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李藝偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 肝臟是大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官。腸癌首次確診時肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20%（同時性轉(zhuǎn)移），其他患者終身肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約20%（異時性肝轉(zhuǎn)移）。在臨床工作中，我們經(jīng)常碰到腸癌患者，肝臟一個轉(zhuǎn)移病灶，在當?shù)蒯t(yī)院化療半年，一年甚至兩年，就是不手術(shù)。也許從來沒人告訴他，這種情況的目標是治愈：腸癌病灶，肝轉(zhuǎn)移病灶都切除，達到無瘤生存狀態(tài)，5年生存率40%左右，是帶瘤生存的4倍。而且，長期的化療帶來的治療費用、對身體整體機能的影響，也是比較厲害的。另一個極端，我們也經(jīng)?？吹侥c癌肝轉(zhuǎn)移，20甚至30個病灶，通過化療后肝臟外科醫(yī)生積極手術(shù)。但是多數(shù)的情況是半年甚至一個月后復(fù)查CT肝臟依然有殘留病灶。精神是可嘉的，通過過硬的技術(shù)爭取為患者創(chuàng)造一個NED（無疾病狀態(tài)）狀態(tài)。但是忽略了腫瘤的生物學(xué)特性。幾十個的肝轉(zhuǎn)移病灶即使切除干凈，基本也是要復(fù)發(fā)的，這是他的生物學(xué)特性決定的。因此，對于腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，初次就診一定要問問你的醫(yī)生，治療目標是什么？這樣才能知道：1.以治愈為目標的：傾盡一切資源爭取治愈，達到最長的生存期。2.以姑息治療為目的的：適可而止，尤其是經(jīng)濟條件有限的情況下，避免人財兩空的結(jié)局。3.介于治愈與姑息之間的臨界狀態(tài)的：根據(jù)病人的體能，經(jīng)濟等因素綜合判斷，爭取通過化療等手段達到一個能治愈的轉(zhuǎn)化目的。這個時候你的化療科醫(yī)生的選擇就太重要了！03月23日
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徐近主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 患者，女，63歲，2023年6無明顯誘因出現(xiàn)腹部不適。2023.06.20到我院查CT顯示：胰腺頸體部腫塊，考慮MT，肝胃間隙及胰周小淋巴結(jié)，肝腎多發(fā)囊腫。查CA19-9314；CA12532.7；CEA6.34。2023.06在全麻下行胰體尾切除+脾切除+門靜脈部分切除人工血管置換手術(shù)，術(shù)后病理：中分化導(dǎo)管腺癌，淋巴結(jié)（2/19）（轉(zhuǎn)移數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)），基因檢測發(fā)現(xiàn)：KRASG12D突變。??術(shù)后復(fù)查：2023.07.24CA19-9?79.8U/ml術(shù)后輔助治療方案：AG；時間：2023.07.-2023.12；期間2023.10.11查?CA19-920.3、2023.12.13查CA19-919.3，降到正常。建議患者再維持治療一段時間，患者不愿意，遂在當?shù)仉S訪。2024.03.21復(fù)查?CA19-9:263????CA125110????CEA13，腫瘤標志物反彈。2024.03.21增強CT提示：?后腹膜軟組織致密，肝轉(zhuǎn)移可能2024.03.29PET-CT：腸系膜根部軟組織致密影與術(shù)區(qū)分界不清，F(xiàn)DG高代謝，考慮復(fù)發(fā)可能；肝左葉M；腹膜后淋巴結(jié)M可能。??患者自行在外院行二線治療方案：NALIRIFOX，療程：2024.04-2024.06療效：2024.06CA19-9?3000+；同期CT：評估PD，肝轉(zhuǎn)移灶進展后患者又在外院改行三線治療方案：卡度尼利單抗+戈沙妥珠單抗，療程：2024.07-2024.09療效：2024.09CA19-9?5000+；同期CT：較2024.07.31相比，術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)同前，肝M較前進展。評估患者PD?；颊哂謥砦以簩で笾委煼桨福虢M我院的臨床研究，方案：KRASG12D抑制劑+ADC；定期復(fù)查腫瘤標志物，影像評估為PR。??最后總結(jié)下整個治療過程中腫瘤標志物CA19-9等的變化，目前病情穩(wěn)定。03月16日258
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 1.什么是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？眾所周知，癌癥在進展過程中可能會轉(zhuǎn)移至遠處器官。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移形式包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜播散和局部復(fù)發(fā)。其中，血行轉(zhuǎn)移最常見的靶器官是肝臟和肺，而肝轉(zhuǎn)移最為常見。根據(jù)日本結(jié)直腸癌研究小組的數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌根治性切除后，肝臟的初次復(fù)發(fā)率約為7.1%。2.如何準確診斷肝轉(zhuǎn)移？為了準確判斷結(jié)直腸癌是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，通常需要進行以下檢查：影像學(xué)檢查：超聲波檢查和CT檢查是檢測轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的常規(guī)手段。增強CT掃描可明確肝臟是否存在轉(zhuǎn)移，而?PET-CT?則有助于發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶。腫瘤標志物檢測：通過檢測CEA和CA19-9等腫瘤標志物，當其水平升高時，提示可能存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。MRI檢查：為進一步評估肝轉(zhuǎn)移的數(shù)量及部位，EOB增強型肝臟MRI檢查可提供更精確的診斷，幫助判斷肝轉(zhuǎn)移是否適合手術(shù)治療。3.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療主要包括肝切除、化療以及熱凝治療。具體方案的選擇取決于是否存在其他器官轉(zhuǎn)移以及患者的肝功能狀況。1)肝切除如果肝轉(zhuǎn)移僅限于肝臟且沒有其他器官轉(zhuǎn)移，可以考慮進行肝切除手術(shù)，并嘗試根治性治療。手術(shù)方式取決于肝轉(zhuǎn)移的部位、大小和數(shù)量。近年來，腹腔鏡肝切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而逐漸普及。有研究顯示，肝切除術(shù)后5年生存率可超過30%。若能完全切除所有肝轉(zhuǎn)移瘤，患者的生存期可能顯著延長，甚至達到治愈。2)轉(zhuǎn)化化療對于無法手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段。化療方案通常結(jié)合抗癌藥物和分子靶向藥物。近年來，隨著治療技術(shù)的進步，患者的中位生存時間已超過30個月。個體化治療在化療中發(fā)揮重要作用。根據(jù)患者癌組織的基因突變情況（如RAS基因、BRAF基因及MSI狀態(tài)），醫(yī)生會選擇最合適的化療方案。如果化療有效且轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，可能創(chuàng)造手術(shù)機會，這被稱為“轉(zhuǎn)化手術(shù)”。轉(zhuǎn)化手術(shù)不僅能夠進一步延長生存時間，甚至有望治愈疾病。具體案例某結(jié)直腸癌患者因多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移無法手術(shù)。通過5個療程的FOLFOX化療聯(lián)合分子靶向藥物治療，腫瘤顯著縮小。隨后成功實施肝切除手術(shù)并完成根治性治療。該患者術(shù)后存活超過10年，未見復(fù)發(fā)。3)熱凝治療熱凝治療包括微波凝固和射頻消融。相比肝切除術(shù)，這種治療方法創(chuàng)傷更小，出血風(fēng)險更低，適用于手術(shù)風(fēng)險較高或腫瘤位于難以切除部位的患者。然而，熱凝治療的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)。對于肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多的患者，部分病灶可通過手術(shù)切除，其余病灶則通過熱凝治療進行控制。本文介紹了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)、診斷方法和治療策略。近年來，隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的提升和化療藥物的進步，患者的生存時間顯著延長。正如具體案例所示，化療在某些情況下能夠使手術(shù)成為可能，從而進一步提高治愈機會。即便處于疾病的晚期階段，患者也不應(yīng)放棄治療。通過外科醫(yī)生（包括結(jié)直腸外科醫(yī)生和肝臟外科醫(yī)生）、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和護士組成的多學(xué)科團隊協(xié)作治療，有望顯著改善患者的生存預(yù)后。02月28日106
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 如果有這些可能診斷肝臟轉(zhuǎn)移的體征和癥狀（既往癌癥有肝臟轉(zhuǎn)移的傾向、體重和食欲下降、惡心、腹痛、黃疸），下一步就可以進行血液檢查，以評估患者的肝功能和某些癌癥標志物（如CEA和CA-19-9）的水平。但值得注意的是，在結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病例中，甚至在切除原發(fā)腫瘤之后，此類標志物的水平也會增加。為了更好地對肝臟轉(zhuǎn)移進行特性分析，需要進行4項檢查，包括超聲造影檢查、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT），以便準確地了解肝臟轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、范圍和位置。只有在上述檢查后仍有疑問時，才進行肝臟穿刺活檢，即在顯微鏡下進行病理分析肝細胞。意大利的醫(yī)生認為手術(shù)是處理肝轉(zhuǎn)移最理想的解決方案，也是唯一的治療方法（金標準）。至于能否做外科手術(shù)，在很大程度上取決于是否同時滿足以下兩種情況：A）完全消除疾病，B）并保留足夠的肝臟組織以維持術(shù)后的生命活動。事實上，肝臟具有自我恢復(fù)能力，在手術(shù)后肝臟可恢復(fù)至術(shù)前的大小和功能，但這個過程需要幾個月。手術(shù)切除部分肝臟后肝功能衰竭的風(fēng)險定義如下：如果保留了至少40%體積的肝臟，則為低風(fēng)險，剩余肝臟量在40%～25%范圍內(nèi)為中等風(fēng)險，小于25%體積為高風(fēng)險。如果不能同時達到上述A和B兩種情況，可通過應(yīng)用某些策略在手術(shù)前減少肝轉(zhuǎn)移病灶的體積（如新輔助化療）或增大待保留肝臟的體積（如術(shù)前肝門脈栓塞術(shù)）評估手術(shù)切除可能。此外，也可以通過“二步肝切除術(shù)”（安排兩次手術(shù)，中間間隔1～2個月）切除所有轉(zhuǎn)移病變，為肝臟在第一次手術(shù)和下一次手術(shù)之間的再生留足時間。在某些特定病例中，可以應(yīng)用一種被稱為ALPPS（聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)，AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy）的新術(shù)式，兩次手術(shù)間的時間間隔較短。手術(shù)通常包括切除腫瘤病灶和周圍的正常部分肝臟，使腫瘤邊緣與肝臟橫斷面連線之間至少保留1cm厚的健康肝組織；但在某些條件下，如果能夠在保持足夠量肝臟組織的同時完全切除腫瘤，則允許保留較薄的健康肝組織邊緣（＜1cm）。在同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中（即肝轉(zhuǎn)移與腸癌被同時確診發(fā)現(xiàn)），則在結(jié)腸癌手術(shù)期間可以切除肝轉(zhuǎn)移灶，這樣的話只需接受一次手術(shù)，只需住院一次。此外，在一些同時性肝轉(zhuǎn)移的病例中，無法實現(xiàn)同時切除腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶，并且肝轉(zhuǎn)移癌的程度顯著影響患者的預(yù)后（壽命），可以在切除腸癌之前，先切除肝臟轉(zhuǎn)移灶（即肝臟優(yōu)先）。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)切除術(shù)僅推薦用于肝臟轉(zhuǎn)移患者，但最新的研究成果預(yù)測肝臟內(nèi)和肝外腹部（淋巴結(jié)、腹膜、腎上腺）或腹腔外（肺）轉(zhuǎn)移的患者不久后也有望通過這種手術(shù)策略獲益，前提是手術(shù)切除了所有腫瘤（就是R0切除，我在這篇文章中介紹過）。然而不幸的是，診斷時可接受手術(shù)的患者比例不超過總病例的20%-30%；通常情況下，轉(zhuǎn)移病變的數(shù)量、其在肝臟中的位置（伴有重要大血管的浸潤）以及腫瘤侵犯健康肝臟的程度是喪失手術(shù)切除機會的重要因素。在喪失手術(shù)機會的這些腸癌肝轉(zhuǎn)移病例中，最適當?shù)闹委熅褪；熈?。最近開發(fā)的很有效的化療藥物（如奧沙利鉑和伊立替康），使得在腫瘤學(xué)領(lǐng)域取得了許多重要成果，顯著控制了腫瘤，并提高了原本無手術(shù)機會的肝轉(zhuǎn)移患者的存活率。原本不適合手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移患者進行新輔助化療后，最后也進行了手術(shù)（增加了10%～20%轉(zhuǎn)化成功率）。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者常常在肝臟手術(shù)之前（新輔助化療）和/或之后（輔助化療）接受全身化療，因為完成化療可以鞏固手術(shù)的長期效果，至于很多人考慮老人的年紀太大，還要不要化療，可以看我這篇文章《70歲以上老人做完手術(shù)后還需要化療嗎？》。通常情況下會采用靜脈給藥的方式實現(xiàn)藥物的全身分布（全身化療）。然而，如果僅在肝臟中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，也可以考慮通過動脈血管（介入化療）直接給藥到肝臟。事實上，這種介入化療的方法通過直接向肝臟注射藥物，對肝轉(zhuǎn)移灶非常有效，因為藥物對身體的毒，隨血液到全身的時候（濃度降低；肝臟解毒降解），沒有太多副作用，但以非常高的劑量對肝臟轉(zhuǎn)移瘤起了作用，。-END-廣西結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移找區(qū)醫(yī)院孔凡彪醫(yī)生。01月02日39
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 問題：對于藥物治療反應(yīng)良好且影像學(xué)消失的肝轉(zhuǎn)移是否還建議手術(shù)切除？強烈建議切除藥物治療后CT和MRI圖像上消失的肝轉(zhuǎn)移瘤。在最初不可切除、但對藥物治療反應(yīng)良好、并變得可切除的肝轉(zhuǎn)移患者中，消失性肝轉(zhuǎn)移（DisappearingLiverMetastases，DLM）被診斷為在藥物治療后、在CT圖像上消失了一個或多個的病灶，被認為是獨立的預(yù)后因素。據(jù)報道，約20%至25%的轉(zhuǎn)移性肝病灶在藥物治療6至12個療程后消失，但即使在影像學(xué)上觀察到完全緩解，也并不始終被證實為病理學(xué)完全緩解（pathologicalcompleteresponse，pCR），即腫瘤細胞消失。目前，有關(guān)DLM的報道非常有限。所有報告都是在單一機構(gòu)進行的回顧性觀察研究。在術(shù)前診斷為DLM的患者中，術(shù)后影像學(xué)無復(fù)發(fā)或完全病理緩解的比例從33%到83%不等。說明，即使術(shù)前影像診斷DLM已經(jīng)消失，腫瘤細胞仍然存在的可能性很高。因此建議切除DLM所在的部分肝臟。另一方面，也有考慮到將來殘肝復(fù)發(fā)的肝再次切除，盡可能多的保存殘肝，也有一種意見只推薦切除或燒灼可識別的病變。在我們實際的日常臨床實踐中，如果術(shù)前影像學(xué)診斷出的DLM能夠在手術(shù)中通過超聲識別出來，并且位于易于切除的位置，則DLM往往會被切除。由于術(shù)中超聲也無法識別DLM，則往往也無法切除。DLM的最佳治療方案仍在爭論中，因為沒有足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)來說明其與組織病理學(xué)結(jié)果的關(guān)系。-END-2024年12月24日273
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2024年08月15日63
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝轉(zhuǎn)移瘤最常見是由胃癌、腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移而來。首先需要治療原發(fā)腫瘤。如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤能同時完整安全的切除，則可以考慮同期或分期手術(shù)切除。如果無法同時完整安全的切除，則以全身用藥為主，對原發(fā)癌和肝轉(zhuǎn)移瘤都有用。降期以后再完整安全的切除。肝轉(zhuǎn)移瘤的治療只是治療中的一環(huán)，包括手術(shù)切除、消融、外放療、質(zhì)子治療、灌注化療/化療栓塞、釔90內(nèi)放療等。不同的治療方式適合不同的患者，需要綜合考慮患者的身體狀況、肝功能的狀況、腫瘤大小、數(shù)目、位置等因素。如果肝轉(zhuǎn)移瘤能徹底治療，生活質(zhì)量和生存時間都可以大大提高。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年08月09日150
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2024年06月16日365
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郭立文副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 嗯。 啊，有人問這個腸癌出現(xiàn)肝骨轉(zhuǎn)移全身化的話，局部介入之間的順序應(yīng)該怎樣來怎樣來衡量啊，其實全身化療跟局部治療呢，他倆呢也不是一個矛盾體，他呢可以作為一個協(xié)同的治療，全身化療你可以作為一個基礎(chǔ)性的控制，但對于局部情況比較特殊的地方，可以再加上局部化療，也就是說全身化療聯(lián)合局部局部治療。 啊，一般是這樣的考慮，嗯。 當然了，你如果你比如說轉(zhuǎn)移到很多很廣泛，那么局部治療沒有什么意義，那你就全身化療，那如果局部治療局部的病灶可可可控，那你可以在化療的同時再加上局部治療啊。2024年06月09日38
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郭立文副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 嗯，腸癌肝轉(zhuǎn)多發(fā)，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。 是做消融還是介入灌注上菜效果好，那如果是多發(fā)轉(zhuǎn)移，那首先呢，可能還是得考慮用入灌注的方式，因為消融它是太局部了，就是能消到地方，他只他才能夠呃，才能夠殺死他，但是如果太多的病灶，你是沒有辦法做到把每個腫瘤都可以燒掉的，那介入呢，它不一樣，它屬于一個局部，它它呢我們是通過一個局部化療的方式，整個肝臟一般來講，它的血管呢，都是通過一根血管，就是肝動脈去供血的，我們只要把這個藥水放到肝動脈里去，所以它會對整個肝臟里，不管你有多少腫瘤都會起到一個呃一個一個治療的作用，所以說多發(fā)的情況，那我們是做建議做啊這個灌注栓塞的，等到灌注栓塞就是控制了以后，就是小的沒有了，大的縮小了，那可以針對這個腎下。 它的呃縮下來以后，再病灶再進行消融。2024年06月09日13
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