的影響上也會有表現(xiàn)出差異，表現(xiàn)在臨床癥狀上也會有一些不同。以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例吧。由于風(fēng)濕病變使得二尖瓣瓣口開放面積較正常人明顯減小，左心房內(nèi)血流通過瓣口時受阻，導(dǎo)致左心房壓力升高；肺靜脈以及肺毛細(xì)血管壓力也就隨之升高，形成肺淤血。長期、慢性的肺阻塞性充血，可導(dǎo)致肺動脈高壓、右心受損，以及功能性三尖瓣關(guān)閉不全。5、風(fēng)濕性心臟病如果持續(xù)進展，會帶來什么后果？隨著風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進展，心臟功能的損害就會進一步加劇。人的心臟瓣膜就好比一間房子的門，而心臟就如同這個房子。門壞了，漏風(fēng)、漏雨，最終導(dǎo)致是房子的結(jié)構(gòu)受損，變得不結(jié)實，甚至坍塌。所以，風(fēng)濕性心臟病持續(xù)進展最嚴(yán)重的后果就是導(dǎo)致心功能衰竭，這時候患者可能會出現(xiàn)端坐呼吸、不能平臥、雙下肢水腫等一系列心功能不全的表現(xiàn)。心功能衰竭是導(dǎo)致風(fēng)心病患者死亡的主要原因。另外，隨著風(fēng)心病的進展，患者會出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中最常見的就是房顫。房顫的發(fā)生，又增加了左心房內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。左房內(nèi)血栓的脫落可以導(dǎo)致腦卒中，以及肢體或內(nèi)臟動脈的栓塞，引發(fā)一系列嚴(yán)重的后果。當(dāng)然，風(fēng)心病帶來的肺淤血改變，導(dǎo)致患者易發(fā)生呼吸道感染，而呼吸道感染有可以進一步加重心功能的損害，使患者陷入惡性循環(huán)之中。而風(fēng)心病導(dǎo)致瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全，使得這些部位出現(xiàn)血液湍流，也增加了心內(nèi)膜炎發(fā)生的機率。這些都是風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進展的一些不良后果。6、得了風(fēng)濕性心臟病是不是一定要開刀手術(shù)？手術(shù)指征是什么？風(fēng)濕性心臟病的瓣膜損害，的確不能因為藥物治療使其消除或減輕的。藥物治療目的只是兩個：一是針對病因進行治療，控制病情進展，如風(fēng)濕熱的治療；二是針對伴發(fā)的癥狀進行治療，改善患者癥狀，如心功能受損后的強心、利尿治療等。但也不是得了風(fēng)濕性心臟病就一定馬上要接受外科手術(shù)治療。在瓣膜損害的早期是可以密切隨診觀察，暫不手術(shù)的。風(fēng)濕性心臟病患者是否需要手術(shù)治療，要根據(jù)患者血流動力學(xué)受影響的程度、心臟功能和結(jié)構(gòu)受影響的程度，以及患者的具體狀態(tài)來綜合評判、決定。簡單而言，重度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，又合并有臨床癥狀的患者，具備手術(shù)指征。但臨床實踐中的情形遠(yuǎn)比這句話描述的情況復(fù)雜。針對不同部位的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，心外科瓣膜疾病指南對不同程度病變的手術(shù)指征都有詳細(xì)的描述和指導(dǎo)，并且是不斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)適時做出修訂的。因此，具體某個患者的手術(shù)治療時機與手術(shù)指征的掌握，需要由接診這位患者的心外科專家來為其做出最優(yōu)的籌劃。7、都有哪些可供選擇的手術(shù)治療方法？當(dāng)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變進展到一定程度，就需要依靠介入手術(shù)或外科手術(shù)的方式來進行治療，以達到保護心臟功能的目的。還是以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例，根據(jù)患者瓣膜病變的特點以及具體狀況，可以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＨ绻颊叩亩獍臧昕诿娣e已經(jīng)小于1.5平方厘米，但沒有出現(xiàn)房顫，也不合并二尖瓣關(guān)閉不全，通過心臟聽診和超聲心動圖檢查，瓣膜質(zhì)量還好，不合并嚴(yán)重的鈣化。那就可以實施創(chuàng)傷相對較小的二尖瓣球囊擴張術(shù)治療。通過這種治療可以有效擴大二尖瓣口的面積，改善患者的癥狀和心功能，推遲患者接受外科二尖瓣置換術(shù)的時間。而實施外科手術(shù)治療時，對一些條件合適，又有特殊要求（如妊娠生育）的患者，也是可以考慮實施二尖瓣的成形修復(fù)術(shù)。但整體而言，風(fēng)濕性二尖瓣病變，成形修復(fù)遠(yuǎn)期效果要差于退行性二尖瓣病變。因此大多數(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變患者，在瓣膜毀損達到手術(shù)治療的程度后，都需要實施人工瓣膜置換術(shù)來進行治療。就是將原有的病變瓣膜切除，然后植入人工制備的瓣膜替代品，以恢復(fù)正常的心臟瓣膜的閥門的功能。8、如果要進行瓣膜置換手術(shù)，該怎樣選擇人工瓣膜？目前臨床上廣泛使用的人工瓣膜分為兩大類：完全用人工材料制成的機械瓣膜，目前常用的是雙葉機械瓣；以及由同種或異種生物組織材料制成的生物瓣，目前常用的是牛心包瓣膜和豬心瓣膜。這兩種瓣膜各自的優(yōu)點和缺點都很明顯。機械瓣膜耐久性好，但需要持續(xù)終身的抗凝治療，即每日服用華法林治療，并定期血檢監(jiān)測凝血指標(biāo)。生物瓣膜的生物相容性更好，在植入體內(nèi)后，如果不合并其他需要抗凝治療的病理情況（如房顫），術(shù)后3-6個月就可以終止華法林抗凝治療。但他的缺點也很突出，耐久性差于機械瓣，隨著使用時間的延長，會出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)毀損而失去功能，需要再次替換。根據(jù)已有的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)在使用的各種生物瓣膜，在植入體內(nèi)12-15后，15%-35%會出現(xiàn)功能毀損，而需要再次手術(shù)干預(yù)。因此，選擇適合自己的人工瓣膜種類是接受瓣膜置換手術(shù)患者必須面對的重要抉擇。影響這一抉擇的因素很多。其中，接受瓣膜置換手術(shù)時患者的年齡是一個重要因素。多個瓣膜置換手術(shù)指南均推薦：50歲一下的患者宜選用機械瓣膜，而70歲以上的患者宜選用生物瓣膜。50-70歲之間的患者，根據(jù)個體意愿，兩種瓣膜均可選用。但因瓣膜植入部位的不同在推薦上還是有差異的，如在主動脈瓣位進行瓣膜置換，55-60歲以上的患者就可以從選用生物瓣膜中生存獲益超過選用機械瓣；而在二尖瓣瓣位，63-65歲以上患者才能從選用生物瓣膜中獲益更大。此外，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時就可傾向于機械瓣。而合并有出血性疾?。ㄈ缒X出血）病史的患者，選用時就可傾向于生物瓣。如果患者在一個瓣位已經(jīng)植入了機械瓣膜，在另一瓣位植入瓣膜時，也就傾向于同樣選擇機械瓣了。對一些有生育、妊娠要求的年輕女性患者，生物瓣應(yīng)該是更安全的選擇。而如果患者合并存在某些疾病，如慢性腎病，有可能加速生物瓣的衰敗，那也要在選用瓣膜時加以考慮。9、有房顫的病人是不是只能選擇機械瓣？剛才我們提到，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時會傾向于機械瓣。但這并不是說有房顫的病人就只能選擇機械瓣。因為，目前房顫可以有射頻消融和迷宮手術(shù)的治療手段，雖然瓣膜性心臟病導(dǎo)致的房顫治療效果是各類型房顫中較差的，但在瓣膜置換同期實施房顫消融手術(shù)也還是很多心外科醫(yī)生都在開展的技術(shù)。如果患者能通過射頻消融或迷宮手術(shù)去除房顫，選用生物瓣膜無需持續(xù)抗凝治療的優(yōu)勢還是能體現(xiàn)出來。另外，現(xiàn)有的一些研究顯示，瓣膜性房顫患者形成的左房血栓中，約50%出現(xiàn)于左心耳。因此，有不少心外科醫(yī)生認(rèn)為，在持續(xù)慢性房顫患者中，如果在植入生物瓣的同時切除或結(jié)扎掉左心耳，也是在華法林治療方法外，減少血栓栓塞事件的一個有力手段。10、手術(shù)危險性高嗎？術(shù)后會不會出現(xiàn)并發(fā)癥？這些并發(fā)癥嚴(yán)重嗎？有沒有辦法處理好？應(yīng)該說，心臟瓣膜手術(shù)的確是復(fù)雜外科手術(shù)，也是高風(fēng)險的外科手術(shù)，也的確會出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。但我國的心臟外科經(jīng)過這些年的發(fā)展，進步還是很大的。心臟瓣膜手術(shù)已經(jīng)是常規(guī)開展的術(shù)式，并有很高的手術(shù)成功率。因此，患者不需要再因為擔(dān)心手術(shù)操作技術(shù)水平而拒絕選擇手術(shù)治療。我們在臨床實踐中更常遇到的患者誤區(qū)是，患者因為擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，或想為家庭節(jié)省經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在手術(shù)時機合適的階段選擇了“扛”和“拖”。結(jié)果等到了心功能嚴(yán)重失代償，癥狀嚴(yán)重，扛不下去了才找大夫要求手術(shù)。殊不知，到了這階段，不僅手術(shù)風(fēng)險增大了許多，治療費用也大大提升，更重要的是到了這階段，通過單純的瓣膜手術(shù)治療也很難再達到改善心功能的效果了。就象我們剛才提到的那個比喻，我們置換瓣膜只不過是修好了房間的門。如果這個房子的結(jié)構(gòu)已經(jīng)受創(chuàng)嚴(yán)重，搖搖欲墜，那到了這階段，即使把門修得再好，也不一定能再保住這個房子了。所以，對于風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人，應(yīng)該積極有效的與自己的醫(yī)生交流溝通，在需要手術(shù)治療時能果斷的遵從醫(yī)生的建議。這才是非常重要的。11、是否可以恢復(fù)到完全正常狀態(tài)？這就需要看你說的這個正常狀態(tài)是指什么了。如果說是讓術(shù)后心功能恢復(fù)到正常指標(biāo)范圍，這個是我們治療的目標(biāo)之一。手術(shù)時機掌握得當(dāng)?shù)脑?，還是可以做到的。但如果指的是瓣膜置換術(shù)后患者與正常人群一樣，完全正常，那就不對了。我們期望我們的瓣膜置換患者能有著與正常人群盡可能相似的良好生活質(zhì)量和預(yù)期生活壽命。但是，瓣膜置換術(shù)患者畢竟體內(nèi)有人工植入物，心臟也承受過病損及手術(shù)的打擊，還是很難跟正常人群完全一樣的。我們的患者需要意識到這一點，術(shù)后應(yīng)該享受正常的生活，同時也要注意更加愛惜和維護自己的身體。12、風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，患者應(yīng)該注意哪些問題？心臟瓣膜置換術(shù)后，患者首先要注意的是醫(yī)師交代的出院醫(yī)囑。弄清楚自己置換的是那種類型的瓣膜，出院時醫(yī)生處方的各種藥物要服用多久。再就是要學(xué)會管理自己的抗凝藥物使用，并熟悉凝血監(jiān)測指標(biāo)的意義。然后就是注意定期復(fù)查。如果沒有特殊情況，一般術(shù)后3-6月要完成第一次復(fù)診。此后，每年應(yīng)定期至醫(yī)生處體檢，通過聽診或超聲心動圖檢查明確人工瓣膜的工作狀況，以及及時發(fā)現(xiàn)其他部位瓣膜的病變有沒有新的變化。需要持續(xù)華法林抗凝治療的患者，還應(yīng)注意在因為其他原因臨時服用其他藥物時，跟醫(yī)師或藥師詢問這些藥物與華法林的相互作用。如平時我們較常用的消炎痛、阿司匹林、甲硝唑、磺胺類藥物可能會增加華法林的抗凝作用。而維生素K、安眠藥、口服避孕藥、雌激素則可能降低華法林的抗凝作用。因此在調(diào)整這些藥物的使用時，要及時進行抗凝檢測。術(shù)后應(yīng)養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。含有大量維生素K的食物也可以減低華法林的抗凝效應(yīng)。因此要注意減少食用對抗凝藥物影響大的食物，如菠菜、豬肝、胡蘿卜等。瓣膜置換患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)盡量避免劇烈運動和重體力勞動。同時應(yīng)注意預(yù)防感染，在接受牙科或其他一些外科類操作時，一定要向醫(yī)師交待清楚自己的既往瓣膜手術(shù)史，盡量避免人工瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本文系羅新錦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機械瓣的患者，可能由于抗凝強度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機械瓣的一個瓣葉運動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對抗凝強度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內(nèi)，并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:醫(yī)生說的“抗凝強度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因為抗凝治療不達標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔姸染褪荌NR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強度過高有關(guān)。如果患者進行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險呢？INR值太低即抗凝強度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個別患者更換機械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時到醫(yī)院進行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時發(fā)揮作用，服藥后48小時達到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時間不一樣。使用機械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時需要放一個成形環(huán)，這對提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達到什么樣的效果才合適？機械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時間比較短，機械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強度。西方國家的抗凝強度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個強度進行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因為三尖瓣處于右心系統(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強度的要求和機械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行抗凝監(jiān)測。各個醫(yī)院因為儀器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進行相應(yīng)強度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因為地域、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強度不絕對相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個范圍，而不是某一個點，所以只要INR值維持在這個范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

風(fēng)心病為什么發(fā)生房顫的比例最高？有研究顯示風(fēng)心病發(fā)生房顫的比例高達30%，這一比例是其它疾病的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。為什么會是這樣高的房顫發(fā)生率？ 首先從風(fēng)心病的發(fā)性過程來看，風(fēng)心病是一個由感冒所引發(fā)的全身的免疫反應(yīng)，從關(guān)節(jié)炎、心臟炎，最后導(dǎo)致心臟瓣膜狹窄。這樣就容易理解風(fēng)心病患者為什么出現(xiàn)房顫了：1心臟炎會導(dǎo)致心內(nèi)膜的纖維化，會產(chǎn)生異位興奮點，2瓣膜狹窄會導(dǎo)致左房內(nèi)的壓力增加。 當(dāng)風(fēng)心病房顫出現(xiàn)后，如果瓣膜狹窄嚴(yán)重的需外科手術(shù)治療，這時房顫應(yīng)同時進行外科消融；如果不需外科手術(shù)，需選擇導(dǎo)管消融治療房顫。到目前我們中心已完成了500多例的風(fēng)心病房顫的導(dǎo)管消融，是國際上最多得中心，并在國際著名的雜志上發(fā)表了文章

風(fēng)心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療三種方式。藥物治療是基礎(chǔ)治療，可以從一定程度上緩解病人癥狀，但并不能除“病根”。介入治療是針對某些早期風(fēng)濕性心臟病并符合一定手術(shù)條件的患者。而外科手術(shù)治療是風(fēng)心病最直接最有效的手段。主要有瓣膜置換（通過手術(shù)切除自己已經(jīng)壞掉的瓣膜，然后安裝上一個新的人造瓣膜）和瓣膜成形（通過手術(shù)把自己壞掉的瓣膜修理好）兩種。是否需要手術(shù)治療，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的瓣膜病變程度，心臟功能狀況并結(jié)合病人實際情況綜合評價后給出結(jié)論。

風(fēng)心病的臨床癥狀主要取決于瓣膜病變的程度、心功能的代償能力，不同部位的瓣膜病變，臨床表現(xiàn)也不盡相同。一般來講，病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進展，病人可能出現(xiàn)活動或體力勞動時胸悶、氣短、心慌，有的病人會有頭暈，甚至胸痛。也有的病人是感冒了以后憋氣非常明顯，比一般人的感冒要重。因此，很多病人以為是患了肺病或者心絞痛。嚴(yán)重時病人活動耐量明顯下降，休息時也有上述癥狀，甚至夜間睡眠時不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺，我們稱之為“心衰”。當(dāng)然也有例外，有的病人瓣膜病變很重卻沒有任何癥狀，活動量也完全正常，只是在查體時醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，經(jīng)超聲心動圖診斷為瓣膜病，這種病人是否需要治療，要咨詢專業(yè)醫(yī)生綜合判斷。

要知道“風(fēng)濕性心臟病”是怎么回事，我們要從“風(fēng)濕熱”開始說起。什么是風(fēng)濕熱呢？它是由一種叫做“B組乙型鏈球菌”反復(fù)感染導(dǎo)致的非化膿性炎癥。常發(fā)生在5-15歲，多發(fā)于氣候寒冷多變的季節(jié)，住宿條件差，陰暗潮濕的環(huán)境，營養(yǎng)不良的人群發(fā)病率高。也就是說，環(huán)境差，抵抗力弱，有感染部位的人易發(fā)。很多患者表現(xiàn)為扁桃體炎和咽喉炎，有明顯的俗話說的“嗓子疼”。這種細(xì)菌本身不會引起“心臟感染”，但是如果感染了這種細(xì)菌，人體的免疫系統(tǒng)就會產(chǎn)生另一種反應(yīng)，叫做“全身結(jié)締組織炎性反應(yīng)”，就是因為這種“反應(yīng)”，導(dǎo)致了人體各個組織器官發(fā)生了變化，在關(guān)節(jié)上的反應(yīng)產(chǎn)生了“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，引起游走性的大關(guān)節(jié)疼痛（疼痛并不固定在一個關(guān)節(jié)），相信這個大家都不陌生。影響大腦會引起“舞蹈病”，表現(xiàn)在皮膚，可以出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)。說重點：在心臟上的反應(yīng)我們就稱作風(fēng)濕性心臟病，包括了風(fēng)濕性心肌炎和風(fēng)濕性瓣膜病兩類病變，而我們通常所說的風(fēng)濕性心臟病就簡單的理解為風(fēng)濕性瓣膜病。其實風(fēng)濕熱本身對心臟的心肌也是有影響的，只是瓣膜病變引起的心臟改變更為明顯而已。這種炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致心臟的瓣膜反復(fù)受到炎性刺激，發(fā)生瓣葉增厚、粘連、鈣化，腱索增厚、融合等，從而影響到心臟的泵血功能。這就是風(fēng)濕性心臟病，簡稱“風(fēng)心病”。

對于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄無癥狀患者來說，一般在很長時間內(nèi)仍具有一般工作能力，如果一般日常體力活動后沒有心慌、氣短、胸悶等癥狀，可以結(jié)婚和生育；對于這類患者，一是要盡量延長無癥狀期，二是隨著疾病的進展，選擇合適的時機手術(shù)。前者如有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛、感冒發(fā)熱等癥狀要及時就診以預(yù)防和控制風(fēng)濕活動，另外可以適當(dāng)活動但以不覺勞累為度，避免過勞。平時不要攝入過多水分或含水多的食物、飲料、水果等以免加重心臟負(fù)擔(dān)。后者則是選擇一個適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。很早手術(shù)，倒是比較安全，但因手術(shù)前癥狀就不重，手術(shù)后感覺也就沒什么改善；而且如果換機械瓣的話術(shù)后要吃抗凝藥，要經(jīng)常抽血化驗看抗凝藥量是否合適，感覺很麻煩；如果換生物瓣，雖然不需要吃抗凝藥，但生物瓣使用年限又有限。手術(shù)時間太晚又怕耽誤病情。那怎么辦呢？現(xiàn)在一般看兩點：一是有無心衰表現(xiàn)，二是看有無房顫。所謂心衰最容易察覺的表現(xiàn)就是睡覺時不能像平時一樣睡一般的枕頭就行了，而是需要將枕頭墊高甚至半坐半躺才能入睡，否則就會感覺憋氣，也有的人睡著后會從睡夢中憋醒。所謂房顫，就是心跳特別不齊，有人有心里反復(fù)咯噔一下或者突突心慌的感覺，自己摸脈搏忽快忽慢，如果自己拿不準(zhǔn)，到醫(yī)院一查心電圖就能明確有無房顫。房顫本身對人沒有多大危險，但房顫后心臟里面容易長血栓，而且血栓容易脫落，如果脫落后隨血流到了腦子里就會出現(xiàn)偏癱、失語、半身不遂，脫落到四肢就會四肢發(fā)涼、劇痛，嚴(yán)重時只能截肢。如果有心衰和房顫這兩種表現(xiàn)就不要再等了，該手術(shù)了，此時手術(shù)效果比較好，不會耽誤病情，也不會太早。