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2021年09月12日
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嚴盛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官。結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點之一。有15%~25%結直腸癌患者在確診時即合并有肝轉移，而另有15%~25%患者在結直腸癌原發(fā)灶根治術后可發(fā)生肝轉移。 手術完全切除肝轉移灶仍是目前治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法，故符合條件的患者均應在適當?shù)臅r候接受手術治療。結直腸癌肝轉移患者行完整手術切除后5年生存率可達到40%~58%。部分最初肝轉移灶無法切除的患者經(jīng)治療后轉化為可切除病灶時也應適時接受手術治療。 一、結直腸癌肝轉移的手術適應癥 結直腸癌肝轉移灶是否適合手術切除的標準一直在演變，但主要應從以下三方面來判斷（2a類證據(jù)，B級推薦）： （1）結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除； （2）根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍，肝轉移灶可R0切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留體積≥30%；采用三維CT、三維數(shù)字成像技術等有助于評估殘肝體積）； （3）患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉移病變，或僅為肺部結節(jié)性病灶，但不影響肝轉移灶切除決策。 隨著技術的進步，肝轉移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是判斷結直腸癌肝轉移患者是否適宜手術的單一決定因素。此外，目前已將切緣不足1cm、可切除的肝門淋巴結轉移、可切除的肝外轉移病灶（包括肺、腹腔）等也納入了適宜手術切除的范疇(4類證據(jù)，C級推薦)。 二、結直腸癌肝轉移的手術禁忌癥 手術禁忌癥如下（3a類證據(jù)，B級推薦）： （1）結直腸癌原發(fā)灶不能根治性切除； （2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉移； （3）預計術后殘余肝臟體積不夠； （4）患者全身狀況欠佳而不能耐受手術。 三、結直腸癌肝轉移的手術方式 肝轉移灶手術方式的選擇如下（3b類證據(jù)，B級推薦）： （1）肝轉移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝體≥40%（同時性肝切除）或殘肝體積≥30%（異時性肝切除）。轉移灶的手術切除應符合R0原則，切緣至少大于1mm。 （2）若是局限于左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。 （3）建議肝轉移手術時采用術中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶。 （4）應用門靜脈選擇性栓塞（PVE）或結扎（PVL）可使肝轉移灶切除術后預期剩余肝臟代償性增大，增加手術切除的可能性。此方法被用于預計手術切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉移患者。對于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強烈化療而有肝實質損傷的患者，同樣也可從中獲益(4類證據(jù)，C級推薦)。 （5）聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）可使殘留肝臟在較短時間內(nèi)明顯增大而獲得更多II期切除的機會，但此手術復雜，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于傳統(tǒng)肝切除，故建議在嚴格選擇的患者中由經(jīng)驗豐富的肝臟外科醫(yī)師實施。2021年09月07日1132
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嚴盛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 首先，我們需要了解什么是化療、常規(guī)輔助化療和新輔助化療。化療是通過利用化療藥物殺死癌癥患者體內(nèi)的癌細胞，從而達到治愈或控制癌癥的目的。某些癌癥患者在接受根治性手術后需要接受常規(guī)輔助化療，其目的就是消滅手術過程中看不見的微小病灶并起到強化手術效果和預防癌癥復發(fā)、轉移的作用。所謂新輔助化療指的是誘導化療，也被稱之為手術前的全身化療，其主要目的是使患者體內(nèi)的腫瘤病灶體積縮小或提前消滅看不見的轉移癌細胞，有助于改善手術前的狀態(tài)并為后續(xù)手術或放療創(chuàng)造有利的條件。 對于可切除的結直腸癌肝轉移患者，已有兩項大型III期試驗和多項小型II期試驗/回顧性試驗被進行，從而探索新輔助療法的有效性。但是這些試驗的新輔助療法具體策略不同，大部分數(shù)據(jù)是回顧性所得，且這些年來手術技術在不斷進步，以至于這些數(shù)據(jù)較難進行統(tǒng)一解釋。 化療 在2008年，Nordlinger[1]等人對可切除的結直腸癌肝轉移新輔助治療進行了有史以來規(guī)模最大的一項前瞻性試驗。這項III期隨機對照試驗納入了364名患者，其中部分患者可切除轉移灶數(shù)目達4個，他們將單獨手術治療與手術聯(lián)合FOLFOX4化療進行了比較（6輪新輔助治療及6輪輔助性治療）。 對于新輔助治療的總體應答率為34%（完全性應答占3%，部分性應答占40%，疾病穩(wěn)定占38%，疾病進展占7%）。切除率并沒有被新輔助治療所影響，83%的患者在新輔助治療后成功行手術切除，而單獨行手術治療的患者中也有84%成功切除。在化療組中，術后并發(fā)癥明顯升高（25% vs 16%，包括肝衰竭、膽瘺以及感染）。但死亡情況無差別。 但是新輔助治療的應用也意味著高達三分之一的患者無法完成整個輔助性化療流程（80/115：70%完成了6輪術后化療）。未完成輔助治療的最常見原因包括：患者選擇放棄，圍手術期的并發(fā)癥，術前化療導致的毒性，以及疾病的進展。 Nordlinger等人在2013年又發(fā)表了新的成果[2]，此時，他們已進行了8.5年隨訪。成果顯示，新輔助治療可能提高5年無進展生存率（38% vs 30%，P=0.068）。在新輔助治療組中，平均總體生存期為61.3個月，在單獨手術組中，為54.3個月。在隨訪8.5年時，新輔助治療組中59%的患者已去世，單獨手術組中63%的患者已去世。但我們需要注意，這項研究在統(tǒng)計學上并非有力證明新輔助治療具有總體生存優(yōu)勢，因為在輔助治療中也可達到這4%的絕對生存優(yōu)勢（比如MOSAIC輔助治療試驗）。 在高級別原發(fā)性結直腸癌治療中，輔助性化療提升了總體生存效益。但肝轉移病灶切除后行輔助化療的效益暫未明確。 生物學療法 西妥昔單抗 新的EPOC研究試圖證明西妥昔單抗加入到圍手術期FOLFOX化療方案中具有一定的效益[3]。然而，他們最后發(fā)現(xiàn)，對于KRAS外顯子2野生型的可手術的結直腸癌肝轉移患者，化療方案中加入西妥昔單抗并聯(lián)合手術治療將縮短疾病無進展生存期。故目前來說，西妥昔單抗的該用法并不被推薦。 在西妥昔單抗治療組中，患者更有可能發(fā)生3-4級不良事件，主要是皮疹。截至數(shù)據(jù)分析時，已有13%的新輔助化療患者和16%的西妥昔單抗治療組患者中止了他們的輔助治療。 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗通過抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）實現(xiàn)抑制血管生成，它可用于KRAS基因突變的結直腸癌患者中。它已被發(fā)現(xiàn)可在高級別轉移中產(chǎn)生治療效益，但在輔助性治療中或許無明顯作用。有2項研究探索了在新輔助治療中同時應用貝伐珠單抗和化療的效果[4,5]。在BOXER的II期試驗中，貝伐珠單抗和CAPOX方案在圍手術期用于不可切除的結直腸癌肝轉移患者中。他們發(fā)現(xiàn)，該治療方案的應答率較高（客觀緩解率為78%），且有40%的患者轉化為可切除性腫瘤[6]。在15名患者中，有10名患者進行了手術切除，其中，6名患者達到了R0切除，4名患者達到了R1切除。在剩余的患者中，1名患者繼續(xù)該方案治療，4名患者未行手術治療（其中1名是因為疾病發(fā)生了進展，其余3名已達到了影像學上的完全緩解）。 還有1項II期試驗納入了61名可切除的患者，并對這些患者進行了4輪S1-奧沙利鉑聯(lián)合貝伐珠單抗的新輔助治療[7]。化療完成率為82%，客觀緩解率為68.9%。在61名患者中，57名患者進行了手術治療，且54名患者進行了進一步化療。在手術治療的結直腸癌肝轉移患者中，87.0%患者達到了R0切除，其中，病理學上完全緩解率為13%。 總而言之，部分研究已經(jīng)證明，新輔助治療中加入貝伐珠單抗可一定程度上提高不可切除結直腸癌肝轉移患者的應答率，但在總體生存率方面仍無明顯效益。 肝臟定向治療 近些年來已經(jīng)引入了新型化療傳輸機制，這一機制可能降低系統(tǒng)性新輔助治療、化療相關肝損傷引起的術后發(fā)病率。PARAGON的II期試驗探索了經(jīng)肝動脈化療栓塞術（TACE）聯(lián)合伊利替康的作用[8]。40名可切除性結直腸癌肝轉移患者在術前1個月接受了該方案治療。R0切除率為74%，R1切除率為26%。沒有患者行輔助性化療。中位生存期為50.9個月。該研究證實了在結直腸癌肝轉移可切除患者中，術前肝臟定向治療的可行性和安全性。 目前，還有多項新輔助療法正在試驗和研究分析中。在醫(yī)學技術快速發(fā)展的今天，無效的治療方案將被陸續(xù)淘汰，同時療效顯著的方案也將經(jīng)過層層試驗證實而被應用于臨床治療中。 參考文獻： 1. Nordlinger B, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9617):1007–16. 2. Nordlinger B, et al. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(12):1208–15. 3. Primrose J, et al. Systemic chemotherapy with or without cetuximab in patients with resectable colorectal liver metastasis: the New EPOC randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15(6):601–11. 4. Hurwitz H, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350(23):2335–42. 5. Kerr RS, et al. Adjuvant capecitabine plus bevacizumab versus capecitabine alone in patients with colorectal cancer (QUASAR 2): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(11):1543–57. 6. Wong R, et al. A multicentre study of capecitabine, oxaliplatin plus bevacizumab as perioperative treatment of patients with poor-risk colorectal liver-only metastases not selected for upfront resection. Ann Oncol. 2011;22(9):2042–8. 7. Mukai T, et al. Phase II trial of neoadjuvant chemotherapy with S-1 and oxaliplatin plus bevacizumab for colorectal liver metastasis (N-SOG 05 trial). Jpn J Clin Oncol. 2017;47(7): 597–603. 8. Jones RP, et al. PARAGON II – a single arm multicentre phase II study of neoadjuvant therapy using irinotecan bead in patients with resectable liver metastases from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2016;42(12):1866–72.2021年09月07日725
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嚴盛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的結直腸癌部分自2004年開始第一次發(fā)布，其推薦意見每年都會根據(jù)結直腸癌領域的最新研究進展進行更新。2017年最新版的NCCN結直腸癌指南中，把可切除結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastases，CRLM）的新輔助治療中化療聯(lián)合靶向治療的推薦，修改為僅推薦單純新輔助化療 【1】。對于可切除的CRLM，2016年歐洲臨床腫瘤學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南認為若肝切除為較為困難，或肝切除較容易但患者的臨床危險因素評分為高危的患者，術前的新輔助可以采用化療加靶向治療 【2】。 目前，EMSO指南與NCCN指南在可切除的CRLM新輔助化療方案是否應該聯(lián)合靶向藥物的推薦意見上存在分歧，那么我們在臨床實踐中對于進行新輔助治療的患者是否應該聯(lián)合靶向藥物呢？ 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，攜帶基因激活突變的結直腸患者不能從抗EGFR治療中獲益，所以從2009年開始，NCCN僅推薦西妥昔單抗用于KRAS 野生型結直腸癌患者的治療。持續(xù)到2016年，NCCN 對于初始可切除CLRM的術前新輔助治療的推薦均維持在同樣的狀態(tài)，即FOLFOX／FOLFIRI±貝伐株單抗和FOLFOX／FOLFIRI±西妥昔單抗(KRAS／RAS野生型)。NEW EPOC研究是第一個針對可切結直腸癌肝轉移行新輔助靶向治療的前瞻性隨機對照研究，對照組為 手術加圍術期化療，試驗組在化療同時再加上西妥昔單抗，其研究的主要終點是無進展生存時間。研究顯示，西妥昔單抗組未帶來生存獲益。因此，New EPOC的研究者認為，新輔助化療聯(lián)合西妥昔單抗對于可切除肝轉移的長期生存是不利的?；贜EW EPOC研究的陰性結果，2017年的NCCN指南在新輔助治療方案的選項中，刪除了靶向治療。但是NEW EPOC研究也存在很大的問題：兩組患者基線特征不均衡，手術質控不佳，切緣>1cm(R0切除)者僅占30％，另外入組患者多數(shù)為低危，77％患者為1-3個轉移灶，最大徑>3cm的約占50％，CEA>30ng／ml者僅為25％。 總之，對于可切除的肝轉移的新輔助治療是否應該聯(lián)合靶向藥物，可能還是不能一概而論。我們應該在多學科協(xié)作的平臺上，在規(guī)范化治療原則指導下，結合患者的具體特點，為其制定更加個體化的治療策略。 圖片：來源于網(wǎng)絡 參考文獻： 1. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. Colon cancer, version 2. 2017. [EB/OL]. Fort Washington: NCCN, 2017. [2017-3-13]. http: //www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. 2. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. Esmo consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer [J]. Ann Oncol, 2016, 27(8): 1386-1422.2021年08月25日775
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嚴盛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著化療效果的提高，肝轉移灶在化療后消失（Disappearing Liver Metastases， DLM）的情況也越來越多，肝轉移灶消失定義為進行術前化療后，肝轉移灶影像學消失，即所謂的影像學完全緩解。約10 - 25%的患者中會出現(xiàn)一個或多個CRLM化療后完全消失的情況[2]。 輔助治療效果的評判依賴于成像質量及其可檢出性，因此，其發(fā)生率和預后在很大程度上取決于所采用的成像方式。計算機斷層掃描(CT)由于其廣泛的可用性和較低的成本，仍然是最常用的診斷和監(jiān)測CRLM的方法，而磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)和超聲成像(US)也在特定的情況下使用。每種檢測CRLM方法的不同敏感性導致DLM發(fā)生率不同。 除去不同影像學評估的質量和效能的影響，臨床上用于治療CRLM的化療方案也會影響肝實質成像，從而影響病灶的檢出。例如5-氟尿嘧啶(5-FU)和伊立替康可能導致肝脂肪變性，而奧沙利鉑則可能導致血竇充血。這意味著CRLM周圍肝臟影像學特征的改變，導致CT無法辨別[2]。 病灶“消失”意味著“治愈”嗎？ 影像學完全緩解并不意味著病理上的完全緩解。由于目前沒有任何術前影像學檢查具有100%靈敏度，所以還是要進行手術探查，尤其是對存在DLM的患者。存在多發(fā)轉移的人群，如果僅部分病灶影像學消失，還是必須進行手術探查，在可行的情況下盡可能切除殘余肝轉移灶。對于這部分特殊患者應該進行多學科討論(MDT)，制定詳細的治療策略。 隨著手術技術提高及理念的優(yōu)化，結直腸癌肝轉移（CRLM）患者初始被評估為可切除的病例越來越多，治療結果也越來越好。同時，研究顯示肝切除術可以顯著提高患者五年生存率，手術切除也被公認為治療肝轉移的唯一可靠手段。 對于局限于肝轉移，但解剖上不能切除的患者，在某些情況下可以使用化療殺滅部分腫瘤，使患者從不可切除轉化為可切除狀態(tài)。此外，即使在最初評估為可切除的患者中，也可以在肝臟手術前進行全身化療，通過更早地解決潛在的微轉移性病灶來改善預后。 術前化療使得臨床醫(yī)生能夠宏觀上把控疾病的反應，進一步了解患者疾病的生物學特性?？梢灶A見，腫瘤在放射學和/或組織病理學上表現(xiàn)出良好反應的患者，生存期更長，治愈的可能性更高[3]。 參考文獻 1. Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluoroura- cil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27:3109–16. 2. Robinson PJ. The effects of cancer chemotherapy on liver imaging. Eur Radiol. 2009;19(7):1752–62. 3. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and com- bined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;239:818–25; discus- sion 825–7.2021年08月15日1755
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嚴盛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 結直腸癌是當今世界最常見的惡性腫瘤之一，居常見腫瘤發(fā)病率的第3位。在我國，結直腸癌的發(fā)病率也逐年增長，己成為威脅我國人民健康的重要疾病之一。 絕大多數(shù)患者在診斷時因為肝內(nèi)廣泛轉移或是合并其他部位的轉移而已經(jīng)失去肝轉移灶手術切除的機會，僅約10％一20％的患者能接受根治性手術。 新輔助化療是指在實施局部治療方法（如手術或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉移細胞，以利于后續(xù)的手術、放療等治療。它能使患者從初始不可手術轉化為可手術切除，以及減少早期復發(fā)，是改善結腸癌肝轉移患者預后的關鍵。 之前我們有文章介紹過新輔助化療的相關知識“化不可能為可能”--不可切除結直腸癌肝轉移的新輔助化療，下面讓我們一起來了解一下新輔助化療的方案應該怎么選。 理論上，對于轉移性結直腸癌治療有效的方案均可作為新輔助化療的方案。根據(jù)患者的個體情況，新輔助化療方案可選擇奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶的FOLFOX方案，或以伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶的FOLFIR方案。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南一直將FOLFIRI與FOLFOX方案作為2A類推薦，但鑒于FOLFIRI方案的證據(jù)多來源于回顧性研究結果，2017年NCCN指南將FOLFIRI方案降為2B類推薦。歐洲腫瘤內(nèi)科學會(European Society for Medical Oncology，ESMO) 指南根據(jù)EORTC 40983研究的結果，從2014年開始一直將FOLFOX方案作為唯一的推薦方案。 值得注意的是，新輔助化療的不良反應可能會降低手術的安全性，或導致轉移癌不能被切除，降低了手術切除率。以奧沙利鉑為基礎的化療方案可造成肝竇血管的損傷，導致圍術期出血增加；而以 伊立替康為基礎的化療方案則可引起肝脂肪變性，嚴重者可發(fā)生脂肪變性型肝炎，出現(xiàn)肝功能損害甚至衰竭，肥胖者更易發(fā)生 [1]。發(fā)表在Annals of Surgery雜志上的一個單中心回顧性分析，納入214例結腸癌肝轉移行肝切除的患者，67例患者進入最終評估，其中22例患者手術前6個月內(nèi)未接受化療，另外45例患者接受全身化療，主要觀察這些患者術后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能和切除后肝臟的病理情況。結果顯示，術后并發(fā)癥發(fā)生風險主要與術前化療周期有關，術前全身化療大于6周期才會增加肝大范圍切除手術的并發(fā)癥。接受6個周期或更長周期化療的患者發(fā)生術后并發(fā)癥的比例是54％，而少于6個周期的患者為僅19％。術后未發(fā)生并發(fā)癥的患者術前平均化療了5個周期，而發(fā)生并發(fā)癥的患者平均化療了12個周期 [2]。因此，新輔助化療療程不宜超過6個周期，其間應定期進行評估，及時進行手術，以盡可能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。 圖片：來源于網(wǎng)絡。 參考文獻： 1.Stevenson HL，Prats MM，Sasatomi E．Chemotherapy—induced Sinusoidal Injury(CSI)score：a novel histologie assessment of chemotherapy-related hepatic sinusoidal injury in patients with colorectal liver metastasis [J]．BMC Cancer,2017，17(1)：35． 2.2. Karoui M，Penna C，Amin—Hashem M，et a1．Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases[J]．Ann Surg，2006，243(1)：1-7．2021年08月08日1008
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劉衛(wèi)仁副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 什么是轉移性肝癌？轉移性肝癌是由全身其他部位原發(fā)的惡性腫瘤轉移至肝臟，并在肝臟形成單個或多個的癌灶。轉移性肝癌的預后取決于原發(fā)腫瘤的部位、惡性程度、肝臟受累范圍、有無肝外轉移灶和患者的全身情況。治療宜選擇以手術切除為主的綜合治療手段進行有效干預。轉移性肝癌的基本治療方案？大腸癌：大腸癌在血行轉移時首先侵犯肝臟，大腸癌肝轉移常常是外科治療的良好適應證，治療結果也相對較好。近年來肝轉移癌的手術治療率明顯升高，肝切除術已成為標準治療方法。胃癌：肝切除在IV期胃癌患者中不能被廣泛認同，新輔助化療可使病灶減小，達到降期的效果。術后輔助化療主要針對術后復發(fā)，兩種化療方式配合手術治療可明顯提高患者生存率。對于單發(fā)胃癌肝轉移灶是否可以手術切除，需要結合胃癌生物學行為謹慎評估。乳腺癌：乳腺癌患者出現(xiàn)肝轉移通常被認為是全身轉移的一個局部表現(xiàn)，以往的治療更傾向于保守的全身化療和激素治療，效果欠佳。有回顧性研究證實，乳腺癌肝轉移行肝切除組患者預后優(yōu)于保守治療組。術后應積極根據(jù)激素受體、Her-2基因是否擴增來積極實施輔助治療。胰腺癌、腎癌：胰腺癌的肝轉移和腹膜轉移預示著預后嚴重不良。目前的回顧性研究不建議手術治療。腸癌肝轉移的外科手術指征？約有1/3 的結直腸癌患者在診斷原發(fā)腫瘤的同時已經(jīng)出現(xiàn)了肝臟轉移，對于病灶可切除的患者來說，手術是提供長期存活的唯一治療選擇，5年生存率可達50%以上。目前認為腸癌肝轉移切除的手術指征如下：（1）原發(fā)灶可切除或已切除（達到R0切除標準）；（2）轉移灶可切除（達到R0切除標準）（3）不伴有其他部位轉移灶；（4）保留至少2個肝段，術后肝功能正常。隨著外科學技術的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合切除術為轉移性肝癌患者帶來了福音。對實行腹腔鏡肝切除與開腹肝切除術進行比較，第1、3或5年生存率無統(tǒng)計學差異。腹腔鏡肝轉移灶切除的指征如下：（1）病灶位于肝臟相對表淺的位置；（2）腫瘤直徑< 5cm 且不足2個肝段的病灶；（3）無肝膽疾病手術史的患者；（4）肝功能要求在B級以上，且其他臟器無嚴重損傷的患者。對于巨大或者具有多發(fā)病灶的轉移性肝癌患者，聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）能使患者的殘余肝臟體積在較短的時間內(nèi)獲得較快增長，從而獲得根治性切除的機會。ALPPS在快速增加殘肝體積、縮短兩次手術間隔、提高腫瘤根治性具有較好的優(yōu)勢。但ALPPS必須在具有較多復雜肝臟手術經(jīng)驗的中心開展?？傊?，原發(fā)腫瘤發(fā)生了肝轉移并不是意味著“不可治”，積極的影像學評估、新輔助降期轉化治療、精準的外科手術、術后積極的輔助治療必將為轉移性肝癌患者帶來新的希望。2021年08月07日1195
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嚴盛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 本以為不過是稀松平常的“闌尾炎”，46歲的李女士（化名）萬萬沒想到，她的生活從此被徹底顛覆。 6月底的一天，李女士突發(fā)腹痛，到當?shù)蒯t(yī)院急診查了B超顯示是“腫大闌尾，子宮前峽部切口區(qū)積液”，掛了鹽水腹痛就緩解了。李女士工作忙，便沒有做手術，想著應該就是個闌尾炎，先吃藥頂一陣。不想，接下去這些天腹痛反反復復，吃藥、掛鹽水都不頂用，嚴重影響了工作和生活。李女士又一次因腹痛難忍來到當?shù)蒯t(yī)院急診時，想著長痛不如短痛，于是接受了醫(yī)生的建議，簽署了手術同意書，被推進了手術室。然而，就在這幾個小時的手術期間，李女士的生命之軌驟然拐入了晦暗莫測的陰影之中。等待麻醉蘇醒的李女士的，不是家人欣慰的安撫，而是醫(yī)生凝重的面容和家人慌亂不知所措的蒼白神色。 不是闌尾炎，是盲腸癌，包括盲腸在內(nèi)的右半邊結腸已經(jīng)切除了，惡性程度比較高，而且已經(jīng)有肝轉移了！李女士回想起被告知病情的那一時刻，仍有種茫然和失真感。怎么就是來勢洶洶的盲腸癌？腸子上的腫瘤已切除，肝上的怎么辦？肝轉移了是不是意味著沒有希望了？還能活多久？未過半百，事業(yè)有成、生活美滿的人生就要戛然而止嗎？ 心性堅韌的李女士出院不久就在家人陪伴下輾轉各大醫(yī)院求診，最終慕名找到了浙大二院肝膽胰外科嚴盛主任。嚴盛主任團隊在仔細研究分析李女士的病情后，表示不僅可以手術，還能用腹腔鏡微創(chuàng)的方法為她切除肝轉移灶，從而減少手術創(chuàng)傷，加速康復。 嚴盛主任表示，結直腸癌肝轉移并非不治之癥，根據(jù)2018版《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》，滿足以下3點便可行結直腸癌肝轉移手術切除，并可取得良好的效果：（1）結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。（2）根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍，肝轉移灶可完全無殘留切除（R0切除），且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留體積≥30%～40%）。（3）患者全身狀況允許，無不可切除或毀損的肝外轉移病變，或僅為肺部結節(jié)性病灶，但不影響肝轉移灶切除決策的患者。 很快，在全面評估了李女士的全身狀況后，嚴盛主任主刀，腹腔鏡下為李女士切除了肝內(nèi)的轉移病灶。腔鏡手術的優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，術后傷口疼痛明顯減輕，對周圍組織的損傷最小，且術后恢復快。在腹腔鏡手術中，嚴盛主任團隊還使用了一個團隊自行發(fā)明的肝臟腔鏡手術小幫手——肝門阻斷帶。相較于腔鏡手術中常規(guī)使用的哈巴狗夾，自行研發(fā)的肝門阻斷帶不僅能夠在腔鏡下便捷地阻斷/放松肝門血流，還能自行控制血流阻斷的程度，既縮短手術時間，又減少出血，大大減少了對肝臟和手術病人的損傷。此外，在李女士的術前、術中和術后管理中，嚴盛主任及其手術團隊和護理、麻醉等團隊通力合作，根據(jù)加速康復外科的理念和指南，應用各種已證實有效的方法，如多模式充分鎮(zhèn)痛、早期運動、早期營養(yǎng)、早期拔管等手段，減少手術及其它治療措施所引起的應激反應，實現(xiàn)了早期康復、減少并發(fā)癥、減少創(chuàng)傷應激、加速器官功能恢復，從而縮短了住院時間，使李女士術后一周內(nèi)就康復出院?，F(xiàn)在李女士已在家人的陪伴和支持下踏上了輔助化療的新征途。 嚴盛主任說，目前我國結直腸癌發(fā)病率呈年輕化趨勢，且很多病人發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，結直腸癌已通過淋巴、血液循環(huán)和直接浸潤等方式轉移到其他組織和器官。以往的觀念常常認為結直腸癌肝轉移患者已失去了手術機會，但近年來臨床實踐和研究發(fā)現(xiàn)，結直腸癌肝轉移仍可能實現(xiàn)手術根治，而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療則為患者帶來更大獲益，因此呼吁全社會關注醫(yī)學科普，了解醫(yī)學常識，重視疾病的早期篩查，提高治愈率和生存率。 嚴盛主任提醒，如果出現(xiàn)便血、排便習慣（多為排便次數(shù)或糞便性狀）改變、腹部腫塊、腹部疼痛不適、貧血、腸梗阻相關癥狀時，一定要及時就診。而40歲以上人群和高危人群，則應定期腸鏡檢查以便盡早發(fā)現(xiàn)腸道相關病變并處理。 圖片來源：網(wǎng)絡2021年08月03日909
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嚴盛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 結直腸癌是當今世界最常見的惡性腫瘤之一，居常見腫瘤發(fā)病率的第3位。在我國，結直腸癌的發(fā)病率也逐年增長，己成為威脅我國人民健康的重要疾病之一。 肝臟作為連接門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)的橋梁，因其血供豐富成為了結腸癌最先和最易侵及的器官，超過50％的結腸癌患者病程中會出現(xiàn)肝轉移，以手術為核心的綜合治療是唯一可能治愈結直腸癌肝轉移(colorectal liver metastases，CRLM)的方法。但絕大多數(shù)患者在診斷時因為肝內(nèi)廣泛轉移或是合并其他部位的轉移而已經(jīng)失去肝轉移灶手術切除的機會，僅約10％一20％的患者能接受根治性手術。另外，即使接受手術治療，仍有約70％的患者在術后出現(xiàn)復發(fā)轉移。 因此，如何使更多患者從初始不可手術轉化為可手術切除，以及如何減少早期復發(fā)是改善 可切除結腸癌肝轉移患者預后的關鍵。 于是，新輔助化療應運而生。 新輔助化療是指在實施局部治療方法（如手術或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉移細胞，以利于后續(xù)的手術、放療等治療。 近年來，有關腫瘤新輔助化療的研究越來越多，尤其是在乳腺癌等腫瘤中的研究顯示了良好的結果。它有一下幾點優(yōu)點：①新輔助化療可使原發(fā)腫瘤或轉移灶縮小，提高手術根治性切除率，降低復發(fā)率；同時可消滅術前存在的微轉移灶及亞臨床病灶；②新輔助化療后可以保留更多的肝實質，增加術后殘余肝臟的體積：③新輔助化療還可評價患者對化療藥物的敏感性，甄別出進展迅速、不適合手術的患者，避免無謂的手術創(chuàng)傷，也有利于術后的藥物選擇和預后評估。 那哪些病人可以進行新輔助化療呢？ 首當其沖的自然是潛在可切除的結腸癌肝轉移患者，對他們進行轉化治療的時候便需要新輔助化療了。轉化治療的目的并不是徹底清除微小病灶，而是為了實現(xiàn)肉眼可見轉移灶的腫瘤退縮，將不可手術切除的病灶轉化為可手術切除，這樣便為患者帶來了手術的機會。 其次，對于本身可切除的結腸癌肝轉移患者是否需要行新輔助化療呢？ 早在2008年，一項具有劃時代意義的研究發(fā)表在醫(yī)學頂級期刊《柳葉刀》上。這是一項隨 機對照的III期臨床研究，該研究旨在對比圍手術期化療聯(lián)合手術較單純手術能否給可切除的結直腸癌肝轉移患者帶來獲益，結果發(fā)現(xiàn)圍手術期化療聯(lián)合手術治療的患者，無疾病進展期較單純手術組的患者明顯延長【1】。這一研究結果的公布更是激起了研究者極大的興趣，并為此開展了一系列相關的臨床研究。雖然近些年來針對結腸癌肝轉移新輔助化療的研究不斷的開展，但是各項研究的結果卻差強人意，不能形成共識。 近年來又有新的研究將可切除患者根據(jù)復發(fā)風險高低分為高復發(fā)風險組和低復發(fā)風險組。對于低復發(fā)組，新輔助治療對無疾病進展期和總體生存期均無影響；在高復發(fā)組，新輔助化療與直接手術相比可以明顯改善患者的無疾病進展期和總體生存期，使患者獲益【2】。 其中用于評估復發(fā)風險應用最廣泛的是CRS系統(tǒng)。包括以下5點：①原發(fā)灶淋巴結轉移；②肝轉移出現(xiàn)時間在發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶后的12個月內(nèi)；③肝轉移灶> 1個；④肝轉移灶最大徑>5cm；⑤血清CEA水平> 200ng／ml。以上每項賦值為1分，分值越高，患者預后越差，復發(fā)風險越高。 目前接受度較廣的共識是對于少數(shù)復發(fā)風險極低(不足10％)的患者可以不行新輔助化療，而對于多數(shù)患者則應該實施新輔助化療。尤其是那些技術上可切除，但腫瘤復發(fā)風險為高危，CRS評分3～5分的患者可以從新輔助化療中獲益。 縱使新輔助化療給不少患者帶來了福音，但不少研究同樣也發(fā)現(xiàn)了它潛在的風險。比如耽誤了手術時間，導致手術治療的潛在延遲，這可能導致疾病進展的風險增加以及可切除性窗口期的喪失；此外，新輔助化療可能會引起肝臟變化，例如脂肪性肝炎，肝竇阻塞和門靜脈炎癥，對患者預后產(chǎn)生負面影響，并增加肝切除術后肝衰竭和死亡的風險，脂肪肝也可能掩蓋術前影像學上的轉移病灶；新輔助療法也可能“太”有效，使肝轉移灶難以通過成像和復雜的手術切除術來定位等等。 總之，手術為主的綜合治療是結腸癌肝轉移治愈的唯一手段，多項研究表明新輔助治療可使轉移灶縮小，顯著提高結腸癌肝轉移患者的R0切除率，除了低復發(fā)風險的可切除患者，均建議進行新輔助化療。 參考文獻：1. Nordlinger B，Sorbye H，et a1．Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer(EORTC Intergroup trial 40983)：a randomised controlled trial．Lancet，2008，371：1007-16．2. Ayez N，van der stok EP，et a1．The use of neo· adiuvant chemotherapy in patients with I℃sectabie coIorectal iivel' metastases：clinical risk score as possible discriminator J I． Eur J Surg 0ncol，2015，41(7)：859—867．DOI：10，1016／j ejso． 2015．04，012． 圖片：來源于網(wǎng)絡2021年08月03日929
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 臨床上一些晚期腸癌患者出現(xiàn)了肝轉移等，患者及家屬往往會失去治療的信心，那么轉移后的大腸癌還能手術治療嗎？其實，隨著醫(yī)學的不斷進步，對于晚期轉移大腸癌我們也不是束手無策的，目前已經(jīng)有部分轉移患者通過治療延長了生命，提高了生活質量。 大腸癌最常見的轉移部位是肝臟，國外數(shù)據(jù)顯示10～25%的患者初診時即已發(fā)生肝轉移。大腸癌發(fā)生肝轉移是否能手術治療需要綜合考慮原發(fā)灶、肝轉移灶及患者身體狀況等。一般來說，在保證大腸癌原發(fā)灶可以根治切除、患者能耐受大型手術的前提下，肝轉移灶小且數(shù)目少時可以行手術治療。對于一些肝轉移灶不可切除的患者，如果術前行轉化治療（化療聯(lián)合靶向治療），使肝轉移灶腫瘤變小，同樣可以行手術治療。另外對于大腸癌肝轉移無法手術的患者，治療的主要目的則在于延長患者的生存期、提高生活質量等。 同時射頻消融也是一種針對肝轉移治療的重要術式，射頻消融是指將電極導管穿刺進入腫瘤組織，通過產(chǎn)生熱能殺死腫瘤細胞。根據(jù)手術方式不同分為超聲、CT、MRI引導下經(jīng)皮射頻消融術，腹腔鏡射頻消融術及開腹射頻消融術等。在肝轉移灶小且數(shù)目少的情況下，射頻消融對于不能手術治療的大腸癌肝轉移患者具有一定的臨床治療效果。對于復雜大腸癌肝轉移患者，需要綜合外科（手術）、腫瘤科（放化療）、介入科（射頻消融）等多學科意見，制定相應的治療方案。 大腸癌肺轉移、骨轉移或腦轉移相對肝轉移來說發(fā)病率較低。其治療方案與肝轉移類似，只有在滿足原發(fā)灶、轉移灶可切除以及患者身體情況允許的條件才能行手術治療，或不可切除轉移灶在放化療后滿足可切除的條件也可行手術治療，具體有醫(yī)生根據(jù)患者身體情況進行綜合評估，進而制定治療方案。2021年07月14日599
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