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2024年05月23日
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 作者：中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會?中華醫(yī)學(xué)會外科分會胃腸外科學(xué)組?中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸外科學(xué)組?中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會?中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會?中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)直腸癌專家委員會?中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會?中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會腫瘤轉(zhuǎn)移委員會?中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會結(jié)直腸腫瘤學(xué)組?中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會轉(zhuǎn)移腫瘤治療學(xué)分會?中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會結(jié)直腸病分會摘要?肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。為了提高我國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，自2008年起聯(lián)合編寫《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》并后續(xù)進(jìn)行了多次修訂，以期指導(dǎo)對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面評估，精準(zhǔn)地制定個體化的治療目標(biāo)，開展綜合治療，達(dá)到預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶局部毀損率、延長長期生存和改善生活質(zhì)量的目的。本次修訂后的2023版《指南》包括結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和隨訪、預(yù)防、MDT作用、手術(shù)及其他毀損治療、可達(dá)到“無疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助和輔助治療、無法達(dá)到“無疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療等六部分，匯集總結(jié)國內(nèi)外該領(lǐng)域的先進(jìn)經(jīng)驗和最新成果，內(nèi)容詳盡，可操作性強。第一部分?診療指南肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectalcancerlivermetastases）是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一[1-2]。有15%～25%結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%～25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除[3-7]。肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因[2]。未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]。而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除［或可以達(dá)到“無疾病證據(jù)（noevidenceofdisease，NED）”狀態(tài)］患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達(dá)30%～57%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法根除的患者，經(jīng)治療后可以轉(zhuǎn)化為可切除或達(dá)到NED狀態(tài)。因此，通過多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinaryteam，MDT）對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面的評估，個性化地制定治療目標(biāo)，開展相應(yīng)的綜合治療，以預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和5年生存率[15-16]。為了提高我國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，受衛(wèi)生部臨床重點學(xué)科項目資助（2008—2010年），中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組和結(jié)直腸外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會自2008年起聯(lián)合編寫了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》（草案），以指導(dǎo)我國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療，并于2010年、2013年先后進(jìn)行了兩次修訂。2016年、2018年和2020年聯(lián)手中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療委員會、中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)直腸癌專家委員會、中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會腫瘤轉(zhuǎn)移委員會、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會結(jié)直腸腫瘤學(xué)組及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會等多次共同修訂了《指南》。2022年再次一起總結(jié)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗和最新進(jìn)展，修訂本《指南》。（本《指南》對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)防、外科手術(shù)和其他綜合治療提出的建議，請各地醫(yī)院根據(jù)實際情況予以應(yīng)用。本文中出現(xiàn)的推薦級別、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類的界定，詳見附錄一。）一?結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義按照國際共識：同時性肝轉(zhuǎn)移（synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移（metachronouslivermetastases）[17]。本指南為便于診療策略的制定，將按照“結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物檢查、病理分期評估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和腹部增強CT等影像檢查篩查及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。對于超聲或CT影像高度懷疑但不能確診的患者可加行血清AFP、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強檢查[18]（1a類證據(jù)，A級推薦），肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強MRI檢查對于發(fā)現(xiàn)<1cm的微小病灶準(zhǔn)確率更高，有條件時可考慮。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用[19-21]（2a類證據(jù)，B級推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用[22]。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能[23]，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可行術(shù)中超聲檢查，必要時考慮同步切除或術(shù)中活檢[9]（3a類證據(jù)，B級推薦）。（三）結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測結(jié)直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對患者定期隨訪[24-26]，了解有無肝轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。1.每3~6個月進(jìn)行一次病史詢問、體格檢查、肝臟超聲檢查和檢測血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年[27]（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年一次。2.Ⅱ期和Ⅲ期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，共3~5年[28]（1b類證據(jù)，A級推薦），以后每1~2年一次。對于超聲或CT影像高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者應(yīng)加行肝臟MRI等檢查，并建議在隨訪過程中保持影像檢查方法的一致性。PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。3.術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在一年內(nèi)復(fù)查[29]；如無異常則推薦術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年一次。如果患者發(fā)病年齡<50歲、或確診Lynch綜合征，則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)前因梗阻等原因未完成全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后3~6個月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查[29]（1a類證據(jù)，A級推薦）。（四）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后的隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后，對患者也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，了解有無肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。1.建議術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪血清CEA、CA19-9和其他適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，以后第3~5年內(nèi)每6個月隨訪一次（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年一次。2.術(shù)后2年內(nèi)每3個月進(jìn)行一次腹、盆腔增強CT掃描或肝臟MRI增強檢查，必要時肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強MRI檢查。以后每6~12個月進(jìn)行一次，共5年[28]（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年一次。不推薦常規(guī)PET-CT掃描。3.其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪進(jìn)行。（五）結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測1.RAS檢測：推薦所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者均進(jìn)行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子的檢測[30-32]。RAS基因是否突變不僅具有預(yù)后意義[33-35]，更是預(yù)測抗EGFR治療有效性的重要生物學(xué)標(biāo)記物[36-37]（1a類證據(jù)，A級推薦）。其中KRASG12C突變還有助于后線治療對靶向藥物的選擇。2.BRAF檢測：推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行V600E突變檢測[38-39]，作為預(yù)后的評估指標(biāo)[40-42]（1b類證據(jù)，A級推薦）以及療效預(yù)測因子，以指導(dǎo)治療方案選擇。3.錯配修復(fù)基因（MMR）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測：推薦結(jié)直腸癌患者均進(jìn)行檢測[43-45]（2b類證據(jù)，B級推薦），以便更精準(zhǔn)地制定治療策略，尤其是對免疫檢查點抑制劑的應(yīng)用至關(guān)重要。采用PCR+毛細(xì)管電泳法比較腫瘤組織與正常組織中微衛(wèi)星序列長度的差異檢測微衛(wèi)星狀態(tài)，是MSI檢測的金標(biāo)準(zhǔn)[46-47]。免疫組化檢測MMR的蛋白表達(dá)（包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2），因簡便快捷已成為目前最常用的檢測方式，可達(dá)到與PCR檢測90%~95%以上的一致率[48]。另外，有經(jīng)過驗證合格的二代測序法（NGS）也可用于MSI檢測。4.UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會顯著影響該酶的活性。因此，建議盡可能獲取UGT1A1基因檢測結(jié)果，據(jù)此慎重考慮伊立替康的給藥劑量[49-51]（2b類證據(jù)，B級推薦）。5.HER2檢測：在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，抗HER2治療逐漸受到重視。建議轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行HER2檢測[52]，為晚期患者后線治療的臨床決策提供依據(jù)（2b類證據(jù)，B級推薦）。6.其他：二代測序（NGS）檢測腫瘤突變負(fù)荷（TMB）[53]、DNA聚合酶epsilon和delta1（POLE/POLD1）、神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（NTRK）融合基因[54]等，均可作為潛在的預(yù)測免疫檢查點抑制劑治療或靶向藥物治療療效的生物標(biāo)志物。結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的基因狀態(tài)大多無差別[55-57]，對于無法獲取腫瘤組織進(jìn)行檢測時可考慮液態(tài)活檢技術(shù)（2b類證據(jù)，B級推薦）。有研究發(fā)現(xiàn)，基于循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）指導(dǎo)的微小殘留病灶（minimumresidualdisease，MRD）評估可有效提示結(jié)直腸癌患者接受治療后的治愈情況。因此，MRD有助于判斷預(yù)后和制定下一步治療策略，但目前仍存在諸多困難。二結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)切除結(jié)直腸癌病灶是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法[58]，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原則。2.直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）原則。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活檢或切除。（二）結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療術(shù)前通過新輔助治療殺滅未被影像學(xué)檢測到的微小轉(zhuǎn)移灶，可以最大程度地減少根治性手術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[59-61]。1.中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12cm以上者，其新輔助治療參照結(jié)腸癌）（1）聯(lián)合放化療或放療：建議術(shù)前診斷為T3期及以上或任何T、淋巴結(jié)陽性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時應(yīng)用。包括長程聯(lián)合放化療和單純短程放療[62-64]。近年來，局部進(jìn)展期直腸癌出現(xiàn)新治療模式，全程新輔助治療（totalneoadjuvanttreatment，TNT）[65]，將直腸癌術(shù)后輔助化療提至術(shù)前，即術(shù)前進(jìn)行新輔助化療和同步放化療，可獲得更高的完全緩解率，有助于器官保留，還可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，改善長期生存[66]（2a類證據(jù)，B級推薦）。（2）肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療：對于術(shù)前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應(yīng)用。5-FU（或其前體藥物）并可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動脈、腫瘤區(qū)域動脈分別灌注，化療后7~10d施行根治性切除術(shù)。目前的臨床研究表明，該方案雖不能明顯降期，但對Ⅲ期結(jié)直腸癌患者有預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的作用[67]，建議在有條件的單位開展，不作為常規(guī)推薦。2.結(jié)腸癌的新輔助治療結(jié)腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于術(shù)前判斷為Ⅲ期的患者可考慮肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯(lián)合灌注化療，以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生[67]，不作為常規(guī)推薦。（三）無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療對于該治療方案的探討目前有了一些令人鼓舞的數(shù)據(jù)[68]，如能聯(lián)合術(shù)后輔助化療，將可以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床研究證實，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關(guān)注。（四）無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療1.對于Ⅲ期結(jié)腸癌，術(shù)后輔助化療能延長5年無病生存率及總生存率[69]。因此，上述結(jié)腸癌患者在手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行3~6個月的輔助化療，可選擇的治療方案有：FOLFOX、CapeOX、5-FU+LV或卡培他濱單藥（1a類證據(jù)，A級推薦）。pMMR/MSS/MSI-L的Ⅱ期患者如不存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素（T4、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量<12枚），術(shù)后兩藥聯(lián)合的輔助化療在許多臨床研究中獲益不顯著，故建議接受臨床觀察和隨訪[70]（1b類證據(jù)，A級推薦），或建議氟尿嘧啶單藥治療。但對于高危Ⅱ期患者應(yīng)予以輔助化療，方案參照Ⅲ期患者[71-72]（2a類證據(jù)，B級推薦）。dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者，無論是否存在高危因素，均可接受臨床觀察和隨訪；但T4患者是否需輔助化療目前尚有爭議[73]。2.T3及以上和任何T，淋巴結(jié)陽性的中低位直腸癌患者，如術(shù)前沒有進(jìn)行放化療，術(shù)后輔助化療或放化療能提高3年無病生存率及降低局部復(fù)發(fā)率[74-75]。但對于能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面研究有限，與輔助治療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗驗證。術(shù)前接受過放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應(yīng)接受輔助治療，但尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？偠灾?，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的預(yù)防方式就是規(guī)范化治療結(jié)直腸癌。三多學(xué)科團(tuán)隊在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用對于腫瘤性疾病，多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinaryteam，MDT）治療模式是有效的手段[76-77]。因此建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)入MDT治療模式[78]（1a類證據(jù)，A級推薦）。結(jié)直腸癌的MDT以患者為中心，成員應(yīng)包括結(jié)直腸外科、胃腸外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射介入科、放射和超聲影像科、病理科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)生[79]。MDT治療模式可以減少個體醫(yī)生做出的不完善決策[80]，其重要作用還包括：①更精確的疾病分期[81]；②減少治療混亂和延誤[82-83]；③更個性化的評估體系和治療[84]；④更好的治療銜接[85]；⑤更高的生活質(zhì)量[86]；⑥最佳的臨床和生存獲益[87]；⑦最優(yōu)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[88-91]。MDT根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥和腫瘤的分子病理特征等進(jìn)行評估，針對不同的治療目標(biāo)，給予患者最合理的檢查和最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案[79,92]（1a類證據(jù)，A級推薦）。1.患者全身狀況較差，不適合進(jìn)行高強度治療時，建議單藥（或聯(lián)合靶向藥物）、減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生活質(zhì)量并盡量延長生存時間。如全身情況好轉(zhuǎn)，可以再進(jìn)行高強度治療。2.適合高強度治療的患者，應(yīng)依據(jù)肝轉(zhuǎn)移的具體情況和是否伴有其他轉(zhuǎn)移等，制定不同的治療目標(biāo)，給予個體化的治療方案。（1）肝轉(zhuǎn)移灶初始即可以R0切除，且手術(shù)難度不大、腫瘤生物學(xué)行為良好的患者，其治療目的是獲得治愈[93]。應(yīng)該圍繞手術(shù)治療進(jìn)行相應(yīng)的新輔助和/或輔助治療，以降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。肝轉(zhuǎn)移灶是否可以R0切除的判斷應(yīng)由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯(lián)合進(jìn)行。肝轉(zhuǎn)移灶可以R0切除，但手術(shù)切除難度較大時，也應(yīng)積極聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段［如射頻消融或（和）立體定向放療等］，以達(dá)到NED狀態(tài)[94]。（2）肝轉(zhuǎn)移初始無法切除，但經(jīng)過一定的治療，有望轉(zhuǎn)為可以NED狀態(tài)，且全身情況能夠接受包括轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)在內(nèi)的局部治療手段和高強度治療的患者。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應(yīng)采用最積極的綜合治療，即轉(zhuǎn)化治療。①結(jié)直腸癌確診時合并無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向藥物治療（1b類證據(jù)，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。治療后每6~8周進(jìn)行肝臟超聲檢查和CT增強掃描并依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)予以評估。臨床重大決策時，建議MRI平掃及增強掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望NED時，即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時可以行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯(lián)用分子靶向治療（1c類證據(jù)，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。每6~8周評估一次，如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有望NED時，即手術(shù)治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶）或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療，具體方案同上。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移：1）采用5-FU+LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或（和）伊立替康的兩藥或三藥方案作為一線化療，并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用肝動脈灌注化療[95]（1b類證據(jù)，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療[96]。對氟尿嘧啶類藥物不耐受的患者可考慮使用雷替曲塞（2b類證據(jù)，B級推薦）。2）在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個月內(nèi)使用過奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案[97]；化療結(jié)束后12個月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯(lián)用肝動脈灌注化療（3a類證據(jù)，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療[96]。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、CT增強掃描予以評估，臨床重大決策時建議MRI平掃及增強掃描，肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除或可以達(dá)到NED的患者，即應(yīng)接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段，術(shù)后再予以輔助化療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。3）還有一部分患者，其肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無法切除或達(dá)到NED狀態(tài)，但全身情況允許接受較高強度的治療。對于這類患者是以控制疾病進(jìn)展為目的進(jìn)行治療，應(yīng)該采用較為積極的聯(lián)合治療。對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時合并始終無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移灶的患者是否應(yīng)該切除原發(fā)灶目前仍有爭議[98]。因此，需要MDT綜合考慮腫瘤和患者情況，進(jìn)行個體化決策，是否切除原發(fā)灶。四結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療（一）手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法[99-104]。故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r候接受手術(shù)治療。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時，也應(yīng)適時接受手術(shù)治療。1.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下3方面來判斷[15,105]（2a類證據(jù)，B級推薦）。①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留容積≥30%~40%，采用三維CT或3D數(shù)字成像技術(shù)等有助于評估殘肝體積[106-107]）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。另外，當(dāng)前的文獻(xiàn)資料已經(jīng)將切緣不足1cm[108-109]、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[110-112]、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）[112-116]等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇（4類證據(jù)，C級推薦）。（2）禁忌證[9,105,111]（3a類證據(jù)，B級推薦）①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。②出現(xiàn)不適合局部處理的肝外轉(zhuǎn)移。③預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不夠。④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于60％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議一期同步切除[117-121]。有研究認(rèn)為，一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶手術(shù)的并發(fā)癥和病死率可能高于二期分階段手術(shù)[122-126]。故患者的選擇上應(yīng)較為慎重，尤其是需要在兩切口下完成的同步手術(shù)。急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機會，不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除[127]（2c類證據(jù)，B級推薦）。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：術(shù)前評估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4~6周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)性治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進(jìn)行?？筛蔚膹?fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進(jìn)行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。先切除肝轉(zhuǎn)移灶、再切除結(jié)直腸原發(fā)灶的“肝優(yōu)先模式”（liverfirstapproach）也已開展應(yīng)用[128-131]。其手術(shù)的并發(fā)癥、病死率和5年生存率均與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同[132-133]（3b類證據(jù)，B級推薦）。3.結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療：既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療（3b類證據(jù)，B級推薦）。診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)有兩項以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強CT及MRI等，必要時可結(jié)合PET-CT掃描以確定病變的范圍和有無肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療[134]。4.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇[135-138]（3b類證據(jù)，B級推薦）（1）肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根、且殘肝容積≥40%（同時性肝切除）或≥30%（異時性肝切除）。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0原則，切緣至少>1mm[139-142]。（2）如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。（3）建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（4）應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（PVE）或結(jié)扎（PVL）可以使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。此方法被用于預(yù)計手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉(zhuǎn)移患者。對于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強烈化療而有肝實質(zhì)損傷的患者，同樣也可從中得益[143-145]（4類證據(jù)，C級推薦）。放射性同時門靜脈和肝靜脈栓塞（radiologicalsimultaneousportohepaticveinembolization，RASPE），又稱肝靜脈剝奪術(shù)[146]（livervenousdeprivation，LVD）。其對比聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）[147]，不僅可使殘余肝迅速增生，而且并發(fā)癥發(fā)生率和病死亡低于ALPPS[148]。具有操作簡捷、創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點，但目前仍需更多研究進(jìn)一步評價，臨床研究可關(guān)注。（5）聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）可使殘留肝臟的體積在較短時間內(nèi)明顯增大而獲得更多二期肝切除的機會，但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥及病死率均高于傳統(tǒng)肝切除，故建議在嚴(yán)格選擇的患者中由經(jīng)驗豐富的肝臟外科醫(yī)師實施手術(shù)[149-150]。（6）肝移植對于經(jīng)過肝切除、局部消融治療、系統(tǒng)性化療、介入治療、分子靶向治療、免疫檢查點抑制劑治療等多種方法的聯(lián)合或序貫治療仍無法達(dá)到NED但仍局限于肝轉(zhuǎn)移的患者，可酌情謹(jǐn)慎選擇肝臟移植[151-152]。5.肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除：在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，經(jīng)MDT討論后，可再次選擇手術(shù)切除或其他局部治療，文獻(xiàn)報道顯示，其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后生存率[153-155]（3b類證據(jù)，B級推薦）。同樣，在患者全身狀況允許時，如果肺[157]和腹腔[156-157]等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除（3b類證據(jù)，B級推薦）。（二）可以達(dá)到NED狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療除了手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外，有些治療手段（如射頻消融、微波消融和放射治療）也能使病灶發(fā)生徹底毀損，所以對于手術(shù)切除難度較大的個別肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機會達(dá)到NED狀態(tài)，提高5年生存率。五可達(dá)到“無疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療及輔助治療（一）新輔助治療對可達(dá)到NED的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可考慮進(jìn)行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：①新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無新的無法切除的轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)，減少沒有必要的手術(shù)[158]。②新輔助治療可增加R0手術(shù)的機會，增加術(shù)后殘余肝臟的體積[159-160]。③新輔助化療可作為評價化療方案敏感性的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇[161-165]。④新輔助化療的療效，可作為患者預(yù)后評估的一個指標(biāo)[161,166]。⑤新輔助化療結(jié)合輔助化療，可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后[167-168]。新輔助治療在應(yīng)用時也應(yīng)關(guān)注如下情況的發(fā)生：①化療可能會造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝竇阻塞綜合征[169-175]；與伊立替康治療相關(guān)的脂肪變性和脂肪性肝炎等[176-178]。這些損害均可能增加肝切除術(shù)后的并發(fā)癥[179-180]。②影像學(xué)檢查消失的轉(zhuǎn)移灶術(shù)中仍應(yīng)積極探查[181-183]。例如術(shù)中超聲造影等[184]，若病灶有殘存，應(yīng)積極切除；若病灶消失而無法精確定位者應(yīng)慎重考慮是否切除[160,185]。③轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展致使無法達(dá)到NED。1.結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者［如臨床危險評分（clinicalriskscore，CRS）<3］外，可考慮應(yīng)用新輔助治療[15,186-188]（2a類證據(jù)，B級推薦）。尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多或存在原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的患者。系統(tǒng)性化療的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI[189-192]?？煞衤?lián)合分子靶向治療目前仍有爭議，同時也可以考慮聯(lián)合肝動脈灌注化療[193-195]。為減少化療對肝臟手術(shù)的不利影響，新輔助化療原則上不超過6個周期[71,196]（1a證據(jù)，A級推薦），一般建議2~3個月內(nèi)完成并進(jìn)行手術(shù)[197-198]。2.結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（方法同上），時間2～3個月[196,199]（2a證據(jù)，B級推薦）。而肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，一般認(rèn)為新輔助化療作用可能較為有限，宜直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而術(shù)后輔助治療[186]（2a類證據(jù)，B級推薦）。也可考慮更換化療方案進(jìn)行新輔助化療[182,195]；或術(shù)前聯(lián)合肝動脈灌注化療[193]。（二）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者接受術(shù)后輔助化療[200-202]。特別是沒有進(jìn)行過術(shù)前化療及輔助化療的患者，推薦手術(shù)前后的化療時間總長不超過6個月（2c類證據(jù)，B級推薦）。對于術(shù)前接受過肝動脈灌注化療且有效的患者，術(shù)后也可考慮同時聯(lián)合肝動脈灌注化療[203-206]。經(jīng)過術(shù)前化療（包括聯(lián)合分子靶向藥物）證實有效的方案，術(shù)后如無禁忌應(yīng)該作為首選的輔助治療方案。六無法達(dá)到“無疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對于無法達(dá)到NED的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括系統(tǒng)性化療和介入化療、分子靶向治療、免疫檢查點抑制劑治療以及針對肝臟病灶的局部治療如消融治療、無水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應(yīng)基于對患者治療前的精確評估。部分初診無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過系統(tǒng)的綜合治療后，即轉(zhuǎn)化治療，可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除[207-208]或達(dá)到NED。其術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的患者相似[209-210]。此類患者應(yīng)當(dāng)采取較為積極的誘導(dǎo)方案，應(yīng)用有效的強烈化療，并考慮聯(lián)合肝動脈灌注化療及分子靶向藥物治療。對于肝轉(zhuǎn)移灶始終無法達(dá)到NED的患者，綜合治療也可明顯延長中位生存期，控制疾病快速進(jìn)展，明顯改善生存質(zhì)量[211-214]。因此，積極的綜合治療對于適合強烈治療的晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同樣意義重大。（一）系統(tǒng)性化療和肝動脈灌注化療化療開始前應(yīng)充分評估患者的身體狀況和腫瘤分期，事先規(guī)劃好患者的后續(xù)治療和預(yù)計有嚴(yán)重化療毒性反應(yīng)時劑量和方案的調(diào)整。開始治療時必須考慮患者的分類（詳見“多學(xué)科團(tuán)隊在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用”節(jié)）、化療的安全性以及將來手術(shù)或（和）局部病灶毀損治療的可能性。1.初始化療（1）對于肝轉(zhuǎn)移灶有潛在NED可能的患者進(jìn)行的轉(zhuǎn)化治療至關(guān)重要。轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的早期退縮（earlytumorshrinkage，ETS）更是預(yù)后的重要指標(biāo)之一[215-217]。對于pMMR/MSS/MSI-L的患者，5-FU+LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或（和）伊立替康的化療方案具有較高的轉(zhuǎn)化切除率（1b類證據(jù)，A級推薦），應(yīng)該作為首選的化療方案。化療聯(lián)合分子靶向藥物可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率[218-220]（1b類證據(jù)，A級推薦）。現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗有良好的疾病控制率和轉(zhuǎn)化切除率[221]；而RAS野生型患者還可以采用化療聯(lián)合西妥昔單抗治療[222-223]。（1b類證據(jù)，A級推薦）對于dMMR/MSI-H的患者，相較于化療±靶向治療，帕博利珠單抗免疫檢查點抑制劑治療可明顯提高疾病控制率和轉(zhuǎn)化切除率[97,224]?？梢宰鳛槭走x。BRAF的狀態(tài)是重要的預(yù)后指標(biāo)，BRAFV600E突變的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者大多預(yù)后較差。有數(shù)據(jù)提示，對該類患者化療聯(lián)合抗EGFR治療的獲益比較有限[225]。因此，對BRAFV600E突變的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，初始治療采用化療聯(lián)合抗VEGF單抗也是值得考慮的選擇。有數(shù)據(jù)提示，對于RAS野生型的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR治療的療效與腫瘤部位存在相關(guān)性[208,222,226]。原發(fā)灶位于左半結(jié)腸（脾曲至直腸）肝轉(zhuǎn)移患者使用抗EGFR單抗在客觀緩解率和總生存上優(yōu)于抗VEGF單抗，而原發(fā)灶位于右半結(jié)腸（回盲部至脾曲）肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR單抗在客觀反應(yīng)率上優(yōu)于抗VEGF單抗，但總體生存不如抗VEGF單抗。以FOLFOXIRI為代表的三藥化療方案也有較高的切除轉(zhuǎn)化率[227-229]。在分子靶向藥物無法使用且綜合患者年齡、體能狀況及肝功能狀態(tài)等因素均適宜的情況下應(yīng)該作為首選，但該方案的不良反應(yīng)較多，應(yīng)予以關(guān)注。目前，三藥化療方案聯(lián)合貝伐珠單抗的研究有了較好的臨床數(shù)據(jù)[229-232]；可在選擇性的患者中謹(jǐn)慎地應(yīng)用[212,228,231]（2b類證據(jù)，B級推薦）。還有研究發(fā)現(xiàn)，三藥化療聯(lián)合抗EGFR單抗比單純?nèi)幓熡懈叩目陀^緩解率，能潛在提高R0切除率，改善總體生存[226-227]（2b類證據(jù)，B級推薦）。（2）對于肝轉(zhuǎn)移灶始終無法達(dá)到NED的患者，5-FU+LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案是首選，也可以聯(lián)合分子靶向藥物治療[158,201,212]（2b類證據(jù)，B級推薦）。含奧沙利鉑和伊立替康的三藥化療盡管有較高的反應(yīng)率，但毒性也較大，是否應(yīng)在此類患者中應(yīng)用尚不明確。2.誘導(dǎo)化療后病情緩解或穩(wěn)定，但肝轉(zhuǎn)移灶仍無法R0切除時可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU+LV或卡培他濱單藥，均可聯(lián)合貝伐珠單抗）[233-237]或單獨使用貝伐珠單抗[238]或暫?；?，以降低持續(xù)高強度聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)[238-239]。3.初始化療病情進(jìn)展后的化療選擇（1）FOLFOX（或CapeOX）方案±分子靶向治療，如果病情進(jìn)展后可以考慮改用FOLFIRI（或mXELIRI[229]）方案；FOLFIRI方案±分子靶向治療，如果病情進(jìn)展可考慮改用FOLFOX（或CapeOX）方案，仍可考慮與分子靶向藥物的聯(lián)合[240-242]。如果病情第二次進(jìn)展，可以使用瑞戈非尼[243]或呋喹替尼[244]或西妥昔單抗[245-246]（未用過此類藥者，僅限RAS野生型，可聯(lián)合伊立替康）或曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）±貝伐珠單抗[247-248]或最佳支持治療[61]（2a類證據(jù)，B級推薦）。（2）5-FU+LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯(lián)合分子靶向治療），病情再次進(jìn)展時推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）或進(jìn)行最佳支持治療[249]（3b類證據(jù)，B級推薦）。（3）已有研究表明，對于dMMR/MSI-H的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，免疫檢查點抑制劑治療用于二線及三線治療顯示出令人鼓舞的效果[250-253]。對于未使用過該類治療的dMMR/MSI-H患者可以優(yōu)先選擇免疫檢查點抑制劑。（4）對于三線失敗后的治療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。據(jù)文獻(xiàn)報道，聯(lián)合抗BRAFV600E（伊立替康+抗EGFR+BRAF抑制劑，或抗EGFR+BRAF抑制劑±MEK抑制劑）的治療方案[38-39,254-257]、抗HER2治療（HER2陽性患者）[258-260]都能起到一定作用，但考慮到上述藥物的適應(yīng)證和可及性問題，僅建議在臨床研究中謹(jǐn)慎使用，不做常規(guī)推薦。4.對于肝轉(zhuǎn)移為主的腫瘤負(fù)荷較大且藥物治療效果不明顯的患者，或者難治性患者，或者不能耐受系統(tǒng)治療的患者，可在適當(dāng)時機聯(lián)合應(yīng)用肝動脈灌注化療（HAI）、肝動脈化療栓塞（TACE），有助于延長疾病無進(jìn)展時間和總體生存期[261-263]。尤其是藥物洗脫微球動脈化療栓塞（DEB-TACE），可以進(jìn)一步提高療效[264-265]。但是單獨應(yīng)用這些治療并不比全身化療更具優(yōu)勢[266-267]。（二）局部毀損治療對于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)根據(jù)其位置、治療目標(biāo)、治療相關(guān)并發(fā)癥及患者自身情況，在系統(tǒng)性化療基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)木植繗p工具（如射頻消融、微波消融、冷凍治療、放射治療等）以加強局部病灶的控制，具體應(yīng)由MDT進(jìn)行決策并結(jié)合患者意愿。1.消融治療（1）射頻消融：射頻消融術(shù)使用方便，安全性好[268-270]；且能高效破壞肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞。對于始終無法達(dá)到NED狀態(tài)的晚期結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)有資料表明，單獨使用射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移的生存率僅略微高于其他非手術(shù)治療[271-274]。目前僅作為化療無效后的治療選擇或肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。建議應(yīng)用時選擇肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑<3cm[275]且一次消融最多5枚[15]。對于預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑<3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融?；?qū)τ谝话闱闆r不適宜、或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，也可以考慮射頻消融治療，但應(yīng)注意避免肝外熱損傷[276-277]、針道轉(zhuǎn)移、感染和消融不徹底等問題。（2）微波消融：微波的傳導(dǎo)不受組織干燥碳化的限制，使腫瘤內(nèi)部在較短的時間內(nèi)就可產(chǎn)生較高的溫度和更大的消融帶，而使腫瘤細(xì)胞的壞死更徹底[278]。與單純化療相比，結(jié)合微波消融治療經(jīng)過選擇的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，可以更有效地提高生存率[279-281]。（3）冷凍治療：盡管冷凍治療嚴(yán)格挑選的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在一定程度上提高了生存率[282-284]；但是較高的局部復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率（可達(dá)35%，包括ARDS和DIC等[285]）限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。2.放射治療：對于直徑<3cm的肝臟寡轉(zhuǎn)移灶，立體定向放射治療（SBRT）可以取得較好的局部控制率。SBRT是一種精確的外放療技術(shù)，采用單次高劑量（5~30Gy）大分割（1~5次）照射，以取得類似外科手術(shù)的效果，又稱之為立體定向消融放療（SABR）。生物等效劑量（BED）與腫瘤控制率正相關(guān)，BED≥100Gy有更高的局控率。SABR安全性較高，常見不良反應(yīng)為肝功能異常[286-288]及胃腸道反應(yīng)。Child-Pugh評分、胃腸道疾病史、全身治療和腫瘤位置等需在實施SABR前評估。放射治療計劃設(shè)計時應(yīng)避免危及胃腸、脊髓等器官的高劑量照射。（三）其他治療方法其他治療方法包括選擇性內(nèi)放射（selectiveinternalradiotherapy，SIRT），無水酒精瘤內(nèi)注射[289]、局部放射性粒子植入和中醫(yī)中藥治療等，可作為綜合治療的一部分，單獨使用可能會失去其治療意義。第二部分?診療流程第三部分?附錄附錄一?推薦級別的分類附錄二結(jié)直腸癌分期附錄三臨床危險評分（CRS）包括以下五項參數(shù)，每符合一項計1分（0~2分為CRS低評分，3~5分為CRS高評分）：1.原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)陽性；2.同時性肝轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶切除后無病生存時間<12個月；3.肝轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目>1；4.術(shù)前CEA>200ng/ml；5.轉(zhuǎn)移腫瘤最大直徑>5cm。附錄四分子靶向藥物簡介在無法達(dá)到NED狀態(tài)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中應(yīng)用分子靶向藥物已被證實安全有效[290-292]，但目前的研究資料不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用[293-296]。目前，中國大陸范圍內(nèi)批準(zhǔn)使用的分子靶向藥物如下：（1）西妥昔單抗：西妥昔單抗為人鼠嵌合型的EGFR單克隆抗體，單用或聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移均有良好的臨床效果[297-301]。但是西妥昔單抗只對RAS基因野生型患者治療有較好的效果，而在RAS基因突變型患者中應(yīng)用并不提高療效[302-304]。BRAF突變的患者獲益有限，這可能與疾病的不良預(yù)后有關(guān)[300,305-308]。目前認(rèn)為可以同西妥昔單抗聯(lián)合的化療方案包括FOLFOX和FOLFIRI[226,297,309]，不建議其與CapeOX或5-FU推注方案聯(lián)用[308]，且對于西妥昔單抗的跨線治療是否有效仍存在爭議[310]。約有3%的患者會在西妥昔單抗的給藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，包括過敏性反應(yīng)，應(yīng)引起足夠的重視。?含西妥昔單抗的方案西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時間為120min，然后每周250mg/m2輸注時間為120min，+FOLFOXIRI或FOLFIRI或FOLFOX。西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時間為120min，然后每2周500mg/m2輸注時間為120min，+FOLFOXIRI或FOLFIRI或FOLFOX。（2）貝伐珠單抗：貝伐珠單抗為人源化的VEGF單克隆抗體，聯(lián)合化療作為不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一線治療有良好的效果[311-314]。同樣，貝伐珠單抗在腫瘤進(jìn)展后的二線治療上療效也得到了證實[314-318]（3b類證據(jù)，B級推薦）。但貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，如在其治療后需進(jìn)行手術(shù)，建議手術(shù)時機選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的6~8周[190,319-321]。?含貝伐珠單抗的方案貝伐珠單抗5mg/kg靜脈滴注，每2周重復(fù)，+5-FU或FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI貝伐珠單抗7.5mg/kg靜脈滴注，每3周重復(fù)，+CapeOX（3）瑞戈非尼：瑞戈非尼（Regorafenib）是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），可以阻斷數(shù)個促血管生成的血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）、抑制與腫瘤生成和腫瘤微環(huán)境相關(guān)的多種激酶的活性。新近的臨床研究表明，對于RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在初始化療進(jìn)展后應(yīng)用瑞戈非尼序貫二線化療聯(lián)合分子靶向藥物治療有更好的生存獲益[322]，但仍需更多的臨床研究證實。瑞戈非尼大部分的不良反應(yīng)發(fā)生在治療的早期階段，主要包括手足皮膚反應(yīng)、疲乏、腹瀉、高血壓、皮疹等，均可預(yù)測且可通過暫停給藥、劑量下調(diào)及對癥處理后緩解。目前，瑞戈非尼已獲批用于治療之前接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過抗VEGF治療，抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者[243,323]。?瑞戈非尼用法瑞戈非尼160mg口服，每日1次，第1～21天，每28天重復(fù)（4）呋喹替尼：呋喹替尼（Fruquintinib）也是一種口服酪氨酸激酶抑制劑（TKI），高度選擇性抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）1、2和3三種亞型。呋喹替尼可抑制VEGFR磷酸化，從而抑制腫瘤血管生成，最終抑制腫瘤生長。全國多中心FRESCO研究發(fā)現(xiàn)對于二線或以上標(biāo)準(zhǔn)化療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，呋喹替尼單藥治療顯著延長生存，且安全性良好，不良反應(yīng)可控[244]。呋喹替尼常見的嚴(yán)重副作用為高血壓、手足綜合征和蛋白尿等。目前呋喹替尼已獲批用于既往接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及無論既往是否接受過抗VEGF治療或抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。?呋喹替尼用法呋喹替尼5mg口服，每日1次，第1~21天，每28天重復(fù)附錄五化療方案?5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1h后靜脈推注，每周1次×6每8周重復(fù)5-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每4周重復(fù)?卡培他濱卡培他濱1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復(fù)?FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2?靜脈滴注2h，第1天LV400mg/m2?靜脈滴注2h，第1天5-FU400mg/m2?靜脈推注，第1天，然后1200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h）每2周重復(fù)?CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，持續(xù)14d每3周重復(fù)?FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120min，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時輸注，持續(xù)時間相同，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h）每2周重復(fù)?mXELIRI伊立替康200mg/m2，第1天卡培他濱800mg/m2，每日2次，持續(xù)14d每3周重復(fù)?FOLFOXIRI伊立替康150mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400mg/m2靜脈滴注，第1天5-FU2400mg/m2?48h持續(xù)滴注，第1天開始每2周重復(fù)?曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）35mg/m2（單次不超過80mg）口服，每日2次，第1~5天和第8~12天，每28天重復(fù)曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）是一種新型口服核苷類復(fù)方制劑，其中曲氟尿苷干擾癌細(xì)胞DNA合成，抑制細(xì)胞增殖，替匹嘧啶抑制曲氟尿苷的代謝降解，維持有效血藥濃度。國際多中心RECOURSE研究和TERRA研究均顯示TAS-102可降低疾病進(jìn)展風(fēng)險和死亡風(fēng)險[247-248]。常見的不良反應(yīng)以骨髓抑制為主，而手足綜合征、腹瀉等非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率較低。目前TAS-102已獲批用于既往接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及無論既往是否接受過抗VEGF治療或抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。?雷替曲塞雷替曲塞3mg/m2靜脈輸注，每3周重復(fù)雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，特異性地抑制胸苷酸合成酶，導(dǎo)致DNA斷裂和細(xì)胞凋亡。目前已批準(zhǔn)在患者無法接受聯(lián)合化療時，雷替曲塞單藥用于治療不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者。主要的不良反應(yīng)是對胃腸道、血液系統(tǒng)及肝功能的影響。附錄六免疫檢查點治療?帕博利珠單抗2mg/kg，第1天，每3周重復(fù)?納武利尤單抗3mg/kg，第1天，每2周重復(fù)?特瑞普利單抗3mg/kg，第1天，每2周重復(fù)?信迪利單抗200mg/次，第1天，每3周重復(fù)?卡瑞麗珠單抗200mg/次，第1天，每2周重復(fù)附錄七直腸癌的聯(lián)合放化療放療劑量總量45~54Gy，采用常規(guī)分割劑量（通常為35天），同時接受如下方案化療：●不伴有肝轉(zhuǎn)移：卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，每周5d●伴有肝轉(zhuǎn)移：奧沙利鉑每周60mg/m2，共6周；5-FU200mg/m2，第1~40天伊立替康50mg/m2，第1、8、15、22天；5-FU200mg/m2，第1~33天奧沙利鉑每周d160mg/m2，卡培他濱650mg/m2?bid，d1~d5，共6周附錄八肝動脈和結(jié)直腸腫瘤區(qū)域聯(lián)合灌注化療奧沙利鉑75mg/m2，F(xiàn)UDR650mg/m2，絲裂霉素8mg/m2采用股動脈穿刺法（Seldinger法），經(jīng)動脈導(dǎo)管超選擇插管至結(jié)直腸腫瘤主要的滋養(yǎng)動脈內(nèi)注入化療1/2劑量；再超選擇插管至肝固有動脈或肝腫瘤的滋養(yǎng)動脈內(nèi)注入1/2劑量。2024年05月16日85
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王文濤主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 肝膽胰外科 所謂惡性腫瘤“轉(zhuǎn)移”，是指腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，不連續(xù)地遷徙到其他部位繼續(xù)生長，形成與原發(fā)腫瘤相同類型的腫瘤。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一大特征，許多腫瘤病人在就診或治療的過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移就意味著病情惡化，預(yù)后也會更差。但是也不用過于擔(dān)心，隨著越來越多的治療方式（免疫、靶向等治療）的出現(xiàn)，給患者的長期生存帶來了福音。1.什么是肝轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移性肝癌，又叫肝繼發(fā)惡性腫瘤，是其他器官的癌細(xì)胞（如結(jié)腸癌、乳腺癌等）通過各種方式轉(zhuǎn)移到肝臟，是較常見的肝惡性腫瘤，在我國發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌。據(jù)最新資料統(tǒng)計顯示，約50%的惡性腫瘤最終會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；肝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性肝癌的影像學(xué)特點與原發(fā)癌相似。2.為什么會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？肝臟有豐富的血液供應(yīng)，因此為轉(zhuǎn)移擴(kuò)散提供了肥沃的“土壤”。肝臟是全身最大的血管網(wǎng)之一，它接受來自腸道的血液，其中含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)，肝臟終末血管還具有較高的壓力，因此更容易容納轉(zhuǎn)移而來的癌細(xì)胞并讓其定殖。?3.哪些腫瘤會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？通過什么途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移性肝癌最常見的來源是結(jié)直腸癌，其次是胰腺癌、乳腺癌、黑色素瘤和肺癌。常見的轉(zhuǎn)移途徑包括直接侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、血源性轉(zhuǎn)移等方式。直接侵犯多見于肝臟周圍器官組織的惡性腫瘤，如胃癌、膽囊癌、胰腺癌、結(jié)腸癌和十二指腸癌等；淋巴轉(zhuǎn)移則多見于消化系統(tǒng)的惡性腫瘤、盆腔或腹膜后的惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌以及膽囊癌；血源性轉(zhuǎn)移還可進(jìn)一步細(xì)分為肝動脈和門靜脈途徑的轉(zhuǎn)移，任何經(jīng)過這些血管進(jìn)入肝臟的腫瘤細(xì)胞均可引起肝轉(zhuǎn)移，如食管、胃腸道腫瘤以及一些惡性程度較高的肉瘤類腫瘤。4.轉(zhuǎn)移性肝癌還有救嗎？答案是肯定的！面對不同來源的轉(zhuǎn)移性肝癌，醫(yī)學(xué)上有多種治療手段，包括：-外科手術(shù)：對于評估可切除的病變，優(yōu)先考慮手術(shù)根治性治療；-消融治療：對于病變數(shù)量少、直徑小的情況，可以考慮采取射頻或微波消融治療；-系統(tǒng)治療：針對轉(zhuǎn)移性肝癌的原發(fā)病類型，采用個體化治療，根據(jù)患者實際情況，利用抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫藥物、化療等方式，可以同時控制原發(fā)腫瘤和肝臟轉(zhuǎn)移病變。-其他局部治療手段：如肝動脈化療栓塞術(shù)、肝動脈灌注治療、立體定向放療等，可以聯(lián)合全身系統(tǒng)治療進(jìn)一步提高腫瘤控制率，延長生命。轉(zhuǎn)移性肝癌治療方式的選擇，目前提倡的是多學(xué)科參與協(xié)作（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）下的個體化治療模式。即根據(jù)患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的情況、患者的耐受情況、腫瘤對于放化療的敏感度進(jìn)行綜合評估，對于不同的患者采取不同的治療。相比于沒有發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌癥患者來說，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后和生活質(zhì)量往往更差，但這并不意味著出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移就無藥可治。各種新的免疫治療藥物、靶向治療藥物的問世，以及更多治療方式的出現(xiàn)，都使眾多肝轉(zhuǎn)移癌患者看到了希望。保持平和的心態(tài)，積極配合治療，找到適合自己的治療方式，最終能夠長期生存的患者也不在少數(shù)。如有相關(guān)咨詢需求，歡迎門診或線上咨詢?nèi)A西醫(yī)院王文濤教授醫(yī)療團(tuán)隊：l?王文濤教授：周一下午、周二上午l?沈舒副教授：周四上午、周四下午l?王燾醫(yī)師：周五下午l?邱逸聞醫(yī)師：周六上午經(jīng)醫(yī)師專業(yè)評估后，我們可能將您轉(zhuǎn)診至華西醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合門診轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診（周四上午），由來自肝膽外科、腫瘤科、消化內(nèi)科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、以及病理科的多位專家共同評估您的病情，并制定最合適的治療方案，幫助您控制病情，延長生命！華西醫(yī)院MDT門診掛號流程：請各位患者和家屬準(zhǔn)備好病情相關(guān)資料，至少包括近1個月內(nèi)的增強CT或增強MRI，腫瘤標(biāo)志物（AFP、異常凝血酶原、CA199、CEA）、肝腎功能、血常規(guī)、既往治療過程等，既往保存的其他診療資料也盡可能帶齊。掃描下方二維碼線上掛號預(yù)約，按照預(yù)約時間前往華西醫(yī)院本部院區(qū)，門診大樓1樓多學(xué)科門診處候診，屆時將有專人再次詢問并幫助您整理病情相關(guān)資料。四川大學(xué)華西醫(yī)院地址：四川省成都市武侯區(qū)國學(xué)巷37號（院本部）交通路線：（1）地鐵：地鐵3號線衣冠廟站（C口）、1號線華西壩站（A口）出站；（2）公交：公交華西壩（華西口腔醫(yī)院）站、南門大橋站等下車；參考文獻(xiàn)：TsilimigrasDI,BrodtP,ClavienPA,etal.Livermetastases[J].NaturereviewsDiseaseprimers,2021,7(1):27.2024年02月17日216
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焦學(xué)龍副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 肝臟的轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)過治療會變成肝囊腫嗎？ 最后會消失嗎？要一直吃藥嗎？ 肝臟轉(zhuǎn)移經(jīng)過靶向治療之后會經(jīng)翅囊性變、經(jīng)翅囊腫。尿變經(jīng)翅。 變成肝囊腫的樣子。 經(jīng)常在CT上被報告，報告出來寫的是肝囊腫。 只有結(jié)合以前的片子才知道眼下的這個肝囊腫以前是個肝轉(zhuǎn)移。 會的。 最后能消失嗎？偶爾能夠消失掉。 更多的情況下，他消失不掉。 而是叫囊性變，變成一個囊腫的樣子。 要一直吃藥嗎？目前。 如果是一個肝臟有轉(zhuǎn)移瘤者，間質(zhì)瘤的病人。 誰也沒有勇氣停藥。 要一直吃藥，我們冒不了停藥的那個風(fēng)險。 因為變成囊腫的這個樣子的。 這個轉(zhuǎn)移瘤，它只是樣子變得像肝囊腫了。 但是。 它里面完全可以還有腫瘤的活性。 我們不止一次把這種所謂的肝囊腫切下來。 之前是肝轉(zhuǎn)移瘤，通過用藥它變得像，它變得像肝囊腫了。 我們做手術(shù)，把它切下來。 病理化驗提示囊腫的這個囊壁，這個囊壁里面仍然是有腫瘤活性。 要抑制吃藥。2023年12月20日51
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陶銳主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科 “醫(yī)生，我得了結(jié)腸癌就算了，現(xiàn)在又跟我說肝臟轉(zhuǎn)移了，我是不是沒得幾天了喲？”“我啷個腸子遭了肝又遭嘛？是不是我平時海椒吃多了嘛？”“完都完了，網(wǎng)上科普跟我說我已經(jīng)晚期了，怕是手術(shù)都做不成了喲？”面對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，我們常常都會聽到這樣的疑問。那么結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移究竟是怎么回事，是否真的如大家說的這么嚴(yán)重呢？結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，腸癌最多見的就是肝臟轉(zhuǎn)移，約50%的患者會出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為合并肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌即為晚期，不適合手術(shù)；近年的研究表明，該類病人保守治療效果較差，但手術(shù)切除仍可取得較好的療效，部分患者甚至可以存活5年以上。（看嘛，喊你不要拿到半截就開跑）結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移該怎樣來區(qū)分呢？國際上將結(jié)直腸癌確診的同時發(fā)現(xiàn)的或在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移定義為同時性肝轉(zhuǎn)移（synchronousmetastases）；結(jié)直腸癌根治術(shù)后6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，稱為異時肝轉(zhuǎn)移（metachronousmetastases）。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移其前身是結(jié)腸癌，而結(jié)腸癌是人體結(jié)腸粘膜上皮的惡性腫瘤。下面來說說其真正的發(fā)病原因：（敲黑板！劃重點?。┙Y(jié)腸癌發(fā)病的首要原因是年齡，大量的研究證明，結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展是遺傳、環(huán)境和生活方式等多方面因素共同作用的結(jié)果。（不是簡簡單單的說海椒吃多了就會得?。┑谝活悾哼z傳、疾病等醫(yī)學(xué)相關(guān)1.結(jié)直腸癌家族史：現(xiàn)在我們已知的有上百種癌癥，其中僅有約10%的癌癥是與特定的遺傳性基因突變密切相關(guān)，被稱為“遺傳性腫瘤”。結(jié)直腸癌也是在這一行列當(dāng)中，據(jù)統(tǒng)計約1/3的患者有遺傳背景，5%-6%的患者可確診為遺傳性結(jié)直腸癌；2.有腸息肉或患有炎性腸病，90%的大腸癌就是腸息肉惡變的；3.有糖尿病或肥胖；第二類：生活飲食習(xí)慣相關(guān)1.喜歡吃紅肉和加工肉類：也就是豬牛羊肉和煙熏燒烤，腌臘肉類吃得多；（過年喜歡吃點香腸臘肉的注意到?。?.吸煙：吸煙量每增加10支/日，結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險增加8%；3.大量飲酒?！搬t(yī)生，道理我都懂，但是為什么我這個結(jié)腸內(nèi)的癌細(xì)胞會向肝部轉(zhuǎn)移呢？”專家們普遍認(rèn)可的原因是血液傳播機制，具體是指結(jié)腸的血液進(jìn)入腸系膜上動脈，在回流的時候會經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)，而本來回流到結(jié)腸的血液會順著門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，由于回流的血液中有癌細(xì)胞存在，進(jìn)入到肝臟后，癌細(xì)胞會脫落并在此停留，繁衍生殖，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生?！敖Y(jié)腸內(nèi)的癌細(xì)胞進(jìn)入肝臟，人不就患上肝癌了嗎？”事實上，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移與肝癌并不是一回事，我們所熟知的肝癌，大都是從肝炎、肝硬化轉(zhuǎn)變而來，屬于原發(fā)性肝癌。而結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移則屬于繼發(fā)性肝癌，繼發(fā)于結(jié)腸癌。而且，結(jié)腸癌不僅會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，部分患者也會出現(xiàn)肺、骨頭、子宮等其他身體部位的轉(zhuǎn)移，只是在臨床上，我們見到的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝部的患者比較多?！澳锹犇氵@樣說，我這個肝轉(zhuǎn)移就一定是晚期了嗎？”絕大多數(shù)人都認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，手術(shù)治療已經(jīng)不再有價值。醫(yī)生聽到擺了擺腦殼，NO！這是一個普遍存在的認(rèn)識誤區(qū)！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的確為晚期腫瘤，但是結(jié)直腸癌與其它腫瘤的轉(zhuǎn)移不同，結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉(zhuǎn)移。通俗地說：出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，并不意味著一定會有其他地方的轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)能切除肝臟的轉(zhuǎn)移，部分患者可以獲得和沒有肝轉(zhuǎn)移類似的治療效果?！澳怯袥]有盡早發(fā)現(xiàn)腸癌的方法呀？”簡單，來做檢查！根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)直腸癌診療指南（2020）中無癥狀健康人群的結(jié)直腸癌篩查部分建議，可以采取兩種策略：1.50歲以后，做高危風(fēng)險評估和每年查一次大便隱血實驗，一直查到75歲，一旦結(jié)果為陽性，就做結(jié)腸鏡檢測。2.50歲以后，直接做結(jié)腸鏡檢查，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的，每5年復(fù)查一次；發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤的，醫(yī)生會根據(jù)腫瘤大小、性質(zhì)及患者身體情況，給予復(fù)查時間的建議。從這些方面可以有效預(yù)防結(jié)腸癌：（小本本拿出來做筆記了）1.保持膳食纖維/全谷物/乳制品的攝入每日膳食纖維攝入量每增加10g，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險降低9%，全谷物每日攝入量每增加90g，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險降低17%，乳制品每日攝入量每增加400g，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險降低13%。2.減少高鹽飲食、高動物蛋白、高動物脂肪攝入。3.合理的鍛煉：鍛煉不是想起了今天想起跳哈繩，明天又出去跑一圈就行了，而是要堅持，強度要夠（要感覺累），時間要長（每周2~3次，每次至少半小時）。4.以及萬病都要提的戒煙和戒酒，雖然耳朵都聽起繭了，但是這一項卻非常重要！看到?jīng)]有，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移并不是如大家說的那樣可怕，對肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，可有效提升生存率，提高患病者的生活質(zhì)量。還是一句話，不舒服一定要到正規(guī)三甲醫(yī)院去看，尤其是中老年人群，該檢查的就檢查。千萬不要隨意相信啥子網(wǎng)上的“科普”對照來看，不靠譜！健康美好的生活，需要掌握在自己手中，掌握不了了......那就看醫(yī)生！????????????????????----陶銳醫(yī)生團(tuán)隊出品2022年12月02日1647
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2022年02月28日370
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 從定義來說，原發(fā)性肝癌，即肝臟本身的細(xì)胞發(fā)生了癌變，分為肝細(xì)胞性癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，而腸癌肝轉(zhuǎn)移，即癌灶原本不在肝臟，是腸道的癌細(xì)胞通過血行或淋巴轉(zhuǎn)移，“落戶”到了肝臟，并且在肝臟內(nèi)生長、繁殖，兩者的原發(fā)部位完全不同。 對于轉(zhuǎn)移性肝癌來說，不管轉(zhuǎn)移到哪里，轉(zhuǎn)移部位的病灶性質(zhì)和原發(fā)灶是一樣的，并不會因為轉(zhuǎn)移到肝部，就是原發(fā)性肝癌。 從癥狀來說，腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，和原發(fā)性肝癌的早期癥狀不同，但大多數(shù)原發(fā)性肝癌早期會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、梗阻性黃疸、腹水等。而腸癌肝轉(zhuǎn)移早期并無特異性癥狀，多數(shù)是在隨訪、復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)，CT/核磁會發(fā)現(xiàn)1個、2個或者多個結(jié)節(jié)或腫物，可能無明顯異常，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)厭油膩、乏力、梗阻性黃疸、血栓形成、肝功能異常、腹水等癥狀。 當(dāng)然，是否有明顯癥狀，也可肝轉(zhuǎn)移病灶大小、數(shù)目有關(guān)，如果病灶小、數(shù)量少，一般是沒有典型癥狀的，如果肝轉(zhuǎn)移病灶較大，或有彌漫性改變，或者肝轉(zhuǎn)移灶較多，就會出現(xiàn)明顯癥狀。 從影像學(xué)檢查來說，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝臟上有占位，是需要明確是原發(fā)長在肝上的，還是從其他部位轉(zhuǎn)移過來的，一般來說，原發(fā)性肝癌多是不規(guī)則的原發(fā)病灶，腫塊相對孤立。而轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量較多，是多發(fā)的，多見于腸癌、胃癌、乳腺癌等，如果CT、核磁等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟占位多發(fā)，且有明顯的牛眼征，需高度懷疑轉(zhuǎn)移性肝癌。 從治療來說，對于原發(fā)性肝癌來說，治療手段較多，需要根據(jù)發(fā)現(xiàn)早晚、患者身體狀況、肝功能等情況，綜合評估，根治治療包括手術(shù)切除、肝臟移植、射頻消融等。對于腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶多出現(xiàn)在腸癌晚期，如果可以切除首選手術(shù)，如果不能，主要是全身化療、局部放療、靶向治療等為主，但還是要看腸癌原發(fā)灶的情況，能否手術(shù)，綜合評估后，選擇手術(shù)、放化療、靶向、免疫治療等。 腸癌肝轉(zhuǎn)移能活多久？一般來說，對于長期化療或吃中藥治療的部分腸癌患者，可能會出現(xiàn)肝損傷的情況，明確后需要保肝治療。 臨床上，腸癌肝轉(zhuǎn)移較為常見，如果肝轉(zhuǎn)移灶較小、數(shù)目較小，肝轉(zhuǎn)移灶可以完整切除，或者局部毀損，通過立體定向放療，或者消融治療，可以將腫瘤消除，此時患者存活率較高。 如果肝轉(zhuǎn)移灶較大、數(shù)目較多，無法完整切除，可以無法局部毀損，此時需要進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，即化療聯(lián)合靶向治療，有一部分患者可獲得手術(shù)機會，存活率會有所提高。 簡單說，腸癌肝轉(zhuǎn)移積極治療和不治療，存活時間是有很大差別的，需要綜合會診，通過結(jié)直腸外科、肝膽外科、介入科、腫瘤內(nèi)外科等聯(lián)合會診，來評估制定治療方案。2021年09月13日3216
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楊木清副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科中心 一、介紹全世界每年大約發(fā)生1,200,000例結(jié)直腸癌病例。它是最常見的腫瘤之一，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大主要原因。這些患者中有一半將在2年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而25％將同時發(fā)生，這是結(jié)直腸腫瘤最常見的擴(kuò)散部位和三分之二的死亡原因[1]。治愈的可能性包括對轉(zhuǎn)移性肝病灶的R0切除，可以將非手術(shù)患者的5年生存率從11％轉(zhuǎn)變?yōu)?8％-58％，隨著多模式治療的發(fā)展，治療效果也會越來越好。但是，根據(jù)患者的特征、原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的特征以及肝外疾病的存在和數(shù)量，該患者群體的預(yù)后差異很大，并且治療方案也有所不同。自從首次發(fā)表了證明肝切除術(shù)對轉(zhuǎn)移性病變有益的論文以來，研究轉(zhuǎn)向了對預(yù)后因素的研究，以確定哪些患者可以從手術(shù)切除中收益，使其從僅需接受單獨姑息治療中排除。研究人員開發(fā)了有助于對風(fēng)險分層和選擇治療方法的預(yù)測模型，其中最重要的是Fong和Nordlinger等人在20世紀(jì)90年代末發(fā)表的模型。這些研究基于20世紀(jì)80年代末收集的數(shù)據(jù)，其中一些已知的預(yù)后因素尚未研究，例如遺傳腫瘤特征和多模式治療的影響。2015年，Schreckenbach等人回顧性應(yīng)用Fong等人和Nordlinger等人的風(fēng)險評分，來評估接受新輔助化療的患者，發(fā)現(xiàn)這些評分在這種情況下失去了有效性?？紤]到全身治療和局部治療（門靜脈栓塞、兩期肝切除術(shù)、化療栓塞和射頻消融）的發(fā)展，其他文章質(zhì)疑這些風(fēng)險評分在當(dāng)前情況下的有效性。在本章中，我們將評估結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后特征，綜合考慮腫瘤生物學(xué)和遺傳學(xué)研究研究、多模式治療和經(jīng)典的分期因素外的系統(tǒng)治療、腫瘤負(fù)荷和手術(shù)特征等。從理論上講，我們將這些因素分為與患者相關(guān)因素、與原發(fā)腫瘤相關(guān)因素、與肝臟病灶相關(guān)以及與肝外轉(zhuǎn)移性病灶相關(guān)的因素。二、與患者有關(guān)的因素考慮到至少要進(jìn)行全身治療和大手術(shù)的完整治療隨訪，良好的表現(xiàn)狀態(tài)是必不可少的，因此可以推斷出，患者臨床條件越好，其治療率越高，療效越好，預(yù)后也越好。多變量分析中，臨床狀況和合并癥與較差的總生存期相關(guān)的研究證實了這一假設(shè)，盡管它們與更少的無病生存時間沒有關(guān)聯(lián)[1，2]。同樣，年齡也是預(yù)后因素。Margonis等在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡65歲以上是整體生存的獨立預(yù)后因素。使用60歲最為臨界，Liu等人在單變量分析中發(fā)現(xiàn)僅1-3年和5年的總體生存率的預(yù)后相關(guān)，在多變量分析中沒有影響[3]。年齡也是一個有爭議的因素，因為許多人認(rèn)為實際年齡是孤立的，沒有評估功能狀況和脆弱性。當(dāng)然，不應(yīng)將其視為孤立的預(yù)后因素，而應(yīng)將其視為術(shù)前決策中的一項，這意味著在發(fā)生更嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，臨床儲備和恢復(fù)能力可能會下降，而不僅僅是排除因素本身。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥不僅與外科手術(shù)的大小和腫瘤特征有關(guān)，而且與患者的臨床狀況有關(guān)。在巴西癌癥中心進(jìn)行的一項研究中，Salvador等人根據(jù)Clavien-Dindo分類評估了術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)后影響。輕度并發(fā)癥（Clavien-Dindo1和2級）的患者5年總生存率為70.1％，而嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥（Clavien-Dindo3和4）的患者50.2％。在3級和4級并發(fā)癥的患者中，多變量分析發(fā)現(xiàn)相同的趨勢，危險比為2.7。然而，沒有發(fā)現(xiàn)這些患者與無病生存率呈負(fù)相關(guān)。正如其他研究所解釋的那樣，該發(fā)現(xiàn)似乎表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是由于全身/免疫學(xué)改變而不是腫瘤本身發(fā)展所致的結(jié)果惡化。傳統(tǒng)上與手術(shù)效果較差有關(guān)的另一個事實是輸血，這與90天時較高的術(shù)后死亡率和較高的術(shù)后肝衰竭發(fā)生率有關(guān)。三、與原發(fā)腫瘤相關(guān)的因素眾所周知，即使被切除，原發(fā)性結(jié)直腸腫瘤的分期和生物學(xué)特性也會影響轉(zhuǎn)移性疾病患者的預(yù)后。但是，這些影響是可變的，某些特性的影響要大于其他特性。原發(fā)性腫瘤的T分期作為具有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸腫瘤患者的預(yù)后因素受到質(zhì)疑。盡管有證據(jù)表明T3–T4患者的無病生存期較短，但多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)更晚期T分期而可接受肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的患者總體生存期不良[3]。原發(fā)性腫瘤的淋巴結(jié)狀態(tài)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的常見預(yù)后因素。在對肝切除術(shù)患者預(yù)后因素的系統(tǒng)回顧中，Spelt等人將淋巴結(jié)陽性描述為最常被引用的預(yù)后因素之一。Creasy等人在斯隆·凱特琳紀(jì)念癌癥中心隨訪10年后分析了預(yù)測接受肝切除術(shù)患者治愈的因素后，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)陰性是一個相關(guān)因素。從同樣的意義上說，Liu等人在研究不適合手術(shù)的患者時，發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)狀況與1、3和5年生存率較差相關(guān)。原發(fā)腫瘤的組織學(xué)分化程度是這些患者與預(yù)后相關(guān)的另一個因素[3]。然而，Acciuffi等人通過對22年來接受充分手術(shù)切除的單個肝轉(zhuǎn)移病灶患者的分析，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分化對預(yù)后沒有影響，并且可以表明，即使在不良的組織學(xué)類型中，對低瘤荷的病灶進(jìn)行適當(dāng)?shù)那谐坪蹩梢钥朔绊戄^小的因素[2]。手術(shù)時腫瘤標(biāo)志物升高（CEA和CA19-9）是公認(rèn)的預(yù)后因素。多年來，Margonis等分析了CEA的預(yù)后意義，發(fā)現(xiàn)它仍然是一個重要的預(yù)后因素[3]。在A.C. Camargo癌癥中心進(jìn)行的一項研究中，CEA仍然是總體生存率和無病生存率的預(yù)后因素。此外，接受肝切除的患者術(shù)后CEA值>15也顯示出獨立的復(fù)發(fā)因素。結(jié)直腸腫瘤的遺傳特征已在多項研究中得到闡明。表皮生長因子受體（EGFR）級聯(lián)反應(yīng)中涉及的關(guān)鍵分子似乎在全身治療的反應(yīng)中很重要，并是重要的預(yù)后因素。在這些腫瘤中，以不同的頻率鑒定出KRAS、BRAF、MEK、PI3K和PTEN基因中的突變，這些突變具有不同的預(yù)后重要性。在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中最常見的突變是KRAS，范圍從25％到52％。在分析可切除的肝病灶的患者時，KRAS突變是總體生存和無病生存的負(fù)預(yù)后因素，將野生型KRAS總生存預(yù)期從70個月降低到突變患者的19-50.9個月。在無法切除的肝臟病變中，KRAS突變還與較差的總生存率和無病生存率相關(guān)[3，4]。可切除肝臟病變患者的BRAF突變范圍為0至9.1％。在無法切除的患者中，這種患病率更高，因為這些患者中的大多數(shù)在診斷時都患有晚期疾病。綜合分析，突變的BRAF患者（V600E和非V600E）的總體生存期和無病生存期均較差。然而，單獨分析，BRAF V600E突變預(yù)后明顯較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，在某些隊列的人群中甚至是最重要的預(yù)后因素。相反，如果單獨進(jìn)行分析，則非V600E突變會失去其預(yù)后價值。有趣的是，當(dāng)暫時分析這些結(jié)果時，BRAF突變在肝切除術(shù)后的第一年成為重要的預(yù)后因素，在此期間后，其重要性將降低[3，5]。其他研究證實了KRAS突變的預(yù)后意義。Vauthey等的研究表明，接受化療然后進(jìn)行肝切除的突變KRAS患者總體生存率和無病生存率均較差，并且在更短的時間內(nèi)出現(xiàn)肺部復(fù)發(fā)。同一小組分析了524例具有治療目的的肝切除患者，發(fā)現(xiàn)突變KRAS患者預(yù)后較差的三個主要因素（淋巴結(jié)陽性、術(shù)前化療超過7個周期以及肝腫瘤>3cm）。具有三種危險因素的突變型KRAS患者的總體生存率從72個月減少到21.5個月，因此在這種高風(fēng)險的環(huán)境中不鼓勵進(jìn)行肝切除術(shù)。TP53和PI3K的突變在這些患者中占很高比例，并且單獨來看，似乎對可切除的結(jié)直腸轉(zhuǎn)移患者沒有預(yù)后影響。另外，在無法切除的患者中，p53突變與較短的總生存期和對氟尿嘧啶的治療反應(yīng)較少有關(guān)。對于接受放射栓塞治療的PI3K突變患者亞組，其局部無病生存率更高，表明該亞組可能具有放射敏感性[4]。至于原發(fā)腫瘤的側(cè)向性，右半結(jié)腸腫瘤（從盲腸到橫結(jié)腸的前三分之二）具有不同于左結(jié)腸腫瘤的胚胎學(xué)起源，因此具有獨特的臨床和分子特征。最近的隨機試驗表明，在患有轉(zhuǎn)移性無法切除腫瘤的患者中，原發(fā)性右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后較差，導(dǎo)致總生存期和無進(jìn)展生存期較差，并且對化療的客觀反應(yīng)較差。已知一些在右半結(jié)腸腫瘤中更常見的腫瘤遺傳學(xué)特征與對化療的不良反應(yīng)有關(guān)：BRAF突變、MSI-H和ERCC1表達(dá)，至少部分解釋了姑息化療患者的最壞結(jié)果。在獲得這些結(jié)果之后，一些研究試圖闡明在接受肝切除術(shù)的轉(zhuǎn)移患者中原發(fā)腫瘤的位置是否也具有預(yù)后效果。從理論上講，在這些情況下全身治療的重要性相對較小，從而將兩組遺傳特征之間的差異減至最小。幾項研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤的位置對結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移中接受肝切除術(shù)的組沒有預(yù)后影響。四、肝腫瘤相關(guān)因素與轉(zhuǎn)移性肝腫瘤相關(guān)的幾種因素與結(jié)直腸腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)。其中一些因素可能與預(yù)后不良有關(guān)，例如肝結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小、無病間隔和切除切緣。但是，這些因素在不同情況下具有不同的重要性。分析和討論了大腸轉(zhuǎn)移的幾種組織學(xué)特征，并將其作為預(yù)后因素。血管、淋巴、神經(jīng)和膽管的浸潤以及纖維化的包膜的存在是一些被研究的因素。在這些因素中，肝內(nèi)淋巴管浸潤與較低的總生存期有關(guān)（41.9個月比61個月），尤其是有血管浸潤總生存期更低（28.1個月比62.2個月）。幾項研究把肝腫瘤的數(shù)目作為預(yù)后因素，與其他因素（如手術(shù)切緣和可切除性）無關(guān)。但是，確定的結(jié)節(jié)個數(shù)的臨界點是可變的，范圍從2到7個。同樣，最大結(jié)節(jié)的大小、左右半肝都有病變、和累及多個節(jié)段也是影響整體生存和復(fù)發(fā)的不良預(yù)后因素。從解剖學(xué)的角度來看，一些研究試圖將腫瘤位置作為預(yù)后因素。在可切除的患者中，中心轉(zhuǎn)移與較早復(fù)發(fā)和較低的總體生存率相關(guān)，而與其他因素?zé)o關(guān)。但值得注意的是，這些數(shù)據(jù)頗具爭議。在大多數(shù)研究中，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性疾病之間的間隔是已知的預(yù)后因素。但是，轉(zhuǎn)移性疾病的時間間隔是有一個存在爭議的話題。關(guān)于界定共時性或異時性疾病的臨界點存在差異，其中最常用的是6個月。但是，在大多數(shù)研究中，對共時性和異時性疾病的定義似乎沒有那么多的預(yù)后影響，這表明在6或12個月的臨界點之間可能沒有這種相關(guān)差異。從預(yù)后的角度來看，對于多數(shù)情況，12個月轉(zhuǎn)移性疾病的間隔似乎是一個更現(xiàn)實的臨界點。歷史上，完全手術(shù)切除（R0）是治愈接受肝切除患者的決定性因素。幾項研究表明，切緣陰性對于獲得更大的治愈機會和更長的無病生存期十分重要 [3]。在時間分析中，R0手術(shù)切緣，隨著時間的流逝，作為積極的預(yù)后因素而逐漸增加，這是從肝切除術(shù)后第二年開始的最重要因素。最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，一個重要的相反的結(jié)論是，在現(xiàn)代化療方案時代，接受R1和R0切除的患者之間的治愈率相似（18％對23％），證明了范式轉(zhuǎn)變的可能途徑。同樣，在特定的亞組中，手術(shù)切緣似乎失去了預(yù)后的重要性。在KRAS突變的患者中，R0與R1的肝切除術(shù)相比，不能提供更好的預(yù)后，因為大于1-4mm的切緣似乎對這些患者沒有好處[4]。然而，在這些患者中，解剖切除似乎可以在5年時獲得更好的無病生存期，但在其他亞組中未發(fā)現(xiàn)這種結(jié)果[6]。五、結(jié)論結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療對涉及的各個專業(yè)提出了治療挑戰(zhàn)。隨著時間的流逝，治療選擇已經(jīng)增加，并提高了治愈率和無病生存期。同時，相關(guān)的預(yù)后因素也取得了很大進(jìn)展。已知這些患者具有非常獨特的分子和遺傳譜，對這些患者亞組的研究進(jìn)展帶來了更多的個性化預(yù)后信息，并根據(jù)他們的遺傳和分子特征將其個性化。六、參考文獻(xiàn)1. SiberhumerGR,PatyPB,DentonB,etal.Long termoncologic outcomes for simultaneous resection of synchronous metastatic liver and primary colorectalcancer.Surgery.2016;160(1):67–73.2.AcciuffiS,MeyerF,BauschkeA,etal.Analysisoffactorsafterresectionofsolitarylivermetastasisincolorectalcancer:a22yearbicentrestudy.JCancerResandClinOncol.2018;144:593–9.3.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.Prognosticfactorschangeovertimeafterhepatectomyforcolorectallivermetastases.AnnSurg.2018;20(20):1–9.4.TsilimigrasDI,StathopoulosIN,BaganteF,etal.ClinicalsignificanceandprognosticrelevanceofKRAS,BRAF,PI3KandTP53geneticmutationanalysisforresectableandunresectablecolorectallivermetastases:asystematicreviewofthecurrentevidence.SurgOncol.2018;27:280–8.5.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AssociationofBRAFmutationswithsurvivalandrecurrenceinsurgicallytreatedpatientswithmetastaticcolorectallivercancer.JAMASurg.2018;153(7):E1–8.6.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AnatomicalresectionsimprovediseasefreesurvivalinpatientswithKRASmutatedcolorectallivermetastases.AnnSurg.2017;266(4):641–9.2021年03月31日1815
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 腫瘤轉(zhuǎn)移是癌癥患者最不愿意聽到的消息。惡性腫瘤之所以是惡性的，就是它不按照常規(guī)出牌，會到處亂跑：以幾個細(xì)胞為一組，形成千千萬萬的小兵團(tuán)，從原來的病灶游走出來，借著無處不在的全身血管網(wǎng)、淋巴管道網(wǎng)，潛伏到另一個遙遠(yuǎn)的器官上面，待到合適的時機就生長起來。這種化整為零的轉(zhuǎn)移方式看不見摸不著，防不勝防。全身任何器官都可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，最可怕的是以下三個地方： 1.腦轉(zhuǎn)移。大腦是人體最重要的器官，身體其他所有器官組織都受大腦指揮。正因為大腦的重要性，人類進(jìn)化出了一系列對大腦的保護(hù)措施，一個是堅硬的顱骨，保護(hù)大腦抵御外來的暴力傷害；一個是血腦屏障，幫助大腦過濾掉血液中的有害物質(zhì)，保證大腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦，堅硬的顱骨限制了大腦內(nèi)的容積，即便腫瘤體積還很小，也能產(chǎn)生明顯的占位水腫效應(yīng)，導(dǎo)致頭暈頭痛、癲癇、肢體偏癱甚至腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，本來充當(dāng)保護(hù)層的血腦屏障，會把治療腫瘤的藥物拒之門外，使得藥物無法到達(dá)腦內(nèi)的病灶，難以起到治療作用。 2.肺轉(zhuǎn)移。正常的肺柔軟輕盈，是人體密度最低的器官。它如同海綿一般，含有無數(shù)微小氣泡，吸氣時，這些氣泡被空氣快速充滿，氧氣被吸收入血；呼氣時，氣泡被壓癟，二氧化碳隨著氣流排出體外。一呼一吸間，維持著生命體最重要的新陳代謝。 肺的生理機能決定了它是全身血流最豐富的器官之一，因此肺也是全身發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見的器官。當(dāng)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，大多數(shù)時候是多發(fā)的，無法通過手術(shù)等局部治療方法根治，并且容易發(fā)生一系列臨床棘手情況，如咯血、呼吸困難、肺不張、肺部感染、胸腔積液等，治療難度極大。 3.肝轉(zhuǎn)移。肝臟是人體的“化工廠”，人體所需要的蛋白質(zhì)、糖原、脂肪甚至膽汁都在這里合成；人體所不需要的，如胃腸道吸收的有毒物質(zhì)、多余的激素等都在這里解毒后排出。肝臟回收來自整個消化道的血液，所以原發(fā)于胃、腸、胰腺等消化器官的惡性腫瘤特別容易隨著血流轉(zhuǎn)移到肝，并不停蠶食正常肝臟。轉(zhuǎn)移瘤占了肝臟多大的體積，就有多大體積的肝失去作用，當(dāng)正常的肝臟所剩無幾時，再厲害的醫(yī)生也回天乏力。 正因為癌轉(zhuǎn)移會帶來嚴(yán)重影響，所以患者術(shù)后也一定要定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對原發(fā)病也要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，因為早期癌癥治療后通常復(fù)發(fā)率也低。當(dāng)然，并不是腫瘤轉(zhuǎn)移了就毫無希望。如果原發(fā)性腫瘤只引起少數(shù)、局部的繼發(fā)性腫瘤，即局限在某個轉(zhuǎn)移器官，轉(zhuǎn)移個數(shù)有限（一般認(rèn)為小于5個），如果患者能夠積極配合，在合適的時機選用手術(shù)、放療和射頻消融等局部治療，同時應(yīng)用全身化療兼顧預(yù)防，不僅可以延長生存期，甚至可以達(dá)到治愈效果。2021年01月27日9385
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 什么是大腸癌肝轉(zhuǎn)移？如何診斷和治療？（1）結(jié)直腸癌即大腸癌，在歐美等發(fā)達(dá)國家中，占惡性腫瘤總發(fā)病率的第2位。我國雖較發(fā)達(dá)國家發(fā)病率低，但近年有明顯上升趨勢。據(jù)文獻(xiàn)報道，在大腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，肝臟是最主要的轉(zhuǎn)移部位。大腸癌肝轉(zhuǎn)移率為18％-83％；當(dāng)臨床上確診為大腸癌時，即已經(jīng)有20％-40％病例發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為8％-25％；死于大腸癌病人中60％-70％的人有肝轉(zhuǎn)移。大腸癌肝轉(zhuǎn)移不經(jīng)任何治療，平均生存期為6-10個月；相反，如對肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，其5年生存率可達(dá)30％-50％。大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移癌灶，5年生存率可達(dá)30％，效果與首次手術(shù)治療的療效相仿。因此，面對大腸癌的醫(yī)患雙方，都必須克服消極悲觀的情緒，應(yīng)積極尋找肝轉(zhuǎn)移癌并及早治療，這是提高大腸癌治愈率的關(guān)鍵。（2）肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。約有50%-60%的結(jié)直腸癌患者在初診時或根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)患者（80%-90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6-9月，5年生存率為0%，而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為30月，5年生存率達(dá)30%-40%。因此，只有通過積極的綜合治療才有可能預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。2021年01月20日1161
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繼發(fā)性肝癌相關(guān)科普號
唐暉醫(yī)生的科普號
唐暉 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
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程志雷醫(yī)生的科普號
程志雷 副主任醫(yī)師
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