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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 什么是大腸癌肝轉(zhuǎn)移？如何診斷和治療？（1）結(jié)直腸癌即大腸癌，在歐美等發(fā)達國家中，占惡性腫瘤總發(fā)病率的第2位。我國雖較發(fā)達國家發(fā)病率低，但近年有明顯上升趨勢。據(jù)文獻報道，在大腸癌遠處轉(zhuǎn)移中，肝臟是最主要的轉(zhuǎn)移部位。大腸癌肝轉(zhuǎn)移率為18％-83％；當(dāng)臨床上確診為大腸癌時，即已經(jīng)有20％-40％病例發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為8％-25％；死于大腸癌病人中60％-70％的人有肝轉(zhuǎn)移。大腸癌肝轉(zhuǎn)移不經(jīng)任何治療，平均生存期為6-10個月；相反，如對肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，其5年生存率可達30％-50％。大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移癌灶，5年生存率可達30％，效果與首次手術(shù)治療的療效相仿。因此，面對大腸癌的醫(yī)患雙方，都必須克服消極悲觀的情緒，應(yīng)積極尋找肝轉(zhuǎn)移癌并及早治療，這是提高大腸癌治愈率的關(guān)鍵。（2）肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。約有50%-60%的結(jié)直腸癌患者在初診時或根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)患者（80%-90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6-9月，5年生存率為0%，而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為30月，5年生存率達30%-40%。因此，只有通過積極的綜合治療才有可能預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。2021年01月20日
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 什么是肝轉(zhuǎn)移瘤？肝轉(zhuǎn)移瘤有哪些表現(xiàn)？ 肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤是除原發(fā)性肝癌之外最常見的肝臟腫瘤。肝臟為血源性轉(zhuǎn)移的癌細胞提供了良好的生長環(huán)境，雖然肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤可源于身體的任何部位，但肺、乳房、結(jié)腸、胰腺和胃是肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤最常見的原發(fā)性部位，而且在這些原發(fā)性部位的癌癥的最初臨床表現(xiàn)是肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移，且并不少見。 常見到一些惡性腫瘤的非特異性表現(xiàn)（如體重減輕，厭食和發(fā)熱）。肝腫大，變硬并可能有觸痛是該病特有的表現(xiàn)。如出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腫大并易觸及包塊提示病情嚴(yán)重。肝區(qū)雜音及胸膜炎樣胸痛伴壓迫性摩擦音是此病特有特征，但并不常見。少數(shù)患者可出現(xiàn)脾腫大，尤其是在患原發(fā)性胰腺癌的病例更易發(fā)生脾腫大。此外，該病患者往往因腫瘤種植于腹膜而伴有腹水，但除非腫瘤引起膽管梗阻，往往不出現(xiàn)黃疸或僅伴有輕度黃疸。在典型病例，堿性磷酸酶，γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶早期即可升高，或者其升高程度比其他肝功能試驗變化程度更大；血清轉(zhuǎn)氨酶的水平變化不一。在終末期進行性黃疸和肝性腦病常預(yù)示著死亡。2021年01月20日2297
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2020年07月24日2064
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李明主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 胃腸外科 癌癥之所以可怕、難治，就是癌癥細胞經(jīng)常不在最早發(fā)生的部位呆著，而是走出去到別的臟器上住下來，醫(yī)學(xué)上稱之為轉(zhuǎn)移。比如結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到肝臟，乳腺癌轉(zhuǎn)移到肺臟，肺癌轉(zhuǎn)移到腦子等等。 由于肝臟是人體的一個大化工廠，大量的血液會運進肝內(nèi)，這些血液就可能攜帶著癌細胞，而肝臟這個化工廠生產(chǎn)的很多的產(chǎn)品又極適合癌細胞生存，因此，全身各臟器的癌細胞大都可轉(zhuǎn)移至肝臟，肝臟由此成為了轉(zhuǎn)移的重災(zāi)區(qū)。消化道腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的比率較高，其次為胸部腫瘤（肺癌以及食管癌）、乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤以及一些其他類型的腫瘤。 肝轉(zhuǎn)移癌的治療與原發(fā)性肝癌是有不同的。雖然腫瘤都是長在肝上，但肝轉(zhuǎn)移癌的生物學(xué)性質(zhì)與原發(fā)部位的腫瘤是相同的，比如結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到肝臟上，那么肝臟上生長的還是結(jié)腸癌細胞，所以治療方法應(yīng)該針對結(jié)腸癌而不是肝癌。 有一種特殊情況，體檢發(fā)現(xiàn)了肝臟腫瘤，那么首先應(yīng)該明確腫瘤是肝癌還是轉(zhuǎn)移而來的，如果是轉(zhuǎn)移而來的，那就得知道從胃、結(jié)腸、胰腺、還是哪里轉(zhuǎn)移而來的。弄清楚了原發(fā)部位，治療才能有的放矢。 既然肝轉(zhuǎn)移是來源不同，那就得治療各異，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移來的按結(jié)腸治，胃癌轉(zhuǎn)移來的按胃癌治......因此肝轉(zhuǎn)移的病人預(yù)期生存也大相徑庭，無法一概而論。整體上講，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移都已經(jīng)是疾病晚期了，治療的效果都不如早期發(fā)現(xiàn)的癌癥，所以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療非常重要！2020年06月18日1348
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馬湘主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 大家好，原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌還是有區(qū)別的，首先呢，從這個背景上看，原發(fā)性肝癌呢，一般有這個乙肝或者丙肝的這種肝炎的背景。 嗯，而專心干一般沒有。 恩，再一個就是從這個血清學(xué)的這個。 腫瘤標(biāo)記物的檢查上來看呢。 這個也是有區(qū)別的，因為感覺一般是呃，有這個甲胎蛋白的升高而轉(zhuǎn)移性肝癌呢。 嗯，你比如說嗯，大多數(shù)是這種胃腸道轉(zhuǎn)移胃腸道轉(zhuǎn)移的話一般就是音樂或者隨隨機的真高。 嗯，就是，就是這個癌胚抗原的升高。 嗯，還有呢，就是從影像學(xué)上檢查檢查上看呢，兩者也是有區(qū)別的。2019年09月25日2471
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蔣京偉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 腫瘤內(nèi)科 2019年2月4日（大年三十），接到一個老病人發(fā)來的新年問好的消息。這不僅讓我想起了當(dāng)初接診她的情況。1. 查找原發(fā)灶2017年農(nóng)歷年底我最后一個專家門診，來了一位50余歲的女性病人，近期出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，食欲明顯變差，全身沒力氣。CT提示肝內(nèi)彌漫性病灶，幾乎找不到一處正常的肝，肝臟明顯增大。好在肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均無明顯異常。給我的第一印象應(yīng)該是轉(zhuǎn)移性肝癌?？墒窃l(fā)病灶在哪？由于臨近過年，病情發(fā)展快，為了盡快明確診斷，建議她做全身PET-CT檢查。2018年農(nóng)歷年后我第一個專家門診，病人如期帶著PET-CT報告來了?？蒔ET-CT報告提示除了肝內(nèi)彌漫性病灶外，余無腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶。和年前的CT比，PET-CT似乎沒有告知我更多的信息。原發(fā)病灶在哪？2. 明確診斷憑著既往臨床經(jīng)驗，需要考慮腸癌或胃癌肝轉(zhuǎn)移?？墒荘ET-CT也沒有提示胃和腸道有病灶。于是把病人收住院做胃鏡和腸鏡檢查。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸新生物，活檢提示為腺癌。至此時，終于明確診斷為橫結(jié)腸腺癌伴彌漫性肝轉(zhuǎn)移。（PET-CT未發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸病灶，可能是腫大的肝臟遮擋了，也可能是原發(fā)灶太?。?. 疾病快速進展惡化，建議對癥支持治療診斷明確時，患者腹脹癥狀明顯加重，并出現(xiàn)低熱，肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶及黃疸指數(shù)明顯升高。以上所有信息均提示病情進展迅速，肝功能已經(jīng)到了化療禁忌水平。且通常橫結(jié)腸腺癌對化療不敏感?；煏Ω喂δ茉斐啥螕p傷。病人預(yù)計生存時間不到一個月。該病人按照治療原則應(yīng)該是最佳支持治療，也就是對癥治療，放棄任何抗腫瘤治療。4. 病人和家屬不放棄，小劑量非標(biāo)準(zhǔn)方案治療當(dāng)我把我們的治療決定告知患者家屬時，患者家屬（丈夫）強烈要求試試化療，“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”，并且表示出現(xiàn)任何結(jié)果他們都有心里準(zhǔn)備?？紤]到病人病情發(fā)展快（通常進展快的腫瘤對化療更敏感，更有效），且未經(jīng)治療過?；颊呒凹覍購娏乙髧L試一次抗腫瘤治療的機會。于是我們給病人提供一次小劑量單藥口服希羅達聯(lián)合安維汀靶向治療。第一天治療靶向治療后，予出院口服化療藥物及保肝藥。告知密切隨訪肝功能，必要時社區(qū)醫(yī)院支持治療。5. 病人好轉(zhuǎn)，繼續(xù)化療本以為再也見不到這個病人，沒想到3-4星期后，她再次來到我門診，腹脹、食欲、發(fā)熱、下肢水腫的癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。報告提示化療后肝功能有一過性加重，后明顯好轉(zhuǎn)。于是繼續(xù)原方案做一次化療后，在患者身體繼續(xù)好轉(zhuǎn)后，調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)的奧沙利鉑+希羅達兩藥化療，聯(lián)合安維汀靶向治療，CT提示肝內(nèi)病灶有明顯縮小。經(jīng)過8次化療后，再次改為希羅達聯(lián)合安維汀維持治療，病情一直穩(wěn)定。目前病人已經(jīng)高質(zhì)量再活了一年。啟示：1） 肝轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶通常來自胃癌和腸癌，所以如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)占位，在影像學(xué)找不到原發(fā)灶的情況下，需要常規(guī)進行胃鏡和腸鏡檢查。2） 該病人治療上能取得成功，跟以下幾點密不可分：（1） 病人及家屬對該病認(rèn)識比較理性，他們能清楚地認(rèn)識和接受該疾病帶來的后果，并且對醫(yī)生非常信任，能理性面對治療帶來的任何風(fēng)險。讓醫(yī)生敢于為她冒風(fēng)險進行治療。（2） 有臨床經(jīng)驗的醫(yī)療團隊，敢于在病人不適合進行常規(guī)化療時，對該病人治療方案進行個體化調(diào)整。（3） 該病人的癌細胞正好對該方案治療比較敏感。以上為真實病例，為了保護病人隱私，將真名隱去。2019年03月02日3306
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陸錄主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 肝臟是最為常見的血行轉(zhuǎn)移的靶器官，當(dāng)惡性腫瘤長大到一定程度時，腫瘤細胞會入侵血管，并隨著血液全身播散。腫瘤細胞進入肝臟并停留下來后會刺激肝臟分泌細胞因子，導(dǎo)致炎癥、免疫微環(huán)境的改變，進一步誘導(dǎo)新生血管生成，促進肝轉(zhuǎn)移瘤的生長。比較容易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的腫瘤包括結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、膽囊癌、肝外膽管癌、腎癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌等，由于胃腸道、胰腺、脾臟的血液均回流入肝臟的門靜脈系統(tǒng)，因此一半以上的肝轉(zhuǎn)移來源于消化道腫瘤，而結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的比例更是高達50%。 一旦發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移是否就意味著病情到達晚期，已經(jīng)沒有辦法治療了？出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者病情確實相對較晚，但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，并不是所有的晚期患者都沒有辦法治療。以手術(shù)為主的綜合治療給很多晚期腫瘤患者帶來了生的希望。一般來說轉(zhuǎn)移性肝癌的患者并不會有明顯的臨床癥狀，大多數(shù)患者的癥狀主要還是原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，如結(jié)直腸癌的大便性狀的改變，胃癌的腹痛、黑便，胰腺癌的進行性加重的黃疸。當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶較大時患者可能出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、乏力、消瘦，甚至出現(xiàn)腹水和黃疸。有很大一部分患者是原發(fā)腫瘤術(shù)后的患者，臨床醫(yī)生會要求患者定期復(fù)查，除了觀察原發(fā)瘤切除部位有無復(fù)發(fā)之外，定期檢查有無肝臟轉(zhuǎn)移也相當(dāng)重要。常規(guī)的復(fù)查包括抽血檢查腫瘤指標(biāo)（AFP、CEA、CA199、CA125等）和影響學(xué)檢查。一般來說肝臟彩超檢查能夠發(fā)現(xiàn)25px以上的腫瘤，對于彩超有懷疑的可疑病灶建議進一步行增強核磁共振以明確。對于確診肝臟轉(zhuǎn)移的患者到底選擇何種治療，我們提倡的是多學(xué)科參與協(xié)作下的個體化治療模式。即根據(jù)患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的情況、患者的耐受情況、腫瘤對于放化療的敏感度進行綜合評估，對于不同的患者采取不同的治療。以往認(rèn)為有遠處轉(zhuǎn)移的患者就失去了手術(shù)指征，但是隨著近年來化療、放療、生物治療和靶向治療等綜合治療的迅猛發(fā)展，以及外科技術(shù)的長足進步，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后輔以一系列輔助治療明顯延長了患者術(shù)后的生存時間。以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者為例，很大一部分同時性肝轉(zhuǎn)移（發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤的同時發(fā)現(xiàn)肝臟有轉(zhuǎn)移灶）的患者可以通過一次手術(shù)同時切除腸子的原發(fā)灶和肝臟的轉(zhuǎn)移灶，特別是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)廣泛的應(yīng)用使得同期切除兩個臟器不再是外科手術(shù)的禁忌，而創(chuàng)傷的減小使得患者的耐受性也明顯增加。術(shù)后輔以化療以及靶向治療，很大一部分患者都能獲得長期的生存。對于異時性肝轉(zhuǎn)移（原發(fā)瘤切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移）的患者，手術(shù)切除仍是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的手段，當(dāng)然手術(shù)后仍需輔以化療。對于有些一期不能切除的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過新輔助化療后腫瘤可能縮小，患者重新獲得手術(shù)切除的機會。此外局部治療如射頻消融、微波消融的日臻成熟使得一些患者可以接受手術(shù)切除聯(lián)合局部治療的治療方式，手術(shù)切除大部分的腫瘤，而一些位置較深的小腫瘤可以通過局部治療將其消滅，進一步提高了手術(shù)的安全性和療效。當(dāng)然肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后仍會有60%的復(fù)發(fā)機會，約1/3的轉(zhuǎn)移灶仍出現(xiàn)在肝臟，只要符合手術(shù)條件，再次手術(shù)切除還是能夠明顯延長患者的生存時間。醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得轉(zhuǎn)移性肝癌不再是不治之癥，積極的手術(shù)治療輔以放化療等綜合治療使得轉(zhuǎn)移性肝癌的患者獲得了重生。本文系陸錄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月12日16575
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黃磊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 繼發(fā)性肝癌又稱轉(zhuǎn)移性肝癌，人體全身各部位發(fā)生的惡性腫瘤，都可以通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，鄰近器官的腫瘤更可以直接浸潤肝臟，形成繼發(fā)性肝癌。在這種情況下，肝臟往往是一個無辜的受害者，本身沒有什么毛病，只是被其它腫瘤連累了而已。而原發(fā)性肝癌患者的肝臟大都有肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)，肝癌只是長期肝病的結(jié)果而已。出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，意味著原發(fā)腫瘤的擴散，是危險的信號，但現(xiàn)代科技的進步使這一局面有所改觀。一、病因和分類1.癌細胞是怎么轉(zhuǎn)移到肝臟的？癌細胞主要是通過血液循環(huán)系統(tǒng)入侵肝臟的。肝臟是血流量很大的器官，人體內(nèi)有兩套給肝臟供血的系統(tǒng)。其一是門靜脈系統(tǒng)，腹腔內(nèi)所有的器官包括胃、小腸、結(jié)直腸、胰腺、脾臟的靜脈血液都要匯集到門靜脈，而后回流到肝臟，將吸收的營養(yǎng)成分送到肝臟合成人體必須的各種物質(zhì)，將人體代謝產(chǎn)生的毒素由肝臟進行解毒。同時這些器官原發(fā)的惡性腫瘤細胞也可以通過這一途徑直接流向肝臟，繼而在肝臟停留下來形成轉(zhuǎn)移瘤。肝臟的第二套供血系統(tǒng)是肝動脈系統(tǒng)，從心臟供應(yīng)的富含氧氣的新鮮血液經(jīng)由主動脈、腹腔干動脈、肝總動脈、肝固有動脈流進肝臟。腹腔外的器官如肺、乳腺、腎臟、卵巢等原發(fā)的惡性腫瘤細胞，一般是回流到心臟，在通過動脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。另外像膽囊、胃、腎上腺和膽管這類與肝臟位置鄰近、關(guān)系密切的器官，但其原發(fā)惡性腫瘤長到一定程度后，很容易向肝臟這個“老鄰居”直接擴散，形成所謂的浸潤轉(zhuǎn)移。2.癌細胞如何在肝臟形成轉(zhuǎn)移瘤？惡性腫瘤長到直徑大于2厘米時，每天可釋放大量的癌細胞進入血液循環(huán)，這些癌細胞通過“隨波逐流”最終都可以到達肝臟。肝臟的結(jié)夠就像一塊厚實的浸滿血的海綿，血液灌流量較大而流速較慢，腫瘤細胞易于進入肝臟實質(zhì)并停留下來。其中到達肝臟的惡性度較高的腫瘤細胞可分泌某些生長因子促進自身瘤細胞的增殖，并刺激周圍新生毛細血管長入，因此逐漸形成獨立的腫瘤細胞團塊，用不了很長時間就可以形成肉眼可見大小的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶了。二、癥狀與危害一般來講繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較隱蔽。當(dāng)癌腫個數(shù)不多、體積不大時，繼發(fā)性肝癌常以其它器官的原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，比如結(jié)直腸癌的便血、消瘦、腹脹、腸梗阻，胰腺癌的黃疸、腹痛或腰背部疼痛，乳腺癌的乳房腫塊，胃癌的腹痛、黑便，肺癌的咳嗽、咯血、胸痛等等。但肝臟的轉(zhuǎn)移病灶逐漸長大后，病人也可出現(xiàn)如消瘦、乏力、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)腫塊、甚至腹水、黃疸等類似于原發(fā)性肝癌的表現(xiàn)。少見的情況是，某些惡性程度高的肝外腫瘤，本身可能體積不大癥狀不明顯，卻出現(xiàn)了肝臟的彌漫性轉(zhuǎn)移，肝臟明顯腫大，肝區(qū)脹滿，有時與原發(fā)性肝癌難以鑒別。三、輔助檢查和診斷（一）輔助檢查1.多數(shù)病人因為沒有肝部的明顯癥狀，往往都是在發(fā)現(xiàn)了其它部位的腫瘤后進行常規(guī)腹部檢查時發(fā)現(xiàn)肝臟的轉(zhuǎn)移病灶的。或者是肝外的惡性腫瘤已經(jīng)做了手術(shù)切除，病人在門診每隔幾個月的定期復(fù)查中發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。檢查手段主要是腹部的彩超、增強CT或磁共振檢查，尤其是后兩種檢查可以直接發(fā)現(xiàn)肝部的腫塊，并明確轉(zhuǎn)移瘤的個數(shù)、大小。2.體檢可能不會有什么具體發(fā)現(xiàn)，除非是轉(zhuǎn)移瘤很多很大的情況下，醫(yī)生可能摸到腫大的肝臟，并有肝區(qū)的壓痛。3.有時由于無法判斷肝臟腫物的性質(zhì)，或者懷疑其它部位也存在轉(zhuǎn)移瘤，或者為了尋找引起轉(zhuǎn)移性肝癌的隱蔽的原發(fā)惡性腫瘤，可以行PET-CT做一個全身的掃描。4.為了了解肝臟的功能，為下一步可能的肝臟手術(shù)治療提供必要的數(shù)據(jù)，要進行血尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能（主要看膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶）檢查。為了和原發(fā)性肝癌鑒別，甲胎蛋白、乙肝或丙肝的病毒學(xué)檢查也是必要的。（二）鑒別診斷1.主要是和原發(fā)性肝癌的鑒別繼發(fā)性肝癌一般沒有肝臟嚴(yán)重病變的癥狀，甚至在肝臟明顯腫大時肝功能檢查仍然可能正常。與原發(fā)性肝癌相比較，繼發(fā)性肝癌病情發(fā)展相對緩慢，癥狀較輕，常表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)型病灶，鑒別的主要方法為檢查肝臟以外器官有無原發(fā)癌腫病灶,甲胎蛋白一般多為陰性。在鑒別實在困難的時候，才考慮做腫物的穿刺活檢做病理學(xué)檢查2.尋找原發(fā)的癌灶繼發(fā)性肝癌以胃癌轉(zhuǎn)移最多，其次為肺、結(jié)腸、胰腺、乳腺等，所以多先從腹部查起，腹部的增強CT或磁共振是重要的鑒別手段，胸部CT可以迅速發(fā)現(xiàn)肺部的腫瘤，乳腺的腫塊一般可以摸到，盆腔的CT可以發(fā)現(xiàn)直腸和卵巢、子宮的病變。血液的腫瘤標(biāo)記物都有成套的檢查項目，簡單快捷，是影像學(xué)檢查的輔助工具。如果實在難以發(fā)現(xiàn)，PET-CT雖然昂貴一些，的確可以提供有價值的線索。四、治療方法繼發(fā)性肝癌可能為單個結(jié)節(jié)，但多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，且病變既已轉(zhuǎn)移到肝，說明原發(fā)癌腫已屬晚期，既往的觀點是一般不能手術(shù)切除，沒有特別的治療措施。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，外科技術(shù)、輔助化療藥物、手術(shù)后的重癥支持治療手段等方面都有了飛速的進步，我們醫(yī)生的治療理念也有了很大的改變。目前，很多轉(zhuǎn)移性肝癌已經(jīng)是可以治療的疾病了。我們以非常常見的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移作為有代表性的例子，詳細講一下轉(zhuǎn)移性肝癌的治療特點（一）結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌（大腸癌）在我國是發(fā)病率很高的惡性腫瘤，它與胃癌、食管癌和肝癌并列消化系統(tǒng)惡性腫瘤的“四大殺手”。近年來結(jié)直腸癌根治性手術(shù)在外科醫(yī)生的努力下已經(jīng)做的越來越規(guī)范和精益求精，但術(shù)后能存活5年以上的患者仍只有60%左右，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者長期存活的最主要問題。的確，有一半的患者手術(shù)后或早或晚都會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，這一比例是很高的。因為胃腸道的血液都是流向肝臟的，所以如果腫瘤在生長過程中穿透了血管壁，就會有癌細胞隨著血流跑到肝臟種植下來，很容易形成肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌。但慶幸的是大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的生長速度相對比較緩慢，而且在肝內(nèi)一般只形成孤立的轉(zhuǎn)移病灶，很少再在肝內(nèi)繼續(xù)擴散，這就為手術(shù)切除創(chuàng)造了條件。自1940年第一例直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)至今已有70年的歷史了，實際療效證明手術(shù)切除仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最有效方法，而且也是唯一能夠真正治愈腫瘤的辦法。能夠手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者中有40~50%可以獲得長期存活。換句話說，大腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，并不意味著世界末日，也不是開始了生命的倒計時。相反通過積極的科學(xué)的有針對性的治療，我們和大家一起努力是完全可能徹底戰(zhàn)勝大腸癌這個病魔的。70年來由于外科技術(shù)的長足進步和我們肝膽外科專業(yè)醫(yī)師經(jīng)驗的積累，肝轉(zhuǎn)移癌的大小、數(shù)目、在肝內(nèi)的生長部位都不再是影響患者是否能夠手術(shù)的因素，很多以前的手術(shù)禁區(qū)已被一一突破。可以說，只要手術(shù)后能夠保留足夠的肝臟（一般要保留30%以上），大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移癌都能夠被切除。如果肝臟以外也有轉(zhuǎn)移，能切除者也可以一并切除，比如肺轉(zhuǎn)移灶、腹腔種植轉(zhuǎn)移灶、肝門轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等等都是可以清除的。有些患者在發(fā)現(xiàn)罹患結(jié)直腸癌的同時也發(fā)現(xiàn)存在肝轉(zhuǎn)移，這要根據(jù)情況分別對待。如果患者的肝功能和身體狀況允許的話，按目前的技術(shù)水平完全可以一次手術(shù)同時切除。如果由于腫瘤堵塞了腸道而需要做急診手術(shù)時，由于缺乏完善的術(shù)前檢查資料和存在較高的手術(shù)感染機會，我們不推薦同時切除轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)該優(yōu)先確保原發(fā)結(jié)直腸癌的順利切除和患者的迅速康復(fù)。肝轉(zhuǎn)移癌切除之后2年內(nèi)，可能會有60%的病例復(fù)發(fā)，約1/3仍然還是出現(xiàn)在肝臟。不要灰心更不要害怕，只要條件許可，還是能夠再次手術(shù)治療的，而且再次切除后總的生存期與初次肝切除相仿。當(dāng)然手術(shù)也不是萬能的，面對強悍的敵人我們外科醫(yī)生也需要援軍，那就是多個學(xué)科參與的綜合治療。比如術(shù)前和術(shù)后的放療和化療，針對不同的患者選擇不同的方案。對那些無法開刀手術(shù)的患者還可以使用創(chuàng)傷較小的射頻或微波消融方法，用一根長長的針在體外（不用開腹手術(shù)）就可以消滅某些部位的體積較小的肝轉(zhuǎn)移腫瘤。所以，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移的情況時，千萬不要絕望和悲觀，要知道這是一種有機會治愈的疾病。大家要做的不是有病亂投醫(yī)，到處尋找偏方秘籍，而是應(yīng)該及時到正規(guī)專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師處就診，積極爭取治療機會。（二）乳腺癌的肝轉(zhuǎn)移乳腺癌是一種全身性疾病，近年來發(fā)病率有上升趨勢，而且發(fā)病高峰年齡前移，一般采用以手術(shù)為主的綜合治療，但由于各方面的因素，乳腺癌術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移在乳腺癌患者中也相當(dāng)常見，而肝臟是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要臟器之一，肝轉(zhuǎn)移后生存期明顯縮短，3 年存活率僅30%，因此對乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移灶治療的效果直接影響乳腺癌整體的治療。但乳腺癌又是實體腫瘤中應(yīng)用全身化療最有效的腫瘤之一，有效的全身化療還是作為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移首選的治療方案，常規(guī)用藥有蒽環(huán)類抗生素、紫杉醇類、5-氟尿嘧啶及長春瑞賓等。尤其是紫杉類是20世紀(jì)后研制的最重要的抗乳腺癌化療藥物，單用果已具有較高的療效，將其與其他藥物有效聯(lián)合應(yīng)用于晚期乳腺癌的治療十分必要。應(yīng)用化療后如果腫瘤逐漸局限，而肝臟功能較好，仍然可以考慮手術(shù)切除或使用消融治療破壞腫瘤。（三）卵巢癌的肝轉(zhuǎn)移卵巢癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移通常提示病情已進展至晚期，尤其當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)性同時化療又不敏感時，治療將非常困難。慶幸的是，大部分卵巢癌對化療藥物是敏感的，有了化療的幫助，使得肝轉(zhuǎn)移灶的切除變得有意義，臨床實踐也證明，對于可以切除的肝轉(zhuǎn)移灶，積極手術(shù)可以明顯延長患者的生存時間。所以如有根治性切除機會，仍建議分期手術(shù)治療，存活率由過去的10%甚至可以提高到90%，其中的未成熟畸胎瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率雖然很高，但復(fù)發(fā)后通過多次手術(shù)發(fā)現(xiàn)未成熟腫瘤組織具有向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。因此對這類患者， 應(yīng)珍惜手術(shù)機會，更應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。（四）神經(jīng)內(nèi)分泌癌的肝轉(zhuǎn)移這類腫瘤的惡性程度較低，包括類癌、胰腺惡性胰島細胞瘤（蘋果教教主喬布斯所患的腫瘤）等等。以胃腸道的類癌為例，腫瘤本身生長緩慢, 侵襲性小，惡性程度低，手術(shù)切除是主要的治療手段。如已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移, 可同時行肝葉切除, 或向腫塊注射無水酒精等。手術(shù)切除的根治程度影響術(shù)后生存時間, 但即使是姑息性切除（腫瘤的大部切除或部分切除）, 仍可以明顯改善患者的癥狀, 提高生存質(zhì)量。類癌組織含有大量生長抑素受體, 對于不能根治切除者, 使用生長抑素類似物具有較好療效,可作為一線治療藥物。（五）肺癌的肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移是肺癌血行轉(zhuǎn)移最多見的部位，肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，患者的病情往往進展迅速。肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間大多數(shù)在肺癌確診12個月內(nèi)，同時適合手術(shù)者較少見，化療為主要手段，放療技術(shù)突飛猛進，也在肝轉(zhuǎn)移灶的治療起了越來越重要的作用。經(jīng)股動脈穿刺支氣管動脈灌注化療，治療原發(fā)灶及肝動脈灌注，可以是生存時間延長，所以是目前較有效的治療方法，特別是動脈化療不良反應(yīng)小，作用確切，患者易接受。但減少肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率的關(guān)鍵還是在于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期綜合治療。2012年08月20日10785
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褚延魁 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 繼發(fā)性肝癌(secondary liver cancer)又稱轉(zhuǎn)移性肝癌(metastatic cancer of the liv-er)。肝是最常見的血行轉(zhuǎn)移器官，尸檢證實在各種轉(zhuǎn)移性腫瘤中，轉(zhuǎn)移性肝癌占41%。其中57%來自消化系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤，尤以結(jié)、直腸易發(fā)生。結(jié)腸和直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移者，根治性切除術(shù)后，有長期存活甚至治愈的可能性。其他較多發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌包括肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、膽囊癌、肝外膽管癌、腎癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌和頭頸部腫瘤等，多同時伴發(fā)肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)作用有限。 繼發(fā)性肝癌常以肝外原發(fā)腫瘤所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)較小時，一般無癥狀，常在實驗室或影像學(xué)檢查時方才被發(fā)現(xiàn)。甚至少數(shù)診斷為肝轉(zhuǎn)移癌患者找不到肝外的原發(fā)病變。隨著轉(zhuǎn)移病灶的增大，可出現(xiàn)上腹或肝區(qū)不適或隱痛，病情發(fā)展，則出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降等。體檢可捫及腫大的肝或觸及堅硬的癌結(jié)節(jié)。晚期病人可出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水等。B超、CT、MRI和PET等影像學(xué)檢查有重要診斷價值。腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9、CA125等對胃癌、結(jié)直腸癌、膽囊癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移具有診斷價值。AFP檢測則常為陰性。 繼發(fā)性肝癌須根據(jù)原發(fā)性腫瘤的治療情況，統(tǒng)籌計劃行綜合治療。肝病變的治療方法與原發(fā)性肝癌相似，如轉(zhuǎn)移癌病灶為孤立性，或雖為多發(fā)但局限于肝的一葉或一段，而原發(fā)腫瘤已被切除，如病人全身情況允許，又無其他部位轉(zhuǎn)移者，應(yīng)首選肝葉（段）切除術(shù)。如原發(fā)和肝繼發(fā)性腫瘤同時發(fā)現(xiàn)又均可切除，且符合肝切除條件者，則可根據(jù)病人耐受能力，采取與原發(fā)腫瘤同期或分期手術(shù)治療。術(shù)中B超檢查，有助于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新病灶，從而修正原定的手術(shù)方案。對不適應(yīng)手術(shù)切除的肝繼發(fā)性腫瘤或術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)切除者，根據(jù)病人全身及原發(fā)腫瘤情況，對肝轉(zhuǎn)移癌可根據(jù)癌灶部位、數(shù)量等選用肝動脈化療栓塞( TACE)，無水酒精注射(PEI)、射頻消融、冷凍等局部治療，上述局部治療也可與手術(shù)切除相互補充，有可能擴大手術(shù)范圍。也有在術(shù)前行區(qū)域灌注化療等使原來難以切除的病變縮小而獲得手術(shù)切除的。 預(yù)后與原發(fā)癌的性質(zhì)、原發(fā)和繼發(fā)癌發(fā)現(xiàn)時的嚴(yán)重程度，以及對治療的反應(yīng)等多種因素有關(guān)。一般肝繼發(fā)癌切除術(shù)后總體來講療效不佳。但結(jié)直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移，肝外無腫瘤復(fù)發(fā)或其他部位轉(zhuǎn)移病灶，有可能進行根治性切除術(shù)者，有望長期存活甚至有治愈的可能性。其圍手術(shù)期死亡率<5%，5年生存率25%～46%。手術(shù)原則：盡可能切除病變(切< font="">緣距腫瘤>1 cm)，最大限度保留健康肝組織。術(shù)前應(yīng)對患者的可治愈性進行評估：結(jié)腸鏡檢以除外局部復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶；胸部X線檢查，腹部、盆腔CT; PET／CT掃描有望發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的病灶。肝外有腫瘤病變，肝切除不能獲得切緣腫瘤陰性，并有認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移灶超過4個，都應(yīng)視為手術(shù)的禁忌。 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除后復(fù)發(fā)，約50%仍局限于肝；二次手術(shù)切除后的5年生存率仍可達30%～40%，因此，手術(shù)后應(yīng)定期進行CEA檢測和B超等影像學(xué)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)病變，力爭再次手術(shù)治療的機會。 小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長時間緩解癥狀與存活。肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇，可進行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效，有報道5年生存率可達69%。2011年04月05日3939
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